第５号様式（第７条関係）
個 人 情 報 開 示 等 請 求 書
平成 年 月 日 実施機関
殿
請求者
郵便番号
住 所 氏 名 印 電話番号 － － 立川市個人情報保護条例第16条の規定により、次のとおり請求します。
請 求 の 区 分
□ 開 示(□閲 覧 □ 写しの交付 □ 視 聴)
□ 訂 正（削除を含む。） □ 利用（又は外部提供）の停止
個人情報に係る 本人住所・氏名
□ 請求者と同じ
□ 請求者と異なる 氏名 住所 （代理区分 □ 法定代理人 □ 本人の委任による代理人（特定個人情報の場 合））
請求に係る個人 情報の内容
訂正・利用停止 を求める場合の 個人情報の記録 及び請求理由
担 当 課 処 理 欄
本人等 確 認
□ 運転免許証 □ 旅券 □ 個人番号カード □ 健康保険の被保険者証 □
情報公開係受付印 実施機関文書処理 係 係 長 課 長 部 長
１ 請求を行う際には、本人であることを証明する書類を提示又は提出してください。 ２ 代理人の場合は、代理権を有することを証明する書類を提示又は提出してください。
