噴門側胃切除・空腸嚢間置再建術から13年を経て発生した
空腸嚢癌の １ 例
国家公務員共済組合連合会呉共済病院外科1），同 病理診断科2） 河 毛 利 顕1） 前 田 佳 之1） 長 谷 諭1） 田 原 浩1） 布 袋 裕 士1） 佐々木 なおみ2） 噴門側胃切除・空腸嚢間置再建術から13年を経て発生した空腸嚢癌の １ 例を経験した ので報告する．症例は81歳，女性．13年前に噴門部癌に対し，噴門側胃切除・空腸嚢間 置再建術の既往歴がある．貧血を主訴に，近医にて上部消化管内視鏡検査を施行したと ころ，空腸嚢内に腫瘍性病変を認めた．生検にて高分化管状腺癌と診断され，手術を目 的に当院紹介となった．空腸嚢癌の診断にて残胃空腸嚢全摘，Roux-en Y再建術を施 行した．摘出された空腸嚢には5.0×4.5cm大の隆起性腫瘍（大腸癌肉眼型分類 ５ 型）を 認めた．組織学的検索では粘膜固有層から漿膜下層にかけて，乳頭腺癌・中分化管状腺 癌・高分化管状腺癌・粘液癌が混在して増生しており，乳頭腺癌が優位であった．噴門 側胃切除・空腸嚢間置再建術後に発生した空腸嚢癌という非常に稀な症例を経験したの で，若干の文献的考察を加えて報告する． 索引用語：空腸嚢癌，噴門側胃切除術，空腸嚢間置再建術 はじめに 胃癌に対する胃全摘，あるいは噴門側胃切除術後の 再建法の一つに空腸嚢間置再建術がある．術式や評価 法など施設間での差が大きく標準術式になるには至っ ていないが，胃切除で失われた胃本来の食物貯留機能 と逆流防止機能を代用するために有用と考えられてい る．残胃癌や残胃空腸嚢吻合部再発はしばしば報告さ れているが，空腸嚢癌が発生することは非常に稀とさ れている．今回，胃癌に対する噴門側胃切除・空腸嚢 間置再建術から13年を経て発生した空腸嚢癌の １ 例を 経験したので若干の考察を加えて報告する． 症 例 患者：81歳，女性． 主訴：貧血． 既往歴： ・1980年 ７ 月：S状結腸癌穿孔性腹膜炎（進行度は詳 細不明）にてHartmann手術を施行． ・2000年 ３ 月：噴門部癌（U，type1，2.5×2.0cm，mus ＞sig，SE，ly2，v2，N1，H0，P0，M0，stage ⅢA） にて，噴門側胃切除・空腸嚢間置再建・脾臓摘出・胆 嚢摘出・人工肛門閉鎖・残S状結腸切除術を施行． ・2004年 １ 月：外陰腫瘤にて外陰切除術を施行． ・2008年 ５ 月： 盲 腸 癌（C，type1，4.5×4.5cm，pap ＞muc，MP，ly1，v1，N0，M0，stageⅠ），上行結 腸 癌（A，type1， 2 ×1.5cm，por＞tub2 =tub1， MP，ly1，v1，N0，M0，stageⅠ）にて結腸右半切 除術を施行． 家族歴：特記すべきことなし． 現病歴：2013年 １ 月より貧血を指摘されていた．近 医にて上部消化管内視鏡検査を施行したところ，空腸 嚢内に腫瘍性病変を認めた．生検にて高分化管状腺癌 と診断され，手術を目的に当院紹介となった． 入院時現症：身長150cm，体重41.2kg，血圧110/60 mmHg，脈拍81/分，体温36.7℃． 血液検査所見：Hb 8.3g/dL，WBC 3,400/mm3，Plt 33.6×104/mm3，MCV 86.4，MCHC 31.9，MCH 27.5 と貧血を認めた．また，腫瘍マーカーの上昇（CEA 4.8ng/mL，CA19-9 5.0U/mL）は認めなかった．そ の他，炎症反応，肝機能障害，腎機能障害，胆道系酵 素の上昇は認めなかった． 2013年10月 １ 日受付 2013年11月 ７ 日採用 〈所属施設住所〉 〒737-8505 呉市西中央 2 － ３ －28上部消化管内視鏡検査所見：胃空腸嚢吻合部は発赤 し，肥厚していた（Fig. 1a，b）．胃空腸嚢吻合部か ら離れて，空腸嚢内縫合部に潰瘍を伴う不整な隆起性 病変を認めた（Fig. 1b，c，d）． 内視鏡生検病理所見：胃空腸嚢吻合の肥厚部では， びらんが一部に認められた．周囲の粘膜上皮には，再 生性変化が認められ，間質には炎症性細胞浸潤が認め られた．悪性所見はなかった．