在宅医療介護連携フォーラム　-地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割在宅医療介護連携事例検討会　-地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割

全文

(1)２０１５年度（前期）テーマ指定公募② 「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種研修会への助成」. 報告書. １、「在宅医療介護連携フォーラム－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」. ２、「在宅医療介護連携事例検討会－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」. 申請者：那須久史所属機関：一般財団法人杏仁会熊本市中央 6 地域包括支援センー提出年月日：平成 28 年 3 月 3 日（木）.

(2) 【はじめに】在宅療養のキーパーソンはかかりつけ医、訪問看護師、リハ職、そしてソーシャルワーカー（ケアマネジャー、包括等）が核になると思われます。平成 25 年度はかかりつけ医と訪問看護師を軸に“看取り”をテーマにフォーラムと事例検討会を実施してきた。今回は、リハ職と介護職を軸に“地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割”をテーマにフォーラムと事例検討会を企画した。【背景と課題】以下に地域包括ケアにおけるリハビリテーション及び介護、さらにケアマネジメント領域における課題を記述する（「高齢者の地域における新たなリハビリテーションの在り方検討会報告書（案）平成 27 年 3 月」を参照）。 1、「身体機能」に偏ったリハが中心であり「活動」や「参加」などのバランスのとれたリハの実施がされていない。また社会参加をする場の創設の議論に関与していない。（リハサービスの在り方） 2、入院時のリハと自宅に戻ってからのＩＡＤＬをみた際に必要なリハのアセスメントや課題、実施内容の情報共有と連携が不十分。（回復期リハと生活期リハとの連携） 3、訪問リハや通所リハが一体的・総合的に提供されていない。（リハサービスのアセスメントと課題、目標の統一） 4、在宅に退院（所）した時に、生活の自立の到達点のイメージがケアマネジャー側に届いていない。一方で在宅生活の状況が病院・施設側に届いていない。（リハ職とケアマネジャーとの連携） 5、リハ職と介護職間の予後予測や危機感、進め方に関する認識の違い。（視点と拠り所の違い） 6、日常生活の場における生活機能の維持・向上に際し、リハ職と介護職との情報共有が不足している。（リハ職と介護職との連携）【目的と狙い】 1、生活に密着したリハや人生の過ごし方という視点でサービスの導入を考える効果とその内容も生活機能に焦点化したプログラムを考えることが出来る。（生活機能に焦点化したプログラムを考える） 2、ケアマネジャーがどんな人にどのようにサービスを導入したらよいか分かるようになる効果と、自立支援のケアマネジメントを再考することが出来る。（自立支援のケアマネジメントを再考する） 3、生活期のリハでは日常生活の活動性を高め、生きがいづくりや社会参加を促すようになる効果とさらに活動性へのリハ職と介護職の連携及び社会参加を具現化するケアマネジメントとサービス内容を考えることが出来る。（活動領域のリハ職と介護職の連携及び社会参加を具現化するケアマネジメントとサービス内容を考える） 4、社会参加をする場をどのように作るのか、どのような場所で作っていくのかを議論す.

(3) ることが出来、さらに集える場の創設と担い手づくりを考えることを地域の全体の課題として共有出来る。（集える場の創設と担い手づくりを考える）【方法】 1、「在宅医療介護連携フォーラム－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」（1）演者：平田好文氏（熊本託麻台リハビリテーション病院理事長）（2）パネリスト：①若松菜穂氏（回復期リハより：熊本託麻台リハビリテーション病院リハビリテーション部副科長） ②園村加奈子氏（生活期リハより：介護老人保健施設フォレスト熊本リハビリテーション科科長） ③中島美智子氏（ケアマネジャーより：水前寺しょうぶ苑居宅介護支援事業所管理者） ④竹下和子氏（ホームヘルパー（介護職）より：ヘルパーステーションはなもも管理者） ⑤那須久史氏（ソーシャルワーカー（地域包括支援センター）より：熊本市中央 6 地域包括支援センターセンター長） (3)コーディネーター：黒木邦弘氏（熊本学園大学社会福祉学部准教授） 2、「在宅医療介護連携事例検討会－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」 (1)事例提供者：園村加奈子氏（介護老人保健施設フォレスト熊本リハビリテーション科科長）【内容】フォーラムを平成 27 年 11 月、事例検討会を平成 28 年 2 月に予定。リハ職と介護職を軸に“地域包括ケアの実現に向けたリハビリテーションと介護の役割”をテーマに、「在宅医療介護連携フォーラム」と「在宅医療介護連携事例検討会」を企画。 1、「在宅医療介護連携フォーラム－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」（1）基調講演：演者は、圏域内にあるリハビリテーション病院院長（日本リハ医学会専門医）。超高齢社会の医療・介護におけるリハの位置づけの再確認や地域包括ケア時代のリハ、「自助・互助・共助・公助」から見たリハと介護の役割整理等を“学際的領域”から捉える。（2）パネルディスカッション：①回復期リハ、②生活期リハ、③ケアマネジャー、④ ホームヘルパー（訪問介護）、⑤包括（ソーシャルワーカー）よりパネラーを選出。コーディネーターは福祉系大学の准教授。内容は、「身体機能」に偏らず「活動」や「参加」などのバランスのとれたリハサービスと回復期リハと生活期リハとの連携の在り方と社会参加をする場の創設について、訪問リハや通所リハの一体的・総合的な取り組むための条件について、退院（所）時の生活の自立の到達点あるいは入院（所）時の在宅生活のイメージがリハ職とケアマネジャー間での共有の困難性について、リハ職と介護職間の予後予測や危機感、進め方に関する認識の違いや日常.

