テクニカルノート 脳血管撮影合併症の脳血管閉塞に対する診断や治療方針決定における FD-CTP (flat detector CT perfusion) 画像の有用性 前田佳一郎、後藤晴雄、武田康寛、後藤芳明、島田志行 会津中央病院脳神経外科 連絡著者 前田佳一郎 会津中央病院脳神経外科 福島県会津若松市鶴賀町 1-1 電話番号 0242-25-1515 メールアドレス [email protected] キーワード
angiography, flat panel, CTP, CBV
本論文を、日本脳神経血管内治療学会 機関紙「JNET Journal of Neuroendovascular Therapy」に投稿するにあたり、筆頭著者、共著者によって、国内外の他雑誌に掲載ないし 投稿されていないことを誓約いたします。
要 旨 【 背 景 】F D - C T P ( f l a t d e t e c t o r C T p e r f u s i o n ) は 血 管 撮 影 室 に お い て 迅 速 に 灌 流 状 態 を 評 価 し う る 新 し い M o d a l i t y で あ る 。 脳 血 管 撮 影 に 際 し て 発 生 し た 塞 栓 症 に 対 す る 治 療 方 針 の 決 定 に F D - C T P が 有 用 で あ っ た 一 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。 【 症 例 】 脳 腫 瘍 術 前 検 査 と し て 脳 血 管 撮 影 中 、 左 後 大 脳 動 脈 の 閉 塞 所 見 に 遭 遇 し た 。 慢 性 閉 塞 で あ る の か 検 査 中 に 生 じ た 塞 栓 症 で あ る の か 判 断 が 困 難 で あ っ た た め 、F D - C T P を 施 行 し た と こ ろ 、 既 知 の 梗 塞 の な い 左 後 頭 葉 に 潅 流 低 下 域 を 認 め た た め 、 慢 性 閉 塞 で は 無 い こ と が 判 明 し そ の ま ま で は 脳 梗 塞 を 起 こ す も の と 判 断 し た 。 た だ ち に 血 栓 回 収 を 行 い 、 脳 梗 塞 へ の 進 展 を 防 い だ 。 【 結 論 】 脳 血 管 撮 影 合 併 症 の 脳 血 管 閉 塞 に 対 し て の 診 断 や 治 療 方 針 の 決 定 に 、 迅 速 に 脳 血 管 撮 影 室 で 施 行 可 能 な こ と か ら 、F D - C T P 画 像 は 有 用 で あ っ た 。 緒 言 近 年 フ ラ ッ ト パ ネ ル 型 脳 血 管 撮 影 装 置 を 用 い て p e r f u s i o n s t u d y が 可 能 と な っ て お り 、a n g i o g r a p h y s u i t e に て 患 者 移 送 を 要 さ ず 短 時 間 で の 検 査 が 可 能 で あ る 利 点 を 活 か し 、 急 性 期 脳 梗 塞 に 対 す る 血 栓 回 収 療 法 に お け る 灌 流 状 態 の 評 価 な ど の 報 告 が な さ れ て い る 1 - 4 )。 今 回 我 々 は 、 脳 腫 瘍 術 前 の 脳 血 管 撮 影 の 際 に 塞 栓 症 を 合 併 し た 一 例 に お い て 、F D - C T P ( f l a t d e t e c t o r C T p e r f u s i o n ) を 計 測 す る こ と に よ っ て 的 確 に 病 態 を 把 握 し 血 栓 回 収 を 行 う こ と で 脳 梗 塞 を 回 避 し 得 た 。 本 症 例 は 脳 血 管 撮 影 で の t r o u b l e s h o o t i n g に F D - C T P が 有 用 で あ る こ と を 始 め て 示 し た も の で あ り 、 こ こ に 報 告 す る 。 症 例 提 示
症 例 ：6 4 歳 男 性 主 訴 ： 意 識 障 害 現 病 歴 ：1 3 歳 時 に 脳 腫 瘍 の 手 術 を 受 け た 既 往 が あ る も の の 、そ の 後 の 発 達 歴 に 特 記 事 項 は な か っ た 。5 7 歳 時 よ り 認 知 機 能 が 低 下 し て 就 労 が 困 難 と な っ た が 、 自 宅 で 介 護 を 受 け 生 活 し て い た 。6 4 歳 時 よ り 施 設 に 入 所 し た が 、 そ の 後 徐 々 に 傾 眠 傾 向 が 出 現 し た た め 当 科 を 受 診 し た 。頭 部 M R I に て 左 側 頭 葉 に 腫 瘍 が あ り 手 術 加 療 目 的 に 入 院 と な り 、 術 前 検 査 と し て 脳 血 管 撮 影 を 行 う こ と と し た 。 入 院 時 神 経 所 見 ： 意 識 レ ベ ル は G l a s g o w C o m a S c a l e で E 3 V 3 M 5 、 粗 大 な 麻 痺 は な か っ た 。 放 射 線 学 的 所 見 ： 頭 部 造 影 M R I T 1 強 調 画 像 で 左 側 頭 葉 か ら 左 側 脳 室 に か け て 造 影 さ れ る 病 変 が 認 め ら れ 、 脳 室 壁 も 一 部 造 影 さ れ て い た( f i g u r e 1 ) 。 T 2 強 調 画 像 、 F L A I R 画 像 、 拡 散 強 調 画 像 で は 、 腫 瘍 部 位 以 外 に 、 異 常 は な か っ た 。 