講演２　 「臨床工学技士からみた人工呼吸器の基礎 -人工呼吸器装着中は何を観察しますか-」

講演２

臨床工学技士からみた人工呼吸器の基礎

-人工呼吸器

装着中

は

何を

観察

しますか

-東京慈恵会医科大学葛飾医療センター

臨床工学部

石井宣大

1. はじめに

• なぜこのようなことを学ぶのか？

人工呼吸器は正しく動くだけではなく、

患者ー人工呼吸器

の同調を確認する必要が

あるから。

トラブルの

発生予防と発生時の対処

するため。

自分たちとどれだけ関わりがある？

患者-人工呼吸器の

同調性の評価

が必要。

トラブルに

落ち着いて対処

できる。

本日の目標

• 人工呼吸中の観察ポイントを説明できる。

STEP1

• アラーム・トラブルの対処と予防を説明でき

る。

STEP2

• 施設に戻り、改善の提案ができる。

STEP3

2.人工呼吸器下の観察ポイント

酸素化 • 吸気の酸素濃度、酸素の取り込みを確認する。 • FIO2、PEEP、平均気道内圧、SPO2、PaO2、HRを確認します。 血行動態 • 酸素化された血液をどのくらい全身に供給できるのかをチェック • 心拍数、血圧の変動、昇圧剤の使用、不整脈や心筋虚血の兆候 自発呼吸 • 自発呼吸が十分に行えているかを確認します。 • 呼吸回数、1回換気量、分時換気量、RSB またはｆ/vt、呼吸性アシドーシスの有無 呼吸パターン • 努力性呼吸、呼吸補助筋の活動、奇異呼吸などがないかチェック • 視診や触診から、呼吸補助筋、奇異呼吸、冷汗、呼吸困難感、不安、不穏状態を確認する 呼吸に影響する全身状態をチェック 全身状態 • 電解質異常、発熱、貧血、体液過剰などを確認する

2.1人工呼吸中の酸素化

観察ポイント

• 酸素化は、吸入気酸素濃度F

I

O2、

平均気道内圧に概ね

比例

する。

– FIO2、平均気道内圧、PEEP、SPO2値

• 肺胞のガス交換

– 酸素分圧PaO2、P/F ratio

酸素化の観察は

• モニタリング

– パルスオキシメータ

– 動脈血ガス分析

PaO2

– 電解質

– 胸部X線

BTSガイドラインはターゲットとして

酸素飽和度を推奨

2.2血行動態

酸素化された血液をどのくらい全身に供給するか 全身への酸素供給量は、概ね ヘモグロビン×動脈血酸素飽和度×心拍出量 例えばヘモグロビンや酸素飽和度の低下に対して心 拍出量（心拍数）を増加して代償します。

酸素の運搬

酸素含有量 （ml O2/dl blood） ＝ ＋ 血漿溶解酸素量 0.0031× PaO2

20ml

O2/dl ヘモグロビン結合酸素量 Hb×1.34（ml/gHb）× SaO2/100

0.3

19.7

＋ ＝

酸素の運搬量は，

酸素含有量と心拍出量により決まる。

全身の酸素運搬量を規定する因子

酸素運搬量 酸素含有量 ヘモ グロビン 酸素飽 和度 酸素_分圧 心拍出量 一回拍出量 プリロード 前負荷 アフターロード 後負荷 ｺﾝﾄﾗｸﾃｨﾘ ﾃｨｰ 収縮力 心拍数

血行動態

• 酸素化が保てても、貧血や心不全などで 血液供給が減少すると抹消組織は低酸素症となります。 • 特にウィーニングでは、人工呼吸器の仕事量を患者自身が負 担することとなり、酸素需要増加することから 心臓に負担がかかります。 • 血行動態の安定や心不全の兆候として 心拍数、血圧の変動、昇圧剤の使用、不整脈や 心筋虚血の兆候を確認します。

