東邦大学医療センター佐倉病院 内科学講座 監修
鈴木 康夫
先生潰瘍性大腸炎の治療薬
「レミケード」について
レミケードによる治療を受ける患者さんへ
「レミケード」という治療薬の登場以降、 潰瘍性大腸炎に対する治療の達成度、 それに伴う患者さんの生活スタイルが 変化しつつあります。 この冊子では、これまでの治療 （5-ASA製剤、ステロイド、チオプリン製剤等）で 十分な効果や満足が得られなかった 患者さんの治療選択肢である 「レミケード」について解説致します。
潰瘍性大腸炎の治療目標とは？
適切な治療により高い生活の質（QOL：Quality of life）を維持し、
より積極的な生活を送る。
潰瘍性大腸炎の多くは、寛解（症状が落ち着いている状態）と再燃（症状が悪化し ている状態）を繰り返します。潰瘍性大腸炎は、完全に治す治療法がみつかってい ないため、適切な治療を継続することで炎症をコントロールし、寛解を維持するこ とが重要です。 長期にわたり寛解の状態を維持することができれば、大腸摘出手術を回避し、日 常の生活において、外出するなど大きな制限を受けることなく安定した毎日を 送ることが可能になります。潰瘍性大腸炎患者数の推移
厚生労働省の調査によると、2014年度の潰瘍性大腸炎の患者さんは 170,781人とされており、年々、患者数は増加しています。 発症年齢は、男性は20∼24歳、女性が25∼29歳で最も多くなっていま すが、若年者から高齢者までどの年代にも発症します。患者数の男女比は ほぼ同じです。1
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潰瘍性大腸炎の現状
●潰瘍性大腸炎登録患者数 180,000 160,000 140,000 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 （人） 170,781人 （2014年）潰瘍性大腸炎は、大腸の粘膜に炎症性変化、すなわちびらん（ただれ）や潰 瘍ができる慢性の原因不明の病気で、炎症性腸疾患のひとつです。 また、寛解（症状が落ち着いている状態）と、再燃（症状が悪化している状態） を繰り返すことが多く、再燃を起こす患者さんのなかには、最終的に手術 （大腸摘出手術）が必要になることもあります。 残念ながら現在のところ、病気を完治させる治療法はありませんが、さま ざまな薬の開発により治療法は進化し続けています。
潰瘍性大腸炎とは
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潰瘍性大腸炎の進行と症状
潰瘍性大腸炎の症状で最も多くみられるのが便の異常です。発症早期に は、血便以外の症状がほとんど無く、痔による出血と誤りやすいため注意が 必要となります。炎症が大腸の広い範囲に広がると、血便以外に下痢・軟便 や腹痛といった症状を伴うことがあり、下痢がひどい場合には、1日に20回 以上もトイレにかけ込むこともあるほどです。さらに症状が悪化すると、体 重減少や発熱などの全身の症状が起こることもあります。
潰瘍性大腸炎の自覚症状
潰瘍性大腸炎の診療ガイド：文光堂より ※初発時の臨床症状 0 50 100 91％ 86％ 63％ 37％ 31％ 20％ 14％ 下痢・軟便 血便 腹痛 体重減少 全身倦怠感 発熱 食欲不振 発現率 （％） ●潰瘍性大腸炎の自覚症状2
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潰瘍性大腸炎の進行と症状潰瘍性大腸炎の合併症には、腸管に起こる腸管合併症と腸管以外の部位 に起こる腸管外合併症があります。腸管合併症としては、大量出血、中毒性 巨大結腸症、狭窄、穿孔、癌化などがみられます。腸管外合併症としては皮 膚症状、肝障害、関節症状など全身的に起こることがあります。
潰瘍性大腸炎の腸管合併症
きょう さく せん こう きょ だい けっちょうしょう ちゅうどくせい ●腸管合併症 血便、粘血便といった「便に血が混じる」程度とは異なる、 大量の出血が起きることがあります。出血によるショック症 状や、高度の貧血症状を伴う場合、腸管の出血に対する手 術が必要となります。 高度の炎症や、ステロイド薬を高用量使用している場合な ど、腸管が脆弱になり、過剰な負荷が無くても腸管に穴が あく（穿孔）場合があります。 病気が長期にわたると、炎症がつづいたことによる腸の癌化 の危険性が高くなると言われています。 炎症が長期間続いたり、再燃・寛解を繰り返すうちに、腸管 が狭くなる（狭窄）ことがあります。きょうさく せんこう 大量出血 狭窄きょうさく 穿孔せんこう 炎症が急速に悪化し、大腸の動きが止まってしまい、腸内に ガスや毒素がたまった結果、腸が風船のようにふくらんで巨 大化し、全身に中毒症状があらわれることがあります。