理学療 法 学
第 22巻 第 2号
37
〜
42頁 （1995年 ）報 告
片麻痺
患
者
の
体幹機能
に
対
す
る
麻痺側
，半側
無
視
の
影響
＊江 西
一
成
1）安
倍
基 幸
2）緒 方
甫
2） 要 旨 片 麻 痺 患 者 （39
名 ） の体 幹 機 能と して，
各 坐 面 傾 斜 条 件での坐 位 保 持 能 力 を 床 反 力 計 を 用い て計 測 し，
右 片 麻 痺 群，
左 片 麻 痺 群，
半 側 無 視 群の 3群の値を比 較し た。
そ の結 果，
右 片 麻 痺 群で は坐 面の健 側 下 傾 斜で際 立っ不 安 定 性，
半 側 無 視 群で は全て の坐面 条 件で不 安 定 性を示し た が，
半 側 無 視の ない左 片 麻 痺 群は健 常 群 と大 差 な かっ た。 さ らに，
動 揺の大 き くな る条 件は右 片 麻 痺 群で健 側 下，
半 側 無 視， 左 片 麻 痺 群で は ともに患 側 下 傾 斜で あり，
いず れ も麻 痺 側にかかわらず 左 下 傾 斜で大 き く反 応 して いた。
これ ら の起因に は， 発 病前 数十 年 来 活用して きた体 幹の機能的 左 右 差が，
発病 後 も影響を残 し て いる可 能 性が推 察された。 キー
ワー
ド 脳 卒li］片麻痺，
体幹機能，
半側無視 目 的 脳卒 中片麻痺患者の体幹機能は起立・
歩行の出来ない ような患 者で特に重 要で あり，
その検 討は 理学 療 法 遂行 の上か ら必要性がより高い。 こ の よ うな観 点か ら前 回，
我々 は坐 面 傾 斜の際の坐 位 保 持能力 を計 測 し，
麻 瘁 側に よ る特 徴の相 違 を報 告1）し た。
そこ で は特に，
左 片 麻 痺 群の特 徴として不 安 定な水 平 坐 位，
坐 面 傾 斜によ る不 安 定性の増強と傾向が一
定しない ことを述べ，
さ らに理学 療法 を進め る上で“
支持・
安 定性にお ける健側機 能の有 効な活用”
が重要で あることを示唆し た。 しか し左片麻 痺群にお け る半側無視の影響は不明で あり問 題 を 残 して いた。 そこ で今回例数を加えこ の問題 を検討 し，
さ ら に その結 果か ら理学 療 法 遂 行の上で の留意点を考 察し たの で報 告 する。 ＊ TheInfluence of Paretic
Side
and Hemineglect to theTr皿 k Function in Hemiplegics 1）
産 業 医 科 大 学 病 院リ
ハ
ビ1丿テー
シ ョ ン部（〒807福 岡 県 北 九 州 市 八1幡西 区 医 生ヶ丘1
−
1）Kazunari Enishi
，
RPT ：Dept，
of Rehabilitation，
Univer−
sity Hospital of Occupatienal and Environmental Ilealth 2）産業医科大学リハ ビリテ
ー
シ ョ ン医学教室Moteyuki Abe
，
MD，
Hajime Ogata，
MD ：Dept，
o ［ Reha−
bilitation Medicine
，
University of Occupational and En・
vironmental Health （受付日1994年4月13日／受理 凵1994年 12月13口） 方
法
1，
対象 当 院 リハ ビリテー
シ ョ ン科に入 院し た脳 卒 中患 者の う ち，
右 利きで発症か ら1年 以内 （平 均3ヵ月 ），
後 述の 計 測 肢 位の実 行 可 能 者で，
運 動 麻 痺 が 軽 症 （上・
下 肢 Brunnstrom Stage ともにIV以 上 ） の ものを 除く39名 を 対 象とし，
これ を 右 片 麻 痺 群 16名，
左 片麻痺 患 者の う ち半側無視を合併しな い 11 名 （以下， 左片麻痺群）， 半 側 無 視 を 合 併 する12名 （以下，
半側無視 群）の3
群 に分類し た。 な お半側 無視の有無は視覚消去， 線 分二等 分，
線 分抹消の机E
検査が陽 性，
ま た陰性で もADL
場 面で頻繁に左側不注意を 呈 す る もの も半側無視有 りと判 定し た。 各 群の詳 細は表 1〜3
の通 りで あ る。 ま た比 較 対 照に右 利 き，
