バセドー病の治療により血小板数の改善を認めた特発性血小板減少性紫斑病の１例

バセドー病の治療により血小板数の改善を認めた

特発性血小板減少性紫斑病の１例

島 野 俊 一， 梅 澤

彦， 星 野 洋 一

町 田 守 也， 田 谷 禎 増， 須 藤 幸 一

東 郷 庸

， 栗 原 照 昌， 小 磯 博 美

要 旨 2005年 8月, 妊娠 41週で血小板数 4.0×10 /μlが判明. 骨髄の巨核球数 192/μl, PAIgG 220ng/10 cellsで 特発性血小板減少性紫斑病と診断された. 翌月から 23カ月間プレドニソンを服用したが完全寛解には至ら なかった. 2006年 3月以来, 深部静脈血栓症による肺梗塞のためワーファリンを服用している. 2007年 7月 血小板数 3.9×10 /μlで脾臓摘出術を目的として当院を受診した.来院時,手指振顫,甲状腺腫あり.検査では FT4 5.17ng/dl, TSH＜0.005μIU/mlで TSH レセプター抗体が陽性であったためバセドー病も合併している と診断されチアマゾールの服用を開始した.チアマゾールの服用 2カ月後,血小板数は正常化したが,2007年 12月症例の強い希望により脾臓摘出術が行われた. 術後, 血小板数は 25∼30×10 /μlと に上昇した. 両疾 患は共に自己免疫性疾患である. 抗甲状腺薬により ITPも改善したことより, 両疾患の発症機序に共通の免 疫機構の破綻が推定される.（Kitakanto Med J 2009；59：265∼268） キーワード：特発性血小板減少性紫斑病, バセドー病, 抗甲状腺剤による改善 は じ め に 特発性血小板減少性紫斑病 (以下,ITP)の 10万人当た りの年間発症率は 1.5∼3.7人であり, その 40％が小児に 多い急性型であるので, 成人に多い慢性型の発症率は 0.9∼2.2人となる. 一方, バセドー病のそれは 4∼ 8人 といわれており, バセドー病の年間発症数は ITPのそ れと比べて約 4倍高い. 両疾患の合併例は比較的多く報 告されている. ITPもバセドー病も自己免疫性疾患であ り, 両疾患合併の原因に自己免疫学的機序の関与が推定 されている. 今回, 著者らは ITPの経過中にバセドー病を発症し, バセドー病の治療により血小板数が正常化した ITPの 1 例を経験したので報告する. 症 例 症 例：女性 36歳 主 訴：血小板減少症 既往歴：2006年 3月, 右大 静脈血栓症のため多発性肺 梗塞を発症した. 以来ワーファリンを服用している. 現病歴：2005年 8月, 妊娠 41週で血小板減少症 (4.0× 10 /μl) を指摘され, 群馬大学産婦人科へ入院した. 入院 時 Hb 11.6 g/dl, 白血球数 9000/μl, 血小板数 4.0×10 /μl で, 骨髄では細胞数 10.5×10 /μl, 巨核球数 192/μlで顆 粒球系細胞, 赤芽球系細胞等に異常なく, PAIgG 220ng/ 10 cells (正常値 9 ∼25) であったため特発性血小板減少 性紫斑病 (ITP) と診断された. 同月ガンマグロブリンの 大量療法を受けて正常に出産した. 退院後翌月の 9 月, 桐生 合厚生病院で血小板数 1.7×10 /μlを指摘されプ レドニソン (PRD)60mg/日の投与を開始した.以後 4カ 月に亘って PRD を 20mg/日まで減量したが, その間の 血小板数は 12.3∼27.0×10 /μlであった. 2007年 6月, 血小板数が再び 1.6×10 /μlに減少 し PRD を 30mg/日に増量され, 脾臓摘出術を目的として 7 265 Kitakanto Med J 2009；59：265∼268 １ 群馬県みどり市大間々町大間々504-6 恵愛堂病院内科 ２ 群馬県みどり市大間々町大間々504-6 恵愛堂病院外科 ３ 千葉県鴨川市東町929 亀田 合病院乳腺科 ４ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学医学部生体統御内科 平成21年３月30日 受付 論文別刷請求先 〒376-0101 群馬県みどり市大間々町大間々504-6 恵愛堂病院内科 島野俊一

