DNRについて考える
慈恵
ICU勉強会
2017年3月14日
今回はあくまで
DNR（DNAR）の話
DNR
DNAR
参考図書
蘇生不要指示のゆくえ
―
医療者のための
DNARの倫理
箕岡 真子
2014年
参考図書
INTENSIVIST Vol.4 No.1 2012
特集
:End-of-life
藤谷茂樹、讃井將満、林淑朗、
内野滋彦
参考図書
Hospitalist Vol.2 No.4 2014
特集
:緩和ケア
いきなりですが症例です
•
80代 男性
• 膀胱癌末期
→推定予後1-2ヶ月
• 肺炎で一般病床に入院
本人・家族に状況を説明し
DNR（DNAR）
を取得し
主治医はカルテにその旨を記載
DNR （DNAR）正しいのは誰？
• 主治医「輸血して昇圧剤を使え！
ICUにも連絡して
入室依頼をしろ！家族には連絡しておくから！」
• 研修医「
DNR（DNAR）なのに輸血するんですか？
DNR（DNAR）なのにICU入室なんて・・・」
• 若手看護師「先生！この患者さんは
DNR（DNAR）
ですよ！！そもそも
DNR（DNAR）なんだから抗菌薬
での治療すらいらないんじゃないかな・・・」
どこまでが
DNR（DNAR）なのか？
挿管・MV CPR 昇圧剤 抗生剤 経管栄養 鎮痛・鎮静 透析 検査 ICU入室 補助循環装置昨年
2016年は
DNR
祝
40 周年！
The DNR Order after 40 Years
Jeffrey P. Burns, M.D., M.P.H., and Robert D. Truog, M.D.
•
DNRという言葉が誕生してから40年経過してDNRは死にゆく
患者に対する儀式のようなものとなり終末期になされる様々
な決定の中の
1つでしかなくなった
• 心停止は最後のイベントでありそれまでの経過がより重要で
あり心停止時の決め事が最重要というわけではない
•
CPRが一般市民に広く普及・認知されており近年はECPRまで
登場しているが患者側の希望があれば施行するのか？
N Engl J Med. 2016 Aug 11;375(6):504-6.DNR（DNAR）という言葉だけが
勝手に一人歩きしてしまっている
治療しないとは 医師による意図 的な殺人だ！ マスコミ 医療者A 高齢者だから とりあえず・・・ 医療者B 全ての治療が いらないってこと だよ・・ね？！DNR（DNAR）について改めて考える
DNR（DNAR）の概念
• 患者本人の自己決定権に基礎を置いた
「
CPRを実施しないという事前指示
」
• 疾病の末期に救命の可能性のない患者に対して
• 本人または家族の要望によって医師がカルテに指示を出す
• 基本的には胸骨圧迫による心臓マッサージに加えて
• マスク換気
• 除細動
尊厳を保ちながら死にゆく権利を守るために
「心停止時に
CPRを行わないように」という指示
日本集中治療医学会 DNARの考え方DNR（DNAR）の概念
• 生命倫理の
4原則に従う
自律尊重原則 autonomy：自己決定の尊重
善行原則 beneficence：患者の目標に照らし、善をもたらせ 無危害原則 non-maleficence：do not harm, avoid harm 公正・正義原則 justice：全ての人を公平に扱え
•
CPR 以外の全ての医療を遅滞なく速やかに実施すべき
• 「
ICU入室を含めて栄養、輸液、酸素、鎮静・鎮痛薬、抗不整
脈薬、昇圧薬など」
DNR（DNAR）指示により自動的にこれらの
不開始、差し控え、中止をすべきではない
Do not treatではない
箕岡真子 蘇生不要指示のゆくえ 医療者のためのDNARの倫理Guidelines（旧Standards）for CPR and ECC
DNR＝DNAR？
•
DNAR（Do Not
Attempt
Resuscitation）：「蘇生を試みるな」
•
1989年に提唱され2000年頃から普及し始めた
• 院内心停止で施行される蘇生の多くは“無益（
Futility）”であ
ることが多く“苦痛が助長される（
Harm）”可能性がある
• 患者を蘇生できることをほのめかす
DNR「蘇生をするな」とい
う用語は誤解を招き不適切であると考えられたため
DNARが
普及した
• 蘇生可能性の少ない（ない）患者に対してのみ適応すべき
• 蘇生の可能性がある患者にまで拡大適応しないように注意
N Engl J Med. 1989 Mar 9;320(10):673.DNRの歴史
1960年 CPR（閉胸式心マッサージ）が有効であるという最初の報告 60年代 心停止時にCPRを実施することが一般的になる 60年代後半 CPRのむやみな実施に対して懸念が報告され始める 1970年- 患者の意向を反映しない医療者での内々のDNR指示が横行 1974年 AMAがCPRを実施しない選択肢について初めて言及 箕岡真子 蘇生不要指示のゆくえ 医療者のためのDNARの倫理 死が予期される不可逆性疾患の終末期においては、心停止状態に 陥った場合、CPRが適応とならない状況もある“DNRの概念の誕生”「したふりをするCPR」が流行：chemical code, slow code, show code , Hollywood code