2.3自発呼吸

自発呼吸が十分に行えるかを確認します。 呼吸回数、1回換気量、分時換気量、

呼吸性アシドーシスの有無

自発呼吸の観察ポイント

• 自発呼吸を主体とした換気モードでは、呼吸回

数、

1回換気量、分時換気量を確認します。

• 例えば、分時換気量が多い場合、何らかの異常

により換気ドライブが増加し呼吸仕事量が大きく

なっている状態です。

呼吸回数

• 呼吸回数は、低酸素症、高炭酸ガス血症、代謝性アシドーシス、 心拍出量低下などの異常を発見する指標 • 代償の破たんにより発現 • 簡便、非侵襲的、検査機器を使用しない。 • 現場ではモニター数値に比べ、目が向かない。 • 重症例では、SPO2、CO2より早期に異常（頻呼吸）が発現する 場合がある。 • まずは呼吸回数を視て把握するクセをつける。

MET発動基準

• あなたが患者に関して不安に思った時 または以下の変化に気づいた時 • Airway – 気道閉塞、ストライダー、気切チューブの問題 • Breathing – 呼吸困難 – 呼吸数＜8、呼吸数≧25 – SpO2≦90%（高濃度酸素投与下で） ※呼吸をしていなければ、コードブルー • Circulation – 心拍数<40、心拍数≧120 – 低血圧（収縮期血圧<90） – 尿量<50ml（4時間以上で） ※脈拍がなければコードブルー • Conscious state – 突然の意識状態の変化 – 患者が覚醒しない N Engl J Med 2011;365:139-46.

2.4呼吸パターン

• 頻呼吸

• 過呼吸

• 呼吸回数低下

• 異常呼吸パターン

– 努力性呼吸 • 呼吸補助筋の緊張 . • 吸気時に横隔膜が挙上する奇異呼吸（paradoxical breathing） • 吸気時に胸腔内圧の陰圧が増加して、肋間が陥没する胸郭の Retraction

2.5ウィニングプロトコル

• 人工呼吸期間の延長は、VAPをはじめとした合

併症を引き起こし、患者の予後を

悪化させる。

• 人工呼吸器を装着した段階から、早期離脱を

目的に日々の評価が必須となる。

ウィニングプロトコル

• Spontaneous Awakening Trials

• 毎日の自発覚醒トライアル

SAT

• Spontaneous Breathing Trial

• 自発呼吸トライアル

SBT

• 再挿管、気道狭窄リスクを評

価して抜管する

抜管

プロトコル

SBT

（

Spontaneous Breathing Trial ）

• 人工呼吸による補助がない状態に

患者が耐えられるかどうか確認するための試験。

Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995;332:345-350.

① 酸素化が十分である  FiO2≦0.5かつPEEP≦8cmH2Oのもとで、SpO2＞90% ② 血行動態が安定している  急性の心筋虚血がない、重篤な不整脈がない  心拍数≦140bpm  少量の昇圧薬の使用は容認する （DOA≦5μg/kg/min、DOB≦5μg/kg/minγ、NAD≦0.05μg/kg/min） ③ 十分な自発呼吸がある  1回換気量＞5ml/kg  分時換気量＜15L/分

 Rapid shallow breathing index＜105回/min/L  呼吸性アシドーシスがない（pH＞7.25） ④ 異常な呼吸パターンを認めない  呼吸補助筋の過剰な使用がない  シード―呼吸（奇異性呼吸）がない ⑤ 全身状態が安定している  発熱がない  重篤な電解質異常を認めない  重篤な貧血を認めない  重篤な体液過剰を認めない

SBT開始安全基準

参考：日本集中治療医学会、日本呼吸療法医学会、日本クリティカルケア看護学会 合同人工呼吸器離脱ワーキング：人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル

