周産期医療体制の課題
ー地域における分娩環境の確保と助産師への期待ー
海野信也
北里大学病院長・北里大学医学部産科学教授 日本周産期新生児医学会理事長 日本産科婦人科学会医療改革委員会委員長「周産期医療の広場」
http://shusanki.org/index.html
2016年6月15日 平成28年度 第1回総合周産期母子医療センター公益社団法人 日本看護協会 看護管理者合同会議 私の今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。地域医療における周産期医療
タイムライン
医療計画関連
• 平成27年度 都道府県：
「地域医療構想」検討開始
• 平成28年度 都道府県：
地域医療構想策定終了
• 平成28年度 医療計画の
見直し等に関する検討会
周産期医療関連
• 平成27年度 周産期医療体制
の在り方に関する検討会
• 平成28年度 周産期医療体制
整備指針改定
• 平成28－29年度 都道府県：
周産期医療体制整備計画策定
• 平成28－29年度 「疾病・事業
及び在宅医療に係る医療体制
について」（？）
• 平成29年度 都道府県：第7次医療計画策定
• 平成30年度 都道府県：第7次医療計画の見直し
医療計画における5疾病5事業
5疾病 がん 脳卒中 急性心筋梗塞 糖尿病 精神疾患 5事業 救急医療 災害時における医療 へき地の医療 周産期医療 小児医療（小児救急医療を含む）） 在宅医療 ５疾病・５事業及び在宅医療のそれぞれについて、以下の内容を患者や住民にわかりやすいよ うに記載する。 (1) 患者動向や、医療資源・連携等の医療提供体制について把握した現状 (2) 必要となる医療機能 (3) 課題、数値目標、数値目標を達成するために必要な施策 (4) 原則として、各医療機能を担う医療機関等の名称 (5) 評価・公表方法等 なお、記載に当たっては、公的医療機関及び社会医療法人の役割、歯科医療機関（病院歯科、 歯科診療所）の役割、薬局の役割にも留意する。医療機能の名称と内容
• 高度急性期機能
– 急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、診療密度が特に高い 医療を提供する機能• 急性期機能
– 急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、医療を提供する機能• 回復期機能
– 急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する 機能 – 特に、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨折等の患者に対し、ＡＤＬの向 上や在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能（回復期リハ ビリテーション機能）• 慢性期機能
– 長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能 – 長期にわたり療養が必要な重度の障害者（重度の意識障害者を含む）、筋ジストロ フィー患者又は難病患者等を入院させる機能 周産期医療は主としてこちらに該当第14回地域医療構想策定 ガイドライン等に関する検討会 （平成28年３月10日）
次期医療計画の改定に係る対応において
整理が必要と考えられる事項について
• 医療構想は、医療計画の一部と位置付けられており、今後、策定が進められる第７次医療計画 （平成30～35年度）において、これと整合性を図ったものとすることが求められる。 • 第７次医療計画の検討に当たっては、次の事項について整理することが必要と考えている。 • 整理が必要と考えられる事項の例 – 二次医療圏について • ５疾病５事業ごとの医療圏の設定について • 介護における圏域と二次医療圏の考え方について – 地域包括ケアシステムの構築に向けた介護との連携について • 地域包括ケアシステムの構築に向けた医療計画のあり方について • 在宅医療等の充実に向けた取組について • 介護保険事業(支援)計画との関係について – ５疾病５事業について • 対象となる疾病や事業について • 各疾病・事業ごとの指標について – 基準病床数について • 基準病床数の考え方（算定式を含む）等について – 医療従事者の養成・確保について – 健康増進計画等他の計画との関係について周産期医療においても、
医療圏、必要病床数、
医療従事者の養成・確
保が課題となる。
本日の4つのテーマ