DNRの歴史
1975年 カレン・アン・クインラン裁判（人工呼吸中止） 1976年 最初のリビングウィル法（カリフォルニア州）「自然死法」 1976年 NEJMの「Orders not to resuscitate」でDNRについて掲載される 1982年 クラレンス・ハーバート裁判（人工呼吸・栄養中止） 1983年 米国大統領委員会 治療中止や蘇生処置を差し控えることについての訴訟、立法 か◌゙相次き◌゙DNRが法的・社会的に認知されるようになる N Engl J Med 1976; 295:364-6. 延命治療を中止する場合は「患者の自己決定」を基本とすることを提唱DNRの歴史
1989年 DNARという言葉が提案される 1990年 ナンシー・クルーザン裁判（栄養中止） 1991年 AMA：DNRに関するガイドラインを発表 「患者自己決定権法」 「持続的代理決定委任状に関する法律」 1992年 AHAがDNARの使用を提言 その後 国レベル州レベルでの様々な法律が制定 2000年 DNARという言葉が正式に使用され始める AND（Allow Natural Death）、No CPRなどが次々と誕生 Guidelines（旧Standards）for CPR and ECCの中でも表現や推奨 すべき言葉が変遷していった 箕岡真子 蘇生不要指示のゆくえ 医療者のためのDNARの倫理 N Engl J Med 1989;32:673.DNRの歴史
多くの裁判が行われ様々な法律が制定されたように米国では
「
DNR（DNAR）指示ほど象徴的で議論を巻き起こした医療上の
論点はない
」と言われている
患者の権利 医学的 妥当性 Crit Care Med. 2003 May;31(5):1543-50. 立法JAMA. 1991 Apr 10;265(14):1868-71. 1. CPRの実施を基本前提とする 2. 心停止の可能性について事前に患者と話し合う 3. 意思決定が不可能な患者のDNR指示は患者の意向や最善の利益に 基づいて決定する 4. 医師は患者または代理判断者の意向を尊重する 5. 心肺機能の回復が望めない場合は蘇生処置を無益と判断する 6. DNR指示はカルテに記載する 7. CPR以外の治療方針に影響を与えてはならない 8. DNRガイドラインは定期的に評価し適宜変更する
あらゆるガイドラインの基盤となっている重要なガイドライン
1991年 「DNR指示の適正使用のためのガイドライン」
日本の歴史
1980年代 “蘇生を行わないという指示”としてDNRが紹介された 1990年代 日本蘇生学会、日本救急医学会、日本救命医療研究会の 学術会議でDNRについて議論されるようになった 1994年 アンケート結果がアメリカにおける1970-80年代の状況と類 似していた1991年に米国ではすでに“DNRに関するガイドライン”が
作成されていることを考えれば米国と比較して単純に
スタートが
10-20年遅れている
麻酔 1994;43:600-11.日本の歴史
1990年- 全国各地で終末期医療に関する医療訴訟が多発 医療界のみならずマスメディア、市民の間でも 治療中止→書類送検（殺人容疑）→起訴→殺人罪確定 という図式が出来上がった 1990年代後半 終末期医療における治療の不開始、差し控え、中止が大き な問題として浮上 2000年代初頭 終末期医療における倫理的・法的諸問題解決に向けて多く の議論が行われるようになった 箕岡真子 蘇生不要指示のゆくえ 医療者のためのDNARの倫理日本の治療制限に関する訴訟
1995年東海大学事件
（KCL投与） 2003年川崎共同病院事件
（筋弛緩薬投与） 2004年 北海道立羽幌病院事件 2005年 富山県射水市民病院事件 2005年 寺岡整形外科事件 2006年 和歌山県立医科大学病院事件 2006年 岐阜県多治見病院事件 2008年 亀田総合病院事件 2009年 福岡大学病院事件 など 特に有名な訴訟日本の終末期ガイドライン
2006年 日本集中治療医学会 2007年 厚生労働省 日本救急医学会 日本医師会 2008年 ＊慈恵医大独自のガイドライン 2009年 全日本病院協会 2010年 日本循環器学会 2014年 3学会合同（集中治療・救急・循環器学会） ＊慈恵医大ガイドライン改定 2015年 厚生労働省 改定 2016年日本集中治療医学会
DNR（DNAR）40周年のタイミングでアンケートが行われ
日本集中治療医学会としての考え方・勧告が出された
2016年12月16日
日本集中治療医学会
Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示のあり方についての勧告
Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）の考え方
生命維持治療に関する医師による指示書と
DNAR指示
アンケート：蘇生不要指示に関する現状・意識調査（医師）
アンケート：蘇生不要指示に関する現状・意識調査（看護師）
集中治療学会アンケート（医師）
•
DNR（DNAR）指示が施設や医療者によっては異なる解釈や