空腸嚢内縫合部の隆起 性病変では，楕円形ないし異型的な核を有した細胞が 比較的明瞭な腺管を形成しながら密に増生しており， 核分裂も豊富であった．高分化管状腺癌であった． 胸腹部単純X線検査所見：特記すべきことなし． 胸腹部造影CT検査所見：空腸嚢内に厚く見える部 分があるが，蠕動があり評価は困難であった．肝転移・ 遠隔転移を疑う所見は認めなかった． 以上の所見より，空腸嚢癌と診断し，手術の方針と なった． 手術所見：全身麻酔のもと，仰臥位にて手術を開始 した．上下腹部正中切開にて開腹すると，前回手術の 癒着が創部・肝臓・残胃・大網・空腸嚢・横行結腸の 間に広範囲にあり，骨盤底まですべての小腸が癒着し ていた．まず，これらを可及的に剥離した．大網を切 離し，右胃動静脈と右胃大網動静脈を切離した．次い で，十二指腸を切離し，残胃と空腸嚢を周囲から剥離 した．空腸嚢前壁に硬く触知する部分があり，空腸嚢 癌の部位と診断した．同部は横隔膜に直接浸潤してお り，浸潤横隔膜を合併切除した．残胃周囲はリンパ節 の腫大を認めなかったが，空腸嚢の小腸間膜リンパ節 は腫大しており，リンパ節転移を疑った．空腸嚢の栄 養血管となっている空腸間膜を上腸間膜動脈からの分 枝起始部で結紮切離し，空腸間膜のリンパ節を可及的 に郭清した．腹部食道を切離し，残胃空腸嚢全摘を完 Fig. １ ａ：胃空腸嚢吻合には発赤した肥厚部を認めた． ｂ , ｃ：胃空腸嚢吻合部から離れて， 空腸嚢内に潰瘍を伴う隆起性病変を認めた．ｄ：空腸嚢癌は空腸嚢内縫合部に認めた（➡： 胃空腸嚢吻合部の肥厚部，⇨：空腸嚢癌）．
了した．Treitz靱帯から20cmにて空腸を切離し，結 腸後に挙上して食道空腸を吻合した．空腸空腸吻合に てY脚を作成し手術終了した． 病理所見：摘出された組織は約14cm×17.5cm大の 空腸嚢と約 ８ cm長の残胃からなっており，胃空腸吻 合部から口側1.3cmの空腸嚢器械縫合部に5.0×4.5cm 大の隆起性腫瘍（大腸癌肉眼型分類 ５ 型）を認めた． 組織学的検索では粘膜固有層から漿膜下層にかけて， 乳頭腺癌・中分化管状腺癌・高分化管状腺癌・粘液癌 が混在して増生しており，乳頭腺癌が優位であった． 腫瘍細胞の脈管浸潤は軽度であった．摘出された空腸 嚢漿膜周囲には横隔膜の一部が含まれていたが，腫瘍 細胞の浸潤は認めなかった．切除断端・剥離断端には 腫瘍細胞は陰性であり，提出された所属リンパ節に腫 瘍細胞の転移は認められなかった．残胃粘膜では，幽 門腺の萎縮と散在性の腸上皮化生がみられた．また， 周囲空腸粘膜では，粘膜が粗造となっており，組織学 的検索では過形成で，軽度の核異型を有する再生上皮 がみられたが，明らかな腫瘍性病変は指摘されなかっ た（Fig. 2）． 術後経過：術後経過は良好にて退院した．術後約 ６ カ月にて再発は認めていない． 考 察 近年，検診の普及や診断技術の進歩に伴い，胃体上 部に限局した早期胃癌を診療する機会が増加してい る．内視鏡的切除が困難である場合，これを対象とす る術式として胃全摘と噴門側胃切除が存在する．根治 性確保の面では胃全摘が優位であるが，術後の食物貯 留吸収能・逆流防止能などの観点から噴門側胃切除は 有用であると考えられている1）． 噴門側胃切除術後の再建法としては，食道残胃吻合・ 空腸間置・ダブルトラクト・空腸嚢間置が選択されて Fig. 2 ａ ：摘出された組織は約14cm×17.5cm大の空腸嚢と約 ８ cm長の残胃からなっており，胃空腸 吻合部から口側1.3cmの空腸嚢器械縫合部に5.0×4.5cm大の隆起性腫瘍（大腸癌肉眼型分類 ５ 型） を認めた．病変の存在部位は空腸嚢内の器械縫合部に相当していた（△：病変）． ｂ , ｃ , ｄ ：病変を15の切片に分割した．組織学的検索では粘膜固有層から漿膜下層にかけて， 乳頭腺癌・中分化管状腺癌・高分化管状腺癌・粘液癌が混在して増生しており，乳頭腺癌が優 位であった．腫瘍細胞の脈管浸潤は軽度であり，切除断端・剥離断端には腫瘍細胞は陰性であ った．
Table １：胃癌に対する胃切除・空腸嚢間置再建術後に発生した空腸嚢癌の本邦報告例について 報告者 報告年 年齢 性別 初回胃癌進行度 初回手術 発生までの期間 発生部位 再手術 組織型 Miyoshi 1999 74 男