多く の場合、緊急手術を必要とします。 中毒性巨大結腸症ちゅうどくせいきょだいけっちょうしょう 癌（大腸癌）潰瘍性大腸炎の原因については、まだはっきりとわかっていません。しか し、最近の研究で、潰瘍性大腸炎患者さんの腸管では免疫に異常がみら れ、そのことで自分の腸を傷つけてしまう（炎症が起こる）ことがわかってき ました。 炎症にはさまざまな生体内物質が関与しますが、特に重要な役割を果たし ているのが、TNFα（ティー・エヌ・エフ・アルファ）というサイトカインである ことがわかりました。サイトカインはホルモンのような物質で、ごく微量でも 生体内で大きな作用を及ぼします。
潰瘍性大腸炎の原因
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潰瘍性大腸炎とTNFα
= TNFα マクロファージ： TNFαをつくっている細胞潰瘍性大腸炎の患者さんでは、TNFαが大量につくり出され、このTNFαが 大腸で炎症を引き起こしていることがわかっています。この炎症によって、 潰瘍などができ、下痢・軟便や血便などの症状があらわれます。
潰瘍性大腸炎とTNFα
TNFαとは、炎症や免疫反応の関係しているサイトカイン（生体内物質の 一種）です。 TNFαは 1）それ自体が炎症を引き起こす（直接的な炎症作用） 2）炎症を起こす別のサイトカインの産生を促すことにより炎症を引き起こす （間接的な炎症作用） という作用があることから「炎症の親玉」であると考えられています。TNFαとは
●潰瘍性大腸炎患者さんにおける血中TNFα濃度 40 30 20 >10 150 100 50 血中 TNFα 濃度Murch S.H. et al.： Gut., 32； 913-917, 1991
（pg/mL）
コントロール
（n=31） 潰瘍性大腸炎患者 （n=15）
「レミケード」は米国で開発された薬剤で、潰瘍性大腸炎の症状を改善する とともに、潰瘍や粘膜の損傷を治す効果があり、高い評価を得ています。現 在、日本を含む世界100ヵ国以上で発売され、各種疾患で220万人の患者 さんに使用されています（2014年8月現在）。 日本でも2002年にクローン病の治療薬として認可され、その翌年、関節 リウマチ、その後、ベーチェット病（網膜ぶどう膜炎、腸管型・血管型・神経 型）、乾癬、強直性脊椎炎、潰瘍性大腸炎、および川崎病に対しても使用が 認められ、すでに約10万人以上の患者さんに投与されています（2015年 12月）。そして、2010年6月に日本でも潰瘍性大腸炎の治療薬として認可 されました。
治療薬レミケード
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潰瘍性大腸炎とレミケード
レミケードは 世界で220万人、日本でも 約10万人以上の患者さんに 使われています！レミケードは、炎症の原因であるTNFαに対して、次のように作用し、その働 きを抑え、効果を発揮します。
レミケードの作用
●TNFαにくっつき、その働きを抑えます。 マクロファージ （TNFαをつくっている細胞） ●TNFαをつくっている細胞そのものを壊します。 Memo 抗TNFα抗体とは レミケードは「抗TNFα抗体」とも呼ばれており、レミケードなどによる治療を 「抗TNFα抗体療法」といいます。下痢・軟便や血便など 自覚症状のある 患者さん 外出などの日常生活に 制限を感じている 患者さん 入退院を繰り返している 患者さん これまでの治療（5-ASA製剤、ステロイド、チオプリン製剤等）で十分な 効果が得られない患者さん、またはステロイドを長期間服用し離脱が図れ ない患者さんが対象となります。 特に、下痢・軟便や血便などの自覚症状のある患者さん、その症状により 外出するなどの日常生活に制限を感じている患者さんなど、生活の質 （QOL：Quality of life）が低下している患者さんには、レミケードによる 治療が考慮されます。
レミケードの対象患者
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潰瘍性大腸炎とレミケードいままでの治療で十分な効果が得られない方で
このような患者さんにレミケードが投与されます
レミケードの投与方法
