医療・研究・教育への挑戦

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医療・研究・教育への挑戦

昭和大学薬学部病院薬剤学講座

村山純一郎

今日は「医療・研究・教育への挑戦」ということでお話しさせていただきます．今日こそ学術的にかっこよくお話しさせていただこうと思ったんですが，それよりは普段着で病院の業務をどうやって研究にもっていって，その研究から新たな業務をどういうように組み立て，どのように実現したのかを聞いていただくのが自分に合っていますので，そのように構成しました．実はスライドが 150 枚もありまして時間内に終了することも「挑戦」と，そんな具合にお聞きいただければと思います．

これは私が薬剤部に入職時，1994 年の薬剤部です．若い友人の笹島さんと 9 時 45 分を示す時計が写っています．朝 9 時 45 分ではなくて夜 9 時 45 分で，この時間あたりから夜を徹して薬剤師のありかた，あるべき姿について語り合っていた，そんな時代でした．今足りないものは何かということをよく話し合いまして，夜を徹して何をすべきかを練ったのですけど，教育・研究・医療がベースであろうと結論づけられていました．

薬剤部ですから医療をベースに考えるべきでありますし，また，医療の内容を良くするには研究はもちろん，薬剤師職員と薬学生の教育が不可欠であ

り，自分たちでどういうふうに切磋琢磨していくのかが大きな課題と考えていました．私たち病院勤務薬剤師（以下病院薬剤師）の最も基本であります業務とは何であろうか？ということをいつも考え，何か困るとこの原点に戻り考えてまいりました．およそ当時の考え方は，薬剤師の業務は患者さんのためと言いつつ実は薬品の調合・調製の技術の向上が優先していて患者さんとのコミュニケーションが少ない，こういう状態だったのです．診察→処方→調剤→施用の流れがすべて分断した状況の中で薬剤師が調製済薬剤監査をした後に患者さん，あるいは，直接患者さんの看護に当たられている方が薬剤師あるいは薬剤師以外の医療スタッフから「お薬」を受け取っていました．患者さんのお薬を作りお渡しすることのみを調剤と呼んでいて，後々出てきます病院薬剤師の病棟業務，つまり，薬剤管理指導業務とは分離して考えているわけですね．一人ひとりの患者さんに一貫して奉仕すべき薬剤師の業務に不連続性がある「これは一体患者さんのためになるんだろうか」という疑問があり，解決法はないものかと，薬剤職員としょっちゅう議論していました．薬剤師の業務は医師の診察と処方があり，薬剤師の処方監査から始まる一連の薬剤師のみによる薬剤の調製があり薬剤師，あるいは薬剤師以外の医療スタッフが患者さんに調製済薬剤をお渡しして服薬指導し患者さんが使用する，そして患者さんの全身状態が確認されてから診察にもどり患者さんの全身像が再びモニタリングされ病院全体で患者さんをケアしていく，これが薬剤管理指導であるべきだとの考えで業務を展開する方針が決まりました．

医療の担い手の在り方を考えるには「医療機関に勤務されている皆さんがどう在りたいかという思い」が基本になると思うんです．医療の担い手，患者さんを中心にそれぞれの医療職の業務に勤しむ人，これは誰でもが思うところですが，その実，実最終講義

平成 6 年の昭和大学病院薬剤部

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際には実務者であったり教育者であったりするわけ．1 人で何人分もの医療の仕事に対応できるか，

どうやったらできるかっていうことが大きな課題でした．医療がきちんとできないと後進の教育ができないし，医療の向上を図るには新たな研究が必要となるので，医療・教育・研究が密接に関係した業務の構築が重要だと分かってきました．

薬剤師に焦点を当てて医療を考えます．病棟業務における最新のトピックスは薬剤業務と「薬剤師法第 25 条の 2」の遵守です．調剤とは薬剤師は患者さんが持参した処方箋により適切に調薬した薬剤を患者さんに対面で薬学的知識に基づいて説明し，

『処方薬剤』をお渡しして（交付）初めて完了することなんです．薬局では日常業務として患者さんにお薬をお渡しするときに調剤監査印を押印するので

「薬剤師法第 25 条の 2」が遵守されています．一方，

医療機関，つまり病院の薬剤部・薬剤科・薬局などは調剤所であって旧薬事法にいう「薬局」に当たらないんです．じゃあ病院の中で「薬剤師法第 25 条の 2」を適用するにはどうしたらいいんだろうか？

という大きな疑問が湧いてくるんです．日本病院薬剤師会という病院勤務薬剤師が加入する社団法人があるのですが，直面する課題は自前で考えなきゃいかんと言っています．だから，ここをどういうようにクリアしていくのかは昭和大学のすべての附属病院にとって大きな課題なんです．病院内では薬剤師が患者さん本人，あるいはご家族，担当の医師や看護師と処方薬を使用する意味や副作用などについて説明し記録を取っていますので，「薬剤師法第 25 条の 2」をクリアしていると，私は考えています．次に，病棟業務における急務の課題を追求したいと思います．

