平成２８年
９
月
第１６０号Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
ＦＵＣＨＵ ＨＯＳＰＩＴＡＬ
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内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 膵 管 造 影 検 査
ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査）およびそれを用いた関連手技によってさま ざまな胆膵疾患の精査や治療を行うことができます。胆膵疾患では胆管炎や閉塞性黄 疸に対するドレナージなど緊急処置を要する疾患も多く、当院では積極的に救急対応 をさせていただいております。 当院では年間300件を超える ERCPおよびその関連手技を 行っています。 当院で行っている ERCPを用 いた治療方法を紹介させてい ただきます。 平成 25 年度 平成 26 年度 平成 27 年度 ERCP 全体 EST EUS 339 384 328 93 110 109 180 216 272EST: endoscopic sphincterotomy、内視鏡的乳頭括約筋切開術 当 院 の 実 績 総胆管結石症は胆嚢結石症と同じ「胆石症」として扱われることが多いですが、病態が異なる ために区別する必要があります。胆嚢結石と異なり、有症状化が高率であることと、胆管炎発 症時は重篤な症状に陥りやすいことから、無症状でも治療を行う必要があります。 治療としては、経皮的治療や手術が行われることがありますが、現在では主に低侵襲な内視鏡 治療が行われます。内視鏡治療では、胆管炎に対するドレナージ術と結石除去術があります。
総胆管結石
当院で行っている総胆管結石に対する内視鏡治療
1.内視鏡的胆道ドレナージ術 ( endoscopic biliary drainage: EBD)
発熱や黄疸など有症状で来院された場合に行います。状況に応じて外瘻である経鼻的な ドレナージ（endoscopic naso- biliary drainage: ENBD）と内瘻のプラスティックス テント留置術のいずれかを行います。 ６０歳、男性。発熱、心窩部痛を 主訴に来院されました。血液検査 で肝胆道系酵素上昇や黄疸、腹部 CTで総胆管に石灰化結石をみと め、急性胆管炎と診断しました。 来院後、血圧が90/54mmHgまで 低下したため、緊急 ERCPを施行 し、胆管プラスティックステント を留置しました。 ステントを留置すると膿性胆汁の 流出を認めました。 この症例では感染が軽快した後 に、結石除去を行っています。
症例１：急性胆管炎
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
ＥＲＣＰ
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はじめに
標準的な手技で、乳頭を専用の電気メスで切開して広げることによって結石を除去します。
内視鏡的乳頭バルーン拡張術 (endoscopic papillary balloon dilatation: EPBD)
乳頭を専用のバルーンカテーテル（6-10mm）で拡張して結石を除去します。術後の出血 や 孔は EST と比較して少なくなりますが、早期偶発症として急性膵炎の頻度がやや高く りなります。
当 院 で の 取 り 組 み ～ 治 療 困 難 結 石 に 対 す る 治 療 ～
1. 巨大結石、積み
上げ結石
巨大結石や積み上げ結石に対しては従来から機械式砕石器具を用いた内視鏡治療がありますが、 破砕困難な症例がありました。当院では、2012 年から保険収載された内視鏡的乳頭大口径バルー ン拡張術（endoscopic papillary balloon dilatation : EPLBD）や体外衝撃波結石破砕療法（extracorporeal shock wave lithotripsy : ESWL）を併用することによりそのような結石に対して も侵襲の少ない治療を行っています。
2. 術後再建腸管に合併した総胆管結石
胃切除術（Roux-en-Y 再建や Billroth-Ⅱ法再建）や胆管空腸吻合後、膵頭十二指腸切除などの術 後再建腸管では通常用いられる十二指腸スコープでは乳頭への到達が困難となり、経皮的治療 や手術などが必要となっていました。当院では術後再建腸管の症例に対しても、高伝達受動湾 曲極細径大腸スコープを用いて乳頭へアプローチすることで積極的に ERCP を行っています。 （図 1） ＥＳＴ 結石除去術内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 膵 管 造 影 検 査
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
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悪 性 胆 道 狭 窄
胆道癌、膵癌は閉塞性黄疸を主訴に受診されることがあり、手術 可能な症例では診断と減黄のために ERCP を行います。しかし、胆 道癌、膵癌では受診時にすでに進行し切除不能な症例もしばしば みられます。そのような症例に対して QOL の改善、化学療法の継 続には内視鏡的胆管ステント留置術が重症な役割を担っています。1. 中下部胆管胆道狭窄
胆管癌、胆嚢癌、膵頭部癌、胆管周囲リンパ節転移などによる切 除不能悪性中下部胆道狭窄においては、金属ステントはプラス ティックステントより開存期間が長く、金属ステントが治療の中 心となっています。2. 肝門部胆道狭窄