(4) 生活の場における生活機能の維持・向上に際し、知識を持つリハ職と生活を知る介護職、それをマネジメントするケアマネジャーの水平的な情報交換、さらに地域を基盤としていくために、地域の代弁者としてのソーシャルワーカーからの発言も試みる。 2、「在宅医療介護連携事例検討会－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」（1）実践事例を用いて、開業医、歯科医師、精神科医師、その他の専門職も加わりフォーマル領域とインフォーマル領域の統合について臨床的・横断的に議論。地域の役割と地域での学びと気づきをテーマに加える。【対象者】専門職（リハ職、ケアマネジャー、訪問介護、訪問看護師等）と地縁組織（民生委員、自治会等）【場所】水前寺共済会館グレーシア【時期】下半期（前期と後期：11 月と 2 月）. 以上が企画・計画である。以下が実践後の報告となる。. 【成果と課題】 1、「在宅医療介護連携フォーラム－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」基調講演では、日本リハ医学会専門医をもつ演者より、地域包括ケアシステムの定義、地域包括ケアの規定、さらに地域リハビリテーションの定義等概念的な枠組みを押さえつつ、次に熊本県と市における今後の人口動態の変化、加えて日常生活圏域である某中学校区のデータを報告頂いた。次に幾つかの実践事例を基に、超高齢社会の医療・介護におけるリハビリテーションの位置づけの再確認や地域包括ケア時代のリハビリテーション、「自助・互助・共助・公助」から見たリハビリテーションと介護の役割の整理等を患者、利用者目線、あるいは学際的領域から捉えて頂いた。今後のリハビリテーションは、「在宅」から「生活再構築」へ、家での生活から「社会参加」への転換が必要な時期であること、その実現のためには“リハビリテーションマインド（リハビリの心）”が最も重要であること、そしてすべての医療従者にそのリハマインドが大切であることを強調された。また脳卒中地域連携のツールとして“くまモンの脳卒中ノートの紹介が加えられた。多職種連携の成功のポイントは、急性期、回復期、生活期すべての地域医療システムが連動していくことが必要であるが、その為には行政、医師会を中心に考える時代が来ていることを強調され、幾つかの事例からもその連動や情報共有の不足からくる連携上の課題を挙げられたが、そのテーマが次のパネルディスカッションへと引き継がれた。.

(5) パネルディスカッションでは予定通り回復期リハ、生活期リハ、ケアマネジャー、訪問介護、そして地域包括支援センターに登壇により、それぞれの日々の活動と実践を通しての報告をして頂いた。その中心的テーマは、 “情報共有と連携”であったが、それぞれの報告により、情報の中身や伝達方法、さらに情報の方向（性）についての現状が共有されたことが成果であった。量的、質的情報の違いがあり、それを知ることが連携する上での前提となることの学びを得た。 2、「在宅医療介護連携事例検討会－地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割」実践事例の報告者は介護老人保健施設の理学療法士であり、これまで急性期、回復期、そして生活期や地域での活動を実践している経験豊富な報告者であった。上述のフォーラムにおける基調講演、パネルディスカッションで浮上してきたリハビリテーションと介護の役割における果たすべく課題について、“情報共有”と“連携”を論点の軸とし、実践した事例（加筆修正）を基に検討会の組み立てを行った。グループワークにおいては同職種・同業種、多職種・異業種の 2 つの組み合わせで、各個人（専門領域を基盤）で求めている情報をスケーリング（点数化）し、求めている情報の違いを可視化する作業から行った。この作業により自分（同業種・同機関）と他者（他職種・他機関）の求める情報の違いを印象付けることが出来た。次に情報の方向性については通常川上から川下、すなわち急性期から回復期、生活期、地域へと伝達されていくだけではなく、逆の川下から川上、すなわち地域（サロン等での営み）からの情報が回復期や生活期でのリハビリテーションや介護サービスにおいて、非常に重要な情報に成り得る事を強く認識することが出来た。今回のフォーラム及び事例検討会においては圏域内の医療機関（リハ職を中心）、介護サービス事業所、居宅介護支援事業所、行政、地縁組織（校区社協、民児協）等、いわゆるネットワーク型組織（的）な繋がりで行われたものであるが、それぞれの機関や組織でいわゆる階層型の組織での取り組みを、いかに同時並行的に行い、多層的、複合的に実践を積み上げていくことが求められると思われる。【今後の展望】地域包括ケアシステムの構築には、地域を基盤に医療機関、介護サービス事業所、加えて様々な民間企業等間の協働的な取り組みが必要であろう。医療・介護を中心に捉えると、今回はリハビリテーションと介護を軸として多職種連携の課題を検討することが出来た。今後はより質の高い在宅療養を実現させていくために、管理栄養士や薬剤師等の参加・参画が可能なフォーラムや実践事例検討会を企画していきたい。上述の共通の基盤づくり及び新しい知識と技術の習得だけではなく、次年度以降多職種、専門職のネットワーク体制の構築を具体的に図り、仕組みづくりへと充実・強化していきたいと考えている。. ※公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成に深謝致します。.

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(7) 平成 27 年度「在宅医療介護連携フォーラム」. 地域包括ケアの実現に向けたリハビリテーションと介護の役割.

(8) 平成２７年平成２７年１１月２１日（土）. 日時. 午後１時午後１時 30 分～午後４時０0 分～午後４時０0 分. 基調講演. 午後 1 時 30 分～午後分～午後 2 時 25 分. 『地域リハビリテーションを考察する－リハビリテーション医療から地域包括ケアを考える』【講師】熊本託麻台リハビリテーション病院理事長. 平田好文氏. パネルディスカッション午後 2 時 35 分～午後分～午後 4 時 00 分. 【コーディネーター】熊本学園大学社会福祉学部准教授【パネリスト】熊本託麻台リハビリテーション病院リハビリテーション部副科長フォレスト熊本リハビリテーション科科長水前寺しょうぶ苑居宅介護支援事業所管理者ヘルパーステーションはなもも管理者熊本市高齢者支援センターささえりあ帯山センター長. 黒木邦弘氏. 若松園村中島竹下. 菜穂氏加奈子氏美智代氏和子氏. 那須久史氏. 場所水前寺共済会館グレーシア１階芙蓉. 主催. 一般財団法人杏仁会熊本市中央 6 地域包括支援センター（熊本市高齢者支援センターささえりあ帯山熊本市高齢者支援センターささえりあ帯山）りあ帯山）. 平成 2７年度助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