病棟業務における薬剤師の急務の課題は担当薬剤師の重点管理すべき患者さんの薬学的ケアについての業務手順書を作り適用実施することと考えます．

薬剤管理指導，あるいは病棟業務の実施加算のためのマニュアルではなく各病棟の「その患者さん」の容態と医療スタッフの業務進行に合わせた薬剤師業務タイムスケジュールが不可欠なんです．医療の担い手は患者さんに医療を提供することにより応答する患者さんの容態の変化を予測することが極めて重要と思います．予測できなければ患者さんの変化に気づけない．だから，気づけるようにするにはどうしたらいいのかということ，これが大きな課題です．残念ながら当薬剤部ではいまだできていません．これからです．本学看護部では各病棟に業務タイムスケジュールができておりまして，進んでいるな，と感心しつつ教えていただきながらゆっくり進めています．既に取り組まれている医療機関があれば参考にさせていただければ嬉しいのですが．

新しい業務を企画し実行するには組織力が必要です．これは昭和大学病院薬剤部の組織イメージです．多くの部門がありますが，それぞれが独立しているのではなく分子軌道に存在する電子のように混成軌道を形成し電子が飛び移って動いているように薬剤師一人ひとりがすべての薬剤業務を担えなければいけないと思うのであります．そのためには教育が必要となります．薬剤師に限らず医療の担い手の生涯教育は「人」の命を守らなければならんのですから大事なんですね．生涯教育の大切さを薬剤師でどのように共有するか，これが実現すると学生の実務実習の指導も普段の自分たちのやっていることをそのまま伝えれば良いことになります．取り繕った

昭和大学病院薬剤部組織イメージ図

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実習の体系を作るよりは自分たちの業務そのものが実習の教材になる，そうならないかと思い続け行動しています．大切なのはいかに医療環境が変わろうと，医療機関，あるいは，医療消費者皆さんの社会的あるいは経済的な環境変化であって，疾病治療の本質が劇的に向上するわけではないということです．これは私のプリンシプルです．医療の担い手の本質は患者中心の医療を提供することにある．私の一番伝えたいことはこれで終わってしまうんですが，まだ時間もありますし，当薬剤部で取り組んできたことを紹介しつつ皆様と共に理想と現実の病棟業務，医療スタッフとどのように交流を図るか，協働するかを考えたいと思います．

研究について考えます．学部の実験室におけるような研究はできないので，日常の臨床業務から発する疑問をテーマとして研究するのが現実的であり，

この方針で進めました．薬剤部に入職当初は論文がなかったものですから私がライフワークとしていた糖タンパクの構造と機能活性相関を調べる方法を 1994 年頃より台頭しはじめた遺伝子組換え G-CSF 製剤であるレノグラスチムとフィルグラスチムの採用に活用しようと考えました．科学的エヴィデンスがないと採用できない性格なので採用する医薬品の特徴付けをしないと納得できないので調べたのです．そうしましたらレノグラスチムは株化白血病細胞をマクロファージに分化誘導するが，フィルグラスチムは分化誘導が見られませんでした．レノグラスチムとフィルグラスチムの違いは糖鎖の有無であり，レノグラスチムに存在する糖鎖によって白血病細胞はマクロファージへ分化誘導されたことが明らかになりました^1）．そこで，レノグラスチムを採用するよう薬事委員会に提案しました．さらに，ここで得られた結果は私が以前調べた糖タンパク，ヒト・グライコフォリンの分化誘導能と極めて類似している^2）ことからシアル酸が局在する糖タンパクに共通する活性である可能性が示唆されました．研究のテーマっていうのはどこにでも転がっている，やろうと思えばできるんですけど，やろうと思わなければ永久にできない，そういうものだと思います．

こんなことがありました．製品の劣化を防ぐ目的で脱酸素剤とか，乾燥剤が入ってますよね．救急担当の医師から乾燥剤を飲んでしまった子供が救急に来られたんだけど対処法を教えて欲しいとの問い合

わせが薬剤部にありました．そこで調べたのですが，慣習としている対処法が記載された書籍があるのみで，科学的根拠となる論文が 1 つもなかったんです．ないんだったら自分で調べるしかないなと思い，研究の対象としました．有賀先生と山元先生にご賛同いただき，実際には当時藤が丘病院の齋藤正志薬局長が本学薬学 4 年生を指導し，結果を得ました^3）．使ったものは大澤商会さんに作っていただいた鉄・コンスタンタンの熱電対，これを使い脱酸素剤あるいは乾燥剤の表面温度を，pH の変化を pH メータで直接測る，という方法をとりました．