グルー
プ特 性に大 差のない健 常 者20
名 （以 下，
健 常 群 ）を用いた。2．
測 定 項 目 計 測 機 器お よび 手 順を以 下に述べ る が，
これは前 回 報 告1）と同一
で ある。 坐位保 持能 力の計 測に は床 反 力 計 （Kistler社製）上に坐面の左右傾 斜 可能な台を設 置し，
高さ補正 を加え ることで圧中心移動距離 （以下，
動揺距 離 ）が 坐面ヒに反 映す る よ う設 定し た ものを用いた （図 1）。 計 測 肢 位 はこ の坐面上で の背 も た れ な し，
足 底 非衰 1 対 象 健 常 群 右 片 麻 痺群 左 片麻痺 群 半 側 無 視群 （
N ＝20
） （N ＝
16） （N＝
11） （N ＝
12） 年 齢 （歳 ） 身 長 （cm ） 体 重 （kg
） 男／女 罹病期 間 （月） 歩 行 ：可坏 可 56．
8±8．
4 正57．
8
±6．
6
55．
7±6．
8
10／正0 55，
0±11．
3 158．
6
±7．
655．
0
±6．
6
8／81．
8±L3 5／11 57．
2±11．
2 59．
4±10．
2 155．
8±9．
O
l58，
3
±7．
855．
6
±7．
451．
9
±6．
8
3／8
8
／4 2．
1±1．
4 4．
3±2．
1 8／3 2〆10 表 2 片 麻 痺 各 群の病 型 分類 （人 ） 表 3 片 麻 痺 各 群で の麻 痺 程 度の分 布 （人 ） 出 血＊ 梗 塞”
＊
上肢 Br．
stage 下肢 Br．
stage Ill 皿 1 皿 mIVVVI 右片麻痺群 左 片 麻 痺群 半 側 無 視 群 00241003 001
民 り41
011
212
右片 麻 痺 群0
10
6
0
1
5
8
2
0
左 片 麻 痺 群 1 7 3 0 1 2 5 2 1 半 側 無 視 群 2 8 2 0 1 6 5 0 0’
被 殻 視 床 皮 質 下絆
穿 通 枝 皮 質 枝 MCA 図1
計測方法 左下 傾斜時の坐位保 持：安 定 保持に は体 幹の右 方へ の立ち直り，
右 骨 盤 側で の体 重 支 持が必 要．
接 地，
両 手を膝 上に軽 く置 かせ た椅 坐 位 と した。
坐面の 条 件 は水平およ び左 右 各 15度 傾 斜 位，
計 測 順 序は健 常 群は任 意，
片麻痺群は水平， 健側ド， 患側ド傾斜と し た。 計測時間 は各60
秒 （サンプ リング タ イム30
msec ），
こ の うち安定した30
秒 （概ね15 〜45
秒） を検討に用い た。 な お 坐面 傾 斜 時の安 定 した 坐 位 保 持 は例えば左 下 傾 斜で は，
単純に考える と体 幹の右 方へ の立ち直りと右 骨 盤 側での体 重 支 持とい う連 動し た動 きが必 要である （図 1）。
従っ て坐 面傾 斜の際に得 られる動 揺 距 離はこ の連 動し た動 きの下で の坐 位 保 持 能 力 を 示 し，
大 きな値でよ り不安 定と判 断した。
3．
検 討 項 目 以 上よ り得ら れた各動揺距離を 以下の項 目に従っ て比 較 検 討 した。 比較に はt一
検定を用い危 険率5
％未満を 有意と し た。1
）坐面 傾 斜の刺 激と しての有 効 性，
お よ び傾 斜 側 問 での 差異 健 常・
片麻 痺各 群内で水 平 時と傾斜 時の動揺 距 離，
さ ら に両傾斜側閤の動揺距離を比較した。 な お傾斜側は健 常 群は左・
右 ド傾 斜 片麻痺群は健側・
患側下傾斜と し た。
2 ）水 平 坐位およ び坐面傾斜に対す る反応の比較 健 常・
片 麻 痺4群 間におい て水 平 時動 揺 距 離 と坐面傾 斜に対 する反 応 を比 較 した。
な お坐 面 傾 斜に対 する反 応 は各 傾斜時の動 揺 距 離から水 平 時 動 揺 距 離を 差 し引いた片麻痺患 者の体幹 機能に対 する麻 痺 側
，
半 側 無 視の影 響39
変化量 （以下，
増 加 距 離 ），
つ ま り水 平 時の動 揺 性 を 除 いた値と し た。 ま た増 加 距離は健 常 群で は左 右の平 均，
片麻痺 群で は健 側・
患 側 下 傾 斜 時 を用い た。
3
） 片麻痺3
群間での傾斜側による反 応の差 異 片 麻 痺3 群間において健 側・
