クリニカルリーズニングに基づく腰部疾患に対する理学療法

理学療法学 第 41 巻第 8 号 588 はじめに  クリニカルリーズニングは，セラピストが患者およびその家 族，医療に携わるチームのメンバーと共同し，臨床データやク ライアントが選択したことがらと専門的な判断と知識に基づき， 意義，到達目標，医療の方策を構築するプロセスであると定義 されている1）。臨床場面において，生物医学的，心理的知識な どの命題的知識と問診，推論および治療手技の実践的技術や方 策を指す専門技巧的知識，個人的な経験に由来した人的知識な どの非命題的知識を相互に関連づけ，実在する患者の問題点を あきらかにする必要性がある1）。本稿では臨床場面におけるク リニカルリーズニングを基盤とした，情報収集から問題点の抽 出の過程に重点をおき，理学療法の展開までについて述べる。 症例呈示   症 例 は，40 歳 代 男 性， 身 長 168 cm， 体 重 90 kg，BMI 32 kg/m2。診断名は，第 4 ‒ 5 腰椎椎間板ヘルニア，外傷性腰 椎椎間板症であった。主訴は，体を捻ると左の背中が痛い， ずっと座ったり，立っていると腰が痛いとのことであった。車 の製造会社に勤務し，車のシートの設置作業を主に担当してい た。現病歴は，2013 年 6 月頃より仕事中に左肩の違和感が生 じはじめた。10 月頃に車のシートを持ち上げる際に左肩関節 痛が出現し，そのまま持ち上げようとした際に左背部，腰部痛 が出現，その後から右下肢痛が出現するようになった。近医受 診し，肩部と腰部にトリガーポイント注射と電気治療を行うが 症状持続。その後，整骨院にてマッサージを行い，左肩・背部 痛は軽減した。その間も腰部痛は持続しており，腰の骨が折れ ているのではないかと心配になり 11 月頃に当該施設を受診。 物理療法開始となるが腰痛・下肢痛症状持続し，体幹右回旋時 に左背部痛が再度出現しはじめ，運動療法開始する。画像所 見：X 線画像で L4 ‒ 5 間椎間関節裂隙狭小化を認めた（図 1）。 MRI 画像は，L4 ‒ 5 間の椎間板変性，右腰部神経根の圧排を認 めた（図 2）。特記すべき，既往歴はなし。 1．問診から得た疼痛評価  疼痛評価：①左背部痛（Th6 ∼ 7）は，座位体幹右回旋時 （VAS 10/10）。②腰部痛「奥にひびくような疼痛」は，椅子 座 位・ 立 位 20 ∼ 30 分（VAS 8/10）， 立 位 体 幹 前 屈 時（VAS 9/10）。③右下肢外側部痛「痛みとビリビリとした痺れ」は右 SLR 時（VAS 7/10），椅子座位 20 ∼ 30 分（VAS 9/10），立位 体幹前屈時（VAS 10/10），しゃがみこみ肢位は激痛のため不可。 2．問診が終了した時点での著者の推論  まず，理学療法禁忌となる所見はないのかを検討した。症状 は，炎症に伴う発熱，安楽姿勢のとれない安静時痛はなく，悪 性腫瘍の存在を思わせるような既往と訴え，急激な体重減少， 画像所見による骨病変の異常を認めなかった。そのため，圧迫 骨折，腫瘍の脊椎転移，化膿性脊椎炎などの red fl ag に該当す る重篤な疾患の可能性がきわめて低いと判断した。また，症状 は左背部痛の訴えが強く，そのことに対し，受傷時の左背部痛 が再発しており，なぜその部位が痛くなったのかわからないと いう心理的要因としての不安を抱えていた。そのため，症状に 関連する要因の評価・説明・治療が必要であり，治療の優先度 も高いと判断した。腰部痛の症状は座位や立位などの抗重力位 の同一肢位保持で出現し，腰部の持続的な圧縮ストレスが関連 していること，それに対する不安も症状の出現や強度に影響を 与えている可能性があると判断した。右下肢外側部の疼痛と 痺れは，座位では同一肢位保持，体幹前屈動時に症状出現し， しゃがみこみ動作は疼痛増悪のため不可であった。そのため， 右下肢外側部の疼痛と痺れは，同一肢位による局所へのストレ スやしゃがみこみ動作の腰椎後彎肢位によるもの，体幹前屈動 作の方略に要因があると考えられた。 3．身体機能評価  問診から推測される問題点に関して，患者の症状出現部位 （図 3）と関連する身体機能評価を選択し実施した。 1）身体機能障害のための検査・測定  神経系に関与する整形外科的テスト（Rt/Lt）にて，SLR ＝ 理学療法学 第 41 巻第 8 号 588 ∼ 591 頁（2014 年）