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(42) アンケートのお願アンケートのお願い「在宅医療介護連携在宅医療介護連携フォーラムフォーラム」フォーラム」. 1、第１部基調講演「地域リハビリテーションを考察する－リハビリテーシ. ョン医療から地域包括ケアを考える」ョン医療から地域包括ケアを考える」についてお聞きします。この講演を聞かれて、満足されましたか？当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に満足した. ④ 満足した. ② あまり満足しなかった. ③ 普通 ① 満足しなかった. 2、第２部パネルディスカッションについてお聞きします。今回のパネルディスカッションの内容は分かりやすかったですか？当当てはまる番号に１つ番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に分かりやすかった. ④ 分かりやすかった. ② あまり分かりにくかった. ① 分かりにくかった. ③ 普通. 3、今回のフォーラム全体についてお聞きします。フォーラムに参加されて満足されましたか？当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に満足した. ④ 満足した. ② あまり満足しなかった. ③ 普通. ① 満足しなかった. ４、その他、本日のフォーラムに関することやお気づきの点、ご希望など何でもお書き下さい。. ５、最後にあなたの所属をお尋ねします。当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。. ①医療関係機関. ②居宅・包括. ④地縁組織（民生委員等）（. ③サービス事業所. ⑤行政. ）. ～ご協力ありがとうございました～. ⑥その他.

(43) 在宅医療介護連携フォーラムアンケート集計. 参加者（準備スタッフは含まない）. 88 名. アンケート回答数（率）. 66 名（75.0％）. １．第１部基調講演「地域リハビリテーションを考察する－リハビリテーション医療から地位包括ケアを考える」についてお聞きします。この講演を聞かれて、満足されましたか？. 計 ### 名基調講演第１部 0%. 医療機関関係. 25%. 20.0%. 75%. 6.7% 60.9%. 29.4%. 4.3%. 64.7%. 33.3%. 地縁組織. 100%. 73.3% 34.8%. 居宅・包括. サービス事業所. 50%. 5.9%. 33.3%. 33.3%. 100.0%. 行政 50.0%. その他. 非常に満足した. 満足した. 50.0%. 普通. あまり満足しなかった. 満足しなかった. 無回答. ①医療機関関係では、１５名の方に回答頂き、「非常に満足した」３名（20.0％）、「満足した」１１名（73.3％）、「普通」１名（6.7％）となっています。 ②居宅・包括では、２３名の方に回答頂き、「非常に満足した」８名（34.8％）、「満足した」１４名（60.9％）、「普通」１名（4.3％）となっています。 ③サービス事業所では、１７名の方に回答頂き、「非常に満足した」５名（29.4％）、「満足した」１１名（64.7％）、「普通」１名（5.9％）となっています。 ④地縁組織では、３名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（33.3％）、「満足した」１名（33.3％）、「普通」１名（33.3％）となっています。 ⑤行政では、４名の方に回答頂き、「満足した」４名（100.0％）となっています。. ⑥その他では、４名の方に回答頂き、「非常に満足した」２名（50.0％）、「満足した」２名（50.0％）となっています。.

(44) ２．第２部パネルディスカッションについてお聞きします。今回のパネルディスカッションの内容は分かりやすかったですか？. 第２部パネルディスカッション 0% 医療機関関係. 25%. 50%. 6.7%. 75%. 66.7%. 6.7%. 34.8%. 居宅・包括. 6.7%. 13.3%. 60.9%. 23.5%. サービス事業所. 100%. 4.3%. 64.7%. 地縁組織 0.0%. 11.8%. 66.7%. 行政. 25.0%. 75.0%. その他. 25.0%. 75.0%. 非常に満足した. 満足した. 普通. あまり満足しなかった. 満足しなかった. 無回答. ①医療機関関係では、１５名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（6.7％）、「満足した」１０名（66.7％）、「普通」１名（6.7％）、「満足しなかった」１名（6.7％）、「無回答」２名（13.3％）となっています。 ②居宅・包括では、２３名の方に回答頂き、「非常に満足した」８名（34.8％）、「満足した」１４名（60.9％）、「無回答」１名（4.3％）となっています。 ③サービス事業所では、１７名の方に回答頂き、「非常に満足した」４名（23.5％）、「満足した」１１名（64.7％）、「普通」２名（11.8％）となっています。 ④地縁組織では、３名の方に回答頂き、「満足した」２名（66.7％）、「あまり満足しなかった」１名（33.3％）となっています。 ⑤行政では、４名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（25.0％）、「満足した」３名（75.0％）となっています。. ⑥その他では、４名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（25.0％）、「満足した」３名（75.0％）となっています。.

(45) ３．今回のフォーラム全体についてお聞きします。フォーラムに参加されて満足されましたか？ 0%. 医療機関関係. 25%. 50%. 13.3%. 75%. 80.0% 39.1%. 居宅・包括. 5.9%. 66.7%. 行政. 25.0%. 75.0%. その他. 25.0%. 75.0%. 非常に満足した. 4.3%. 52.9%. 33.3%. 地縁組織. 6.7% 56.5%. 41.2%. サービス事業所. 100%. 満足した. 普通. あまり満足しなかった. 満足しなかった. 無回答. ①医療機関関係では、１５名の方に回答頂き、「非常に満足した」２名（13.3％）、「満足した」１２名（80.0％）、「普通」１名（6.7％）となっています。 ②居宅・包括では、２３名の方に回答頂き、「非常に満足した」９名（39.1％）、「満足した」１３名（56.5％）、「普通」１名（4.3％）となっています。 ③サービス事業所では、１７名の方に回答頂き、「非常に満足した」７名（41.2％）、「満足した」９名（52.9％）、「普通」１名（5.9％）となっています。 ④地縁組織では、３名の方に回答頂き、「満足した」１名（33.3％）、「普通」2名（66.7％）となっています。. ⑤行政では、４名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（25.0％）、「満足した」３名（75.0％）となっています。. ⑥その他では、４名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（25.0％）、「満足した」３名（75.0％）となっています。. ４．その他、本日のフォーラムに関することや、お気づきの点など何でもお書き下さい。. 別紙に記載. ５．最後にあなたの所属をお尋ねします。当てはまる番号に１つ○をおつけください。 ①医療関係機関 ②居宅・包括 ③サービス事業所 ④地縁組織（民生委員等） ⑤行政 ⑥その他（社協、広告代理店、学生）計. 15 23 17 3 4 4 66. 名名名名名名名. 22.7% 34.8% 25.8% 4.5% 6.1% 6.1% 100.0%.