そうしますと，エージレス，強力石灰乾燥剤は温度変化はないがライムだけ 40℃くらいまで温度が上がっちゃうことが分かりました．こんなに温度が上がってしまうんじゃ食道や胃粘膜への影響が考えられたので，どうやって中和したらいいんだろうかと中和の方法を考えました．家庭で起きることが多いことを想定して，中和するのに家庭にありそうな中和剤，家庭の冷蔵庫に置いていそうなもの，つまり水・牛乳・果実ジュースならあるだろうということでそれらをコンビニで買ってきて検討しました．使用する量は 1 回 50 ml としました．pH の変化を経時的に測り結果を一覧にまとめました^3）．結論は pH が高まる場合，オレンジジュースのような酸性飲料の服用が適切と考えられました．石灰のように pH の変化が少ないものには温度だけ下がればいいのですから，水で十分と思われました．これも 1 つの研究になりました．昭和大学の医学雑誌に英語論文でアクセプトされました^3）．

薬剤部の阿部さんが薬学部臨床分析化学教室の荒川先生に生体成分のナトリウムとカリウムの微量同時定量をご指導いただいた研究もあります．実際には前田先生と荒川先生の協力を得てキャピラリー電気泳動を駆使し定量法を確立しました．本研究は使用中の輸液の電解質バランスをリアルタイムで調べオーダーメイドの治療につながる臨床家ならではの研究です^4）．

臨床で起きる事例に関する研究も進めました．

2004 年に病院で血圧降下剤と血糖降下剤を間違えて患者さんにお渡しし，患者さんが処方薬の間違いに気づかず使用して被害に遭ったということが報道されました．原因は医薬品の名称「アルマール」を

「アマリール」と間違えたことでした．また，点滴

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に使用される輸液バッグの不適正な取り扱いによる医療事故も多く報道されておりました．このような事故は氷山の一角であることが次第に明らかになり厚生労働省は医薬品の名称と外観に由来する医療事故を憂慮し対処法を探っていました．当時社団法人日本病院薬剤師会医療安全委員会に所属していた私は医薬品取り違い防止と輸液の適正使用に関する研究を竹ノ内敏孝氏（当時薬剤部次長），看護部の城所師長さん，当時日本病院薬剤師会副会長の土屋文人先生（当時東京医科歯科大学歯学部病院薬剤部長）に協力いただきスタートしました^5，6）．研究の一端を紹介します．アイ・ポイント・カメラ（以下アイ・カメラ）を使って作業者の視点の動きを時間分析したんです．酔っぱらい運転ドライバーの視点調査と同じような手法を使いました．つまり，処方箋監査を終えた処方箋をもった薬剤師が錠剤棚から錠剤を確認して取り出すまで，あるいは作業中断後の注視点と時間を解析しました．このスライドからどういうところを見て認知しているのか分かります．薬剤師・看護師・製造業者・薬学生に 1 秒間錠剤シートの写真を見た後スライドを切り，その薬剤の名称と規格を所定の用紙に書く，というテストに参加・協力していただきました．その結果をヒストグラムに表しました．白抜きのカラムは市販医薬品の錠剤シート，薬品名称と規格を大きくしました修飾錠剤シートを用いた結果をクローズカラムで示しました．薬剤師は毎日薬剤を取り扱っていますから高い正答率です．看護師さんも正答率が高いのですが，クローズドカラムの高さが白ぬきのカラムに比べ高くなっています．製造業者の方々は自社製品の正答率は高いのですが，他社製品では低い．でも修飾シートでは正答率が高まっている．薬学生でも同

様の傾向が見られました．つまり，薬品名と規格を薬剤シートに大きく表示すれば正答率が高まる，視認度が高まるということなんです．注視点についても視認の時間が短縮されていることが分かりました．もう一度出します．これ，上と下で違いがあるんですが分かります？上はガスター，下はスターシスなんです．シートの様子がよく似てるでしょ．間違っちゃうんですよ．錠剤は錠剤棚に横に保管されます．でも多くの製品は縦型に書かれている．錠剤は横に入れるのに何で縦に書くのか？多くの製造業者の方々と討論してます．そういう状況なんですが

「クレストール」のような製品も販売されるようになりました．多くの製造業者の皆様に可及的速やかに対応いただきたいと思います．

国民保険が崩壊の危機を迎えるという大変な時代になってきているので医療費について考えたいと思います．特に単なるコストと思われがちな薬剤業務が病院収支に貢献しているという研究に取り組みました．医療が「物」から「人」に優しい医療に変わっていく間に起きたいろいろな社会的イベントと当院における業務環境の変遷を対比した年表を常に更新し，時代とともに社会がどう変わって，そのためにどうしたらいいのかっていうことを考えるために眺めています．

1996 年 8 月から開始し，2015 年 1 月の現在までの当院の院外処方箋の発行枚数を示します．2002 年に処方日数制限が緩和され医療用麻薬と向精神薬を除いて処方日数が無制限になりました．この時点から外来患者数が激減していますね．90 日処方や 60 日処方が出されるのでそういうことになるのです．月当たりの患者さんは約 4 万 5 千人でしたが，