U，post，type3，5.0×4.5× 1.0cm，tub1＞por，T3，ly2， v0，N1，M0，stageⅡ
B 胃全摘， 膵体尾部切除，脾摘， 空腸嚢間置再建 ４ カ月 空腸嚢内の器械縫合部 なし tub1 Nishimura 2003 57 女 U，Ant，type1，por，T1b， ly1，v0，N0，M0，stageⅠ A 噴門側胃切除， 空腸嚢間置再建 ３年 空腸嚢内の器械縫合部 残胃空腸嚢全摘術， Roux-en Y 再建 por Namikawa 2005 74 男 初回手術 ： sig， T1b， N0， M0， stageⅠ A 2 回 目 手 術：U，less，5.0× 2.5cm，tub2，T2，ly0，v0， N0，M0，stageⅠ B 初 回 手 術 ： 幽 門 側 胃 切 除，Billroth Ⅱ法再建 2 回目手術：残胃全摘， 空腸嚢間置， Roux-en Y 再建 2 年９カ 月 空腸嚢内の器械縫合部と 食道空腸嚢吻合部の 2 カ 所 残胃空腸嚢全摘術， Roux-en Y 再建 tub2 Shinohara 2007 60 女 U， Ant， 30mm， Tub2， T2， ly0，v0，N0，M0，stageⅠ B 噴門側胃切除， 空腸嚢間置再建 １年 空腸嚢内の器械縫合部 残胃空腸嚢全摘術， Roux-en Y 再建 tub2 〃 〃 74 男 U，65×60mm，Tub2，T2， ly0，v0，N0，M0，stageⅠ B 噴門側胃切除， S字型空腸嚢間置再建 １年 空腸嚢内の器械縫合部に 2カ所と食道空腸嚢吻合 部１カ 所 残胃空腸嚢全摘術， Roux-en Y 再建 tub2 Kurokawa 2012 84 男 Tub2，T1b，ly0，v0，N0， M0，stageⅠ A 噴門側胃切除， 空腸嚢間置再建 ６年 空腸嚢内の器械縫合部 残胃空腸嚢全摘術， Roux-en Y 再建 tub2 本症例 2013 81 女
U，type1，2.5×2.0cm，muc ＞sig，T4a，ly2，v2，N1， M0，stage Ⅲ
A 噴門側胃切除， 空腸嚢間置再建 13年 空腸嚢内の器械縫合部 残胃空腸嚢全摘術， Roux-en Y 再建 pap＞tub2＞ tub1＞muc 年齢，性別，初回胃癌進行度，初回手術，空腸嚢癌発生までの期間，発生部位，再手術，空腸嚢癌の組織型を表にまとめた．
間置再建後に発生した空腸嚢癌の本邦報告例は ６ 例の みである．胃切除の術式の内訳は胃全摘 １ 例2），噴門 側胃切除 ５ 例である3）～6）．本症例も含めた ７ 例につい て，年齢，性別，初回胃癌進行度，初回手術，空腸嚢 癌発生までの期間，発生部位，再手術，空腸嚢癌の組 織型について表にまとめた（Table 1）． Kurokawaら6）の報告を除く，これまでの本邦報告 ５ 例2）～5）は，空腸嚢の器械縫合部に空腸嚢癌が発生し ており，残胃と残胃空腸嚢吻合部には悪性所見を認め なかった．組織型も初回（Namikawaら4）の報告は 2 回目）の胃癌手術と同様であった．このため，初回手 術の切除断端陽性や，リンパ管あるいは静脈の脈管侵 襲陽性の影響ではなく，これらはすべて腸管内の遊離 癌細胞が吻合部の損傷した組織に着床することにより 引き起こされたものと考えられる．すなわち，術中に 腸管内に散布された胃癌の遊離癌細胞が，空腸嚢作成 時の自動縫合器により腸管壁内に埋没されることで着 床し，胃癌再発として空腸嚢癌の発生を引き起こした と考えられる．この再発形式は，直腸癌術後の吻合部 再発に類似している．前田ら7）は，直腸癌における腸 管内の遊離癌細胞は，直腸癌の自然脱落によるものよ りもむしろ，手術操作の困難な小骨盤腔内での直腸授 動時の操作によって生じると考えており，直腸内洗浄 を行わずに器械吻合を行った症例の吻合器と，吻合器 によって切除されたドーナツ状の組織の洗浄液内に90 ％の症例で癌細胞がみられたと報告している．また， 加藤ら8）は，直腸前方切除術において，残存直腸に散 布された遊離癌細胞が，肛門から挿入された自動吻合 器により着床し，吻合部再発を引き起こす可能性があ るとしている．