月当院を受診した. 今までに動悸, 手指振顫や体重減少 には気付いていない. 理学的所見：身長 166cm, 体重 54kg, 脈拍 100/ 整, 血 圧 110∼62mmHg. 血,黄疸なし.眼球突出なし.軽度の 手指振顫を認め, 前頚部に軽度の甲状腺腫を触れる. 表 在性リンパ節腫脹なく, 胸部では心音は清で肺に異常を 認めない. 腹部では肝, 脾, 腫瘍を触知しない. 神経学的 には腱反射が軽度亢進している以外異常を認めない. 検査所見：生化学的には ALT が 50 IU/lであった以外 肝に異常なく, 腎も正常であった. コレステロール値 は 146mg/dlで正常であった. 血液学的には血小板数は 3.9×10 /μlであった. Hb は 11.6g/dlと軽い 血を示し たが, その他に異常を認めなかった. 後に測定した PAIgG は 52.8ng/10 cellsと軽度高値を示した. 甲状腺関係の検査成績では TSH 値は著明に減少し, free T3は 12.2pg/ml, free T4は 5.17ng/dlと共に高値を 示した. TSH レセプター抗体は 18.2％と陽性であった. 以上よりバセドー病を合併した ITPと診断した. 臨床経過：症例は 2007年 7月 12日からチアマゾール 6 mg/日による治療を開始した. free T3および free T4の 値がほぼ正常域に入った同年 8月 21日の血小板数は 11.0×10 /μlと急速に上昇し, 以後値は正常値を保って いた. そのため医療側は脾臓摘出の適応は無くなったと 伝えた. しかし, 症例の強い希望があり同年 12月 11日 脾臓摘出術を行ったがワーファリン服用中でもあり, 直 視下で手術を施行した. PRD の投与は術後も 5 mg を隔 日で服用していたが, 2008年 2月下旬に服用を中止し バセドー病の治療により改善した ITP 表１ 初診時の主な検査所見 Hb 11.6g/dl RBC 521×10 /μL Ht 38.3％ Plt 3.9×10 /μL WBC 6200/μL St 0％ Seg 74 Eos 0 Bas 1 Ly 20 Mono 5 Nucl. RBC 0/100W TSH ＜0.005μlU/ml Free T3 12.2pg/ml Free T4 5.17ng/dl TSH Receptor Ab 18.2％ Thyroglobulin 250ng/ml Microsome test 1600× ANA 40× TP 6.92g/dl Alb 4.10 T-Bil 0.95mg/dl AST 21lU/l ALT 50 ALP 348 LDH 131 T-Chol 146mg/dl BUN 10.5 Cr 0.48 Na 137mEq/l K 4.6 Cl 104 PT 18.5sec PT-INR 1.73 図１ 臨床経過 266