今や 3 万人未満です．90 日あるいは 60 日間に患者さんは診察を受けていないということですよ．医師が診察していないので，その間に容態が悪化して，

その患者さんの病歴や医療情報を知らない他の病院に入院しちゃう．そういうケースもあるので，これでいいのかっていうことなんですよ．ですから処方日数は従来通り 14 日間が適切だと思うのです．

当院の院外処方は 2005 年の 1 月からほぼ 100％

です．院外処方箋が 100％ですと勤務している薬剤師は業務が減ると想像されるんですけども，そんなことはありません．入院・外来問わず毎日使用される注射薬の注射処方箋の数は 1999 年から増え続け

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ていますので業務量は増えています．つまり，外来の処方箋は減るけれども院内の処方箋が増えているんです．注射薬は直接効果が現れますので，取り扱いには十二分な注意が必要とされるんです．また，

私たちは 1997 年から独自に調査している薬剤師 1 人当たりの取り扱い処方箋枚数が 140 枚，厚生労働省が適正としている薬剤師の業務量は薬局薬剤師 1 人当たり処方箋40枚ですから3倍強の処方箋を扱っているわけです．その他に病棟業務を展開しています．そういったところを考えますと単に外来患者さんの処方箋発行枚数が下がったっていうだけで薬剤師の業務量を評価できないんです．病棟業務という用語を使いましたが「病棟業務って何だ？」と思われる方もいらっしゃると思いますので，当院の病棟業務をご理解いただくため少し説明させていただきます．病棟業務を始めるに当たって薬剤師の力を結集するかっていうことに着目しまして当時課長だった竹ノ内氏と全病棟を訪問してその病棟の薬剤業務に関するご要望，たとえばこの病棟ですと注射剤の病棟到着の締切時間，薬剤調製に関わる業務時間，

薬剤部で調製した注射薬剤は何時までに病棟に到着すれば良いか，っていう情報を収集しマトリックスを作りました．日本私立医科大学協会（以下医大協）に組織されている薬剤部長会議で薬剤師の病棟業務を標準化しようということで業務内容をすべて

抽出したんです．医大協の病院の本院は 46，分院を含めると全 61 ありますが，規模がほとんど同じことから集積した業務量を規格化し数値で示せることを提案し実行しました．調査方法は 61 施設にメールで医療の質向上に関わると思われる項目を予め記載した調査用紙を送り，得られた結果をエクセルのグラフ統計関数を使い図式化していきました．

得られた結果から「配薬・与薬セット」が約 50％，

服薬指導，持参薬確認など薬剤師がしなければならないと思われる仕事は，実は 4 分の 1 しかないということが分かってきました．さらに 4 分の 1 の内容を精査しますと薬剤管理指導業務の加算と診療報酬には繋がらないものの患者さんの治療効果を高められる，あるいは医師と協働すれば医療の質を高められる業務件数に大別できることが分かりましたので両者の件数を比較しました．そうしましたところ医療の質を高める業務件数が薬剤管理指導業務加算件数をうわまわり，薬剤師が患者中心の医療に邁進していることが明らかになりました．薬剤管理指導業務件数はゼロ（つまり診療報酬は申請できない）ですけど患者さんには 100％介入している病院も見受けられました．この結果をもたらした要因を知ることは今後の病棟業務と経済効果を高めるのに必要となるので，どんな因子があるのかなということで調べました．入院患者数が増えるとどうなるんです

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か，在院日数が増えた場合どうなりますか，勤務薬剤師の員数が関与するんですかということに着目し，統計処理すると有意差がありませんでした．つまり，医大協の病院間では介入率に差はありますが，入院患者数・在院日数・勤務薬剤師員数は因子ではないこと，医療人としての意識が主因子であることが結果から見えてきたのです．この結果が新たな薬剤師の診療報酬，病棟業務実施加算に活きたのではないか，と思っているのです．では，薬剤師は病棟業務としてどこに力点を置いているのかっていうことを明らかにするために医療安全，チーム医療，薬学管理，医薬品の適正使用の項目に分けコメントを書いてもらい，コメントに使われている単語，たとえば医療情報とか医薬管理などの用語の使用回数をテキストマイニングし，百分率で表しました．その結果，薬剤師は薬学管理，医薬品の適正使用に力点を置いていることが分かりました．つまり，薬剤師の病棟業務は薬剤の適正使用という点で患者さんにメリットの高いオーダーメイド薬物療法を提供するのに不可欠な業務なんだということです．こういう研究もあるのです．この研究に参加いただいた医大協に登録された医療機関をスライドに示します．

さて，最近の医療行政では Diagnosis Procedure Combination/Pre-Diem Payment System（DPC/

PDPS）が目立ちます．DPC/PDPS が進む経済優先の医療の中での薬剤師の役割は「国民の健康な生活を確保する人」と考えます．私が尊敬する全田先生，お亡くなりになりましたけれども，は「くすりあるところ，薬剤師あり」が口癖で，「村山，分かるか」って良く教えられました．薬剤師法第 1 条には「国民の健康な生活を確保する人」と明記されています．その由来は日本国憲法第 25 条の 2 にあり