（イメージ） 1 点滴は原則2時間以上かけて投与します。 患者さんの状態に応じて4回目から、点滴時間を短縮することが可能です 2 点滴はリラックスした気分で受けましょう 3 何か体調がおかしいと感じたら、主治医や看護師に伝えてください 約２ヵ月に1回、病院で点滴 レミケードは、医療機関で点滴によって投与する薬です。 初めての点滴の後、2回目の点滴は2週間後に、3回目の点滴はその 4週間後（初めての点滴から6週間後）に行います。以降は、8週間おき （約2ヵ月に1回）の点滴となります。 レミケードの投与スケジュール 3回目以降は、8週（約2ヵ月）おきに点滴 レ ミ ケ ー ド ︵ 点滴 ︶ 6週 2週 0 14週 22週 8週間 8週間レミケードは、これまでの治療で十分な効果が得られなかった患者さんに 効果が期待できる薬剤です。
治療薬レミケード
レミケードは
● 既存治療（5-ASA製剤、ステロイド、チオプリン製剤など）で 改善がみられない潰瘍性大腸炎の症状改善効果が期待できます。 ● ステロイド服用量の減少が期待できます。 ● 大腸粘膜の潰瘍を治癒させる効果が期待できます。 ● 入院回数や手術回数の低下が期待できます。5
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レミケードの効果
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レミケードの安全性
副作用は、早期に発見し、迅速かつ適切な処置を行うことで重症化を防ぐ ことができます。次の注意事項を必ず守りましょう。 レミケードの副作用 レミケードの点滴中または点滴終了後に、発熱、頭痛、発疹などが起こることがあります。予想される主な副作用
重大と考えられる副作用
◆ レミケードによって起こる可能性のある副作用について、きちんと理解する。 ◆ レミケードによる治療を受けているときは、定期的に診察や検査を受ける。 ◆ 点滴中やご自宅で、「いつもと違う」「何かがおかしい」と少しでも感じることが あったら、すぐに主治医に連絡する。 副作用に対する注意事項 ①感染症（肺炎・結核・敗血症・日和見感染など） レミケードなどTNFαの作用を抑える 治療（抗TNFα療法）を受けると、免疫 の働きが低下して感染症にかかりやすく なることがあります。かぜのような症状 があらわれたときは、自己判断をせず、 主治医に相談してください。 ②遅発性過敏症 点滴後３日以上過ぎてから、発熱、発 疹、筋肉痛などのアレルギー症状があ らわれることがあります。 ③脱髄疾患 神経の病気のひとつで、視覚や感覚の 異常、筋力の低下、手足のしびれ等の 症状があらわれることがあります。この ような症状があらわれた場合、また、過 去に家族が脱髄疾患（多発性硬化症な ど）と診断されたことのある患者さん は、主治医に相談してください。 ④間質性肺炎 細菌などの病原体が原因ではなく、薬の 影響によって起こる肺炎です。呼吸困難 や呼吸不全などの症状があらわれること があります。このような症状があらわれ た場合は、主治医に相談してください。 ⑤抗dsDNA抗体陽性化を伴う ループス様症候群 自分の身体の成分に対する抗体があら われて、関節痛、筋肉痛、発疹などの症 状があらわれることがあります。このよ うな症状があらわれた場合は、主治医 に相談してください。 ⑥肝機能障害、重篤な血液障害 臨床検査値（血液検査）で異常を認める ことがあります。 ⑦横紋筋融解症 脱力感、筋肉痛、臨床検査値（血液検査） で異常を認めることがあります。 ひ よ り み かんせん ち はつ せい か びんしょう だつずい しっかん かんしつせいはいえん ※主な副作用の症状を記載した、別紙「レミケードを投与された患者さんへ」も準備しています。詳しくは主治医へお尋ねください。●悪性腫瘍 因果関係は不明ですが、レミケードを投与された患者さん（小児・若年成人を含む）で、 悪性腫瘍、悪性リンパ腫が発生した方がいました。そのため、継続的な調査を行ってい ますが、3年間の追跡調査では、悪性腫瘍の発生率について従来の治療とレミケード で違いは認められませんでした（調査は現在も進められています）。 ●伝達性海綿状脳症（TSE） レミケードは、予防接種に用いられるワクチンなどと同様に「細胞培養」と呼ばれる方 法を応用して製造されています。その際、ウシ由来の成分が使用されますが、次のよう な安全対策が講じられています。 ●ウシ由来の食物を一切含まない厳重な餌の管理下で飼育され、米国農務省の検疫で食用可能とされ た健康なウシから得た成分を使用 ●不純物を除去する処理をしてから使用 このような厳格な安全対策を徹底することで、完全に否定することはできませんが、薬 剤の中にTSEの原因となる蛋白質が含まれる可能性は極めて低くなります。レミケー ドは現在までに世界で約162万人の患者さんに投与されていますが、レミケード投与 によってTSEが起きたという報告はありません。 ●ワクチン接種 ワクチン接種を希望される場合は、主治医にご相談ください。
その他の情報
レミケードを投与できない患者さん