これを裏付けるものとして，Skipper ら9）は，in vitroで癌細胞が生育できると報告してお り，Umplebyら10）11）も，直腸癌の手術において，腸管 内に散布された直腸癌の遊離癌細胞はviableであり， その70％の遊離癌細胞が着床する能力があると報告し ている．一方，Kurokawaら6）は，組織型は初回手術 と同様の中分化管状腺癌であったが，ほぼ完全に小腸 粘膜に囲まれた空腸嚢内に発生した癌であり，原発性 腺癌であったと報告している． 本症例は，これまでに下記の ３ 回の手術を施行され ている．①1980年 ７ 月，S状結腸癌穿孔性腹膜炎にて Hartmann手術を施行．②2000年 ３ 月，噴門部癌（U， type1，2.5×2.0cm，mus＞sig，SE，ly2，v2，N1， H0，P0，M0，stage ⅢA）にて，噴門側胃切除・空 残S状結腸切除術を施行．③2008年 ５ 月，盲腸癌（C， type1，4.5×4.5cm，pap＞muc，MP，ly1，v1，N0， M0，stageⅠ），上行結腸癌（A，type1，2 ×1.5cm， por＞tub2 =tub1，MP，ly1，v1，N0，M0，stageⅠ） にて結腸右半切除術を施行．①Hartmann手術と③結 腸右半結腸切除術については，再発がなく，胃と空腸 内腔には術中操作が及ばないことから，空腸嚢癌の発 生の影響はまずないと考えた．今回の残胃空腸嚢全摘 術においては，病変の存在部位は空腸嚢内の器械縫合 部に相当しているが，②噴門側胃切除・空腸嚢間置再 建から癌発生までの期間が13年と長期であることに加 え，組織型が異なる．そのため，②噴門側胃切除・空 腸嚢間置再建における遊離癌細胞の着床により発生し た空腸嚢癌ではなく，原発性空腸癌による空腸嚢癌が 発生したものと考えた．われわれが調べた限りでは， 胃切除術・空腸嚢間置再建術後の空腸嚢に発生した原 発性空腸癌の本邦報告症例はKurokawaら6）の １ 例の みである． 十二指腸癌を除外した原発性小腸癌は全消化管癌の 0.1～0.3％と報告されている12）．小腸癌は小腸悪性腫 瘍の32.6％とされ，発生部位は空腸が56.7％，回腸が 43.3％に存在し，空腸癌ではTreitz靱帯より60cm以 内に83.9％，回腸癌ではBauhin弁より60cm以内に 83.3％と，上部空腸や回腸末端部に好発する．好発年 齢は50～60歳台であり，男女比は １ ： 2 とされてい る13）14）．小腸癌の発生頻度が少ない理由としては，① 発癌物質の通過が早く，暴露時間が短い，②胆汁を発 癌物質に変える嫌気性菌が少ない，③発癌物質の分解 酵素活性が高い，④液性免疫・細胞性免疫が活発であ る，⑤粘膜のturnoverが急速であることなどがあげ られる15）．症状は腹痛や嘔吐，腸閉塞，下血，貧血な ど非特異的であり，深部空腸や回腸の検査が困難であ ることより早期発見が難しいとされ， ５ 年生存率は 30.5～59.0％と予後不良である16）．病理組織分類では， 高分化～中分化型腺癌が87～88％，低分化型腺癌が12 ～13％と報告されている17）．小腸癌に対する治療は外 科的切除が原則である． 空腸嚢癌の発生は非常に稀であるが，噴門側胃切除・ 空腸嚢間置再建術後のfollow upでは，残胃癌の再発 とともに，空腸嚢内での縫合部再発と原発性空腸癌の 可能性にも注意していく必要があると考えられた． 結 語 胃癌に対する噴門側胃切除・空腸嚢間置再建術から
13年を経て発生した空腸嚢癌の １ 例を経験したので報 告した．
文 献
1） 信岡隆幸，原田敬介，宇野智子他：噴門側胃切除 術 空腸嚢間置術．消外 2010；33：1739－1746 2） Miyoshi K, Fuchimoto S, Ohsaki T, et al : Suture
line recurrence in jejunal pouch replaced after total gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer 1999 ; 2 : 194－197