ます．すなわち，「国は，すべての生活部面において社会福祉，社会保障および公衆衛生の向上および増進に努めなければならない」ということなんです．あれ！どっかで聞いた文句だなと思いませんか？そうですよね．薬剤師法第 1 条の後半に「公衆衛生の向上および増進に寄与し，もって国民の健康な生活を確保するものとする」とされています．医師法もそうですよね．歯科医師法第 1 条にも「国民の健康な生活を確保するものとする」と記載されています．つまり医師，歯科医師，薬剤師っていうのは「国が実際に手を下せない公衆衛生の向上および増進に努める」ことを実現する人として国家資格を与えられているわけです．ここに国民に対する責務，国民との契約が成り立っているんですね．薬剤師の場合は調剤契約が成り立っているんです．「薬取り違えちゃった」ことで「その患者さん」が不幸になったら幸福を追求する権利を奪ってしまうことになり「すべて国民は個人として尊重される．生命，自由および幸福追求に対する国民の権利については，公共の福祉に反しない限り，立法その他の国政のうえで，最大の尊重を必要とする」とする，つまり，国民は誰でも幸福を追求する権利があるといっている憲法第 13 条に違反することになってしまうんです．医療の原点は憲法にあるんです．

話が前後して恐縮ですが，DPC/PDPS の中での薬剤師の役割を追求する研究に話題を戻します．当薬剤部の清水氏はがん化学療法で飲み薬と注射薬が施用された各 1,000 症例を費用便益法を駆使して医療経済性を解析し科学的に証明しました^7，8）．また，

不安定狭心症や急性心不全の治療に使用される「ニコランジル」という薬物がありますけど，どのようにして血管を広げ血流を改善するのか，その作用メカニズムは不明でした．当学薬学部病院薬剤学講座の阿部講師は臨床分析化学教室の辻先生，前田先生，荒川先生により開発されたラジカルを測定できる試薬，セサモール，を使いニコランジルの血管拡張作用の本体がナイトリック・オキサイドであることを臨床分析化学教室の諸先生と共同研究して突き止めました^9）．荒川先生には大変お世話になりました．病院薬剤学講座の若林助教はヒト乳汁中の HCMV（サイトメガロウイルス）の伝播の機構を本学医学部小児科学講座の諸先生と共同研究し明らかにしました^10）．また，当薬剤部の柏原氏は本学

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薬学部臨床薬学講座の山元俊憲主任教授にご指導いただき高脂血症改善薬の効果の有無を遺伝子レベルで解析することに成功しました^11）．このように臨床の研究も進められるようになりました．

医療環境の変化というのは医薬分業の推進，薬剤師法や薬事法の改正，診療報酬の改正，地域環境の変化としては DV，小児科施設の減少，利便性重視の薬品販売の促進などに代弁されているのですけど，これらの変化は国民の多くが望む疾病治療の改善や向上の変化ではないんですね．そこで，日常の疾病治療の向上を目指して医薬品の適正使用を医療提供者の行動と作業プロセスの関係を研究しました．医薬品が使用される経路には医師，薬剤師，看護師，介護の方，をはじめ医療多職種の方々が関与し，それぞれの立場で医薬品の適正使用を考えて行動されています．医師・歯科医師は的確な診断に基づく適正な薬物と使用分量の選定と使用期間，すなわち処方における適正使用，薬剤師の適正使用は既往やアレルギー歴，常用薬の有無など「その」患者さんの情報に基づいて処方内容を確認し，個人こじんの薬剤を調製し，次のサイクルで患者さんの容態と処方薬剤の効果を確認する「調剤」であり，看護師は治療に使用される薬品の施用量の正確な分取や混合と点滴とか静脈注射などの正確な施用を適正使用であると考えます．一方，患者さんから見ると，

残念ながら医療提供者の行為は分断されてるんですよ．医療者側は私たち一生懸命やってますっていうんですけど受ける側から見れば一本線で繋がっていないので，事故が起きたらどうしようって不安を覚えるのでしょう．この状況をいかに改善するか，大きな課題です．薬剤師の立場からは医薬品添付文書の内容を 1）医薬品の物理化学特性から生体への作用を推測できるか，2）臨床試験の結果を評価できるか，3）禁忌が指定されている理由を答えられるか，4）薬物動態・薬力学観点から用法・用量，副作用発生の妥当性を評価できるか，5）添付文書記載諸項目の内容は「くすり」として作用するのに十分な情報かどうか，という観点で，各医療職が同様に理解することが改善に繋がると考えられます．自らの知識が現在の医療水準に到達していなければ添付文書の記載内容を理解できません．これは，はっきり言えます．特に最近は遺伝子組換えの生物製剤が汎用されていますので，取り扱いには最新の知識

