女性の尿失禁
分類と診断アプローチ
東京ベイ浦安・市川医療センター 総合内科
作成 中山 由梨
監修 森川 大樹
分野：その他
テーマ：診断・治療
2016年４月1日症例
80歳 女性
l 高血圧や心不全で当院通院中
.最近物忘れが
始まったとのことで、ドネペジルを開始した．
l
1ヶ月後のフォロー外来で、尿取りパットが必要
になった、とのことで長女さんと一緒に来院．
l 内服薬：ドネペジル
10mg/日、エナラプリル
2.5mg/日、フロセミド20mg/日、アムロジピン
5mg/日、カルベジロール10mg/日、
ブロチゾラム0.25mg頓服
先生
、
トイレが近いの・・・
l 担当医「認知症の進行ですね．尿パットや
おむつは今後仕方ないですよ．」
l 長女さん「そうですか・・・」
こんな診療風景をみたこと・経験したことはありますか？
私たち
医師にはもっとサポートできることがあるはず
！！
Clinical
Ques6on
l 尿失禁は放っておいたらまずい？
l 尿失禁の原因は？
尿失禁の疫学
l 市中の高齢者の
15
〜
30%
に認める
l 施設入所者の
60
〜
70%
l 加齢とともに増える。80歳までは男
女比は
1:2で、以降は差はない
JAMA 2008; 300:1311. Am J Epidemiol 2008; 167:390.排尿のメカニズム
尿道括約筋
Ø
交感神経（
α
受容体）抑制
で弛
緩する
(T11–L2)
膀胱平滑筋
(
排尿筋
)
Ø
副交感神経（ムスカリン受容
体）亢進
で収縮する
(S2–S4)
Ø 一部交感神経
（
β
3受容体）抑
制
で収縮する
(T11–L2）
排尿時
収縮
弛緩
INCONTINENCE 4th Interna6onal Consulta6on on Incon6nence, Paris July 5-‐8,2008 4th Edi6on
2009 p.116-‐117
膀胱
膀胱平滑筋 尿道括約筋
仙髄
橋（排尿中枢）
中脳
前頭葉皮質
求心路
前頭葉の抑制経路
遠心路 A B
排尿のメカニズム
①
膀胱充満
求心路
中脳
求心路
前頭葉抑制
②トイレで排尿可能
➡前頭葉抑制が解除
③中枢
➡遠心路
➡骨盤神経
亢進
膀胱平滑筋
収縮
下腹神経
抑制
尿道括約筋
弛緩
下腹神経（交感神経）
骨盤神経（副交感神経）
INCONTINENCE 4th Interna6onal Consulta6on on
Incon6nence, Paris July 5-‐8,2008 4th Edi6on 2009
尿失禁がもたらす弊害
l 生活の質の低下
l 抑うつ状態
l 患者さんの自己満足感や社会参加度低下
l 性生活への影響
l 尿路感染症や褥瘡などの原因
l 介護者の負担の増大
だからこそ、きちんと対応するべきプロブレム！
Neurourol Urodyn 2009; 28:492. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721.尿失禁を起こす要因
〜メカニズムからみた分類〜
物理的要因
• 泌尿生殖器腫瘍、奇形
• 泌尿器脱・生殖器脱
• 便秘
• 膣萎縮
• 尿路感染症
機能・環境要因
•
トイレへのアクセスの問題
-‐認知機能低下
-‐運動能力低下
（変形性関節症、関節炎）
•
介護者の不在・不足
神経学的要因
•
前頭葉皮質障害
-‐脳梗塞、正常圧水頭症、うつ病
•
脊髄遠心路障害
-‐脊髄損傷、椎間板ヘルニア、脊柱
管狭窄症、脊髄腫瘍、変性疾患
•
遠位末梢神経障害
-‐ニューロパチー：
DM, Vitamin B
12欠乏,
アルコール性末梢神経障害
-‐薬剤、アルコール、カフェイン
膀胱
膀胱平滑筋 尿道括約筋
仙髄
橋（排尿中枢）
中脳
前頭葉皮質
求心路
前頭葉の抑制経路
遠心路 A B
尿失禁のメカニズム
下腹神経（交感神経）
骨盤神経（副交感神経）
脳卒中
正常圧水頭症
うつ病
アルコール
薬剤（鎮静剤・鎮痛剤）
脊髄損傷
腰椎ヘルニア
脊髄腫瘍
ニューロパチー：
DM,Vitamin B
12欠乏,
アルコール
泌尿器腫瘍・生殖器脱、便秘
INCONTINENCE 4th Interna6onal Consulta6on on
