背景 1) 赤血球輸血は治療の一貫としてよく用いられる 赤血球輸血は免疫能に影響を与え 医療関連感染症のリスクであるとされてきた Blood Cells Mol Dis. 2013;50(1): ) 白血球除去が感染のリスクを減らすともいわれてきた Best Pract Res Clin

慈恵

ICU勉強会　　  

2014.6.17  

レジデント　笠間哲彦　　　　　　　

背景

 

1)赤血球輸血は治療の一貫としてよく用いられる。

赤血球輸血は免疫能に影響を与え、医療関連感染

症のリスクであるとされてきた。

 

                                                                                                                                                                                       Blood  Cells  Mol  Dis.  2013;50(1):61-­‐68  

 

2)白血球除去が感染のリスクを減らすともいわれて

きた。

 

                                                                       Best  Pract  Res  Clin  Anaesthesiol.  2008;22(3):503-­‐517  

 

 

Efficacy  of  red  blood  cell  transfusion  in  the  criMcally  ill:  A  systemaMc   review  of  the  literature  

                                       Crit  Care  Med.  2008;36(9):2667    

•  システマティックレビュー   •  輸血と患者のアウトカムの関連を検討した観察研究を検索   •  45件の研究、272,596人   このうち22件の研究が輸血と感染の関連を検討し、すべての研究で輸血は感染 の独立したリスク因子であるという結果。   輸血と感染の関連を示す_{9件の観察研究のForest  plots　→　OR  1.88}  

Transfusion.  2010;50(6):1181-­‐1183 輸血に関する観察研究の問題点

Ann  Intern  Med.  2012;157(1):49-­‐58.

目的

＊赤血球輸血が感染のリスクと関連があるか　　

 

　　を評価する。

 

＊赤血球輸血の白血球除去は感染のリスクを

 

　 独立して減らすのかを評価する。

 

方法①

     Data  Sources  

＊PRISMA（Preferred  ReporMng  Items  for  SystemaMc  Reviews  and  　　  

　 Meta-­‐Analysesis  )に従った。    ＊以下を満たすことを条件とした。   　　　　　　1)無作為化比較試験である。   　　　　　　2)赤血球輸血を制限群と非制限群に 分けている。   　                              3)無作為化の後の感染の結果が報告されている患者   　　　　　　　の年齢や状態の制限がない。       2014年1月22日までのものを  

MEDLINE,  EMBASE,  Web  of  Science  Core  CollecMon,  Cochrane  Database  of  SystemaMc　 Reviews,  Clinical  Trials.  gov,  InternaMonal  Clinical  Trials  Registry,  and  the  InternaMonal   Standard  Randomized  Controlled  Trial  Number  Registerを用いて検索した。  

方法②

＊Data  ExtracMon  and  Quality  Assessment  

  データの抽出は原稿が出来上がる前になされ、無作為化の   隠蔽化は以下のようになされた。   1)隠蔽化実施の明示   2)複数の場所で研究を調整するセンターで中央割付けされる   3)独立した統計学者によって無作為化される     ＊Main  Outcome     肺炎、縦隔炎、創傷感染、敗血症など医療関連感染症の発生率  

Result①

2267の文献のうち、無作 為化比較試験でないもの を除いた。 78の研究のうち   感染の結果が   ないもの、適切な   比較でないもの、   方法のみの記載しか ないものを除いた。 21の研究(8735人の患者) は基準を満たした。そのう ち_{18はメタ解析に十分な}   情報があった。  

Result②

  心疾患   輸血開始の Hbの閾値 制限群 非制限群 基本的に制限群で は_{Hb８前後、非制限} 群では１０前後。研 究によっては貧血   の症状の有無を   加えたり、術中、術   後で条件を   変えている。

Result③

ICU患者

上部消化管出血

低出生体重児

Result④

整形外科術後

Result⑤

出産後

敗血症

Result⑥

気道感染のみ 肺炎、縦隔炎、創部感染などの   全ての重傷感染（下線部の９研究） 敗血症による死亡例のみ 血培陽性例のみ 38.5℃以上の発熱 48時間持続例 感染のアウトカムは   それぞれの研究で異なる

Result⑦

特有のアウトカムを 設けたもの 全ての重症感染症を  

Result⑧

ICU患者 上部消化管出血   心疾患   低出生体重児 整形外科術後 敗血症

Resultのまとめ①

•  全体

 

– 

18  trials  with  7593  paMents  

– 

RR=0.88  (95%  CI,  0.78-­‐0.99;  P  =  .033)  

– 

Heterogeneity  was  not  significant    

•  (Cochran  Q  test,  P  =  .411;  I2  =  3.7%;  τ2  =  .0026).  

– 

 PublicaMon  bias  was  not  evident  

•   the  funnel  plot  or  by  the  Harbord  test  (P  =  .818)  or  

Resultのまとめ②

• 

_{Serious  infecMon}  

– 

RR=0.82  (95%  CI,  0.72-­‐  0.95;  P  =  .006)    

– 

no  significant  heterogeneity    

•  (Cochran  Q  test,  P  =  .459;  I2  =  0%;  τ2<.0001).    

– 

11.8%  (95%  CI,  7.0%-­‐16.7%)  vs.  16.9%  (95%  CI,  

8.9%-­‐25.4%).    