SBT実施方法

• 患者が以下の条件に耐えられるかどうかを１日１回、評価 する。 • 条件：吸入酸素濃度50%以下の設定で、 CPAP≦5cmH2O（PS≦5cmH2O）またはT ピース30 分間 継続し、以下の基準で評価する （120 分以上は継続しない）。 • 耐えられなければ、SBT 前の条件設定に戻し、不適合の 原因について検討し、対策を講じる。 参考：日本集中治療医学会、日本呼吸療法医学会、日本クリティカルケア看護学会 合同人工呼吸器離脱ワーキング：人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル

SBT成功の基準

 呼吸数＜30回/分  開始前と比べて明らかな低下がない （例えばSpO2≧94％、PaO2≧70mmHg）  心拍数＜140bpm，新たな不整脈や心筋虚血の徴候を認 めない  過度の血圧上昇を認めない  以下の呼吸促迫の徴候を認めないかを確認する （SBT前の状態と比較する）  高度な呼吸補助筋の使用  奇異性呼吸  冷汗  重度の呼吸困難感、不安感、不穏状態 参考：日本集中治療医学会、日本呼吸療法医学会、日本クリティカルケア看護学会 合同人工呼吸器離脱ワーキング：人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル

努力性呼吸

鼻翼呼吸

胸鎖乳突筋

胸骨・鎖骨上窩 剣状突起周囲、肋間の陥凹

呼気

腹直筋・腹斜筋

奇異呼吸

呼吸補助筋

• 吸気

– 胸鎖乳突筋

– 斜角筋群

– 僧帽筋

• 呼気

– 腹直筋

– 腹斜筋

陥凹

• 胸骨上窩

• 鎖骨上窩

• 剣状突起

• 肋間の陥凹

大きな胸腔内陰圧により

陥凹する

3.人工呼吸器モニタの観察ポイント

人工呼吸器の設定をチェックします。 設定 呼吸パターンを評価する。 同調性 肺メカニクスから変化を捉える。 気道内圧 呼吸調整機能の破たん、病態の変化、鎮痛や鎮静の 影響を評価します。 呼吸回数 換気パターンが同調しているか確認する。 流量 1回換気量の変化、分時換気量の変化から呼吸筋疲 労の兆候がないか確認する 換気量 アラームの発生と要因をチェック アラーム

人工呼吸器関連肺障害の防止

• 肺保護戦略

プラトー圧の制限，低い1回換気量，肺胞の虚脱を防ぐPEEP， 虚脱した肺胞を再開放するリクルートメント手技など

参考）Fan E, Needham DM, Stewart TE. Ventilatory management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2005;294:2889–2896.

• 一回換気量は、身長、性別で得る標準体重あたり6ml~8ml • プラトー圧は、25cmH2O以下（少なくとも30cmH2O以下）

プラトー圧とPEEPの差が15cm程度に抑えることが望ましい。

参考）Checkley W, et al; Acute Respiratory Distress Syndrome Network Investigators.Effects of a clinical trial on mechanical ventilation practices in patients with acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1215-22.

4.症例で学ぶシリーズ

トラブルシューティング

28

なぜおこるのか

どこをチェックすれば防ぐことができるのか

発生時に被害を最小限にするには

29

安全管理ってどうするの？

• 発生予防

• 被害を最小限にする対策

非常口

• 見てわかるか

• 使用できるか

• 別の経路

• 普段からの準備

30

患者さんの非常口は？

• 手動式人工呼吸器

• 使用できるか

• バッグバルブマスク、ジャク

ソンリース

• 普段からの準備

31

４．1どんなトラブルが多いのか

32 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 気 管 チ ュ ー ブ 呼 吸 回 路 加 温 加 湿 器 人 工 呼 吸 器 ス イ ッ チ 呼 吸 器 内 回 路 呼 気 弁 電 源 供 給 装 置 設 備 ガ ス 供 給 装 置 コ ン セ ン ト 等 呼 気 弁 外 筒 人 工 鼻 配 管 そ の 他 件 インシデントの発生部位 参考）日本呼吸療法学会・人工呼吸安全管理対策委員会：「人工呼吸器安全使用のための指針」 提言後の実態調査.人工呼吸22巻1号：55-60，2005