• 周産期医療圏 – 地域の実情に応じて、圏域を設定することが可能 • 二次医療圏ごとの年間分娩数は142（南檜山）から22626（名古屋）まで非常に大きな幅 がある。 – 妊婦住所地から分娩施設へのアクセス時間を指標とする – 地域の実情に応じた分娩施設（周産期センター・病院・診療所等）の機能分 担の明確化 • 産科必要病床数 – 地域の出生数に応じた産科必要病床数を計算する – 周産期医療圏ごとに、産科病床数の確保と充実をはかる • 災害時小児周産期リエゾン – 災害時の周産期医療と災害医療の連携体制の確保 • 周産期医療従事者の養成と確保 – 産婦人科医 周産期専門医 – 新生児科医 – 助産師 アドバンス助産師日本産科婦人科学会
医療改革グランドデザイン2010・2015より抜粋
• 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の2分の1から3分の2を 産科診療所または産科専門施設で担当する。 • 地域基幹分娩取扱病院の積極的整備：地域基幹分娩取扱病院の大規模化・重 点化を図ることを通じて、勤務する産婦人科医が継続的な就労可能な勤務環境 を整備する。 • 「地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト」を立ち上げ、各地域の実情のリアル タイムのモニターと情報共有、評価が可能な体制を整備し、各地の取り組みを支 援する。 • 地域産婦人科医療機関の機能分担と連携強化を推進する。 – 周産期母子医療センターと地域の産科診療所の機能分担、連携強化を推進する。 – すべての地域で妊婦健診及び婦人科検診へのアクセスを確保する。 • 地域によっては行政からの支援が必要 – 産婦人科医療へのアクセスが困難な地域においては、地域の実情に即したシス テムを構築し、適切な医療提供が可能な体制を整備する。 • 大規模化が不可能な地域周産期母子医療センター等は、大規模施設との連携の上、勤務条 件の緩和、緊急時の対応能力を確保する。 • 産婦人科医絶対的欠乏地域では、産婦人科施設との密接な連携を前提とした総合診療医の 関与等の方策も検討していく。周産期医療圏における検討課題
• 分娩施設の詳細な把握
• 妥当な分娩取扱病院・診療所比率の範囲（産
科診療所の分娩取扱比率の最低値）の設定
– 産科診療所における分娩確保の方策の具体的
検討
– 病院における分娩確保の方策の具体的検討
• 全妊婦の妊婦健診へのアクセスの確保
• 産後ケア体制の整備
分娩取扱医療機関から周産期母子医療センターへの運転時間
（国際医療福祉大 石川雅俊先生提供） 分娩医療機関から総合・地域周産期母子医療センターに対する平均運転時 間は12.8分、 30分以上かかる医療機関は354、分娩数は9.5%（95,549件）、 60分以上かかる割合は1.7%（16,881件）であった。 なお、 30分以上かかる割合が全分娩の30%を超える都道府県は、秋田県、 山形県、石川県、和歌山県、佐賀県、熊本県であった。分娩数でみると、 5,000を超えていたのは、埼玉県、千葉県、福岡県、熊本県であった。 出生住所地ベースの集計結果に比べると、医療機関は概ね市街地に所在 することから、運転時間は短い傾向にあった。 11 総合・地域周産期母子医療センターへの運転時間 周産期母子医療センター （高速道路あり） 平均 運転時間 15分未満 15分以上 30分未満 30分以上 60分未満 60分以上 出生 住所地から① 出生数 17.5分 616,881 282,769 106,548 21,667 割合 60.0% 27.5% 10.4% 2.1% 分娩 医療機関から② 分娩数 12.8分 685,089 237,785 79,668 16,881 割合 67.2% 23.3% 7.8% 1.7% 差異（②－①） 件数 ▲4.7分 68,208 -44,984 -26,880 -4,786 割合 7.2% -4.2% -2.6% -0.5% 平成27年度 地域格差是正を通した周産期医療体制の将来ビジョン実現に向けた先行研究 「周産期母子医療センターの施設基準と評価に関する研究」分娩取扱医療機関から周産期母子医療センターへの運転時間
（国際医療福祉大 石川雅俊先生提供） 分娩医療機関から周産期母子医療センターに対して30分以上かかる医療 機関の数は354、60分以上かかる医療機関の数は74であった。このような 一次分娩施設から総合・地域周産期母子医療センターに対するアクセスが 限定的な施設について、どのような対策が必要だろうか。 12 30分以上かかる医療機関のリスト（抜粋） 周産期母子医療センターを拠点として、最寄りとする分娩医療機関の分娩 件数を足し合わせることで、各周産期母子医療センターがカバーする潜在 分娩件数が試算できるのではないか。当該件数を踏まえ、体制の整備に ついて検討することは有用か。 例） 飯塚病院（2,709件） 名称 2次医療圏 分娩件数 最寄り 周産期母子医療センター 2次医療圏 運転時間 （越境あり） A病院 札幌 413 苫小牧市立病院 東胆振 45.1 Bクリニック 札幌 329 社会医療法人母恋 天使病院 札幌 40.9 Cクリニック 札幌 318 苫小牧市立病院 東胆振 42.6 D病院 後志 233 北海道社会事業協会小樽病院 後志 74.8 E病院 西胆振 64 日鋼記念病院 西胆振 36.1 F病院 釧路 28 町立中標津病院 根室 48.7 平成27年度 地域格差是正を通した周産期医療体制の将来ビジョン実現に向けた先行研究 「周産期母子医療センターの施設基準と評価に関する研究」医療機関から総合周産期への運転時間