– 

NNT  =38  (95%  CI,  24-­‐122)    

– 

 the  number  of  avoided  infecMons  per  1000  

paMents  =  26.5  (95%  CI,  8.2-­‐42.5),    

Resultのまとめ③

＊

Leukocyte-­‐reduced  RBCの使用  

– 

8  trials    

– 

RR  =  0.80    

•  (95%  CI,  0.67-­‐0.95;  P  =  .011;  I2  =  0%;  τ2<.0001).    

→　Leukocyte-­‐reduced  RBCを使用しても、結果は同じ

 

 

＊

clinical  sejngによる違い  (Figure2)  

–  心臓病

,  criMcally  ill,  上部消化管出血  

　　

→有意差なし  

–  敗血症、整形（股、膝置換）

   

　　

→RRの低下  

 

 

Resultのまとめ④

＊

Hb  <7.0  g/dL  in  the  restricMve  group    

– 

4  trials    

– 

_{RR  =  0.82}  

•   (95%  CI,  0.70-­‐0.97;  P  =  .023)    

– 

_{No  heterogeneity}  

•   (Cochran  Q  test,  P  =  .443,  I2  =  0%,  τ2<.0001).    

Discussion①

＊輸血を制限する事で医療関連感染症が減る

 

Ø 計算上は Hb  <7.0  g/dLという閾値を使用する事で20人に 一人の感染が減る。  

＊白血球除去について

 

Ø USでは85%の使用   Ø 感染症予防のFirst  stepであるが、今回の結果からSecond   stepは、RestricMve  な輸血の使用である、   p 機序はよく分かっていない。  

＊

Sepsis  と整形外科手術で感染が減る

Ø 整形外科手術では一貫して、RestricMve群で感染の頻度 が低かった。   Ø 医療費の削減にも繋がる。  

Discussion②

＊心臓病を持つ患者において

 

Ø 研究間の均一性が保たれているにも関わらず、制限群で 逆にリスクが上昇した。   Ø 両群で輸血使用量に大きな差がなかった。   Ø Braceyらの研究では、制限群  vs.  非制限群：60%  vs.  64%   Ø 遵守率が非常に低い研究が含まれる。  

 

USとカナダで行われた最近の研究では。  

ü  心臓手術後に5.8%の医療関連感染症（ほとんどが予防 可能なもの。肺炎、縦隔炎、BSI。）   ü  RBC１単位につき、感染リスクが29%上昇。  

　　　　　　_{Ann  Thorac  Surg.  2013;95(6):2194-­‐2201.}    

LimitaMons①

＊感染のアウトカムが研究によって異なった。

 

＊輸血開始となるヘモグロビンの閾値が異なった。

 

＊輸血開始の判断が採血結果だけでなく

 

　 臨床症状、徴候なども考慮された。

 

＊

60人の小児における心臓治療のような  

　 グループにおいてはデータがまばらであった。

LimitaMons②

今後の研究では均一の基準を定めて輸血管理、

 

医療関連感染を調べることが重要である。近年、

 

細菌感染の証明にプロカルシトニンが有用であ

 

Conclusion

入院患者において、赤血球輸血を制限する戦略は

非制限群と比べ、医療関連感染症のリスクを減少

Editorial①

＊現在の制限群と非制限群

 

Ø 今回含まれた研究では、概ね制限群の定義は7-­‐8  g/dLで、 非制限群では10  g/dLであった。  

＊観察研究との違い

 

Ø 以前に報告された観察研究のメタアナリシスで示されたリ スクは今回のRCTのメタアナリシスの4倍であった。  

＊白血球除去について

 

Ø 白血球除去した血液のみを使用した8研究の結果が、全 体の結果と変わらなかった。輸血製剤に含まれる白血球 が免疫抑制の原因の１つと考えられているが、それだけ では説明できない機序が存在する可能性がある。

＊感染以外のリスクについて

 

Ø このレビューでは、感染のリスクのみ検討されている

が、輸血のリスクはそれだけではない。死亡率、心筋

梗塞、その他リスクとベネフィットを考慮すべき機能

がまだあるかもしれない。

 

Ø 最近では、上部消化管出血における輸血と死亡率、

股関節骨折における輸血と歩行機能の関係などが

報告されている。

 

＊心血管疾患を持つ患者に対する制限戦略　

 

　 の安全性について

 

Ø 根拠は未だ乏しい。急性心筋梗塞患者の研究は規

 

模の小さいもの

2つしかなく、大規模研究が必要である。

現時点では健常人より高い閾値を必要とすると考える

方が無難。

 

Editorial②

＊患者の病態に応じた閾値が必要

 

Ø 消化管出血に関しては逆に、輸血が多くなる方が門脈圧 の上昇を招き、再出血のリスクを上げるかもしれない。  

＊適正な輸血の

Hbラインについての今後の研究  

Ø  最近の研究から、ほとんどの患者でHb  10g/dLという閾値 は高すぎるという事が示されてきて、Hb  7-­‐8  g/dLが妥当 なラインと考えれれているが、それよりもさらに低いHb濃 度についての研究はほとんどない。   Ø  エホバの証人のHb濃度と死亡の関係を調べた研究では Hb  5  g/dLを境に死亡率が急激に上昇する事が報告され ている。   Ø  Hb  6-­‐7  g/dLが適正な閾値である可能性はまだ残されて いる。  

Editorial③

私見

＊院内感染の予防は大事である。

 

＊赤血球輸血のデメリットも常に念頭に置く。