建築基準法第 12 条第5項の規定による
シックハウス対策関係報告書
平成 年 月 日 （あて先）市原市建築主事
報告書
建 築 主 住 所 氏 名
印
電話番号 （ ）
工事監理者
住 所 事務所名
氏 名
（ ）建築士事務所（ ）知事登 第 号録
（ ）建築士 （ ）登 第 号録
電話番号 （ ）
施工管理者
住 所 営業所名
氏 名
建設業許可 第 号
電話番号 （ ）
下記の建築工事に関して、建築基準法第 28 条の2の規定によるシックハウス対策の 為の工事を適正に行いましたので報告します。なお、この報告書に記載の事項は事実と 相違ありません。
記
建築物の名称 建 築 場 所
建 築 確 認 平成 年 月 日 第 号
年月日 番号 平成 年 月 日 第 号（計画変更） 工 事 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
主 要 用 途
施工状況
確認を行っ た部位・材 料の種類等
照合内容 照合を行 った設計 図書
設計図書 の内容に ついて設 計者に確 認した事 項
照合方法 照合結果 （不適の場 合には建築 主に対して 行った報告 の内容） 居室の内装
の仕上に用 いる建築材 料の種別及 び当該建築 材料を用い る部分の面 積
建築設備に 用いる材料 の種類並び にその照合 した内容、 構造及び施 工状況（区 画貫通部の 処理状況を 含む）
写真 （別添のとおり）