Incon6nence, Paris July 5-‐8,2008 4th Edi6on 2009
尿失禁のタイプ
タイプ
病態生理
症状
患者プロファイル
切迫性尿失禁
・膀胱平滑筋過活動 ・神経調節障害 急に排尿したくなる 頻尿・夜間尿 高齢者に最も多い 加齢 脳卒中後遺症腹圧性尿失禁
骨盤底筋群脆弱化 腹圧をかけた際に 尿がもれる（くしゃ み・咳・笑い） 若年女性で最も多い 高齢女性で2番目に多い混合性
上記混合 上記の合併 上記合計のため、全体としては最も高頻度溢流性尿失禁
・解剖学的閉塞 ・低活動性膀胱 ・神経原性障害による 膀胱平滑筋収縮障害 尿を出しにくい 膀胱充満後の持続 的尿漏れ 尿道閉塞 遠位ニューロパチー 脊髄障害機能性尿失禁
・認知機能低下 ・移動能力低下 ・心理的障害 尿が間に合わない 排尿方法を忘れる 歩行障害 関節炎 認知症排尿に影響を及ぼす薬剤
膀胱への作用機序
抗アレルギー薬
抗ヒスタミン薬 抗コリン作用：膀胱平滑筋収縮↓鎮静剤・鎮痛剤
ベンゾジアゼピン系 筋弛緩作用：排尿障害 オピオイド 膀胱充満の感覚低下・尿道括約筋収縮↑抗コリン薬
抗ムスカリン薬 （ex.Darifenacin） 抗コリン作用：膀胱平滑筋収縮↓ 鎮痙薬（ex.Dicyclomine） 抗パーキンソン病薬 （ex.Benztropine）心血管系
ACE阻害薬 膀胱平滑筋収縮↓、慢性咳嗽 α刺激薬（ex.Midodrine） α刺激作用：尿道括約筋収縮↑ α1阻害薬（ex.Doxazosin） α阻害作用：尿道括約筋収縮↓ 抗不整脈薬 （ex.Disopyramide,flecainide） 膀胱粘膜への局所麻酔作用・抗コリン作 用：膀胱平滑筋収縮↓ 利尿薬 尿産生↑・膀胱平滑筋収縮↑ Drug Saf 2008; 31:373.排尿に影響を及ぼす薬剤
膀胱への作用機序
抗鬱薬 SNRI（ex.DuloxeCne） 尿道括約筋収縮↑ 三環系抗鬱薬 （ex.Amitriptyline） 抗コリン作用：膀胱平滑筋収縮↓ 抗精神病薬 第1世代（ex.Chlorpromazine ） 第2世代（ex.Clozapine） 様々なメカニズム： 抗コリン作用：膀胱平滑筋収縮↓ ドパミン作動・α刺激作用：尿道括約 筋収縮↑ コリン作動薬 Bethanechol Chloride コリン作用：膀胱平滑筋収縮↑ 抗コリンエステ ラーゼ阻害薬 ・認知症治療薬（ex. Donepezil） ・低緊張型膀胱薬（ex. DisCgmine） ・MG検査薬 （ex. Edrophonium） コリン作用：膀胱平滑筋収縮↑ その他 筋弛緩薬 （ex.Orphenadrine,Czanidine） 抗コリン作用：膀胱平滑筋収縮↓ 経口エストロゲン β3作動薬（ex.Mirabegron） β3刺激作用：膀胱平滑筋収縮↓ アルコール 膀胱平滑筋収縮↓ カフェイン 膀胱平滑筋収縮↑ Drug Saf 2008; 31:373.実際はどうすればいいか？
病歴問診
〜
メカニズムの３つの軸を意識する
〜
物理的要因 機能・環境要因
神経学的要因
既往歴
・泌尿生殖器脱 ・泌尿生殖器腫瘍 ・奇形 ・尿路感染症 ・関節痛や腰痛 • 前頭葉皮質障害 -‐脳梗塞、正常 圧水頭症、うつ病 • 脊髄遠心路障害 -‐脊髄損傷、椎間板ヘルニア、脊 柱管狭窄症、脊髄腫瘍、変性疾患 • 遠位末梢神経障害 -‐糖尿病など内服歴
・排尿に影響を与える薬剤を内服 していないか？残存機能
・ADL ・認知機能
生活環境
・トイレへのアクセス ・介護者はいるか？嗜好歴
・アルコール摂取歴 ・カフェイン摂取歴 ・喫煙歴尿失禁の症状に関わる問診
l 回数
l １回量
l 失禁の増悪因子
l 夜間頻尿
Am Fam Physician.2013;87(9):634-‐640
l 尿勢
l 残尿感
l 持続性
l 力んでいるか
The 3 Incon6nence Ques6onnaire : 3IQ
1.
3
ヶ月以内に尿失禁があったか？
2.
3
ヶ月以内の尿漏れがある状況は、
3.
そしてその状況で最も多い場合は、
（
A）腹圧性
（
Sn75%, Sp77%）
（
B）切迫性
（
Sn86%, Sp60%）
（
C）その他の原因
（
D）混合性
Ann Intern Med 2006; 144:715.