（国際医療福祉大 石川雅俊先生提供）
分娩医療機関から総合周産期母子医療センターに対して30分以上かかる 分娩数の割合は33.5%（340,687件）、60分以上かかる分娩数の割合は 10.9%（110,671件）であった。 なお、 60分以上かかる割合が全分娩の30%を超える都道府県は、青森県、 岩手県、秋田県、山形県、福島県と東北地方に多く、他に長野県、鳥取県、 長崎県が該当した。 分娩数でみると、5,000件を超えていたのは、北海道、 青森県、福島県、長野県、長崎県であった。これらの都道府県では、既存 周産期母子医療センターの機能強化、ドクターヘリの整備等が考えられる。 13 総合周産期母子医療センターへの運転時間 周産期母子医療センター （高速道路あり） 15分未満 15分以上 30分未満 30分以上 60分未満 60分以上 出生 住所地から① 出生数 320,360 316,764 241,722 122,160 割合 32.0% 31.6% 24.1% 12.2% 分娩 医療機関から② 分娩数 408,676 270,006 230,016 110,671 割合 40.1% 26.5% 22.6% 10.9% 差異（②－①） 件数 88,316 -44,758 -11,716 -11,489 割合 8.1% -5.1% -1.5% -1.3% 平成27年度 地域格差是正を通した周産期医療体制の将来ビジョン実現に向けた先行研究 「周産期母子医療センターの施設基準と評価に関する研究」産科必要病床数
• 出生数に応じた必要産科病床数の試算を以下の方法で行う。 • 産科全入院患者を以下のように分類する – 自費診療＝経腟分娩 – 保険診療＝帝王切開分娩＋合併症管理入院 • 上記入院の延べ人数が、全妊娠分娩の管理に必要な延べ病床数となる。 • この数値から、地域の出生数に応じた必要病床数の算定が可能になる。 • 必要な数値 – 全出生数：地域の出生数 • 出生数 1,003,539件 （平成26年人口動態統計） – 経腟分娩と帝王切開の頻度 • 帝王切開率 19.7％ （平成26年医療施設（静態）調査） – 経腟分娩の平均在院日数 – 産科関連の傷病名による入院患者総数 – （帝王切開の平均在院日数）平成26年7月7日 第78回社会保障審議会医療保険部会 厚生労働省保険局提出資料
産科関連の傷病名による入院患者総数の推定
• 平成26年度社会医療診療行為別調査
平成２６年６月審査分・第１４表
医科診療（入院－１総数） 件数・診療実日数・実
施件数・回数・点数，一般医療－後期医療、傷病
（中分類）、診療行為（大分類）別
– 全国の保険医療機関及び保険薬局から社会保険診
療報酬支払基金支部及び国民健康保険団体連合会
に提出され、審査決定された医療保険制度の診療報
酬明細書及び調剤報酬明細書を調査
• 「ⅩⅤ 妊娠，分娩及び産じょく」
– 診療実日数 404,749x12＝4,856,988
出生1000人あたりの
必要産科病床数の試算
• 絶対必要産科病床数
＝【全自費経腟分娩入院日数／365】＋【全保険入院日数／365】 ＝【出生数ｘ（1－帝王切開率）ｘ自費経腟分娩平均在院日数／365】＋ 【出生数x保険入院日数／ 全出生数 x365】 ＝【1,000ｘ（1－0.197）ｘ6／365】＋【1,000x4,856,988／ 1,003,539 x365】 ＝自費経腟分娩 13.2床＋保険入院 13.3床 ＝合計 26.5床（経腟分娩平均在院日数を6日とした場合） ＝分娩取扱に必要な病床数 18.1床（経腟分娩平均在院日数6日 帝 切平均在院日数9日とした場合）＋合併症管理入院に必要な病床数 8.4床• 相対必要産科病床数（病床稼働率を勘案）
– 病床稼働率0.8の場合 33.1床 – 病床稼働率0.9の場合 29.4床神奈川県二次医療圏別出生数・分娩数・産科病床数
（平成26年）
医療圏名 平成26年 出生数 平成26年 分娩数 産科病床 数 出生1000 あたり病 床数 分娩1000 あたり病 床数 分娩数／ 出生数 横浜北部14812
10,710
401
27.1
37.4
72%
横浜西部8469
8,173
241
28.5
29.5
97%
横浜南部7499
7,089
299
39.9
42.2
95%
川崎北部8052
4,449
229
28.4
51.5
55%
川崎南部6343
5,580
187
29.5
33.5
88%
相模原5614
5,440
189
33.7
34.7
97%
横須賀三浦4539