脳 血 管 撮 影 、 及 び 脳 血 管 内 治 療 ： 血 管 撮 影 装 置 は B i p l a n e f l a t d e t e c t o r a n g i o g r a p h i c s y s t e m ( A r t i s Q , S i e m e n s H e a l t h c a r e , F o r c h h e i m , G e r m a n y ) を 使 用 し 、 右 鼠 径 穿 刺 に て 4 v e s s e l s t u d y を 行 っ た 。 両 側 総 頸 動 脈 撮 影 を 終 え 、 続 い て 左 椎 骨 動 脈 撮 影 を 行 っ た と こ ろ 、 左 後 大 脳 動 脈 が P 2 部 で 閉 塞 し て い る 所 見 で あ っ た ( f i g u r e 2 A ) 。 毛 細 血 管 相 や 静 脈 相 で も 、 他 の 後 大 脳 動 脈 の 枝 か ら の r e t r o g r a d e f i l l i n g を 認 め な か っ た 。 以 前 の 画 像 所 見 を 参 照 し た が 、 血 管 撮 影 、C T a n g i o g r a p h y 、 M R a n g i o g r a p h y い ず れ も 未 検 で あ っ た た め 、 左 P 2 閉 塞 所 見 が 以 前 か ら 存 在 す る も の か 、 あ る い は 検 査 に て 生 じ た 塞 栓 症 で あ る の か 判 断 が 出 来 な か っ た 。入 院 時 の M R I に て 左 後 頭 葉 に 陳 旧 性 梗 塞 は 見 ら れ な か っ た た め 、 検 査 に 際 し た 塞 栓 症 で あ っ た 場 合 に は 迅 速 に 血 栓 回 収 術 を 行 う 必 要 が あ っ た 。 一 方 で 慢 性 閉 塞 で あ っ た 場 合 に は 、 血 栓 回 収 を 試 み る こ と で 血 栓 の 飛 散 や 、 血 管 穿 孔 な ど を 合 併 し て し ま う リ ス ク が 懸 念 さ れ た 。 そ こ で 即 座 に F D - C T P に よ り 灌 流 状 態 の 評 価 を 行 い 、 慢 性 閉 塞 か 急
性 閉 塞 か を 判 断 す る こ と と し た 。 F D - C T P : ま ず 、上 行 大 動 脈 に 4 F r p i g t a i l c a t h e t e r ( P i g s t r a i g h t , Te c h n o w o o d , J a p a n ) を 留 置 し て 、 i n j e c t o r ( p r e s s D u o , N e m o t o , J a p a n ) に 接 続 し た 。 ま ず マ ス ク 撮 影 を 行 い 、 f l a t p a n e l が 元 の 位 置 に 戻 る と 造 影 剤 ( O Y PA L O M I N 3 0 0 , K O N I C A M I N O LTA , J A PA N ) 1 5 m l と 生 理 食 塩 水 3 0 m l の 混 和 溶 液 を 5 m l / s e c で p i g t a i l c a t h e t e r か ら 注 入 を 始 め て 、 そ の ９ 秒 後 か ら f l a t p a n e l を ６ 秒 間 回 転 さ せ 撮 影 を 行 い 、 合 計 １ ５ 秒 後 に 撮 影 を 終 え た 。 な お 撮 影 条 件 は 以 下 の 通 り に 設 定 し た 。 a c q u i s i t i o n t i m e , 6 s e c o n d s ; 7 3 k V, 6 1 6 x 4 8 0 m a t r i x ; 3 0 x 4 0 c m f l a t p a n e l s i z e ; 2 0 0 ° t o t a l a n g l e ; 0 . 5 ° p e r f r a m e ; 4 0 0 f r a m e s t o t a l ; 0 . 3 6 m G y p e r f r a m e 。そ の 後 、デ ー タ を s o f t w a r e ( S y n g o X W P, S i e m e n s ) で 処 理 し て 画 像 を 構 成 し た 5 )。 簡 潔 に 述 べ る と 、C B V は ， 造 影 後 撮 影 か ら マ ス ク 撮 影 を s u b t r a c t i o n し た 3 D デ ー タ を ， s o f t w a r e 上 で ボ ク セ ル デ ー タ か ら 血 液 量 に 変 換 す る こ と で 得 ら れ た 。 脳 血 管 内 治 療 ： 左 後 頭 葉 に C B V ( c e r e b r a l b l o o d v o l u m e ) の 著 明 な 低 下 を 認 め た た め 、 左 後 大 脳 動 脈 の 閉 塞 は 今 回 の 検 査 手 技 で 生 じ た も の と 判 断 す る こ と が 出 来 た ( f i g u r e 2 B ) 。 血 栓 回 収 を 行 う こ と と し 、 右 鼠 径 4 F r シ ー ス を 6 F r シ ー ス に 入 れ 替 え 、 ヘ パ リ ン 5 0 0 0 単 位 を 静 脈 内 投 与 し た 。 