４

.-2 頻度の高い

トラブルは

気管チューブ

呼吸回路

加温加湿器

４

.-3 人工呼吸器の事故

発生状況

参考）財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部医療事故情報収集等事業 平成20年年報および平成21年年報 電 源 酸 素 供 給 回 路 加 温 加 湿 器 操 作 ・ 設 定 呼 吸 器 本 体 そ の 他 平成20年

2

0

13

0

1

1

3

平成21年

2

2

16

0

2

2

7

※平成21年

気管チューブの逸脱

は、

13件

４

.-4 重要度の高い

トラブルは

呼吸回路

※気管チューブ含む

電源

呼吸器本体

操作・設定

４

.-5 どんなトラブルが多いの？

気管チューブ

呼吸回路

加温加湿器

人工呼吸器ス

イッチ

呼吸回路

※気管チューブ含む

電源 呼吸器本体 操作・設定

・頻度の高いトラブル

_{・重要度の高いトラブル}

５

.とにかくアラームに対応できる

ようになろう

５

-1.症例

• Iさん、66歳、男性（167cm、体重66.0kg）

• 現病歴：パーキンソン病

• 経過：入院治療中に徐々に呼吸筋力低下、肺

炎を合併したことから呼吸不全となり、

挿管人工呼吸管理となり4日目。

• 受け持ちではないが、となりのベッドから

アラーム音がするので人工呼吸器を見ると、ア

ラーム音とともに

「酸素供給圧低下」と表示されていた。

５-2あなたは何をしますか？

アラーム音とともに「酸素供給圧低下」と表示

①周りのスタッフを呼ぶ

②バイタルサインを確認する

５

-3 あなたは以下をしました

アラーム音とともに「酸素供給圧低下」と表示

① バイタルサイン、胸郭の動きを確認して

変化なし。

② スタッフを呼び、用手換気に切替えた。

③ 駆けつけたスタッフにチェックを依頼

④ エコーのタイヤが酸素のホースを踏んで

いた。

⑤ エコーの位置を変えて酸素ホースを

踏まないようにした。

⑥ アラームは解消した。

⑦ 受け持ち

Nrsに報告

５

-4症例の振り返り

• 緊急性（直ちに対処が必要か）を判断できるか

• 緊急性がある場合は、どうすれば良いか

• 手動式人工呼吸器が近くにあるか

５

-5アラーム対応の基本

おかしいなと思ったら

医師に報告、相談

アセスメント（視診、聴診、触診） アラーム内容、気管チューブのチェック、回路の確認、同調性、設定の変更など 緊急時は用手換気 スタッフを呼ぶ バイタルサインの変化を確認 直ちに対応が必要か？ 何のアラームか？ 42