患 側F
傾 斜 時の増 加 距 離 の差 （健側下一
患側下）を比較し た。 この値は正で健側 下，
負で患 側下 傾 斜が より大きく反応し たこと を表わす。 結 表 5 各群の坐面 傾斜時の増 加 距 離 健 側 下 傾 斜 患側下傾斜 果 群 群 群 群 痺 痺 視 常 麻 麻 無 片 片 側 健 右 左 半 14．
6±21 （左 右 平 均 ）38，
7
±31
＊ ＊20．
9
±17
17．
8
±1820．
O
±19
55．
5
±99
77．
6
±95
” 1．
坐 面 傾 斜の刺 激と して の有 効 性，
および傾斜側 聞 での差 異 （表4） 坐面傾斜により半側無視 群の健側下傾斜を除く全て で，
動揺距 離は有 意に増 加 した。
ま た傾 斜 側 間で は健 常 群の 左下， 半側 無視群の患側下がよ り高値を示した。
こ の う ち特に健常 群で の左右差は，
左 下傾斜 （右方へ の立 ち 直 り，
右 骨盤側で の体重 支持 ）よ り も右下 傾斜 （左方へ の 立ち直 り，
左 骨 盤 側での体重支 持 ）での 坐位 保 持が よ り 安 定 して い ること を示 す。 2．
水平 坐 位および坐 面 傾 斜に対 する反 応の比較 水 平 時動 揺 距 離は半 側 無 視 群が他3
群に比し高値を示 し た が， 他3
群間に差は認め なかっ た （表4）。
坐面傾斜に対 する反 応で は，
ま ず健 側 下 傾 斜で右 片 麻 痺群が健常， 左 片麻痺 群に比 し高 値 を 示し，
左 片 麻 痺 群 と健 常 群に 差 は 認め な か っ た。
また半 側 無 視 群は他 群よ り も高値の傾向だがバ ラツキ が大 きく一
定しな かっ た。
次に患 側 下 傾 斜で は半側無視群が他3
群に比し高 値を示 し たが，
他3群 問に差は認め な かっ た （表 5 ）。 3．
片 麻 痺3
群 間で の 傾 斜 側に よ る反 応の 差 異 （表6） 片 麻 痺3群 間での傾 斜 側によ る反 応は右 片 麻 痺 群で健 側 ド， 半側無視群で患 側 下，
また左 片 麻 輝 群で は その中 （mean ±SD； cm ） ” pくO．
Ol，
＊ p＜0．
05 健 側 下 傾 斜：右 片 麻痺 群でより高 値，
半側 無視群は高値の傾向だ が一
定しない．
患側 下 傾 斜 ；半側 無視群が他3群よ りも高値，
表6 片 麻 痺3 群の増 加 距 離の差’
右 片 麻 痺 群 左片麻 痺 群 半 側無視群 17．
9±34−
2．
2±14− 22．
1ニヒ32
（mean ±SD；cm ）＊
3 群 間に有 意 差 有 り （p＜0．
05）．
間でかっ 患側．
．
ド傾斜で よ り大 き く反 応 する傾向にあっ た。 っ ま り3
群と もに左 ド傾 斜で大き く反 応し，
健 常 群と類 似 し た反応を示し た。考
察
今 回の結 果から片麻痺 各群の特徴を ま と め る と，
右片 麻 痺 群は健 側 下 傾 斜で際立つ 不 安定性を示 すが，
他は健 常 群 と大 差なかっ た。 ま た 左 片 麻 痺 患 者の う ち半 側 無 視 合 併群で は水 平時よ り既に不安定で， 坐面 傾斜が これを 増 強し患側下で顕著，
健 測下で は一
定 しない。一
方，
半 側無視を合併し ない群で は健常群と大差なかっ た。 これ ら を前回報 告と対比す る と，
右片麻痺 群は一
致し た結 果 で あ る。 ま た，
前 回の左片麻痺群に み た特 徴に は，
半 側 無 視が大き く関 与す ること が明ら か と なっ た。 半 側無視 表4 各群の各坐 面 条件におけ る動揺距離 水 平 健 側 （左 ） ド傾 斜 患 側 （右 ） 下 傾 斜 健 常 群 178．
O
±28 右 片麻痺群 177．
5±23 左 片 麻 痺 群 173．
4±24 半側無視 群 206．
6
±26c．
＊ ＊ 197，
1±41A一
字 ＊・
B−
＊ 216，
2±34A−
＊ ＊ ユ91．
2：ヒ19A−＊
260．
1±112 188，
1±32A−
s 上98，
4±31A1＊ ’ 193．
4±27A−
＊＊
282．
2±112A−
＊・
B−
＊ （mean ±SD ； cm ）＊
＊
p〈Q，
01，
’
p＜0．
5 A一