運用がなされ救命し社会復帰可能な患者の生命が軽視され
ている懸念がある
•
DNR（DNAR）指示の理解と運用、特にCPR以外の医療行為の
終了や差し控えなどへの影響を調査することを目的とする
•
2016年10月
• 評議員
86名・医師会員595名にアンケートを施行
DNR（DNAR）マニュアルがない
①医師が個人でDNR（DNAR）を決定したり ②協議内容が記録されなかったり 2012年より増加傾向（約9割）↑ 2012年から改善なし倫理委員会の有無
DNR（DNAR）マニュアルの有無
問題点
誤解
治療制限にまで影響を与えている
DNR（DNAR）指示で治療制限がかかるかどうか
高侵襲であるほど制限される 1-3群 計47施設 慈恵 DNARマニュアルがあるにも関わらず 治療制限をかけている施設の方が多い • DNARが拡大解釈されている問題点
誤解
決定プロセスが医師の独断である
• いずれも「自分を含めた複数の医師と医療従事者で協議する」という回
DNR（DNAR）指示を検討する際の判断や決定プロセスについて
問題点
患者の意思を考えていない
• 話し合いの過程を記録することを義務付けられている施設は多い （50.7%）が医療・ケアチームでの話し合いを義務化している施設は少な かった（8%） • 患者の意思・推定意思を確認していないことが24%認められたDNR（DNAR）指示・終末期医療の決定フ◌
゚ロセスについて
問題点
誤解
非終末期にも適応している
• 後期高齢者であることやADLか◌゙低い事はそのまま終末期とはいえない • 後期高齢者であることやADLか◌゙低いということを理由に生命に関わるDNR（DNAR）を考慮する状態・病態
高齢者や認知症などが理由で考慮されている問題点
誤解
高齢者ということだけで
DNR（DNAR）指示が出されてる
• 後期高齢者て◌゙は蘇生できて もその後の生活は十分なADL か◌゙確保できないことが多い と考えられ、患者が治療を望 まないと思われる状態になっ てしまった場合に治療が中止 できないと考えられていること が背景にあると思われる • 蘇生後のADLを予想した結果 DNR（DNAR）が出されている と考えられる 後期高齢者ということのみでDNR（DNAR）を 考慮することがあるか その理由 約7割で検討されている問題点
誤解
ADLが低いというだけで
DNR（DNAR）が出されている
• DNR（DNAR）の決定にADLの低さを 重視する群（1）でより低侵襲の 医 療行為さえも制限される傾向が あった 患者の入院前のADLが低い（寝たきり、全介助でコミュニケーションが取れない）ということのみ でDNR（DNAR）を検討するか 約8割で検討されている 「ADLが低いとDNR（DNAR）を考慮するか否か」と差し控えられる医療行為の数問題点
誤解
患者意思と家族意思の重視を混同している
• 自己決定権を尊重する医師が多いといえるかもしれない • 一方で患者の判断・意思表示ができる場合においても約7割で家族の 意思確認が必須であると考えていることから家族の意思を重視する医師 が多いことも分かる 協議の過程を記録することに しているのか◌゙7割程度である ことは今後改善の余地か◌゙あ る 意思の推定と家族の 意思の区別は不明 DNR（DNAR）指示の決定について DNR（DNAR）指示の記録と協議過程の記録問題点
誤解
協議過程が記録されていない
問題点
誤解
状況によって
DNR（DNAR）指示は変わる
CPRをする83.4% CPRをしない16.6% 心不全以外の理由（医原性）で心停止 DNARは取っていないケース問題点
誤解
状況によって
DNR（DNAR）指示は変わる
• 終末期ではない後期高齢者や
ADLが低い患者にCPRを行わ
ないことは「
蘇生可能性があるがあえて行わない
」すなわち
“
DNR
”の場合があり、本来の目的である終末期患者への蘇
生行為を禁止するために適応される
DNARとは異なる
•
DNR（DNAR）が決定されればどのような場合でも心停止に際
して
CPRを行わないのかという議論も重要
• 模擬症例で提示したように
DNR（DNAR）を決定した理由の疾
患とは別の原因て◌
゙心停止に至った場合、特に医療行為によ
る合併症で心停止に至った場合の行動（場合によっては
DNR
（
DNAR）がキャンセルされる事もある）についてあらかじめ患
者や家族らと話し合っておく必要がある
問題点
誤解
看護師がジレンマを感じる状況
• 家族や患者の思いが不明確な中で医師が治療を進めていく
状況
• 家族と医師との考えに温度差がある状況
• 医師が無理に
DNARに持っていこうとする状況
• 医師の間での意見の違いにより方針が決定できない状況
• 医師だけで方針が決定されていく状況（看護師の意見を聞
いてくれない）
• 医学的限界を超えた医師の治療により患者の苦痛が緩和で
きない状況
看護師がジレンマを感じる状況
• 本当に終末期なのか、救命の可能性があるのに医師の判断
で
DNARが決定される状況
•
DNARだからと全ての治療が差し控えられる状況
•
DNARが決定した後、医師が患者への興味をなくしてしまう状況