と技能が要求されます．このことは新しい薬剤に限られるのではありませんで，以前から汎用されている医薬品にも当てはまることなんです．たとえば，

あっちゃいけないですけど塩化カリウム注射液を直接静脈注射したという過誤が起こってしまった場合，当然患者さんの生命は危機に陥ります．では，

「注入してしまったことに気づいた直後，どういう処置をしたらよいのでしょう」って聞かれたら答えられます？医療者として，それが大事ですよね．この場合グルコン酸カルシウムを注入して細胞外のカリウムを細胞内に取り込ませ血中カリウム濃度を下げれば危機から脱する可能性が高まる．そういうことをやるのですが，人体の生理と機能の理屈が分かっていないと，あれよあれよというまに患者さんが不幸な転帰を迎えることになってしまいます．医薬品それぞれの化学的特徴と人体の生理を理解することが医療品適正使用の原理原則となる勉強が必要だということなんです．添付文書には，まだまだ大切なことが書かれているんですが，あまり読まれていないようです．注射用塩化カリウム製剤にはリボフラビンが入っているのですが，ビタミン剤としていれているんじゃなくて塩化カリウムが点滴ボトル内で均一に拡散したかどうかを確認するためのマーカーとしているわけなんです．点滴のスピードも重要で，ことこまやかに使用時の注意が書かれています．基本的注意として点滴静脈内注射として希釈して使用することがちゃんと書いてあるんです．それと，ヒトの生理の基本なんですが，カリウムは細胞内液に約 150 meq，細胞外液に 4 meq，ナトリウムは細胞外液に 142 meq という条件で約−80 ミリボルトの電位を保ち脱分極と再分極が起こり刺激が伝達されています．これが分かっていないと大変な事故に繋がるんです．心筋は脱分極が起きて収縮し，

オーバーシュートして再分極の際にカリウム電流が流れる．つまり，細胞内に局在しているカリウムが細胞外に放出される．しかし，細胞外のカリウムの濃度が高すぎれば細胞内のカリウムは細胞外に放出されないので再分極が起こらず刺激伝達が中断して結果として心停止に至ることが考えられます．原理原則が分かっていないと，何故やってはいけないのかが分からない．注射用カリウム製剤の場合不適正に使えば心停止，適量使えば電解質の補充と本当に生死を分けることになってしまうんです．だから添

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付文書内容を理解するために勉強するっていうことなんです．添付文書を批判する方々は多いんですが，内容を理解しているんでしょうか？研修会，勉強会に参加せず批判をするとすれば添付文書の内容を理解していること，現在の医療水準に到達していることを自ら示さなきゃいけない．知識・技術の向上を目的とする生涯研修の継続は研修認定書の年度更新によって証とすることができる．つまり，研修会に参加することが何のメリットがあるんですかなんていってられない．生涯学習は義務なのです．次に，医薬品について考えます．医薬品＝化学物質＋

情報ってよく言います．これは真なんですが，すべての人に「くすり」になるのかと考えると，実は医師をはじめ歯科医師，看護師，診療放射線技師，臨床検査技師など医薬品を扱うメディカルスタッフしか理解し得ない患者さんの情報があって医薬品は

「くすり」になるんですね．だから，「医薬品」と

「くすり」は違うんだという考えをもつことが大切と思います．医薬品とくすりから一歩踏み込み，

「医療って一体何だ」と考えてみましょう．医療というのは治療による患者さんの変化がメディカルスタッフによってどういうふうにモニタリングされて最終的に患者さんの QOL・ADL がどういう向上をしたのか，どういう変化をもたらしたのか，これを評価できなければ提供した医療が役に立ったかどうか分からない．だから，このサイクルをいつも確認しなきゃいけない．それが大変と思うなら，医療者辞めろということですから．

「ピオグリタゾン塩酸塩錠」という薬剤がありますが，ブランド品の添付文書の臨床成績に 821 例のうち 417 例で総合血糖値が改善され中程度改善以上は 50.8％と明記されています．本剤を使用した患者さんのうち半分しか効かなかったと書いてあるんです．判定基準は 12 週間投与した結果 HbA1c 値が 1.24 から 1.33 の間に来なければ効果がないとしています．食事療法の場合は 16 週間．ビグアナイド系薬剤を併用した場合には 12 週間後に評価すると記載している．これきちんと守っていますかね．患者さんに調剤しているのですから，評価するのは薬剤師の仕事なんですよ．

