医療事故調査制度に対する
東京都医師会の取組み
平成27年10月15日
医療事故調査制度
医療事故調査制度の概要
制度の成立・施行開始
• 平成２６年６月１８日、「地域における医療及び介護の総合的な確保
を推進するための関係法律の整備等に関する法律」が成立（公布日は
同年６月２５日）。同法において医療法の改正が規定され、改正医療
法において医療事故調査制度が導入されることとなった。
• 医療事故調査制度の施行は平成２７年１０月１日から
。
制度の概要
• 医療事故の発生した当該医療機関は、
医療事故につき医療事故調査・
支援センターに報告するとともに、病院等の管理者は院内調査委員会
による調査など必要な調査を実施する。
必要に応じ医療事故調査等支
援団体の支援を受けることができ、調査が終了したときは、センター
へ報告し、遺族へ説明する等というもの。
１．医療事故調査制度の仕組み
注１：支援団体については、実務上厚生労働省に登録し、院内調査の支援を行うとともに、委託を受けて第三者機関の業務の 一部を行う。 注２：第三者機関への調査の依頼は、院内調査の結果が得られる前に行われる場合もある。 この制度は、医療事故が発生した医療機関にて 院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者 機関が収集・分析することで再発防止に繋げるこ とにより、医療の安全を確保するものです。 厚労省作成資料（2015年5月30日 東京都医師会説明会で使用）より一部抜粋医 療 機 関
（病院・診療所・助産所）
第三者機関
調査の流れ
全医療機関共通の
調査の流れ
② 院内調査
③報告
（調査結果）
第三者機関
（医療事故調査・支援センター）
④収集した情報の整理・分析
①報告（事故発生の届出）
⑤依頼
⑤依頼
必要な支援
助言等
支援団体
⑥ 調 査
③説明
⑦報告
（調査結果）
再発の防止に関する普及啓発 等
死 亡 事 例 発 生 医 療 事 故 調 査 開 始 医 療 事 故 調 査 ・ 支 援 セ ン タ ー へ 報 告 遺 族 へ 説 明 医 療 事 故 判 断 遺 族 へ 結 果 説 明 医 療 事 故 調 査 ・ 支 援 セ ン タ ー へ 結 果 報 告 再 発 の 防 止 に 関 す る 普 及 啓 発 等
院内調査
医
療
機
関
遺族等への説明 （制度の外で一般的に行う説明） （必要な支援） 医療機関または遺族から の依頼があった場合 結 果 報 告 受 理 遺 族 及 び 医 療 機 関 へ の 結 果 報 告 収 集 し た 情 報 の 整 理 及 び 分 析 業 務 受 委 託 等 医 療 事 故 調 査 ・ 支 援 セ ン タ ー ＊＊院内事故調査終了前にセンターが調査する場合は、院内調査の進捗状況を確認するなど、医療機関と連携し、早期に院内事故 調査の結果が得られることが見込める場合には、院内事故調査の結果を受けてその検証を行う。 ＊支援団体に求められる支援 ①医療事故の判断 管理者が判断するうえでの支援として、 センター及び支援団体は医療機関から の相談に応じられる体制を設ける ②院内調査 （助言） ・調査手法に関すること ・報告書作成に関すること（医療事故に 関する情報の収集・整理、報告書の記 載方法など） ・院内事故調査委員会の設置・運営に関 すること（委員会の開催など） （技術的支援） ・解剖、死亡時画像診断に関すること（施 設、設備などの提供含む） ・院内調査に必要な専門家の派遣 （相談）医療事故に係わる調査の仕組みと支援団体について
支援団体＊
センター調査
＊＊
（相談） 医療事故調査制度は、医療の安全を確保し、医療事故の再発防止を図ることを目的とします。（医療法に位置づけ） 対象となる医療事故は、「医療機関に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、 当該医療機関の管理者がその死亡又は死産を予期しなかったもの」とします。 （原則、何らかの 支援を受ける）第3者機関～医療事故調査支援センター
そもそも、本制度の対象となる
「予期せぬ医療事故」とは
予期せぬ医療事故
医療事故とは：
病院、診療所又は助産所（以下、「病院等」という）
に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、
又は起因すると疑われる死亡又は死産であつて、
当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつた
もの。
（改正医療法６条の１０参照）
一 管理者が、当該医療の提供前に、医療従事者等により、当該患者等に対して、当該死亡又は
死産が予期されていることを
説明していたと認めたもの
二 管理者が、当該医療の提供前に、医療従事者等により、当該死亡又は死産が予期されている
ことを
診療録その他の文書等に記録していたと認めたもの