4,598
153
33.7
33.3
101%
湘南東部5830
5,265
198
34.0
37.6
90%
湘南西部4110
4,524
181
44.0
40.0
110%
県央6922
6,536
214
30.9
32.7
94%
県西2269
2,000
91
40.1
45.5
88%
富山県・神奈川県・福島県の二次医療圏別
分娩取扱自己完結率（仮称）（平成26年）
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 55.0 地域内分娩数／出生数 出生1000あたり産科病床数 富山県 神奈川県 福島県東日本大震災の経験を踏まえた
災害時小児周産期医療の課題
• 平成27年3月閣議決定「少子化社会対策大綱」 – 「災害時の乳幼児の支援」として「地方自治体において、乳幼児、妊産婦等 の要配慮者に十分配慮した防災知識の普及、訓練の実施、物資の備蓄等 を行うとともに、指定避難所における施設・設備の整備に努め、災害から子 供を守るための関係機関の連携の強化を図ることを促進する。 」 • 日本小児科学会の提言 – 災害時の小児医療のネットワーク形成 – 災害時に必要となる物資（特殊ミルク等を含む）の供給体制 – DMATや日赤救護班、JMATをはじめとする様々な支援活動との連携体制整 備 • 厚労科研 小井土班の問題提起 – 災害時の小児・周産期医療システムが、現状では行政と乖離しており地域 防災計画等に組み込まれていないこと • 厚労科研 呉班（研究分担者 菅原準一）の提言 – 医療・保健・行政活動が連動できるような災害対策ネットワークの平時から の形成 – 災害医療コーディネーターを中心とした災害拠点病院と総合周産期母子医 療センターが連動する体制構築東日本大震災後の小児周産期医療領域における
災害対策の取り組み
• 日本小児連絡協議会（四者協）合同委員会小児災害
医療対策委員会
– 日本小児科学会・日本小児保健協会・日本小児科医会
– 日本小児期外科系関連学会協議会・日本小児外科学会
– 日本小児集中治療研究会
– オブザーバー参加：
• 日本周産期新生児学会 • 日本小児総合医療施設協議会 • 日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会• 新生児医療連絡会
• 日本新生児成育医学会
平成28年2月26日 厚生労働省医政局長宛
「災害時小児周産期リエゾン」設置の要望書
共同提出団体 日本産科婦人科学会・日本小児科医会・日本産婦人科医会・日本周産期新生児医学会・日本新 生児成育医学会・日本保健協会・日本小児期外科系関連学会協議会・日本小児救急医学会• 災害時小児周産期リエゾンが担うべき機能
– 被災地における小児・周産期医療ニーズの情報収集と発信 – 被災地外における小児・妊産婦受け入れ体制の構築 – 平時における小児・周産期ネットワーク構築と訓練 – 行政機関と連携した災害時の小児や妊産婦にかかる医療や保健 課題解決• 平時の活動内容
– 小児・周産期医療機関の診療体制（人員・対応可能な疾患など）の 把握 – 災害時小児・周産期医療業務継続計画（災害時小児周産期医療 BCP）策定の支援 • 地域内の災害時小児・周産期医療BCPの策定 • 各施設での災害時小児・周産期医療BCP策定への助言 – 多施設やDMAT、災害医療コーディネーターと連携した災害訓練の 実施 – 災害時小児周産期リエゾンの認定 – 研修の実施災害急性期
熊本県DMAT調整本部 医療ニーズ 搬送 DMAT隊員管理 小児周産期リエゾン 小児科 新生児科 産婦人科 小児科学会・医会 小児救急医学会 産婦人科学会・医会亜災害急性期以降（4/23-）
熊本県災害医療コーディネート本部 避難所ニーズ 救護所管理 救護班管理 小児周産期リエゾン 小児科 新生児科 産婦人科 小児科学会・医会 ※病院、救護所での活動は、地域コーデ ィネーターの指揮下で活動 小児救急医学会 産婦人科学会・医会 ※避難所での活動は、地域コーディ ネーターの指揮下で活動するリエゾンチーム撤収時
熊本県災害医療コーディネート本部 避難所ニーズ 救護所管理 救護班管理 小児科 新生児科 産婦人科 小児科学会・医会 （派遣医師） ※病院、救護所での活動は、地域コーデ ィネーターの指揮下で活動 小児救急医学会 産婦人科学会・医会 （派遣医師） ※避難所での活動は、地域コーディ ネーターの指揮下で活動する地域分娩環境の確保のために
周産期医療従事者の養成と確保
• 周産期医療従事者の養成
– 産婦人科医 →周産期（母体・胎児）専門医
– 小児科医
→周産期（新生児）専門医
– 助産師
→アドバンス助産師
– NICU看護師 →新生児集中ケア認定看護師
• 養成の場を地域で確保する必要がある
– 地域基幹分娩取扱病院
• 周産期母子医療センター
– 地域の分娩施設
産婦人科医療改革グランドデザイン2015