次に，ジェネリック医薬品について考えたいと思います．同一成分で同じ効き目を発揮する医薬品であれば安価な医薬品を選べば患者さんの負担は軽く

なります．国を挙げてジェネリック医薬品の使用を促進していることから本学の附属病院も導入を考えざるを得なくなりました．導入するのであれば良質な医薬品を選ぶ責任がありますので，研究も含め取り組んできました．その基本的な進め方は医療経済の原則からハイボリューム・ハイコストの医薬品を対象とし，内服よりは注射薬が高価なことから注射薬から始めました．まず市販されている注射用セファゾリンナトリウム製剤すべてを購入し粉末 X 線回折法で分析しました．ブランド品は結晶格子が整然としていて高い溶解性を裏付けました．ジェネリック 3 品目のうちブランド品に類似のは 1 社のみで，採用しました．注射薬の分析には示差熱分析計も併用して製品の結晶水をチェックし製剤学的同等性を確認し導入しました．錠剤については最近導入していただいたレーザーラマン分光分析器を使用して対象とする医薬品の錠剤を分子解剖し評価しました．ピオグリタゾンとアトルバスタチンの例を示します．ピオグリダゾンはジェネリック品の薬剤学的同等性が高く，ジェネリック品を導入することとしました．一方，アトルバスタチンのジェネリック品はブランド品の製剤技術に及ばず製剤学的同等性が低いため導入しませんでした．このようにして昭和大学が提供する薬物療法に適正使用できる医薬品を選び薬事委員会に導入の可否を諮っています．少し時間はかかりますが，患者さんに安心いただけるのが一番と考えてジェネリック医薬品の採用を進めています．

いよいよ今回のテーマ，医療に望む薬剤師，についてお話ししたいと思います．私は医薬品の有効性を確保し心のこもった安全な医療提供する薬剤師を理想としています．それには教育が必要・不可欠です．当学の附属 8 病院の薬剤部・薬局職員は 1999 年度から 2007 年度にわたり当学薬学生と大学院薬学研究科医療薬学専攻の大学院生を年度の初め 4 月から年度終了の 3 月までずっと実務実習で臨床薬学を指導しました．薬剤師の皆様にはご苦労だったんですが，この頃から長期病院実務実習で薬学生の教育指導を訓練しているから，今は日常の仕事の一環として受け入れてくださっていると感謝しています．大学病院では薬学 2 年生から卒業年次の 4 年生までシームレスな実務実習がなければ医療人マインドは育たないという思いで薬学部教育職員の皆様と

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実務実習カリキュラムを作りました．実習の成果をどのように確認しようかと考え，大変辛辣ですが薬剤師国家試験の合格率を評価の指標としました．第 89 回の薬剤師国家試験ではシームレス教育を受けた薬学生の合格率は 87.1％，受けなかった学生は 69.6％となりました．90 回，91 回でも同様の傾向が見られました．肝心な医療人マインド形成については卒後の薬剤師業務の質であろうと考えるのですが，具体的な情報収集の方法が策定できず頓挫しました．しかし，薬学 2，3，4 年生とシームレスな病院実務実習を継続すれば医療人マインドは育つという自信を得ることができました．この実習を終えた薬学生から便りをいただきました．1 つ読ませていただきますと「大学の講義で学んだ内容では現場の仕事等に付いていくことすらできないということでした．確かに大学では疾患に対する薬物治療を学んできましたが，患者さん一人ひとりの治療のために必要な知識は薬学以外にもたくさんあり，患者さんの治療経過におけるさまざまな所見や検査についてなども最低限把握しておかなければなりません．医師のレベルまでとはいきませんが，ある程度理解していることで，数多くある薬の中から何が最適であるかを判断する材料となり薬学の知識がより生きてくると実感しました．また，学生である私と現役薬剤師の違いについても強く感じ取ることができました．経験の差だけでなく学生であっても現場で働くという意識を常に持ち続けていたかどうか，それが私に欠けていたことだと気がつき反省しなければならないことだと痛感しております．この 1 か月で学んだことを将来に仕事をするうえでの糧として，少しずつですが精進していきたいと思っております」

という文書です．嬉しかったですね．こういう思いをもった人が 1 人でもいれば実習を指導している意味があるんですよね．負けないで，めげないでやり続けるぞ！と思いました．

時代は「人にやさしい医療」に変わっていくのですけど患者さんが期待するのは，先ほどいいましたけど，QOL と ADL が向上する医療です．昭和大学病院の職員の多くはかねてより患者さんの QOL と ADL を高める実務の向上を測るため日常業務で切磋琢磨しております．2012 年に「チーム医療に不可欠な職員の人材育成システムの構築」が文部科学省の選定事業に選ばれたので，実現可能なプログ

ラムを作り，実際にプログラムを稼動して結果を検証することを試行しました．メンバーは医師，管理栄養士，事務の方，薬剤師，臨床検査技師，診療放射線技師などをメンバーとしグループ化しました．

実際はグループごとに院内各医療他職種の部署を巡り，他医療職能人のそれぞれの仕事を見学し，質問を投げ交わすという行動をとるプログラムです．

2012 年度，2013 年度に継続して実行したこのプログラムにより互いの仕事への理解を高められたことが結論づけられました^12）．

早いもので終盤となりました．今の薬剤師に欠落しているものについて考えたいと思います．これは仲間を裏切ることではなく本学の勤務薬剤師のますますの成長を願っているからなので悪しからず．さて，ずばり言わせていただくと，入院患者さんがおかれている状況と環境への気配りが足りていないのではないか，ということなんです．病棟は入院患者さんの治療の場ということは医療人なら誰でも分かるんですけど，病棟は入院患者さんにとって生活の場でもある．患者さんの生活に密着しないと信頼関係は生まれませんから，チーム医療の原点は職種・