(46) 5.その他、本日のフォーラムに関することや、お気づきの点など何でもお書き下さい。 5.その他、本日のフォーラムに関することや、お気づきの点など何でもお書き下さい。【①医療機関関係】. ・. 様々な視点からリハビリの介入が必要となると感じました。色々な視点を持てるセラピストに今後なっていきたいと強く感じました。貴重なフォーラムをありがとうございました。. ・. ありがとうござました。非常にためになるお話でした。また機会があれば参加したいです。. ・. タイムスケジュールの管理が出来ていなかったので、各演者の発表内容が十分理解できなかった。. ・. プロボノに関して興味があります。. 【②居宅・包括】. ・. 現在、居宅ケアマネとして仕事させて頂いている中、本日の在宅医療連携フォーラムと平田先生の基調講演は勉強になりました。今後、ご本人様のどうしたいか？どうしていきたいのか？のニーズを導き出さない限り、生活の質を向上したり、維持することが厳しい事、またリハビリは生活そのものであるため、具体的にリハビり専門職と連携したいと思います。今回、個人レベルでの話から地域の中でどう暮らしていくのか？幅の広い課題が聞けて、ありがとうございました。. ・. 医療側のリハスタッフ、生活期に関わるリハスタッフ、ＣＭ、ヘルパーさん方のそれぞれの立場の方からみたお話が聞けて良かったです。訪問リハのリハスタッフの声も聞いてみたかったです。これからの業務の中で”気付き”を大切にし、サマリー等を頂くだけでなく、返していく（情報の報告）こともしていきたいと思いました。本日のパネリストの専門職の方々のように、意識の高い方ばかりだともっと連携がうまくいくのになと思いました。現実はいろんな方がいますので…。連携がうまくいかないこと多いです。. ・. パネリスト①の発表前に、コーディネーターからの「お題」の話があればよかったと思います。. ・. それぞれの立場の思いを直接聞け、大変に今後の取組みの参考になりました。ありがとうございます。. ・. 幅広い講演を拝聴させて頂きました。もっと聴きたく感じました。. ・. 医療と介護の連携の大事さ。地域の中での活動で頑張っておられることを聞き、大変参考になりました。. ・. リハの為のリハになっていないかが印象に残りました。しかし目標をなかなか引き出すことが出来ず、自宅近くに認知症カフェのような身近に立ち寄ることができる場所ができるとい.

(47) いなと思います。. ・. いつも大変お世話になっております。またいつも勉強させて頂いてありがとうござます。様々なパネリストの方の発表大変勉強になりました。地域包括ケアの中のリハ（生活リハ）、大切ですね。ありがとうございました。. ・. リハ職との連携が在宅生活においてもっと活躍できる場面が多くなると、自立につながると思います。. ・. 大変参考になりました。. ・. 分かりやすい発表と分かりにくいものがあった。黒木先生のコーディネーターはよくまとまっていた。さすがです。分かりやすかったです。. ・. 生活向上を考える上でのリハビリが重要で気軽に相談できるとよいと思いました。訪問リハビリをどんどんしていただきたい。活動範囲が広がるとまた、地域ネットワークが活かせると思いました。. ・. 平田先生の講演でリハビリテーションマインド、利用者さんの声を聴く、目標を見出す、大切にして仕事をしていきます。パネルディスカッション、それぞれのパネラーの方のご発言とてもためになりました。ありがとうございました。. ・. ディスカッションの時間がもう少し長くほしかった。. 【③サービス事業所】. ・. ディスカッションの時間がもう少し長くほしかった。. ・. 本日の研修が「絵に描いたもち」にならに様に実践あるのみです。. ・. <講演>内容が詳しくためになっただけに、時間的な余裕がなく発表者も早口で聞き取りにくかったり、スライドの早さからメモを取ることが難しかった。. ・. パネルディスカッションの中でも話題となった専門員の専門用語での説明や、連絡については私も不可解な思いをした経験があります。特に感じるのはＤｒの話とセラピストの報告です。説明したつもりであったり、何となく同意をしたことになっている現状は双方にとってメリットがないと考えます。「分かりやすい言葉で短く」は何においても重要だと感じます。連携以前の問題かと。今後もこのようなフォーラムを継続して頂きたいと思います。ありがとうございました。. ・. パネラーの時間配分を決めておいた方がよかったのでは…？と思いました。認知症の方でリハビリに対しての理解、目標が立てられない場合のリハビリなども今後聞いてみたいと思いました。.

(48) ・. 情報の伝達、共有の難しさを改めて感じた。地域で個人を支えていけたらと思います。. ・. 資料が黒くなっていました。目標設定を行う時、現状を確認してから提案する形が多いように思っています。（自分自身が）しっかり傾聴を行って、本人の口から家族の口から聴ける様に動いていけるといいと思いました。「生活の質」を上げる為の目標設定、しっかりとした目的が持てる様支援していく大切さを学べました。ありがとございました。. ・. 情報の共有を図る中で、専門用語への理解力を高めていく必要性を痛感しました。しかし、理解というのは一朝一夕にできるものではないと思いますので、分からないことは自分や自社の体裁を気にすることなく、園村先生の発表にあった通り、リハの方々を頼らせて頂けたらと思いました。本日は貴重なお時間をありがとうございました。. ・. それぞれの専門職が自分の役割、課題を理解して対応すること、決めつけ、あきらめのない対応を心がけること等を意識していきたいと思っています。. ・. 一つの事例をもとにディスカッションが出来れば、時間を有効に使えると感じました。. 【④地縁組織（民生委員等）】. ・. ２０２５年に向けて各包括センターのスタッフがあれこれ試行錯誤でやっておられることがわかりました。流れなども大変参考になりました。あらゆる機関業種の人たち、地域を囲んだ支援がこれから重要だということも。. ・. ディスカッションで話をされる方が多かった。. 【⑤行政】. ・. 連携が重要ということで様々な取組を行っているが、連携のキーワードの方が「情報」の共有化であることを改めて認識できた。. ・. 実親の医療や介護を経験することで、今回のフォーラムの内容に共感出来る部分も多々あり、今日ここに来てよかったと思いました。また、自分の課題. ・. もう少し時間をとっていただければ有難い。疑問に思っていた事が理解でき、また各職種の役割がさらに明確になった。. ・. とても勉強になりました。メンバー構成よかったです。.