• 医師からの
ICの内容に疑問を感じる状況
• 医師の心無い言動
• それまで疎遠であった身内が急に現れ、それまでの家族の意
向に反対する状況
•
DNARだからと看護ケアに手を抜く看護師がいること
•
DNARが決定しているのにフルコードで蘇生処置が行われるこ
とがあること
• 救命が困難な状況でも家族の意向が強く積極的な治療が行わ
れる状況
アンケート：蘇生不要指示に関する現状・意識調査（看護師）今回のアンケート結果から
「
医師アンケートで判明した問題点
」
「
看護師が抱えているジレンマ
」
が現在の
DNR（DNAR）の全ての状況を反映していると考えられ
る
• これらの結果を元に日本集中治療医学会から以下の勧告・
考え方が出された
Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示のあり方についての勧告
2016年12月16日
日本集中治療医学会
『
Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示のあり方についての勧告』
1. DNAR指示は心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は集中治療室 入室を含めて通常の医療・看護については別に議論すべきである 2. DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示に関わる合意形成と終末 期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである 3. DNAR指示に関わる合意形成は終末期医療ガイドラインに準じて行うべきである 4. DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが繰り返して話合い評価すべきで ある 5. Partial DNAR指示は行うべきではない 6. DNAR指示は日本版POLST-Physician Orders for Life Sustaining Treatment-(DNAR 指示を含む)「生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置(蘇生処置を含 む)に関する医師による指示書」に準拠して行うべきではない 7. DNAR指示の実践を行う施設は、臨床倫理を扱う独立した病院倫理委員会を設 置するよう推奨する1つずつ見ていく
Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
1. DNAR指示は
心停止時のみ
に
有効
である
心肺蘇生不開始以外は集中治療室入室を含めて通常の
医療・看護については別に議論すべきである
心停止を「急変時」の様な曖昧な語句にすり変えるべきではない DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補 助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮あくまで心停止時の
CPRのみ
挿管・MV CPR 昇圧剤 抗生剤 経管栄養 鎮痛・鎮静 透析 検査 ICU入室DNR（DNAR）
補助循環装置DNR（DNAR）指示のみで通常の医療・看護行為の
開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない
Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
2. DNAR指示と終末期医療は同義ではない
DNAR指示に関わる合意形成と終末期医療実践の合意
形成はそれそ◌
゙れ
別個に
行うべきである
終末期医療における治療の不開始、差し控え、中止に、心停止時に心肺蘇 生を行わない（DNAR）選択が含まれることもある しかし、DNAR指示が出ている患者に心肺蘇生以外の治療の不開始、差し控 え、中止を行う場合は、改めて終末期医療実践のための合意形成が必要で ある
DNR（DNAR）と終末期医療の関係性
DNR
DNAR
終末期医療
終末期医療の中にDNR（DNAR）は含まれる DNR（DNAR）は終末期医療の合意形成の 代用にならず改めて治療制限の合意形成 が必要両者の混同に注意！！
DNR
DNAR
終末期医療
DNAR指示と終末期医療に関するマニュアルを明確に分離すべき
Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
3. DNAR指示に関わる合意形成は
終末期医療ガイドラインに
準じて
行うべきである
厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイド ライン」、あるいは日本集中治療医学会・日本救急医学会・日本循環器学会 「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの 提言～」の内容を忠実に踏襲すべきである2015年厚生労働省
• 国家レベルで作成されたガイドラインとして重要