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徳 田 一 貫

 木 藤 伸 宏

 常 盤 直 孝

 川 嶌 眞 人

運動器理学療法研究部会

Physical Therapy of Lumber Disorder Based on Clinical Reasoning 1） 広島大学 大学院医歯薬保健学研究科博士課程後期

（〒 734‒8553 広島県広島市南区霞 1‒2‒3）

Kazuki Tokuda, PT, MS: Department of Biomechanics, Graduate School of Biomedical and Health Sciences, Hiroshima University 2） 医療法人あずさ会 森整形外科

Kazuki Tokuda, PT, MS: Mori Orthopedic Clinic 3） 広島国際大学 総合リハビリテーション学部理学療法学科 Nobuhiro Kito, PT, PhD: Department of Physical Therapy,

Faculty of Health Science, Hiroshima International University 4） 医療法人慶心会 川越整形外科リハビリテーション室

Naotaka Tokiwa, PT: Department of Rehabilitation, Kawagoe Orthopedic Hospital

5） 社会医療法人玄真堂 川嶌整形外科病院整形外科

Mahito Kawashima, MD, PhD: Department of Orthopaedic Surgery, Kawashima Orthopaedic Hospital

キーワード：問診，機能的診断トリアージ，臨床推論

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45p/65（＋ / −），Lasegue test ＝（＋ / −），Kemp test ＝（− / −）であり，腱反射・感覚検査は異常を認めなかった。また， 各種仙腸関節テストにおいて疼痛や関節不安定性などは認めな かった。肩関節における評価において肩のインピンジメントサ イン，各種腱板機能検査は陰性であった。 2）動作評価  座位体幹右回旋動作（図 4）：体幹右回旋動作時に左肩甲骨 外転の減少，胸椎 Th6 ∼ 7 の右回旋移動量の減少，胸郭の右 側後方回旋，左側前方回旋移動が減少していた。立位体幹前屈 動作（図 5）：股関節屈曲，骨盤前傾，腰椎の椎間関節の可動 性が低下していた。 3）筋の機能および柔軟性  大殿筋，梨状筋の柔軟性低下がみられ，梨状筋は触診にて圧 痛および放散痛を認めた。肩甲胸郭関節では，左菱形筋，左胸 図 1 X 線画像 L4 ‒ 5 間の椎関関節裂隙狭小化を認めた． 図 2 MRI 画像 L4 ‒ 5 間の椎間板変性，右腰部神経根の圧排を認めた． 図 3 患者の症状出現部位

