様式第
号
第
条関係
個人情報開示請求書
成
月
日
貝
塚
市
長
様
住
所
郵便番号 －
ふ
氏
名
連絡先 電 番号
貝塚市個人情報 保護及び情報公開 関す 条例第13条第 項
貝塚市個人情報 保護及び情報公開 関す 条例第13条第 項 規定 よ 次 個人情報 開示 請求し す
貝塚市個人情報 保護及び情報公開 関す 条例第13条第 項
請求
係
個人情報
内容
個人情報
特定す
必要
事項
例え
申請書
提出し
場合
申
請
書
提
出
月
日
等
開示
方法 1
閲
覧
視
聴
写し
交付
法定代理人 条例第1年条第 項 法定代理人 含 又 遺族 請求す 場合 次 欄 記入し く さい
未成 者又 成 被後見人 別 未成 者 成 被後見人
本人 配偶者 子又 父母 別 配偶者 子 父母
ふ
氏 名
住 所
郵便番号 －
本
人
氏
名
及
び
住
所
連絡先 電 番号
次 欄 記入す 必要 あ せ
本人等確認書類
( ) 運転免許証 ( ) 旅券 ( ) そ 他
( ) 法定代理人 ( ) 遺族
担当課 室・所
電 番号 ― －
備 考
注： 当す 番号 ○印 囲 各欄 必要 事項 記入し く さい
請求 係 個人情報 内容 い け具体的 記入し く さい 記入 当 係員 相談
し く さい
請求 際 本人 あ こ 証明す 必要 書類 運転免許証 旅券等 提出し 又 提示し く さい
法定代理人又 遺族 請求す 場合 法定代理人又 遺族 係 注 書類 ほ そ 資格 証明す 書類 戸
籍謄本等 提出し 又 提示し く さい