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(50) 平成 27 年度「在宅医療介護連携事例検討会」. 地域包括ケアの実現に向けたリハビリテーションと介護の役割.

(51) 日時. 平成２８年平成２８年１月３０日（土）午後１時 30 分～午後４時０0 分～午後４時０0 分. 事例検討会. 『地域リハビリテーションを考察する－リハビリテーション医療から地域包括ケアを考える』. 【事例提供者】介護老人保健施設フォレスト熊本リハビリテーション科科長. 園村加奈子氏. 【コーディネーター】熊本学園大学社会福祉学部准教授. 黒木邦弘氏. 水前寺共済会館グレーシア１階芙蓉. 場所一般財団法人杏仁会熊本市中央 6 地域包括支援センター（熊本市高齢者支援センターささえりあ帯山）熊本市高齢者支援センターささえりあ帯山）. 主催＜事務局：熊本市中央６地域包括支援センター（研修会主催）＞. 平成 2７年度助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(52) 次男(県外）. １年４ヶ月死亡. １年２ヶ月. ９か月. 社会サービス. 連携：書面で経過を伝える特養. 次男（県外）仕事復帰. 在宅：24時間対応ヘルパー・デイサービス. 福祉推進委員・民生委員面会. 福祉推進委員・民生委員訪問サロン参加. 福祉推進委員・民生委員介護練習. 連携会議：リハ・介護⇒家族・ケアマネ・ヘルパー・福祉推進委員ら. サロン再開. 介護指導：リハ・介護⇒家族・福祉推進委員・民生委員. 福祉推進委員・民生委員面会. Ｂ老健スタッフ・友人Yと共に面会. 福祉推進委員・民生委員面会（毎日）. 福祉推進委員面会. 友人Yと共に参加. サロン利用開始. 地域. 在宅復帰支援：住宅改修・福祉用具選定・外泊練習. （参考）生活期とは、自宅での生活、または別の施設に移ってリハビリテーションを行います。回復期で獲得した動作をリハ専門職のみならず、多くの職種によって構成されるチームで生活機能の維持・向上、自立生活の推進、介護負担の軽減、生活の質の向上を図ります。自宅に帰れる場合は、ご本人の状態にあわせて自宅の段差や手すりを付けるなどの改造を行います。. Ｂ老健：生活期リハ. リハ⇒リハ. 連携：書面. （参考）回復期とは、急性期後2週間ぐらいたち、症状がある程度安定。症状により個人差はありますが、ベットから起きあがり、立ち上がれる時期のこと。回復期リハビリでは、衣服を着たり脱いだり、食事をしたり、歩行したりなど、日常生活に必要な動きができるようにリハビリテーションを行います。その他、言語障害や飲み込みのリハビリなど障害に応じて複数のリハビリが行われます。. 連携：書面リハ⇒リハＡ病院：回復期リハ. （参考）急性期とは、脳卒中などが発症してから 1～2週間ぐらいまでの時期のこと。急性期リハビリでは、脳卒中が発症した後、他に重大な合併症がなければ入院した日からベットサイドで呼吸や血圧管理を行いながら関節を動かし筋肉が衰えないようにリハビリテーションを開始します。. 病院：急性期リハ. 脳出血発症. Ａデイサービス利用開始. 熊本市介護予防事業参加（Ｂ老健）：3か月間. 長男面会. ２週間. 約６カ月. 長男帰郷次男介護休暇. 家族. 次男（ＫＰ）帰郷. 70. 一人暮らし. 60 夫他界. 50. 長男（県外）. ７０後半倒れる. 年齢.

(53) 事例紹介：X 事例紹介：氏 80 代女性家族歴：夫（他界）・長男（見学在住）・次男（県外在住：家族内で主に関与）家族歴：生活歴：元タバコ屋で、自宅 1 階を店舗としていた。生活歴：近隣との付き合いも多く、特に近所に住む Y 氏との外出や地域行事の参加も多かった。一人暮らしとなってからは地域サロンへ友人 Y 氏と共に月 1 回参加していた。民生委員（現在福祉推進委員）をとても頼りにしており、良き相談相手であり、身内の相談等長話しすることも多くあった。 60 代：熊本市介護予防事業へ参加。Ｂ老健にて 3 か月間の運動プログラムへ参加。（プログラムを）卒業後、年 3 回卒業生の会（花見・バス旅行・同窓会）へ友人 Y 氏と共に参加。 70 代：要支援 1 の判定。地域包括支援センターへ相談し、週 1 回近所のデイサービス利用をはじめる。 70 代後半：庭の草取りをしていた際に、脳出血発症。倒れているところを通行人が発見し、救急病院へ搬送。【症状】身体症状：意識レベルⅡ-10 （呼びかけで開眼する状態）、脳出血右片麻痺（右側のまひ）、身体症状：失語症、高次脳機能障害、嚥下障害（経鼻栄養：鼻から栄養をチューブでいれる）、一人で座ることが難しい状態であり、ベッド上寝たきり、排せつなどすべて全介助。次男帰郷。福祉推進委員らが面会。【経過】発症から 2 週間：近隣の回復期病院に転院。民生委員・福祉推進委員が毎日交代で面会。意識もはっきりしてきて、寝たきりではなくなり徐々に車いすに座る時間が増え、食事はソフト食（やわらか食）へ移行し口から食べることが可能となる。肺炎なく経過し、発語も増えていく。ただし、車椅子からベッドなどへの乗り移りや排せつなどはすべて全介助。発症から 6 か月（Ａ病院）：自宅への退院には不安があり、次男の住む県外の病院または施設へ転院を考える。しかし、福祉推進委員らが地域で看たいと提案し次男と話し合い、Ｂ老健相談員に相談。本人、家族、地域、相談員の四者で話し合う。結果、いったんＢ老健へ入所し、今後の在宅サービスを整えていくことで決定する。相談員は在宅サービスでは 24 時間対応型のヘルパーが必要と考え、ケアマネジャー・ヘルパー事業所を家族に紹介し、入所と同時に家族とケアマネジャーの面会を調整する。. 次男・長男は交代で面会し、. 食事介助や排せつ介助などの介助方法を練習する。また民生委員や福祉推進委員も面.