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理学療法学 第 41 巻第 8 号 590 半棘筋の柔軟性低下と圧痛を認めた。 4）関節可動性  股関節屈曲時に，寛骨に対する大腿骨頭の運動が低下し，早 期より寛骨の後方回旋が出現し股関節屈曲の可動性が低下して いた。右股関節内旋時には，股関節外旋筋の伸張性低下を触知 し，筋の伸張感の出現とともに右臀部から大腿外側部の疼痛と 痺れが出現した。疼痛の生じる動作に関連する他動的な評価 は，以下に示すとおりであった。腰椎屈曲時は，L3 ‒ 4 椎間関 節の可動性低下に伴う，腰椎の可動性が低下していた。また， 肩甲胸郭関節では，左肩甲骨の外転可動性が低下しており，胸 郭および肋椎関節では Th6 ∼ 7 の右回旋，胸郭の右側後方回旋， 左側前方回旋の可動性が低下していた。 5）motor control  座位体幹右回旋時に，Th6 ∼ 7 の右回旋と胸郭の右側後方回 旋回と左側前方回旋を徒手的に誘導すると可動域の改善と疼痛 の軽減を認め，動作時の左胸半棘筋の弛緩不全とともに適切な 関節位置での運動が低下していた。 症状に関連する機能的診断トリアージ  症例の症状は，左背部痛，右下肢外側部痛，腰部痛と多部位 に出現していた。そのため，各症状に影響を及ぼす因子につい て，社会心理的影響，病態的影響，身体機能的影響の視点から 評価した。 1．社会心理的影響  患者に内在する心理的不安として，腰・下肢痛が持続してお り，骨折などの腰に重篤な病気があるのではないか，また強い 左背部痛が再発しており，なぜその部位が痛くなったのかわか らないことが挙げられる。そのため，評価に基づく症状の要因 解明とその説明が必要である。仕事時における左肩の違和感は 以前より出現しており，持ち上げ動作時の左肩痛の代償動作に よって左背部および腰部痛が出現したのではないかと推測し た。理学療法介入時の左背部痛に関しては，仕事上での腰部痛 の代償動作や仕事時の以前からの左肩の違和感により，左肩・ 肩甲帯周囲の筋の柔軟性低下から左背部痛が再発したのではな いかと推測した。しかし，疼痛部位は限局しており特定の肢位 や動作で疼痛が再現されることから，心理的不安のみが，疼痛 を増悪させる因子ではないことが考えられた。また，仕事は継 続中のため，負担の加わらない体幹の前屈動作や回旋動作の獲 得が必要であることが考えられた。 2．病態的影響  X 線画像にて L4 ‒ 5 間椎間関節裂隙狭小化，MRI 画像にて L4 ‒ 5 間の椎間板変性を認めた。このことから，20 ∼ 30 分程 の座位・立位時，体幹前傾時などの椎間板に圧縮ストレスが生 じることでの症状が出現していると推測した。椎間板は，洞椎 骨神経の背側部と灰白交通枝の椎間孔部分における末梢神経と の交通がみられ，椎間板線維輪の急性外傷や，変性による線維 輪の脆弱化，圧力に対する過敏性から椎間板性疼痛が生じる2）。 また，変性した椎間板内部に神経が侵入し3），椎間関節包から の感覚受容器の興奮によって慢性腰痛の一因となる4）。症例に おいても L4 ‒ 5 間の椎間関節裂隙の狭小化に伴う椎間板変性を 認め，下記に示すような一般的な椎間板性疼痛と同様の症状が 出現していると推測した。  また，MRI 画像にて L4 ‒ 5 間の右側腰部神経根の圧排を認め た。久野木5）は，腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱間狭窄症に おける神経根の圧迫様式に関して神経根圧排徴候と神経根絞扼 徴候に分類している。神経根圧排徴候の特徴として，腰椎前屈 （座位や中腰も含む）により生じる下肢痛，下肢痛を伴う腰椎 前屈制限，Lasegue 徴候が挙げられ，症例は SLR 陽性で体幹 前屈動作やしゃがみこみ動作，座位などで下肢神経症状が出現 したことから，L4 ‒ 5 間の右側腰部神経根の圧排による神経症 状が生じていると推測した。 3．身体機能的影響  股関節内旋時の下肢痛に関しては，梨状筋に圧痛・放散痛を 認め筋緊張亢進により股関節外旋位となり，内旋時に伸張され ることによって座骨神経圧迫による末梢神経絞扼障害6）が生 図 4 座位体幹右回旋運動 体幹右回旋動作時に左肩甲骨外転の減少，胸椎 Th6 ∼ 7 の右 回旋移動量の減少，胸郭の右側後方回旋，左側前方回旋移動 が減少していた． 図 5 立位体幹前屈動作 股関節屈曲，骨盤前傾，腰椎椎間関節の可動性 が低下していた．