水平時と傾斜時の動揺距 離の比 較 ：半 側 無 視 群の健側 下傾斜を 除く全て で有意 に増 加．
B一
傾 斜側 間で の動 揺 距 離の比 較：健 常 群の左 ド，
半 側 無視 群の患 側 下 傾 斜で より 高 値．
C一
各 群 間での水 平 時 動 揺 距 離の比 較：半 側 無 視 群 が 他3群より も高 値．
右片 麻 痺
不安 定 要素が 健 側 下傾 斜に集 中 ↓ 健側 傾斜で の際立つ 不安 定 性 ち直 ※左畳盤一齦
下翻
■
匯唖 塵 コ
左 片麻
痺
不安定要 素が 両傾 斜側に分散 ↓ 半側 空間無視 「
一
”
一 tt
『
「［
無一
一
し ↓ 分散が有 利 材 料に ↓安 定し た 坐位
＝
↓ 分 散が不 利 材 料に ↓ 不安 定な 坐位 ※患 側体幹での立 ち直 り ※左畳盤蠻 星位 図2
片麻 痺 患 者の 坐 面 傾 斜に対 する不 安 定 要 素 の合 併は片 麻 痺 患者の 機 能 的 予後に不 利 因 子2）となるこ と は広く知ら れ， 坐位 保持能力の点で も同様で ある こと を示してい る。
ま た 理学 療 法 遂 行のE
から は その起 因 も 考えておく必要が あり， 前回と同様に坐面傾斜に おいて 仮 定し た 二っの不 安定要素 （患側体幹で の立ち直り，
左 骨 盤側へ の体重偏位 ）と麻痺側との関係か ら考えてみ る 。 っ ま り図2
のよ うに右 片 麻 痺 （lt
段 ）で は二っ の不 安 定 要素が健側下傾斜に集中し，
際 立っ 不 安 定 性がこ こで引 き起こ される。一
方，
左 片 麻 痺 （下 段 ）で は不 安 定 要 素 が両 傾 斜 側に分 散 し，
この分 散が半 側 無 視の有 無で不 利 ま た は有 利材 料と なる。 すな わ ち半 側 無 視を合 併 しない 場合には各傾斜 側の単一・
不安定要素へ の対処で安定した 坐 位 を得て い る。一
方，
半 側 無 視を合併する場合には認 知 や 注 意な どの障 害 か ら，
単に不 安 定 要 素が両 傾斜 側に 存在 する ことにな り， 不 安定な坐位を引き起こ した と考 え られる。
この 二つ の不 安 定要素の根拠は， 前 回と大 差 ないが一
部追 加して述べ る。
ま ず体幹は神経学的に両側性支配と されている が，
脳 卒 中 片 麻痺での関与 を 明記 した ものは 意 外に なく，
片 麻 痺の典 型 的 形 状と錐 体 非 交 叉 性 線 維の 点か ら体 幹，
下 肢で そ の傾 向が強い3）とした程 度で ある。
さらに片 麻 痺 患 者の呼 吸 運 動 時の各 種 分 析か ら健 側と患 側の差を指 摘 する報告4fi）もあり，
片麻 痺 患 者の体幹に 麻 痺の 影 響が 無い と は言い難い。 従っ
て立 ち直り能力に お い て患側体幹は健側体幹よ りも劣る と考え られ る。 ま た左 骨盤側へ の 体重偏位つ まり利き手の よ う な左 右片麻痺患者の体 幹機 能に対 する麻痺側
，
半 側 無 視の影響 41 差が，
体幹にも存在するか否 か を 明 示 す る報 告は認め な い。 し か し左 足の支持・
安 定性 優 位の指 摘7）8），
これ を 基に し た坐 位バ ラン スでの左 側 体 幹 優 位の示 唆9），
また 今回の結果か ら その存 在が推 察される。 さ らに前 原 8） は 運動機能面で の右 脳 と左 脳の相 違に触 れ，
軅 幹に近い部 分は姿勢維持に役 立 ち 右 脳 主体で ある と述べ，
同様の こ とを 暗示して い る。 従っ て体 幹にも何 らかの左 右 差があ る と想定し， 発 病前 数十年来こ の よ う な左 右 差を活 用 し てき た片麻 痺患者が，
発 病 後 もその影 響 を残 す と考 える のは不自然で は ないだろ う。 このよ う な観点か ら今回の 片 麻痺群の傾斜 側によ る反応の差 異を み る と，
特に半側 無視のない左片麻痺群と右片麻痺群が， 鏡像的に健側下 傾 斜で大きく反 応 （患 側体幹だ けの影響）しな かっ たこ と が解 釈で きる。 そ して見方を変え る と半 側無視は，
こ のような傾 向を さ らに修 飾す る因子と捉 らえ られ るのか も し れ ない。 以h
の こと を前提に理学療法遂行lt