(54) 会し、食事介助など介護士より指導を受け練習を行う。本人は食事を自分で食べる事が可能となるが、疲労感から後半は介助が必要な状態。リハビリ専門職は、立ち上がる練習や手足の運動、言葉の練習を中心に行い、介護職は排せつ時におむつからトイレに座るよう介助を行った。誰かがわかるなど記憶力も向上し、発語量も増える。本人は、日常会話が可能なレベルへと回復し、日中はほぼ車椅子へ座れるようになった。入所中に、本人は地域サロンに月１回職員と共に参加することを再開する。まずはあいさつ程度から徐々に滞在時間を伸ばす。次男にサロンでの様子を伝えると「母が楽しんでいけることはとてもうれしいです。」とおっしゃる。リハ職・ケアマネジャー・相談員は、住環境を整えるため自宅を訪問し、住宅改修（玄関に昇降機）・福祉用具選定（介護用ベッド・車いす）を行う。その後、本人は、外泊を通し練習を行う。その過程で家族や福祉推進委員、サービス事業所などが集まり、サービス担当者会議を実施し、本格的な在宅復帰について話し合う。発症から９ヶ月（入所から 3 か月）：老健Ｂ退所し、一旦ショートステイを利用して自宅で在宅サービスを受け入れる段階をふんだ。しばらくは、ショートステイ中心に短期間入所と、自宅では 24 時間対応のヘルパー・配食サービスを受ける。リハビリ専門職とヘルパーは、排泄に関して次のような話し合いを行った。おむつ交換時には自身で寝返りを打つように促し、車いすへ乗り移りでは自身で立ち上がるような声掛けと誘導することを方針として、本人・家族と共に申し合わせた。また、自宅からショートステイを短期間利用した際、リハ専門職が身体評価を行い、再び自宅に戻る際にはケアマネジャーを通して申し送りを行った。また、ヘルパーとケアマネジャーの協議のもと、ケアマネジャーより言語聴覚士や管理栄養士に食事について相談を持ちかける。相談の結果、ヘルパーは調理方法を工夫し、ソフト食に近い食事形態を提供することで肺炎なく経過する。また、本人と車いすにて近隣の散歩などを行い、外部刺激を多く取り入れるなど工夫し、発語量の向上を図った。在宅生活のイメージがつき家族も慣れてきたところで徐々にショートステイの日数を減らし、以前利用していたデイサービスへ移行する。月 1 回のサロンは民生委員らが迎え、継続して参加する。発症から 1 年 2 ヶ月：入院時に申し込んでいた特別養護老人ホームから入所の空きが出ヶ月：たとの連絡あり。介護休暇で帰郷していた次男の仕事復帰が迫っていた事情もあり、家族間で話し合い入所となる。発症から 1 年 4 ヶ月（特養入所から 2 か月）：特養へ入所できたことで家族は安心される。福祉推進委員らは特養を訪問し面談する。入所後、本人は人見知りが強く、特養職員の声掛けや活動の促しになかなか応じず、ベッド上で過ごす時間が多くなる。廃用症候群（長期間動かさないでいることによってさまざまな器官が低下する障害）が進む。肺炎を発症し死去となる。.

(55) 次男(県外）. 死亡. １年４ヶ月. １年２ヶ月. 特養から在宅へ伝えたい情報：本人の心境の変化に伴う介護方法の検討・地域との絡み. 福祉推進委員・民生委員面会. 今回の事例でできたこと・感じたこと： ①地域の方も家族と同様に練習をしたことで、地域へ帰るイメージができ、受け入れる準備と心構えができたこと。 ②事例を経験したことで重度な状態であっても地域で暮らせるという自信につながり、受け入れ体制づくりへ変化できたこと。 ③生活期を支える専門家が地域と共に取り組むことで相談し合える関係になれたこと。. 連携：書面で経過を伝える特養. 次男（県外）仕事復帰. 長男面会. 在宅：24時間対応ヘルパー・デイサービス. 福祉推進委員・民生委員訪問サロン参加. 福祉推進委員・民生委員介護練習. 連携会議：リハ・介護⇒家族・ケアマネ・ヘルパー・福祉推進委員ら. サロン再開. 福祉推進委員・民生委員面会. Ｂ老健スタッフ・友人Yと共に面会. 福祉推進委員・民生委員面会（毎日）. 介護指導：リハ・介護⇒家族・福祉推進委員・民生委員. 在宅から老健へ伝えたい情報：介護方法変更の判断・家族の心境の変化. 老健から回復期へ伝えたい情報：個人歴・生活歴・地域との絡み. 福祉推進委員面会. 友人Yと共に参加. サロン利用開始. 地域. 在宅復帰支援：住宅改修・福祉用具選定・外泊練習. リハ⇒リハ. 連携：書面. Ａ病院：回復期リハ. リハ⇒リハ. 連携：書面. デイサービス利用開始脳出血発症病院：急性期リハ. 熊本市介護予防事業参加（Ｂ老健）：3か月間. 社会サービス. ９か月. 次男介護休暇. 長男帰郷. 次男（ＫＰ）帰郷. 家族. Ｂ老健：生活期リハ. 70. 一人暮らし. 60 夫他界. 50. 長男（県外）. 約６カ月. ２週間. ７０後半倒れる. 年齢.