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クリニカルリーズニングに基づく腰部疾患に対する理学療法 591 じている可能性が高いと判断した。  動作による問題として，座位体幹右回旋動作時と体幹前屈 動作時の下肢痛に関しては，以下の運動制限の影響が考えら れた。  座位体幹右回旋動作に関しては，肩甲胸郭関節では，左菱形 筋の柔軟性低下により左肩甲骨の外転移動量が低下していた。 肋椎関節では，上位椎体の右回旋と下位椎体の左肋骨前方回 旋，右肋骨後方回旋運動が必要7）となり，左前鋸筋の柔軟性 低下により左肋骨前方回旋とそれに伴う右肋骨後方回旋の移動 量低下がみられた。肋骨は肋椎関節では，Th6 ∼ 7 の左胸半棘 筋の筋緊張亢進により，体幹右回旋動作時の筋の弛緩不全が生 じることで体幹右回旋移動の低下，Th6 ∼ 7 の左胸半棘筋の伸 張痛が生じていると推測した。  体幹前屈動作に関しては，股関節深層筋柔軟性低下により股 関節屈曲および骨盤前傾が低下し腰椎の椎間関節可動性低下に より，体幹前屈動作時に椎間板の圧縮ストレスによる腰椎椎間 板性疼痛と椎間板の後方ヘルニアによる腰部神経根の神経原性 疼痛が生じていると推測した。 治療プログラム  症例に対する必要な運動療法としては，口頭（教育）的治療 と身体機能的治療が必要であると判断した。口頭的治療として は，症状出現の原因がわからず不安であるため，心理的影響に よる症状増悪を予防し慢性化を防ぐため，各症状部位に関する 原因と考えられる説明を行い，同意を得たうえで治療を行うこ とが重要である。身体機能的治療としては，筋・筋膜性疼痛が 疑われる体幹右回旋時の左背部痛，梨状筋の柔軟性低下に伴う 股関節肢位の違いによる坐骨神経の末梢神経絞扼症状，体幹前 屈動作時の股関節と腰椎椎間関節の柔軟性低下に伴う腰部痛な どを推測した症状に対して運動療法を実施した。 1．左背部痛  症例は，受傷時に出現していた左背部痛が再度出現し，痛み の出現の理由がわからず病態が悪化しているのではないかと不 安があった。そのため，受傷以前に仕事中の左肩の違和感があ り，受傷時の左肩痛の代償動作により左背部痛が出現したと考 えられることを説明した。また，左背部痛が立位での回旋動作 で疼痛が生じず，座位の体幹右回旋動作にて特異的に症状が出 現しているため，股関節・骨盤帯の運動よりも左肩・肩甲帯・ 胸郭の運動制限が問題である可能性があることを説明した。そ のうえで，同意を得て治療を行った。  また左菱形筋，左前鋸筋，左胸半棘筋のリリース後，Th6 ∼ 7 の mobilization を実施した。その結果，座位体幹右回旋動作時 の左肩甲骨の外転，Th6 ∼ 7 の右回旋，左肋骨前方回旋，右肋 骨後方回旋の移動量が増大し，右回旋時の左背部痛が消失した。 2．右下肢外側部痛  股関節肢位の違いによる右下肢外側部痛に関しては，筋の圧 迫刺激による末梢神経絞扼症状が原因である可能性があり，筋 の柔軟性改善を図る必要性を説明し同意を得て治療を行った。  右側梨状筋に対する筋リリースを行った。その結果，右側股 関節外旋位が改善し，右側股関節内旋運動時の右下肢神経症状 が消失した。また，股関節屈曲と腰椎椎間関節の運動制限が， 前屈動作時の腰椎椎間板ヘルニアによる右腰部神経根圧迫によ る神経原性疼痛を悪化させる要因のひとつであることを説明 し，同意を得たうえで治療を実施した。  体幹前屈動作時の右下肢外側部痛に関しては，股関節屈曲を 制限する筋の柔軟性改善と腰椎椎間関節の柔軟性改善練習を 行った。その結果，体幹前屈動作時の股関節屈曲，腰椎椎間関 節の柔軟性改善が得られ，VAS 10/10 から 2/10 まで症状が軽 減した。 3．腰部痛  腰椎椎間板性疼痛は，座位・立位などの同一肢位保持によっ て腰部椎間板の圧縮ストレスにより疼痛が出現するため，抗重 力位の同一肢位保持を極力避けるよう指導を行った。また，上 述した股関節・腰椎に対する運動療法のみでは，同一肢位保持 の腰痛に対しては変化が認められなかった。 1）症例の解釈  症例は運動療法介入により疼痛が改善し，痛みに対する不安 がなくなった。そのため，説明された所見を基に治療を行い， 症状が改善されたことで仮説の妥当性が証明された。 2）内省  腰部痛に関して，体幹前屈動作時の腰部痛は運動療法によっ て改善されたが，座位時の腰部痛は変化が認められなかった。 これは，体幹前屈動作は股関節，骨盤帯，腰椎椎間関節の可動 性改善を促すことで，変性した腰椎椎間板への圧縮ストレスを 分散できるのに対して，同一肢位保持の座位に関しては局所的 な圧縮ストレスが生じることが要因のひとつであると考えられ た。この座位時の疼痛軽減に繋がる具体的な治療をより多角的 視点から捉えて，アプローチする必要性があった。 結  語  腰部疾患に対するクリニカルリーズニングに基づいた治療展 開を示した。臨床では問診や多角的視点から検査・測定を行 い，画像所見や理学所見で得られた情報をもとにさらに問題点 を明確化させ，メタ認知を用いながら患者と共同して仮説の立 案と検証を繰り返し行い，科学的根拠に基づく理学療法を実践 していくことが重要である。 文  献

1） Jones MA, Rivett DA：クリニカルリーズニングへの導入，マニュ アルセラピーに対するクリニカルリーズニングのすべて．藤縄 理， 亀尾 徹（監訳），協同医書出版，東京，2010，pp. 3‒26.

2） 高橋 弦，大鳥精司，他：椎間板性腰痛の基礎．日本腰痛会誌． 2007; 13: 10‒16.

3） Freemont AJ, Peacock TE, et al.: Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet. 1997; 350: 178‒181. 4） Yamashita T, Cavanaugh JM, et al.: Mechanosensitive afferent

units in the lumbar facet joint. J Bone Joint Surg. 1990; 72: 865‒870. 5） 久野木純一：腰椎疾患の臨床徴候と診断手技 ─局所病態，臨床徴 候，画像所見との関連を中心に─．日本腰痛会誌．2005; 11: 12‒19. 6） John AM, Ensor ET：脊椎性腰痛：軟部組織病変，腰痛．鈴木

信治（監訳），医歯薬出版，東京，1999，pp. 172‒206.

7） Lee D: Biomechanics of the Thorax: A Clinical Model of in Vivo Function. J Man Manip Ther. 1993; 1: 13‒21.

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