肝門部胆道狭窄に対するステンティング方法については、未だコ ンセンサスが得られていません。QOL の点からは経乳頭的内視鏡 治療が第一選択となりますが、ドレナージ領域（片葉か両葉か）、 ステントの材質（プラステイックステントか金属ステンとか）に いては意見分かれています。金属ステントはプラスティックステ ントに比較すると手技が煩雑ですが、開存期間が長く入院回数や 処置回数を減らすことができ、症例ごとに判断して金属ステント を留置しています。 83歳、女性。胃全摘＋Roux-en-Y再建の手術歴 のある総胆管結石症例です。 胃全摘後であり、通常の十二指腸スコープでは アプローチが困難ですので、極細径大腸スコー プを用いて十二指腸乳頭に肛門側よりアプロー チし、胆管への深部挿管に成功しました。結石 が大きいため15mm大の大口径バルーンを使用 した乳頭拡張術（EPLBD）を行い、結石除去に 成功し、手術を回避することができました。 79歳、男性。閉塞性黄疸で 来院され、中部胆管癌と診 断された症例です。リンパ 節転移があり、化学療法を 行う方針となりました。 ERCPを行うと中部胆管に狭 窄をみとめました。10mm 径のシリコーンでカバーさ れた金属ステントを留置し ました。金属ステント留置 により長期に胆管の開存が 得られ、化学療法を継続し て行うことができました。症例２：総胆管結石（胃全摘後）
症例３：中部胆管癌
66歳、男性。肝門部胆管 癌の症例です。この症例の ように胆管狭窄が左右泣き 別れの状態になっている症 例でも、金属ステントの メッシュ内を通して Y字に 2本のステントを留置する ことによって、金属ステン トによる胆管ドレナージを 行うことができます。症例４：肝門部胆管癌
細径大腸スコープを 用いて乳頭へ到達 EPLBD （ 透視写真 ） 胆管へ深部挿管中下部胆管に狭窄を認める 狭窄をしっかり覆って 金属ステントを留置 金属ステント（内視鏡写真） 肝周部の狭窄を認め、左右 の胆管が泣き別れの状態 金属ステントの メッシュ内を２本 のステントが通過 ２本目のステント を留置 左右の胆管が良好に拡張している
今月の担当医師
内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 膵 管 造 影 検 査
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ERCP関連手技の問題点
ERCP 関連手技は胆管結石や悪性胆道狭窄などさまざまな胆膵疾患の治療を行うことができま す。一方、内視鏡治療の中ではやや偶発症の高い手技になり、その中でも特に ERCP 後膵炎は 3 ∼ 10% 程度にみられると報告されております。近年 ERCP 後膵炎の予防に NSAIDs の直腸内 投与の有用性が報告されており、最新の「急性 膵炎診療ガイドライン 2015 第 5 版」でも ERCP 後膵炎の予防のために「禁忌事項のない全症例 を対象に直腸内 NSAIDs の投与を考慮すべきで ある」と記載されております。当院では、ERCP 後膵炎の予防のため、2015 年より NSAIDs の禁 忌のない症例に対して ERCP 直前にジクロフェ ナク 50mg の直腸内投与を行っています。また、 高リスク症例に対しては自然脱落型膵管ステン ト留置により膵炎予防を行い、合併症の予防を 行っています。自然脱落型膵管ステント
総胆管結石や悪性胆道狭窄では緊急の胆道ドレナージを要する症例が多く、当院では日中だけ でなく夜間や休日も緊急処置を行える体制を整え、積極的に救急対応をさせていただいていま す。これからも新たな知見や手技を取り入れながら、低侵襲で安全な治療を行えるように心が けていきたいと思います。最後に
消化器内科 医長 武田 修身
資格等 日本内科学会認定内科医・総合内科専門医 日本消化器病学会消化器病専門医 日本消化器内視鏡学会専門医・近畿支部評議員 日本ヘリコバクター学会 H.pylori（ピロリ菌）感染症認定医送迎サービスのご案内
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限定
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・ＭＲＩ ・ＣＴ ・胃カメラ ・生理検査（超音波検査など） （その他の検査はご相談ください。） ※診察、大腸カメラは終了時刻に個人差がある為、 送迎は承っておりません。対象検査
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桃山学院大学
教室棟２号館３階（301 号教室） 【ハイビジョンシアター】 平 成 28年 １４：００−１５：３０ 講演１ 講演２ 受けてみよう 乳がん検診 講師：府中クリニック 放射線室 主任 井上 香里 府中クリニック 臨床検査室 リーダー 金子 みどり 乳がんと向き合う ∼あなたとあなたの大切な人が笑顔で過ごせるように∼ 講師：府中病院 乳腺センター 副部長 鄭 聖華 場所 / 大阪府和泉市まなび野 1-1 お申込み・お問合せ〔ＴＥＬ〕０７２５−４０−２１４７
〔ＦＡＸ〕０７２５−４０−２１４８
女性のための市民講座 開催のお知らせ
MCV 診察 ＭＲＩ 上部内視鏡 下部内視鏡 ＣＴ 生理検査 ＲＩ ＴＶ 骨密度 ２０１６年 ９月・１６０号 ねっとわ ーく 発行責任者：院長 竹内 一浩 編集責任者：地域連携部 松田 有裕 編 集 者：地域医療連携室 麻生 恵美 〒594-0076 和泉市肥子町１丁目１０番１７号 府中病院 地域医療連携室 TEL：0725-40-2147 予約専用フリーダイヤル：0120-40-2147 FAX：0725-40-2148 E-mail：[email protected] ≪私たちの理念≫ 愛の医療と福祉の実現。 地域と職員と共に栄えるチーム Yu・ki・to・do・ku ゆき届いたサービス ≪私たちの基本方針≫ チームとして、そしてパートナーとして チャレンジします。 ３つのベストにチャレンジします。