た.脾臓摘出後の血小板数は に上昇し,25∼30×10 /μl 台が維持されている. 一方, PAIgG は脾臓摘出前の 2007 年 10月と術後の 2008年 11月に測定し, 値はそれぞれ 52.8ng/10 cellsと 87.1ng/10 cellsであり, 血小板数が完 全に正常化した 2008年 11月の値も高値であった. チア マゾールは 2008年 1月以来 5 mg/日を服用中で, 主な甲 状腺関係の検査では TSH レセプター抗体が陽性である 以外は正常を保っている. 括 ITPとバセドー病の合併例の報告は比較的多く見ら れ, 1960年から 1988年までの 28年間の本邦での合併例 83例 (このうち不明 4例) をまとめた番度ら は両疾患 の合併時期について, バセドー病先行が 32例 (全体の 38.6％),ITP先行が 25例 (全体の 30.1％),同時発症が 22 例 (全体の 26.5％)と報告しており,両疾患の合併時期に ついては大きな特徴はなさそうである. 本例は ITP先行 例で, ITP発症 23カ月後にバセドーと診断されている. 本例の場合, バセドー病がいつ発症したか推定の域を出 ないが, TSH の値と ITPにおける血小板数の変動は相 関する ことを 慮すると 2007年 6月頃と推定される. 本例ではバセドー病に特徴的な動悸, 体重減少を認めず, 手指振顫も軽度であったことからバセドー病は比較的早 期に診断されたと えたい. ITPは自己の血小板に対する抗体が産生されて発症 し, バセドー病も自己の TSH に対するレセプター抗体 が産生されて発症する自己免疫性疾患である. 自己免疫 性疾患の発症機序は環境的要因と多因子性遺伝的要因の 関与のもとに, 免疫制御機構の破綻が生じるためと え られている. ITPとバセドー病が合併する機序について は不明である. バセドー病症例においては platelet IgG の値が正常者の値よりも高く, 特に血小板減少を認めた バセドー病の症例ではその値はより高値を示したという 報告 や甲状腺ホルモンが網内系の機能を亢進させる と報告されているが,本例は ITP先行例であるので 2007 年 6月以降の血小板減少の説明には応用できるが両疾患 の合併の原因には用いられない. 自己免疫性疾患の発症 機序に遺伝的要因の関与が推定されている. Bizzaroは 同一家系内に発症した ITPの 4例中, バセドー病を合併 した 2例を記載している. これらの症例については遺伝 的要因の関与が推定されるが, 極めて稀な, 例外的な症 例と思われる. 本例の家族歴では ITPあるいはバセドー 病の発症は認められていない. 本例のように ITPとバセ ドー病の合併例で, バセドー病の治療により ITPが改善 するということは両疾患の発症機序に共通の免疫機構の 破綻が存在するのではないかと推定される. 本例はバセドー病に対してチアマゾールを投与し, バ セドー病がコン ト ロール さ れ る に つ れ て プ レ ド ニ ン 30mg/日 で 3∼ 5×10 /μlの 血 小 板 数 は プ レ ド ニ ン 5 mg/日でも 11∼15×10 /μlと正常化した. 著者らは脾臓 を摘出せずに経過観察を勧めたが, 症例の強い希望で 2007年 12月に脾臓摘出術を施行した. 術後の血小板数 は 25∼30×10 /μlと に上昇した状態が続いている. 一般に難治性 ITPにおける脾臓摘出術後の血小板数 の正常化率は 60∼70％といわれている. 本例の場合, 脾臓摘出術後に血小板数は に 10∼15×10 /μlの上昇 を示しており, 仮にバセドー病を合併しなかったとして も脾臓摘出術で血小板数は正常化した可能性が高いと推 定される. 一方, 血小板数が正常化したにも拘わらず, 2008年 11 月の PAIgG の値は高値を示した. 脾臓摘出例 28例につ いて術後 1カ月目における血小板数と PAIgG の値を検 討した長澤ら によれば, 完全寛解した 15例中 1例のみ で PAIgG の値が 106.5ng/10 cellsと高く, 部 寛解した 5例中 4例で 83.5∼210.5 ng/10 cellsと高値を示したと 報告している. また, 長澤らの症例では完全寛解した 15 例中 14例の PAIgG の値が正常ないし正常に近い値で あった. 本例において脾臓摘出後血小板数は完全に正常 化し完全寛解状態であるにも拘わらず PAIgG の値が高 値を示した原因は不明であるが, 上記のような報告もあ り注意深い経過観察が必要と思われる. 文 献 1. 小宮正文 : 特発性血小板減少性紫斑病.前川 正 (編): 出血傾向のすべて. 東京 : 南江堂, 1977; 131-149. 2. 森 昌朋 : 甲状腺機能亢進症. 寺本民生, 片山茂裕 (編): 講義録 内 泌・代謝学.東京 : メデイカルビュ ウー, 2005: 79-84. 3. 番度行弘, 野田八嗣, 臼田里香ら. バセドー病と特発性 血小板減少性紫斑病の 1合併例―本邦報告例 83例の 集計結果を含む―. 内科 1991; 67: 175-177. 4. Sugimoto K,Sasaki M,Isobe Y et al. Improvement of