【人生の最終段階における医療及びケアの在り方】
1. 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて 患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本としたうえで、 人生の最終段階における医療を進めることが最も重要な原則である 2. 人生の最終段階における医療における医療行為の開始・不開始、医療内容の 変更、医療行為の中止等は、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである 3. 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、 患者・家族の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを行うこと が必要である 4. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない ＊2007年の「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」が改定された「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
2015年厚生労働省
「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
【人生の最終段階における医療及びケアの
方針の決定手続
】
1. 患者の意思の確認ができる場合 ⑴患者の意思を尊重 ⑵合意内容を文書にまとめておく。状況による患者の意思の変化の再確認を行う ⑶拒まない限り決定内容を家族にも知らせる 2. 患者の意思の確認ができない場合 ⑴推定意思を尊重 ⑵家族と十分に話し合い→患者にとっての最善の治療方針 ⑶家族がいない・判断を医療者側に委ねる→患者にとっての最善の治療方針2014年3学会合同
• 救急・集中治療における終末期の判断やその後の対応につ
いて考える道筋を示したもの
【救急・集中治療における終末期の
定義
】
集中治療室等で治療されている急性重症患者に対し適切な治療を尽くして も救命の見込みがないと判断される時期【終末期の
判断
】
1. 不可能な全脳機能不全（脳死診断後や脳血流低下の確認後なども含 む）と診断された場合 2. 生命が新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必要な臓 器の機能不全が不可逆的であり、移植などの代替手段もない場合 3. その時点で行われている治療に加えて、さらに行うべき治療方法がなく、 現状の治療を継続しても数日以内に死亡することが予測される場合 4. 悪性疾患や回復不可能な疾病の末期であることが、積極的な治療の開 始後に判明した場合 「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの提言～」【治療制限の対応】
1. 患者に意思決定能力がある、あるいは事前指示がある場合→本人の意思 2. 患者の意思は確認て◌゙きないが推定意思がある場合→推定意思を尊重 3. 患者の意思が確認できず推定意思も確認できない場合→家族の総意 • 家族らが積極的な対応を希望している場合→原則継続しつつ確認を重ねる（＊） • 家族らが延命措置の中止を希望する場合→患者にとって最善の対応2014年3学会合同
「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの提言～」Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
4. DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが
繰り返して
話合い評価すべきである
DNAR指示は患者が終末期に至る前の早い段階に出される可能性がある このため、その妥当性を繰り返して評価し、その指示に関与する全ての者の 合意形成をその都度行うべきである 日本集中治療医学会 Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
5. Partial DNAR指示は行うべきではない
Partial DNAR指示は心肺蘇生内容をリストとして提示し「胸骨圧迫は行うが気 管挿管は施行しない」のように心肺蘇生の一部のみを実施する指示である 心肺蘇生の目的は救命であり、不完全な心肺蘇生で救命は望むべくもなく、 一部のみ実施する心肺蘇生はDNAR指示の考え方とは乖離しているDo Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
6. DNAR指示は
日本版
POLST
-Physician Orders for Life Sustaining
Treatment-（DNAR指示を含む）「生命を脅かす疾患に直面し
ている患者の医療処置（蘇生処置を含む）に関する医師によ
る指示書」に
準拠して行うべきではない