6 F r E n v o y ( C o d m a n , M A , U S A ) を 左 椎 骨 動 脈 に 留 置 し 、 T r e v o p r o 1 4 ( S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I , U S A ) 、 C H I K A I 1 4 ( A S A H I C H I K A I 1 4 ; A s a h i I n t e c c , N a g o y a , J a p a n ) を L e s i o n c r o s s さ せ た 。 3 x 2 0 m m T r e v o X P P r o V u e s t e n t ( S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I , U S A ) を 使 用 し 、一 回 の p a s s で 血 栓 を 回 収 で き た 。 閉 塞 し て い た 左 後 大 脳 動 脈 は 再 開 通 し て お り 、 F D - C T P を 再 試 行 し た と こ ろ 、左 後 頭 葉 の C B V は 改 善 し て い た ( f i g u r e 3 ) 。 左 後 大 脳 動 脈 の 動 脈 壁 に 腫 瘍 浸 潤 な ど は な く 、 今 回 の 閉 塞 の 原 因 は 脳 血 管 撮 影 の 手 技 に 伴 う も の と 判 断 し た 。 術 翌 日 の M R I に て 、 左 後 頭 葉 に 脳 梗 塞 は 生 じ な か っ た ( f i g u r e 4 ) 。
考 察 F D a n g i o g r a p h i c s y s t e m は 現 在 広 く 使 わ れ る よ う に な り 、高 解 像 度 の 脳 血 管 像 だ け で は な く 、f l a t p a n e l を r o t a t i o n さ せ る こ と に よ り 脳 実 質 の C T 画 像 も 得 る こ と が で き る 。 さ ら に 希 釈 造 影 剤 の 上 行 大 動 脈 か ら の 注 入 に よ っ て 、 商 業 ベ ー ス の 血 管 撮 影 装 置 で あ っ て も C B V 画 像 を 得 る こ と が で き る よ う に な っ て き て い る 1 , 4 )。 実 際 の 脳 虚 血 患 者 に お け る 従 来 の マ ル チ ス ラ イ ス C T を 用 い て 測 定 し た C B V と の 比 較 に お い て も 、F D - C T P に よ る C B V は 血 流 低 下 部 位 の 感 知 に 劣 る こ と な く 1 )、 ま た 血 流 低 下 と 判 断 さ れ る 領 域 の 大 き さ が よ く 相 関 し て い る こ と が 報 告 さ れ て い る 4 , 6 )。 S t r u f f e r t ら は 1 6 例 の 急 性 期 脳 梗 塞 に よ る F D - C T P の 考 察 で 、 急 性 期 血 行 再 建 術 施 行 後 に C B V の 低 下 が 改 善 し な い 部 位 は 最 終 的 に 脳 梗 塞 に な る こ と を 述 べ て い る 3 )。 今 回 の 症 例 で は 、 血 栓 回 収 療 法 に よ っ て 著 明 に 低 下 し た 左 後 頭 葉 の C B V が 回 復 し た た め 、脳 梗 塞 を 回 避 で き た と 考 え ら れ た 。 血 管 撮 影 室 で 脳 血 流 の 情 報 を 得 ら れ る 利 点 は 、 患 者 移 動 の 手 間 な ど に 伴 う 時 間 の ロ ス が な い た め の 、 迅 速 性 と 簡 便 性 で あ る 。 過 去 に 臨 床 的 に こ れ を 生 か し た F D - C T P の 利 用 法 と し て 、 内 頚 動 脈 瘤 治 療 に 際 し て 内 頚 動 脈 閉 塞 の 可 否 を 判 断 す る た め の b a l l o o n o c c l u s i o n t e s t が 報 告 さ れ て い る 7 , 8 )。 同 様 に 母 血 管 閉 塞 が し ば し ば 行 わ れ る 後 大 脳 動 脈 瘤 の 治 療 で も ９ ）、 今 回 我 々 は 後 大 脳 動 脈 の 閉 塞 に よ る C B V の 低 下 を F D - C T P を 用 い て 明 瞭 に 示 す こ と が で き た こ と か ら 、 治 療 方 針 の 決 定 に 役 立 つ 可 能 性 が あ る と 思 わ れ る 。 術 中 ト ラ ブ ル に よ る 血 管 閉 塞 に 対 す る 血 栓 回 収 療 法 の 適 応 の 決 定 に は も ち ろ ん M R I も 選 択 肢 と な り う る が 、患 者 移 送 の 手 間 と 時 間 が か か る こ と 、D W I で も 異 常 信 号 が 出 る ま で の t i m e w i n d o w が 存 在 し 脳 虚 血 の 有 無 や 程 度 の 正 確 な 評 価 が 困 難 な こ と が あ る こ と な ど か ら 、 実 臨 床 で 使 わ れ る こ と は 少 な い と 思 わ れ る 。 一 般 的 に は 、 閉 塞 血 管 以 外 の 血 管 か ら の l e p t o m e n i n g e a l a n a s t o m o s i s の 有 無 を 評 価 す る