の留意点を考え る と，
特に 予後不良が知ら れ る，
半側無視などの右半球症 状 を 合 併 する左片麻痺患者で は，
あ らた めて“
支持・
安 定 性にお ける健 側 機 能の有 効な活 用”
が強調さ れ るq こ のよ うな 患者の理 学 療 法は要 介 助 生 活 を 念 頭に，
介 助 量 の軽減に主 眼 を 置 く もの と な る事が多い。
しか しそ の遂 行を 如 何にする か とい う点に踏 み 込んだ 報 告 は少なく，
臨床場面で苦 慮 する事 も多い。
今回の結 果 がこ の問 題の 全てを 解 決 するもの では ない が，
少な くともそ の一
端は 示し てい る。
つ まり坐 位 保 持 とい う基 本 的 な 抗 重 力 姿 勢 の安 定 化 を得る契 機に，
こ の健 側 機 能の有 効 活 用が挙 げ ら れ る。
そ して こ の こ と を 前 提 と す るな ら，
HirSGhberg ら1D）の い う健 側機能を 重視する方 法や，
ま た発 達学的順序を飛び越えて行なう早 期 誘 発 歩 行 訓 練11） な ど は，
効果的にこれ を引き出す手段あるいは刺激とし て捉え られ る可能性が あ る。 最 後に，
今回一
定の結果を導き出し たもの の，
あくま で も可能性を示し たにす ぎず普遍性とい う点で は疑問も 残る。 っ ま り各 群の例 数 は十 分で は なく，
ま た デー
タも 均質と はい い難い。 さ らに半側無視の重症度や無視の タ イ プの相 違へ の考 慮 もな さ れて いない。 し か し1
司時に，
今 回の結 果は坐 位だけで は な く，
起 立・
歩 行に も連な る 理 学 療 法 遂 行の上で の重 要な問 題で もある。 従っ て これ らの点を踏まえ，
今 後さらに十 分に吟 味さ れるべ き課 題 といえる。
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<Abstract>
The
Influence
ofParetic
Side
andHeminegleet
totheTrunk Function inHemiplegics
Kazunari ENISHI, RPT
Dopartment
ofRehabiiitatioza
Uhiversityflbspitalof
Ocopational
and Environmentat HbagthMotoyuki
ABE,
MD, HajimeOGATA,
MD
Dopartment
ofRehabilitation
Mledieine.
Liniversity
of
Occmpational
andEnvironmentni
Health
We measured the sitting postural sway of 39 hemiplegic patients under some plane
condi-tions
using force plate,then cempared theirvalues of three groups ameng right, lefthemi-plegicand hemineglect groups,
The result was that right hemiplegic group showed remarkable
instabiiity
under the planetiltingtoward the sound sidei however, hemineglect group was unstable under all conditions.
The lefthemiplegic group had no differencefrom normal group.Moreover, the plane condition
topresentgreatersway was
the
sound side inright hemiplegic group, theaffected sidein
both
hernineglectand
left
hemiptegic groups.Inshort, each group presented greatersway inthe leftsideregardless of theirpareticsides,