日本版POLST（DNAR指示を含む）は日本臨床倫理学会が作成し公表している POLSTは米国で使用されている生命維持治療に関する医師による携帯用医 療指示書である 急性期医療領域で合意形成がなく十分な検証を行わずに導入することに危 惧がありDNAR指示を日本版POLSTに準じて行うことを推奨しない 日本集中治療医学会 Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告POLSTとは
Physician Orders for Life-Sustaining Treatment • 米国で提唱された概念 • 医師からの指示 • 対象：重症患者が終末期に受ける医療の質 を向上させる目的で開発され予後1年以内 もしくは高齢で終末期に自分の思う通りの ケアを受けたい患者 • 転院しても共有される • 全米の多くの州（50州中40州以上）で採用 か◌゙進んでいる A：心肺蘇生（CPR）、B：医学的処置、 カリフォルニア州のPOLST学会の
POLSTに対する考え
• 米国でも根強い反対意見や肯定的導入効果への疑問があり法制上の 問題点が指摘されている制度 • 日本集中治療医学会では勧告とは別に以下の指示書の中でPOLSTに対 して意見を述べている • 医療費削減の道具であるという見方ができる • 必要な医療を制限している可能性がある • 患者がPOLSTを携帯していれば救急隊が搬送しないとか高齢者を切り捨 てる免罪符に使われ救命の努力が放棄されるなどの懸念がある • 考え方や法律など様々なものが異なる海外のものを直接取り入れること への懸念がある 「生命維持治療に関する医師による指示書（Physician Orders for Life-sustaining Treatment：POLST）とDo Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示」Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)
指示のあり方についての勧告
7. DNAR指示の実践を行う施設は、臨床倫理を扱う
独立した病
院倫理委員会を設置
するよう推奨する
日本集中治療医学会倫理委員会が評議員を対象に施行した「臨床倫理に 関する現状調査」では、臨床倫理を扱う独立した倫理委員会が設置されて いる施設は67.1％である勧告を踏まえて
•
DNR（DNAR）と治療制限について
•
DNR（DNAR）という言葉の誤解
• 現代の
ICUにおいてDNR（DNAR）という言葉は必要か
について検討する
DNR（DNAR）と治療制限について
「
DNR（DNAR）は治療制限の一部であるがDNR（DNAR）によって
それ以外の医療・ケアが制限されてはいけない」
• 厚生労働省のガイドラインと3学会合同ガイドラインに準じてDNR（DNAR） 指示もそれ以外の終末期になされる治療制限も行われるべきである • 治療制限には酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液 浄化、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室 などが含まれる 3学会合同ガイドラインDNR
DNAR
治療制限
DNR
治療制限
DNAR
DNR（DNAR）という言葉の誤解
•
DNR（DNAR）指示でCPR以外の治療制限まで行われている
• 終末期医療と
DNR（DNAR）を混同している
• 非終末期など本来適応ではない蘇生の可能性がある病態・
患者に対しても
DNR（DNAR）指示が出されている（ADLが低い、
後期高齢者等）
•
DNR（DNAR）を取らないと何か問題があった時に殺人容疑で
書類送検・起訴されてしまうと思っている
•
Partial DNARをDNR（DNAR）だと思っている
•
1回DNR（DNAR）を取得すれば終わりだと思っている
など
誤解の多くは言葉の曖昧さや共通認識形成の
難しさ・不十分さからきていると考えられる
Int J Gen Med 2016;9:213-220.
現代の
ICUにおいてDNR（DNAR）という
言葉は必要か？
3つのケースのシミュレーション（日本） 1：進行癌、2：進行認知症、3：非末期心不全 各ケースで DNRの有無で 行われる治療の 割合Int J Gen Med 2016;9:213-220. • DNRがあってもCPRに含まれる医療行為をする医師が意外といる • DNRという言葉が曖昧なままでは治療制限による害を及ぼすかもしれない 医師の意思決定に影響する侵襲度による影響 →全ケースとも高侵襲である程影響した 各ケースでDNRの有無で行われるCPRの割合 →DNRありで心停止ならCPRを行わないがVFなら DNRがあってもCPRを行う医師が意外と多かった
• 最悪予後群（Decile10：神経学的良好予後予想率4.0%）のDNR指示率は36.0%
JAMA. 2015 Sep 22-29;314(12):1264-71.
院内心停止後に自己心拍を再開した患者における心拍再開12時間以内の蘇生不要 （DNR）指示と神経学的アウトカムの関連を検討（n=26,327）