3） Nishimura M, Honda I, Watanabe S, et al : Re-currence in jejunal pouch after proximal gas-trectomy for early upper gastric cancer. Gastric Cancer 2003 ; 6 : 197－201
4） Namikawa T, Kobayashi M, Okamoto K, et al : Recurrence of gastric cancer in the jejunal pouch after completion gastrectomy. Gastric Cancer 2007 ; 10 : 256－259
5） Shinohara T, Kashiwagi H, Nakada K, et al : Su-ture line recurrence in the jejunal pouch after curative proximal gastrectomy for gastric can-cer : report of two cases. Hepatogastroenterolo-gy 2007 ; 54 : 1902－1904
6） Kurokawa T, Kanai M, Kaneko Y, et al : Adeno-carcinoma in the jejunal pouch after proximal gastrectomy for early stage upper gastric can-cer : report of a case. Surg Today 2012 ; 42 : 605－609 7） 前田耕太郎，橋本光正，片井 均他：前方切除術 時の直腸内洗浄法の有効性に関する検討．日消外 会誌 1994；27：1974－1978 8） 加藤知行，小島 宏，平井 孝他：直腸癌治癒切 除後の骨盤腔内局所再発に対する術中の対策．外 科 1989；51：1328－1331
9） Skipper D, Cooper AJ, Marston JE, et al : Exfoli-ated cells and in vitro growth in colorectal can-cer. Br J Surg 1987 ; 74 : 1052－1059
10） Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, et al : Isola-tion of viable exfoliated colorectal cancer cells at the site of intestinal transection. Br J Surg 1983 ; 70 : 680－697
11） Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, et al : Via-bility of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg 1984 ; 71 : 659－663 12） 倉金丘一：本邦における原発性空・回腸癌の臨床 統計的考察．最新医 1979；72：1053－1058 13） 八尾恒良，八尾健史，真武弘明他：小腸腫瘍－最 近 ５ 年間（1995～1999）の本邦報告例の集計．胃 と腸 2001；36：871－881 14） 八尾恒良，日吉雄一，田中啓二他：最近10年間 （1970－1979）の本邦報告例の集計からみた空腸・ 回腸腫瘍．Ⅰ．悪性腫瘍．胃と腸 1981；16： 935－941 15） 船 橋 公 彦， 寺 本 龍 生： 小 腸 悪 性 腫 瘍． 外 科 2007；69：1430－1436 16） 山崎信義，平田 泰，南村圭亮他：原発性小腸癌 ８ 例の検討．日臨外会誌 2012；73：2171－2175 17） 池口正英，西土井英昭，工藤浩史他：回腸未分化 癌の １ 例－本邦報告95例の原発性空腸，回腸癌の 検討－．日臨外会誌 1993；54：450－454