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レミケードの安全性 ◆ 現在、重い感染症にかかっている方 ◆ 現在、活動性の結核にかかっている方 ◆ 過去にレミケードまたはマウス由来蛋白質を含む他の医薬品の投与を受けて、 次の方はレミケードを投与することができません。 該当する方は必ず主治医にお伝えください。7
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潰瘍性大腸炎と診断されたら
潰瘍性大腸炎と診断された患者さんは、所定の手続きを行うことで、医療 費自己負担の助成を受けることができます。 潰瘍性大腸炎は、「難病の患者に対する医療等の法律」における指定難病※1 に定められていますので、住所地を管轄する最寄りの保健所にて所定の 手続きを行い認定※2されると、指定医療機関※3における医療費自己負担分 （保険診療）の一部が国や都道府県から助成されます。 ※1 ※2 ※3 いわゆる難病のうち、原因不明で、治療法が確立していない、また希少疾病で長期療養を必要とする疾患のうち、症例 が少なく客観的な診断基準が確立している110疾患（2015年1月現在）が「指定難病」として定められています。 認定の基準については、最寄りの保健所等で確認してください。 指定難病の患者さんが公費助成を受けられる医療機関は、知事から指定を受けた指定医療機関に限られます。潰瘍性大腸炎に対する医療費自己負担の助成制度について
※1 支給認定世帯の単位は、同じ医療保険に加入している人による範囲 患者さんの支給認定世帯※1の収入に応じて、1ヵ月あたりの医療費の 自己負担上限度（下記表）が設定されています。
患者さんの医療費自己負担
新たな医療費助成における自己負担上限額（月額） 階 層 区 分 生活保護 低所得Ⅰ 低所得Ⅱ 一般所得Ⅰ 一般所得Ⅱ 上位所得 階層区分の基準 （ ）内の数字は、夫婦2人 世帯の場合における年収の目安 ー 市町村民税 非課税 （世帯） 本人年収 ∼80万円 本人年収 80万円超∼ 市町村民税 課税以上7.1万円未満 （約160万円∼約370万円） 市町村民税 7.1万円以上25.1万円未満 （約370万円∼約810万円） 市町村民税25.1万円以上 （約810万円∼） 入院時の食費 患者負担割合：2割 自己負担上限額（外来+入院） 原則 既認定者（経過措置3年間） 一般 呼吸器等人工 装着者 高額かつ 長期 （※） 0 0 0 2,500 5,000 5,000 10,000 20,000 2,500 5,000 10,000 20,000 30,000 1,000 全額自己負担 1/2自己負担 （単位：円） 一般 呼吸器等人工 装着者 現行の 重症患者 0 0 0 2,500 5,000 2,500 5,000 5,000 10,000 20,000 1,0007
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潰瘍性大腸炎と診断されたら申請に必要な主な書類は、次のとおりです。
申請手続き
「新規申請および更新申請」 ① 申請書 ② 指定医が作成した臨床調査個人票（診断書） ③ 住民票 ④ 支給認定世帯の所得を確認できる書類 ⑤ 保険証 など 上記申請に必要な書類を最寄りの保健所に提出し、「特定医療費受給者証」 交付の申請手続きを行います。 受理、審査、認定されたのち、受給資格が得られます（「特定医療費受給者証」 が交付されます）。 医療費の自己負担への助成は、申請書が受理された日からとなります。 指定医療機関で保険証に加え、特定医療費受給者証等を提示してください。 ＊原則、支給認定の有効期間は1年ですので、毎年更新手続きが必要です。 ＊申請書や臨床調査個人票などは、最寄りの保健所にあります。 ＊申請に必要な書類は、各都道府県で異なる場合があります。 など （医療費自己負担の助成） 申請が受理された日から「特定医療費受給者証」を受け取るまでにかかった限度額を超える医療費自己 負担分（保険診療内に限る）については、立て替え払いとなります。後で保健所にて手続きすることにより 払い戻しが受けられますので、領収書等は大切に保管しておいてください。 ★具体的な申請手続きや「特定医療費受給者証」が交付されるまでの期間、医療費の自己負担への助成の 開始時期などは、各都道府県で異なりますので、詳細は最寄りの保健所にご相談ください。レミケードによる治療がはじまったら「記録表」をつけましょう。レミケードを 投与すると、体の抵抗力が弱まったり、投与後に副作用が出ることがありま す。そのため、自分の体の状態をよく知っておくことが大切です。治療状態 を記録する「記録表」をご利用ください。