idiopathic thrombocytopenic purpura by antithyroid therapy. Eur J Haematol 2005; 74: 73-74.

5. 赤水尚 . 病態と治療, Basedow病の成因と病態. 日 内会誌 1997; 86: 1131-1135.

6. Hymes K, Blum M, Lackner H et al. Easy bruising, thrombocytopenia,and elevated platelet immunoglobu-linG in Graves disease and Hashimoto s thyroiditis. Ann Intern Med 1981; 94: 27-30.

7. Adrouny A,Sandler RM,Carmel R. Variable presen-tation of thrombocytopenia in Graves disease. Arch Intern Med 1982; 142: 1460-1464.

8. Bizzaro N. Familial association of autoimmune thrombocytopenia and hyperthyroidism. Am J Hematol 1992; 39 : 294-298.

9. 長澤俊郎, 小林敏貴, 佐藤祐二ら. 特発性血小板減少性 267

紫斑病 (ITP) の脾摘成績と脾摘後の臨床病態の解析. 臨床血液 1990; 31: 922-928. 10. 藤村欣吾, 蔵元 淳, . 病態と治療 (最近の動向) 1. 特発性血小板減少性紫斑病 (ITP). 日内会誌 1991; 80: 855-859. 謝 辞 2009 年 1月から 3月までの間, 御高診戴いた殿岡内科小児 科医院院長の殿岡伸彦先生に深謝致します.

A Case of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

Associated with Basedows Disease Showing

Improvement by Anti-thyroid Therapy

Shun-ichi Shimano,

Kimihiko Umezawa,

Yoichi Hoshino,

Moriya Machida,

Teizo Taya,

Koichi Suto,

Yasushi Togo,

Terumasa Kurihara

and Hiromi Koiso

1 Division of Internal Medicine, Keiaido Hospital 2 Division of Surgery, Keiaido Hospital

3 Division of Breast Surgery, Kameda Medical Center

4 Department of Medicine and Clinical Science, Gunma University Graduate School of Medicine

A 34-year-old woman who was 41 weeks pregnant showed thrombocytopenia (4.0×10 /μl). According to results showing an increased number of megakaryocytes in the bone marrow and a high titer of PAIgG, a diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) was made in August 2005. Thereafter, she was treated with prednisone for 23 months, but a complete remission of ITP was not achieved. She was referred to our hospital for splenectomy in July 2007. She was treated with warfarin on developing a pulmonary embolism due to deep vein thrombosis. Her platelet count was 3.9×10 /μl, and she showed mild tachycardia,hand tremor,and struma. Free T4 was 5.17 ng/dl,TSH＜0.005μIU/ ml,and TSH receptor antibody was positive(18.2％). A diagnosis of Basedows disease associated with ITP was made. She was started on thiamazole therapy. Two months after treatment with thiamazole, the platelet count increased to the normal range even with a decreasing dose of prednisone. She was splenectomized in December 2007 because of her insistence on the operation. After the operation, the platelet count increased further maintaining a level of 25∼30×10 /μl. We suggest that there is a common immunological imbalance between ITP and Basedows disease,because of the improvement of ITP by anti-thyroid therapy.（Kitakanto Med J 2009；59：265∼268）

Key Words： ITP, Basedows disease, Improvement by anti-thyroid therapy