５

-6本体の異常を知らせるアラームは

３つ覚える

①電源異常アラーム

②ガス供給異常アラーム

５-7用手換気操作は自信を

持って行えますか？

• 手動式人工呼吸器の操作熟知

• 換気量、圧の把握

• ぜひテスト肺の

研修を

44

６

.知らないと怖い このアラームが

鳴ったら，どうする？こう動く

６

-1-1 症例

• Oさん、男性、経過：肺炎で入院し３日目に

酸素化が悪化し、

ARDSと診断。

ICU入室し、気管挿管、人工呼吸管理3日目

• 人工呼吸器装着後、徐々に酸素化が良くなる。

現在、換気モードは自発呼吸主体の

PSV

• 体位変換後、しばらくして急にむせ込みだして

高圧アラームが鳴り始めた。

６

-1-2 あなたは何をしますか？

体位変換後、むせ込みだして高圧アラームが鳴る

① 患者

-人工呼吸器の同調性を確認する

② バイタルサインを確認する

③ 気管内吸引する

④ 鎮静を深くしてもらう

６

-1-3 高圧アラームとは

気管チューブ 位置 詰まる 壊れる

患者

分泌物 バッキング コンプライアンス低下 気胸 呼吸回路 詰まる 折れる 水貯留

• 何が起こっているのか

– チューブにガスを流したときに圧力が上がる

６-1-4高圧アラームの対応

・バイタルサインの悪化は、手動換気に切り替える。 ・胸郭の動きと吸気・呼気の同調性の確認 ・まず吸引し、分泌物除去と気管チューブ閉塞の有無を確認 吸引チューブが入りにくい場合は 気管チューブの閉塞を疑う 胸郭の動きに左右差がある場合、気管 チューブの位置が深く、片肺挿管の可能性 血圧低下やSpO2の低下などが認められる と緊張性気胸の疑い 49

６-1-4高圧アラームの対応

バッキング、 ファイティングの 確認 チューブの 刺激は調整 同調性低下は 設定変更 換気量の低下 分泌物貯留 肺の拡張低下 機器側の確認 アラーム設定確認 • 最高気道内圧値 +10cmH2Oに設定 フィルタや人工 鼻の目詰まり、 閉塞は交換 回路の折れな どの確認 50

場合により胸部X線の結果を待たずにチェストチューブを 挿入し、胸腔ドレーンを始める場合があります。 酸素濃度を上げ、用手換気にして換気量、回数を減らし、 ゆっくりと吸気し、呼気時間を十分にとります。

直ちに医師を呼ぶ

もし緊張性気胸が疑れたら？

51

６

-1-5あなたは以下を実施しました。

①声かけ、バイタルサインを確認  バイタル、SPO2低下なし ②アセスメント、同調性を確認  呼吸音左右差あり、胸郭運動左右差あり、  同調性は良好、 ④気管吸引実施  吸引チューブはスムースに入る、分泌物少量。 ⑤気管チューブ位置を確認  チューブ位置が深く、片肺挿管の疑い ⑥医師を呼び、  気管チューブの位置を調整  チューブ固定する。

６

-1-6振り返り

気管チューブのチェックポイントは？

６

-1-7気管チューブは

DOPEでチェック

挿管した後の急変はDOPEでチェック

• D ：displacement

気管チューブの位置異常

• O ：occlusion

気管チューブの閉塞

• P ：pneumothorax

気胸

• E ：equipment

機器の不具合

６-1-8気管チューブの先端は移動する

• 首の屈曲、伸展、回転により

気管チューブ先端は移動する

• 首の屈曲最大2.5cm、首の伸展最大3.1cm、

首の回転最大1.7cm移動した。

首の屈曲、伸展、回転の変化に注意

Kim J-T, Kim H-J, Ahn W, Kim H-S, Bahk J-H, Lee SC, et al. Head rotation, flexion, and extension alter endotracheal tube position in adults and children. Can J Anesth 2009; 56:751-756.

６-1-9気管チューブの位置確認は

•

聴診、 視診、触診、 気管チューブの目盛り

を確認する。

56

Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, Krafft P, Sessler DI, Herkner H, Gonano C, Weinstabl C, Kettner SC. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ 341:doi:10.1136/bmj.c5943