三 管理者が、当該医療の提供に係る医療従事者等からの事情の聴取及び、医療の安全管理の
ための委員会（当該委員会を開催している場合に限る。）からの
意見の聴取を行った上で
、当
該医療の提供前に、当該医療の提供に係る医療従事者等により、
当該死亡又は死産が予期
されていると認めたもの
省令では、以下の３つの場合を除外事由とし、この３つにあてはまらないもの
が「予期しなかったもの」（改正医療法６条の１０）に該当するとしている。
論点
「予期しなかった」とは
●
「医療」に含まれるものは制度の対象であり、「医療」の範囲に
含まれるものとして、手術、処置、投薬及びそれに準じる医療行為
（検査、医療機器の使用、医療上の管理など）が考えられる。
●
施設管理等の「医療」に含まれない単なる管理は制度の対象とな
らない。
●
医療機関の管理者が判断するものであり、ガイドラインでは判断
の支援のための考え方を示す。
※平成２７年５月８日医政発０５０８第１号別添1頁より
論点
「医療に起因し」の「医療」とは
医療機関が行った調査結果の遺族への
説明について
※平成２７年５月８日医政発０５０８第１号別添１２頁より
●
遺族への説明については、口頭（説明内容をカルテに
記載）又は
書面（報告書又は説明用の資料）
若しくは
その双方の適切な方法により行う。
●
調査の目的・結果について、
遺族が希望する方法
で説
明するよう努めなければならない。
●
現場医療者など関係者について
匿名化
する。
医療事故調査制度の主な課題
①：報告すべき事故の対象
• 「予期しなかったもの」等の文言の解釈
②：非懲罰性・秘匿性
• 医療従事者の懲罰の可否、情報の要秘匿性
③：遺族の申請に基づく調査対象の設定の可否
• 遺族が調査すべき事案を決められるのか
④：報告書を遺族に交付すべきか否か
• 遺族には調査内容等につき書面で交付すべきか
⑤：解剖等への対応
• 中小病院で発生した事故もスムーズに解剖がなされるか
医療事故調査制度に係る
東京都医師会の支援概略
医療事故調査制度の主な課題
①：報告すべき事故の対象
• 「予期しなかったもの」等の文言の解釈
②：非懲罰性・秘匿性
• 医療従事者の懲罰の可否、情報の要秘匿性
③：遺族の申請に基づく調査対象の設定の可否
• 遺族が調査すべき事案を決められるのか
④：報告書を遺族に交付すべきか否か
• 遺族には調査内容等につき書面で交付すべきか
⑤：解剖等への対応
• 中小病院で発生した事故もスムーズに解剖がなされるか
院内調査委員会ワーキンググループのメンバー
東京都医師会院内調査委員会ワーキンググループ
委 員 長
川﨑
志保理
順天堂大学准教授
医療安全管理室長
副委員長
齋藤
一之
順天堂大学教授
法医学研究室
委
員
尾﨑
治夫
東京都医師会長
〃
角田
徹
東京都医師会副会長
〃
橋本
雄幸
東京都医師会理事
〃
小林
弘幸
東京都医師会理事
〃
伊藤
雅史
東京都医師会理事
〃
有賀
徹
昭和大学医学部教授
同病院長
〃
渡邉
聡明
東京大学医学部教授
同病院副院長
院内調査委員会ワーキンググループの開催記録
第１回
平成25年９月２日
第11回
平成26年８月25日
第２回
10月７日
第12回
９月24日
第３回
11月20日
第13回
10月22日
第４回
12月25日
第14回
11月26日
第５回
平成26年１月20日
第15回
12月17日
第６回
２月12日
第16回
平成27年４月28日
第７回
３月13日
第17回
６月４日
第８回
４月30日
第18回
７月31日
第９回
５月26日
第19回
９月１日
第10回
６月23日
医療機関
院内調査支援
相談窓口
◎よろず相談
①
②
医療行為に
関連して起きた
予期しなかった
死亡事故
③
１．東京都医師会の支援態勢について
東京都医師会
＜支援団体＞
地区
医師会
遺族
一般社団法人日本医療安 全調査機構（第三者機関）① 東京都医師会への相談
② 遺族への説明
③ 一般社団法人日本医療安全調査機構（第三者
機関）へ、遅滞なく報告（事故報告）
２．東京都医師会の相談窓口について
〇 病院等で行った医療につき、死亡事例が発生し、
何をしていいか見当がつかないとき。
〇 病院等で行った医療につき、死亡事例が発生したが、
当該事例が「医療事故調査制度」の対象になるもの
なのか、「警察届け」の対象になるものか迷うとき。
〇 一旦ご遺体を安全な場所に移すことをしたいのだが、
その遺体の搬送、保管などについて支援を求めたい
とき。
〇 死亡事例が「医療事故調査制度」の対象と判断され、
院内調査へ進むことになったので、そのことについて
助言や調査支援を求めたいとき。
東京都医師会
院内調査支援
相談窓口
＜平日・時間内＞
０３－６２５６－０２５６
＜２４時間＞
０９０－１６１７－５１９１
０９０－２７５８－０５１３
≪ 相談窓口の相談例 ≫
NPOりすシステム ①ご遺体受け取り ～ ⑤ご遺体搬送、 ご遺体保管、Ai撮影、エンゼルケア