(56) アンケートのお願アンケートのお願い「在宅医療介護連携事例検討会在宅医療介護連携事例検討会」」. 1、今回の事例については理解しやすかったですか。当てはまる番号に当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に分かりやすかった. ④ 分かりやすかった. ② あまり分かりにくかった. ③ 普通. ① 分かりにくかった. 2、グループワークでは積極的に参加できましたか。当てはまる番号に当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に積極的に参加できた. ④ 積極的に参加できた. ② あまり参加できなかった. ③ 普通. ① 参加できなかった. ３、グループワークの進め方はいかがでしたか。当てはまる番号に当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に良かった. ④ 良かった. ② あまり良くなかった. ③ 普通. ① 良くなかった. ４、今回の事例検討会全体についてお聞きします。事例検討会に参加されて満足されましたか。当てはまる番号に当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。 ⑤ 非常に満足した. ④ 満足した. ② あまり満足しなかった. ③ 普通 ① 満足しなかった. ５、その他、本日の事例検討会に関することやお気づきの点、ご希望など何でもお書き下さい。. ６、最後にあなたの所属をお尋ねします。当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○ １つ○をおつけください。. ①医療関係機関. ②居宅・包括. ④地縁組織（民生委員等）. ⑤行政. ③サービス事業所 ⑥その他（. ～ご協力ありがとうございました～. ）.

(57) 在宅医療介護連携事例検討会アンケート集計. 参加者（準備スタッフは含まない）. 66 名. アンケート回答数（率）. 62 名（93.9％）. １．今回の事例については理解しやすかったですか。当てはまる番号に１つ１．今回の事例については理解しやすかったですか。当てはまる番号に１つ○をおつけください。１つ ○をおつけください。 0%. 20%. 40%. 60%. 計 ### 名. 50.0%. 医療機関関係. 60.0%. 23.5%. 行政. 52.9%. 23.5%. 66.7%. 33.3% 100.0%. その他. 非常に分かりやすかった. 10.0%. 52.4%. 40.0%. サービス事業所. 100%. 40.0%. 47.6%. 居宅・包括. 地縁組織. 80%. 分かりやすかった. 普通. あまり分かりにくかった. 分かりにくかった. 無回答. ①医療機関関係では、１０名の方に回答頂き、「非常に分かりやすかった」５名（50.0％）、「分かりやすかった」４名（40.0％）、「普通」１名（10.0％）となっています。 ②居宅・包括では、２１名の方に回答頂き、「非常に分かりやすかった」１０名（47.6％）、「分かりやすかった」１１名（52.4％）となっています。 ③サービス事業所では、１０名の方に回答頂き、「非常に分かりやすかった」４名（40.0％）、「分かりやすかった」６名（60.0％）となっています。 ④地縁組織では、１７名の方に回答頂き、「非常に分かりやすかった」４名（23.5％）、「分かりやすかった」９名（52.9％）、「普通」４名（23.5％）となっています。 ⑤行政では、３名の方に回答頂き、「非常に分かりやすかった」２名（66.7％）、「分かりやすかった」１名（33.3％）となっています。 ⑥その他では、１名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（100.0％）となっています。.

(58) ２．グループワークでは積極的に参加できましたか。当てはまる番号に１つ２．グループワークでは積極的に参加できましたか。当てはまる番号に１つ○をおつけください。１つ ○をおつけください。 0%. 20%. サービス事業所. 地縁組織. 行政. 60%. 40.0%. 医療機関関係. 居宅・包括. 40%. 80%. 100%. 60.0%. 28.6%. 57.1%. 20.0%. 9.5%. 70.0%. 29.4%. その他. 10.0%. 52.9%. 33.3%. 4.8%. 17.6% 66.7%. 100.0%. 非常に積極的に参加できたｓ. 積極的に参加できた. 普通. あまり参加できなかった. 参加できなかった. 無回答. ①医療機関関係では、１０名の方に回答頂き、「非常に積極的に参加できた」４名（40.0％）、「積極的に参加できた」６名（60.0％）となっています。 ②居宅・包括では、２１名の方に回答頂き、「非常に積極的に参加できた」６名（28.6％）、「積極的に参加できた」１２名（57.1％）、「普通」２名（9.5％）、「あまり参加できなかった」１名（4.8％）となっています。 ③サービス事業所では、１０名の方に回答頂き、「非常に積極的に参加できた」２名（20.0％）、「積極的に参加できた」７名（70.0％）、「普通」1名（10.0％）となっています。 ④地縁組織では、１７名の方に回答頂き、「非常に積極的に参加できた」５名（29.4％）、「積極的に参加できた」９名（52.9％）、「普通」３名（17.6％）となっています。 ⑤行政では、３名の方に回答頂き、「非常に積極的に参加できた」１名（33.3％）、「積極的に参加できた」２名（66.7％）となっています。 ⑥その他では、１名の方に回答頂き、「非常に積極的に参加できた」１名（100.0％）となっています。.