① 聴診、② 視診、触診、③ 挿管チューブの目盛り、④ は①～③の全て、を比較した研究では、④と③が有効で あった。

６

-1-10人工呼吸器側の

チェックポイントは？

日本呼吸療法医学会： 人工呼吸器安全使用のための指針第2版.平成23年7月27日

• 点検項目が多いので、

抜けがないように

チェックリストにします。

• 使用中点検表の例

57

６

-2-1症例3

• 43歳、男性、経過：硬膜下血腫、緊急手術後、

挿管のまま

ICUに入室し人工呼吸管理2日目

• 換気モード：強制換気と補助呼吸のSIMV+PSV

• CT検査実施し、帰室後に低換気アラームが

鳴りはじめた

• バイタルサインを確認するとSPO2 97%→91%

と低下あり

６

-2-2あなたは何をしますか？

①用手換気に切り替える

②呼吸回路を確認する

③ 一回換気量測定値を確認する

④ 気管チューブを確認する

６

-2-3何が起こっているのか

低換気アラームとは

60

１回換気量

呼吸回数

分時換気量（

L/分）：1分間当たりの換気量

１回換気量と呼吸回数に影響を受ける。

×

６-2-4低換気アラームの対応

患者側 呼吸回数が 減っている場 合 意識レベル、 鎮静評価を行 います。 換気設定・鎮 静剤の変更を 検討。 一回換気量が 低下している 場合。 肺の拡張低下、呼吸 筋疲労は、換気設定 変更を検討。 気管チューブ の抜け、カフ圧 低下をチェック します。 人工呼吸器側 一回換気量が低 下している場合 回路の外れ、 回路リーク チェック リーク部位が 不明で時間が 掛かれば回路 交換します アラーム設定の 確認 呼気分時換気 量の70～80％ 設定にします。 61

６

-2-4呼吸回路の異常を感じたら

62

• リークでは、回路チェック



気管チューブ位置とカフ圧を確認する。



呼吸回路の各接続部に緩み、亀裂、破損の有無を

確認する。



時間がかかる場合は回路交換、人工呼吸器を

交換する。

６

-2-5あなたは以下を行いました。

• バイタルサイン確認

– SPO2 97%→91%と低下あり

• 用手換気に切替え、スタッフコール

– 駆けつけたスタッフにチェックを依頼

気管チューブ異常なし（DOPE） 呼吸回路から「シューシュー」とリーク音あり

– 部位不明にて呼吸回路を交換

• 低換気アラームは解消した。

６

-2-6振り返り

• 呼吸回路をチェックリスト使って点検できるか

• 用手換気が近くにあるか

６

-3-1症例4

• 65歳、男性（168cm、体重72.0kg）

• 現病歴：絞扼性イレウスにて緊急入院、

緊急手術施行

• 経過：術後、プレショックの可能性を踏まえ

気管挿管のまま

ICU入室して2日目。

• 現在の換気モードは自発呼吸主体のPSV

• 清拭中に無呼吸アラームが鳴り、

患者が手に気管チューブを持っていた。

６

-3-2あなたは、次に何をしますか？

患者を見ると自分で気管チューブを抜いていた

①

バイタルサインの確認

②

スタッフを呼ぶ

③

呼吸回路の確認

④

自発呼吸の有無を確認

６-3-3あなたは以下を実施しました。

• バイタルサインを確認

–SPO2 90%低下あり

• 医師、スタッフコール

• 自発呼吸はしっかりしている

–抜管時の酸素療法を開始

• 再挿管の準備を確認して、バイタルの変

化に注意しながら

観察する。

６

-3-4チューブ抜けの対応は

スタッフを呼ぶ

自発呼吸有無、バイタル確認 自発呼吸無い・弱い 気道確保+用手換気（マスク）

自発呼吸あり

酸素療法開始

バイタル確認、アセスメント • 再挿管が必要であれば実施する

６

-3-5チューブ抜けはよく起こる？

• 患者当たりの発生率は、0.3～16％

• 偶発的（ケア等）17％、自己抜管は83％

• 再挿管した患者は約40%であった。

・Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033–1056. ・Esteban A, Anzueto A, Frutos F,et al.Mechanical Ventilation International Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study.JAMA2002;287:345–355.