こ と が 、 急 性 閉 塞 で 治 療 が 必 要 か ど う か の 判 断 基 準 と し て 用 い ら れ て い る 。 今 回 我 々 は l e p t o m e n i n g e a l a n a s t o m o s i s の 評 価 を 省 略 し た が 、F D - C T P を 行 う こ と で 脳 血 管 閉 塞 時 の C B V 低 下 を 迅 速 に 客 観 的 に 評 価 す る こ と が で き た 。 ま た 、F D - C T P は 閉 塞 血 管 再 開 通 後 の 治 療 効 果 が 直 ち に 確 認 で き る と い う 点 で 優 れ て い た 。 こ の た め 、 F D - C T P は 通 常 の 脳 血 管 撮 影 に よ る 側 副 血 行 評 価 に 加 え て 、 極 め て 有 用 な ツ ー ル と な る 可 能 性 が あ る と 考 え ら れ た 。 結 語 F D - C T P に よ り ア ン ギ オ 中 に 発 生 し た 塞 栓 症 に 対 す る 迅 速 な 病 態 評 価 を 行 い 、 血 栓 回 収 に よ り 脳 梗 塞 を 回 避 す る こ と が 出 来 た 。 脳 血 管 撮 影 時 の 急 性 期 血 栓 塞 栓 閉 塞 に 対 す る t r o u b l e s h o o t i n g に 有 用 で あ る と 考 え ら れ た 。 利 益 相 反 の 開 示 開 示 す べ き 利 益 相 反 は な い 。
文 献 1 ) F i o r e l l a D , T u r k A , C h a u d r y I , e t a l . A p r o s p e c t i v e , m u l t i c e n t e r p i l o t s t u d y i n v e s t i g a t i n g t h e u t i l i t y o f f l a t d e t e c t o r d e r i v e d p a r e n c h y m a l b l o o d v o l u m e m a p s t o e s t i m a t e c e r e b r a l b l o o d v o l u m e i n s t r o k e p a t i e n t s . J N e u r o i n t e r v S u r g 2 0 1 4 ; 6 : 4 5 1 - 6 . 2 ) L i n C J , Yu M , H u n g S C , e t a l . I n - r o o m a s s e s s m e n t o f c e r e b r a l b l o o d v o l u m e f o r g u i d a n c e d u t i n g i n t r a - a r t e r i a l t h r o m b o l y t i c t h e r a p y. I n t e r v e n t i o n a l n e u r o r a d i o l o g y 2 0 1 2 ; 1 8 : 4 6 3 - 4 6 8 3 ) S t r u f f e r t T , D e u e r l i n g - Z h e n g Y , E n g e l h o r n T , e t a l . F e a s i b i l i t y o f c e r e b r a l b l o o d v o l u m e m a p p i n g b y f l a t p a n e l d e t e c t o r C T i n t h e a n g i o g r a p h y s u i t e : f i r s t e x p e r i e n c e i n p a t i e n t s w i t h a c u t e m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y o c c l u s i o n s . A J N R A m J N e u r o r a d i o l 2 0 1 2 ; 3 3 : 6 1 8 - 2 5 . 4 ) S t r u f f e r t T, D e u e r l i n g - Z h e n g S , K l o s k a S , e t a l . D y n a m i c a n g i o g r a p h y a n d p e r f u s i o n i m a g i n g u s i n g f l a t d e t e c t o r C T i n t h e a n g i o g r a p h y s u i t e : A p i l o t s t u d y i n p a t i e n t s w i t h a c u t e m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y o c c l u s i o n s . A J N R A m J N e u r o r a d i o l . 2 0 1 5 ; 3 6 : 1 9 6 4 - 1 9 7 0 5 ) Z h a n g Q , X u R , S u n Q , e t a l . E x p l o r i n g t h e v a l u e o f u s i n g c o l o r - c o d e d q u a n t i t a t i v e D S A e v a l u a t i o n o n b i l a t e r a l c o m m o n c a r o t i d a r t e r i e s i n p r e d i c t i n g t h e r e l i a b i l i t y o f i n t r a - a s c e n d i n g a o r t a f l a t d e t e c t o r C T - C B V m a p s . A J N R A m J N e u r o r a d i o l 2 0 1 5 ; 3 6 : 9 6 0 - 6 . 