職域を越えて患者さんの生活を支援・協力できることにある，そのように思うんです．私，薬剤師だからできませんといわず，できることをやる，そのようなお互いの協働が大事だと最近強く思います．薬剤師の病棟業務は薬剤師法，学校法，医療法，そして診療報酬に裏付けられる薬剤師業務の縮図なんです．日常の業務を質の高い医療へ醸成するには，多様な研究がないとできないですね．研究というのは

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医療を提供し続けるのに不可欠なんです．薬剤師の今後の課題として，基礎薬学を活用した患者さんの個別薬物療法の評価，使用した薬物を組織学的に検討して適正使用を確認する「組織薬物学」という新しい学問体系を立ち上げるべきだと強く思います．

それから，使用した薬物を含む組織の薬物による影響を確認することも大切な仕事だと思います．今述べた 2 件は世界でいまだ手つかずでありますので，

是非，昭和大学から発進していただきたい．

患者さんの QOL・ADL については費用効用分析の手法で評価できる可能性があります．シナリオを作りシナリオの的中率を推定する，ちょうど TDM での動態の計算式の模式とのフィティングによって薬物血中濃度を予測するような手法ができ上がることを期待します．

以上が私の昭和大学病院における 20 年間の仕事です．

最後になりました．お世話になりました諸先生，

同僚，友人，学生さんに感謝いたします．小口先生には仕事を円滑にするいろいろ大変な場面で助けていただきました，心より御礼申し上げます．小出先生は怖いんですが，思いの丈を本音で云えばいつでも受け入れていただける温かさを感じ仕事に専念できました．黒岩先生には多々ご助言を賜り，おかげさまで今の自分があると感謝しております．山元先生はいつも「お前なあ…」と励ましていただきました．安原先生には厚生労働省が主催する添付文書改訂に向けた研究班に参加できる貴重な機会を頂戴するなど，いろいろな場面で大変支援いただきました．臨床薬理研究所所長でいらっしゃいます小林真一先生には治験と薬剤師の育成で大変お世話になりました．実は同級生なのでいろいろなことを率直に

教えていただきました．まだまだ多くの皆様に御礼申し上げたいのですが，時間が迫っておりますのでこの辺りで容赦いただきたいと存じます．そして，

1969 年に入学して以来 48 年間，私を育てていただきました昭和大学には心より感謝申し上げますとともに，ますますのご発展を祈念いたします．

これは 2015 年 2 月 28 日の昭和大学病院です．今朝，院内通用口から入り薬剤部長室につきました．

今さっき，黒岩先生に付き添っていただき薬剤部長室からこの会場に来させていただきました．

お忙しい中時間を割いてお越しいただきました会場の皆様には私の最終講義を長時間にわたりご静聴いただき，誠に，ありがとうございました．

文献

1） Sakagami H, Tajima M, Takayama F, . Role of carbohydrate moiety in granulocyte colony stimulating factor. . 2000;

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2） Murayama J, Sakagami H, Takeda M. Gly- cophorin-induced diﬀerentiation of human my- elogenous leukemic cell lines. . 1997;17:2545‑2548.

3） Saito M, Nagayama K, Yamamoto T, . Ef- fects of tap water, orange juice and milk on surface temperature and pH of deoxygenates and desiccants in artificial stomach fluid.

. 2007;19:95‑101.

4） Abe S, Murayama J, Maeda M, . Simulta- neous determination of inorganic cations and anions in medical electrolytes by capillary elec- trophoresis. . 2006;39:317‑326.

5）村山純一郎．医薬品の外観に着目した類似性を回避するための情報提供のあり方に関する研究．厚生労働科学研究費補助金健康安全確保総合研究分野医薬品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究事業平成 16 年度研究報告書．2005．

6）村山純一郎．医薬品の外観に着目した類似性を回避するための情報提供のあり方に関する研究．厚生労働科学研究費補助金健康安全確保総合研究分野医薬品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究事業平成 17 年度研究報告書．2006．

7） Sakamaki H, Ikeda S, Yajima S, . Cost-uili- ty analysis of the oal ﬂuoropyrimidine S-1 ver- sus conventional intravenous chemotherapy in advanced or recurrent gastric cancer.

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8） Yajima S, Shimizu H, Sakamaki H, . Real-

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11） Kashiwabara Y, Kobayashi Y, Koba S, . Gene polymorphism and frequencies of the NPC1L1 gene （rs2072183, rs217434 and rs217428） in Japanese patients with dyslipid- emia. （Internet）. 2014;39:

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12）有賀徹．チーム医療の歩き方．文部科学省平成 23 年度大学改革推進等補助金チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立事業．2012.