６

-3-6気管チューブ抜けの予防

• チューブの位置

• チューブの固定

• 回路の長さ

• 体位変換の方法

• 鎮静・鎮痛の評価

６

-3-7振り返り

気管チューブの逸脱は危険な状態。

アラームを活用する

手動式人工呼吸器にマスクが必要。

再挿管用に同じサイズと１つ小さいサイズ

の気管チューブを準備する。

挿管困難時の連絡先

６

-4-1症例5

• 60歳 男性（167cm、61kg）

• 現病歴：COPD

• 経過：COPD憎悪により入院していたが、呼吸状態

が悪化し

ICUに入室。気管挿管を行い人工呼吸管

理となる。

• 換気モードは自発呼吸のPSV15cmH2O。

• 患者から苦しいと訴えがある。

 呼吸回数20～23回/分→10回～13回/分  1回換気量320～360ml→460～550ml  SPO2 95%→90%

６

-4-2あなたは、次に何をしますか？

患者が苦しいと訴える。

①バイタルサインの 確認 ②スタッフを呼ぶ ③同調性の確認 ④気管チューブの確 認

６

-4-3あなたは以下を実施しました

• バイタルサイン確認 – SPO2 95%→90%低下 • 用手換気に切替えスタッフコール – 気管チューブ確認 異常なし – 呼吸回路確認 異常なし • 同調性の確認 – 自発呼吸はあるが、呼吸器と同調せず。 – トリガー設定を変更 変化なし。 • 換気量増加 – autoPEEPを考え、設定圧を下げる。 • 同調性良好、SPO2 95%、呼吸回数は20～24回/分を維持。

６

-4-4振り返り

• 同調性が悪いとどうなるの？

• autoPEEPとは？

• ミストリガー、autoPEEPは

どう見るの？

６

-4-5同調性が悪いとどうなるの？

• 患者と人工呼吸器の同調性が低いと人工呼

吸期間の延長、

ICU滞在期間が延長します。

• 同調性が低くなる原因としては、トリガー設定

不良、二段呼吸、不適切な吸気流量設定、吸

気終末サイクル、内因性

PEEPなどが挙げら

れます。

Intensive Care Med 2006;32:1515–1522.

非同調では何が多いの？

• 患者-人工呼吸器の非同調性は、PSVにおい

て呼吸回数あたりで約

2％発生

ミストリガー85%

二段呼吸13%

オートトリガー（auto-trigger）・早期終了・吸気時

間延長はそれぞれ

1%未満

Intensive CareMed 2006;32:1515–1522.

図 ミストリガー：呼吸努力が弱い、またはトリガー感度が鈍く自発呼吸を認識できない。 グラフィック画面、患者の呼吸パターンなどアセスメントを併せて確認します。

図 二段呼吸：小さい換気量設定、呼吸努力が強い、 呼気感度が高く、１つの呼吸に２度換気が入る。

６

-4-6内因性PEEPとは？

• 内因性PEEP（auto-PEEP、intrinsic PEEP）とは、

呼気が排出し終わる前に次の吸気が始まり、

肺内にエアートラッピングが起こり人工呼吸器の

PEEPまたは大気より肺内圧が上昇すること

。

大気圧 0cmH2O 大気圧 0cmH2O 大気圧 0cmH2O 5cmH2O↑

内因性

PEEPとは？

• 吸気時間や呼吸回数、換気量の増加や

末梢気道の狭窄などが要因。

• 肺の過膨張、循環抑制や肺損傷を起こす場

合があり注意が必要。

AJRCCM 2001;163:1059–1063.

auto-PEEPの確認

流 量 波 形 の 呼 気 終 末 時 が ゼ ロ に 戻 る こ と を 確 認 す る 。 下段はゼロに戻らず、内因性PEEPの可能性がある。

83

安全管理ってどうするの？

• 発生予防

• 被害を最小限にする対策

本日の目標

•人工呼吸中の観察ポイントを説明できる。

STEP1

• アラーム・トラブルの対処と予防を 説明できる。

STEP2

• 施設に戻り、改善の提案ができる。

STEP3

さあ、これからどうしますか？

 環境の再チェックをお願いします

 スタッフにセミナーの内容を教えてください。

 トラブルの発生予防と発生時の対処について

準備が不足していたら、ぜひ提案してくださ

い。

 ご清聴ありがとうございました。