A CASE OF CANCER IN A JEJUNAL POUCH THAT DEVELOPED 13 YEARS AFTER PROXIMAL GASTRECTOMY AND JEJUNAL POUCH INTERPOSITION
Toshiaki KOUMO1）, Yoshiyuki MAEDA1）, Satoru NAGATANI1）, Kou TAHARA1）, Hiroshi HOTEI1） and Naomi SASAKI2） Departments of Surgery1） and Division of Diagnostic Pathology2）, Kure Kyosai Hospital
A case of cancer in a jejunal pouch that developed 13 years after proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition is reported. The patient was an 81-year-old woman who had undergone proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition for gastric cardia cancer 13 years earlier. She underwent up-per endoscopy at a nearby clinic due to anemia, and a tumorous lesion was detected inside the jejunal pouch. Well-differentiated tubular adenocarcinoma was diagnosed following examination of a biopsy speci-men, and the patient was referred to our hospital for surgery. Based on a diagnosis of cancer in the jeju-nal pouch, total resection of the remnant stomach and jejujeju-nal pouch and Roux-en Y reconstruction were performed. An elevated tumor (colon cancer macroscopic classification, type 5), 5.0 × 4.5 cm in size, was found in the resected jejunal pouch. Histological examination showed proliferation of a mixture of papil-lary adenocarcinoma, moderately differentiated tubular adenocarcinoma, well-differentiated tubular carcinoma, and mucinous carcinoma from the lamina propria to the subserosal layer, with papillary adeno-carcinoma being the predominant type. This extremely rare case of cancer in a jejunal pouch that developed following proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition is reported along with a review of the relevant literature.
Key words：jejunal pouch cancer，jejunal pouch interposition，proximal gastrectomy