(59) ３．グループワークの進め方はいかがでしたか。当てはまる番号に１つ３．グループワークの進め方はいかがでしたか。当てはまる番号に１つ○をおつけください。１つ ○をおつけください。 0%. 20%. 80%. 42.9%. 40.0%. サービス事業所. 100%. 50.0%. 38.1%. 居宅・包括. 行政. 60%. 50.0%. 医療機関関係. 地縁組織. 40%. 14.3%. 4.8%. 60.0%. 35.3%. 41.2%. 33.3%. 23.5% 66.7%. 100.0%. その他. 非常に良かった. 良かった. 普通. あまり良くなかった. 良くなかった. 無回答. ①医療機関関係では、１０名の方に回答頂き、「非常に良かった」５名（50.0％）、「良かった」５名（50.0％）となっています。 ②居宅・包括では、２１名の方に回答頂き、「非常に良かった」８名（38.1％）、「良かった」９名（42.9％）、「普通」３名（14.3％）、「あまり良くなかった」１名（4.8％）となっています。 ③サービス事業所では、１０名の方に回答頂き、「非常に良かった」４名（40.0％）、「良かった」６名（60.0％）、となっています。 ④地縁組織では、１７名の方に回答頂き、「非常に良かった」６名（35.3％）、「良かった」７名（41.2％）、「普通」４名（23.5％）となっています。 ⑤行政では、３名の方に回答頂き、「非常に良かった」１名（33.3％）、「良かった」２名（66.7％）となっています。. ⑥その他では、１名の方に回答頂き、「非常に良かった」１名（100.0％）となっています。.

(60) ４．今回の事例検討会全体についてお聞きします。事例検討会に参加されて満足されましたか。当てはまる番号に１つ当てはまる番号に１つ○をおつけください。１つ ○をおつけください。 0%. 20%. 40%. 80%. 60.0%. 医療機関関係. 42.9%. 40.0%. サービス事業所. 100%. 40.0%. 52.4%. 居宅・包括. 地縁組織. 60%. 4.8%. 60.0%. 64.7%. 11.8%. 23.5%. 66.7%. 行政. 33.3%. 100.0%. その他. 非常に満足した. 満足した. 普通. あまり満足しなかった. 満足しなかった. 無回答. ①医療機関関係では、１０名の方に回答頂き、「非常に満足した」６名（60.0％）、「満足した」４名（40.0％）となっています。 ②居宅・包括では、２１名の方に回答頂き、「非常に満足した」１１名（52.4％）、「満足した」９名（42.9％）、「無回答」１名（4.8％）となっています。 ③サービス事業所では、１０名の方に回答頂き、「非常に満足した」４名（40.0％）、「満足した」６名（60.0％）となっています。 ④地縁組織では、１７名の方に回答頂き、「非常に満足した」２名（11.8％）、「満足した」１１名（64.7％）、「普通」４名（23.5％）となっています。 ⑤行政では、３名の方に回答頂き、「非常に満足した」２名（66.7％）、「満足した」１名（33.3％）となっています。. ⑥その他では、１名の方に回答頂き、「非常に満足した」１名（100.0％）となっています。. ５．その他、本日のフォーラムに関することや、お気づきの点など何でもお書き下さい。. 別紙に記載. ６．最後にあなたの所属をお尋ねします。当てはまる番号に１つ○をおつけください。 ①医療関係機関 ②居宅・包括 ③サービス事業所 ④地縁組織（民生委員等） ⑤行政 ⑥その他（社協、広告代理店、学生）計. 10 21 10 17 3 1 62. 名名名名名名名. 16.1% 33.9% 16.1% 27.4% 4.8% 1.6% 100.0%.

(61) 5.その他、本日の事例検討会に関することや、お気づきの点、ご希望など何でもお書き下さ 5.その他、本日の事例検討会に関することや、お気づきの点、ご希望など何でもお書き下さい。【①医療機関関係】. ・. 良い組み立ての集いでした。. ・. 専門職だけでなく地域の方から見る事例検討で視点の違いがあり、楽しいグループワークでした。【②居宅・包括】. ・. グループ分け。. ・. グループで様々な職種の方の意見を伺うことで、問題点が見えてきたような気がする。. ・. 事例づくりも理解しやすく、グループワークもとても話易い内容でした。. ・. 民生委員さんからの話「その人の昔の生活がある」ということに、改めて気づきました。地域の方々との交流の機会があればいいと思います。. ・. 地域の方々（民生委員）を含めたグループワークを通して連携が出来るとても貴重な検討会でした。. ・. 情報の共有について、大変勉強になりました。日頃の業務の流れ上、情報提供していたルーチンワークが、これではご利用者の為になっていないことに気づきました。明日から明後日から、また頑張ります。. ・. 情報の共有ということが、今まで一方的だったという事が違うということを知ることが出来て大変良かった。. ・. 情報は量ではなく、その人が必要と思えばそれが重要となる。この一言が残りました。相手が求めているものを知り、伝える。また、その後自分から確認する事が出来ていけばと思う。また、事例検討としてやっていけたらと思います。. ・. 今後も事例検討会を通じて他職種のグループワークを行っていきたい。. 【③サービス事業所】. ・. 専門職、地域の方、各々の立場での意見、現状などを知ることができ大変良かったです。. ・. 情報の共有の必要性を再認させて頂きました。今後在宅医療が増える中で、多職種の意見をお聞きでき勉強になりました。.

(62) ・. 地域との係りが重要だと感じさせられました。ありがとうございました。. ・. 黒木先生の最後の言葉、「情報の価値は受け手が判断する」。心に刻んでおきます。. ・. 専門職（事業所）と地域との関わりの重要性を再認識しました。これからの事業所としての働き方を考えるとてもいい機会になりました。. ・. 最初は難しかったのですが、色々な方との話、また、情報が詳細になるにつれて有意義な話が出来たのではと感じています。本人様への情報提供、その方に携わる色々な業種の方々との話し合いが一番の近道なのかと思いました。. ・. 改めて情報の大切さに気付けました。ふりかえる機会を持てる事例検討会は、大変ありがたいです。いつもありがとうございます。【④地縁組織（民生委員等）】. ・. とても良かったです。これからも参加したいと思います。. ・. 本日の事例検討会２段階、検討方法もとても良かった。色々な人からの意見を聞けたことに感謝！. ・. とてもいい勉強になりました。. 【⑤行政】. ・. 利用者様本人への傾聴の大切さを再確認出来ました。また、情報の共有化を口頭化や文章化することはとても大事だと思います。. ・. 得るものがあり勉強になりました。ありがとうございました。. 【⑥その他】. ・. 上手。おもしろい。.

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在宅医療介護連携フォーラム -地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割在宅医療介護連携事例検討会 -地域包括ケアの実現に向けたリハと介護の役割

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