6 ) L i n C J , G u o W Y , C h a n g F C , e t a l . U s i n g f l a t - p a n e l p e r f u s i o n i m a g i n g t o m e a s u r e c e r e b r a l h e m o d y n a m i c s . M e d i c i n e 2 0 1 6 ; 9 5 : 1 - 8 7 ) S t r u f f e r t T , D e u e r l i n g - Z h e n g Y , E n g e l h o r n T , e t a l . M o n i t o r i n g o f b a l l o o n t e s t o c c l u s i o n o f t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y b y
p a r a m e t r i c c o l o r c o d i n g a n d p e r f u s i o n i m a g i n g w i t h i n t h e a n g i o s u i t e : f i r s t r e s u l t s . C l i n N e u r o r a d i o l . 2 0 1 3 ; 2 3 : 2 8 5 - 9 2 . 8 ) Y a n g M , W u J , M a L , e t a l . T h e V a l u e o f s y n g o D y n a P B V N e u r o D u r i n g N e u r o - I n t e r v e n t i o n a l H y p o t e n s i v e B a l l o o n O c c l u s i o n T e s t . C l i n N e u r o r a d i o l . 2 0 1 5 ; 2 5 : 3 8 7 - 3 9 5 9 ) Wa n g J , S u n Z , B a o J , e t a l . C h a r a c t e r i s t i c s a n d e n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f a n e u r y s m s o f p o s t e r i o r c e r e b r a l a r t e r y. N e u r o l I n d i a 2 0 11 ; 5 9 : 6 - 11
F i g u r e 1 . M R i m a g i n g s h o w i n g a t u m o r i n t h e l e f t t e m p o r a l l o b e F i g u r e 2 . A , A r i g h t v e r t e b r a l a n g i o g r a m d e m o n s t r a t i n g o c c l u s i o n o f t h e l e f t p o s t e r i o r c e r e b r a l a r t e r y. B , A n i m a g e o f f l a t d e t e c t o r C T p e r f u s i o n r e v e a l i n g d e c r e a s e o f c e r e b r a l b l o o d v o l u m e i n t h e l e f t o c c i p i t a l l o b e . F i g u r e 3 . A , A r i g h t v e r t e b r a l a n g i o g r a m a f t e r t h e t r e a t m e n t d e m o n s t r a t i n g r e c a n a l i z a t i o n o f t h e l e f t p o s t e r i o r c e r e b r a l a r t e r y. B , A n i m a g e o f f l a t d e t e c t o r C T p e r f u s i o n a f t e r t h e t r e a t m e n t r e v e a l i n g n o r m a l i z a t i o n o f c e r e b r a l b l o o d v o l u m e i n t h e l e f t o c c i p i t a l l o b e . F i g u r e 4 . M R I D W I i m a g i n g 1 d a y a f t e r t h e t r e a t m e n t s h o w i n g n o i s c h e m i c l e s i o n i n t h e l e f t o c c i p i t a l l o b e .
