人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）はゼロにできるか？

＊1_{公立陶生病院救急部（〒489-8642　愛知県瀬戸市西追分町160） 受付日2013年 5 月20日} ＊2_{国立病院機構京都医療センター救命救急科（〒612-8555　京都府京都市伏見区深草向畑町1-1） 採択日2013年 5 月21日}

要約：人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）は気管挿管・人工呼吸に 伴って生じる院内肺炎である。VAP発症ゼロは可能だろうか。近年さまざまなVAP予防策が 検討され，いくつかのケアを組み合わせた「バンドル」の有効性が示されている。本邦でも日 本集中治療医学会から5つの項目からなる「VAPバンドル」が公開されている。バンドルの効 果を判定するにはサーベイランスが重要だが，サーベイランス診断と臨床診断に解離がある ため，米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）はVAP診断にこだわらない新たなサーベイランス基準“ventilator-associated event （VAE）”を公開した。バンドルの普及はパラメディカルを中心とするチーム医療に依存してお り，チームアプローチにより予防・診断・治療のレベルを上げることで，VAPを減らし患者 の予後改善が可能と思われる。

Key words: ①ventilator-associated pneumonia, ②VAP（ventilator-associated pneumonia） bundle, ③ventilator-associated event, ④infection-related ventilator-associated complication, ⑤team approach

人工呼吸器関連肺炎（

ventilator-associated pneumonia,

VAP

）はゼロにできるか？

長谷川隆一

＊1

_{志馬　伸朗}

＊2

Ⅰ．はじめに

人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎（ventilator-associated

pneumonia, VAP）は，

「気管挿管・人工呼吸に伴う院

内肺炎」と広く認知されるようになったが，実際の

VAP診断・治療については未だに課題が多い。その

ためVAPは予防に重点が置かれるようになり，近年

さまざまな対策が検討されている。一方で，それらの

対策により本当にVAPが減ったのか，客観的な証拠

に乏しいという批判もある。VAPのサーベイランス

に関して多くの検討を行っているKlompas Mが，

2010年に“Ventilator-associated pneumonia: is zero

possible?”という論文を発表し

1)

_{，米国におけるVAP}

予防の難しさについて論じているが，本邦ではいかが

なものか。本稿では最近の論文を振り返り，本邦の医

療事情に即したVAP予防について考察してみようと

思 う。 な お 英 語 文 献 は「PubMed」「Cochrane

Library」，日本語文献は「医中誌」「メディカルオンラ

イン」を用いて，主に1990年以後の医学雑誌（商業誌

を除く）を対象に，

“ventilator-associated pneumonia”

“人工呼吸器関連肺炎”のキーワードで検索した。ま

た国内外のガイドラインも参照した。

Ⅱ．

VAP

の臨床的背景

1990年前後に院内肺炎（nosocomial pneumonia）の

ひとつとして人工呼吸管理中の肺炎が話題となり，疫

学や呼吸療法の器具との関連が報告されるようになっ

たが

2)〜6)

_，

_{“ventilator-associated pneumonia”という}

呼称が用いられるようになったのは1990年代半ばで

ある。初めはVAPの定義が定まっておらず，症例に

はさまざまな病態が混在したと予想される。しかし

1992年には欧州で初めての大規模調査が行われ，ICU

のおよそ10％の症例が肺炎を発症し，人工呼吸器が新

たな感染合併のリスクであることが示された

7)

_。その

後も発症率に関しては9〜17％とばらつきがあるもの

の多くの報告がなされ，人工呼吸器の装着により数倍

〜十数倍のリスクの上昇が示された

8)

_。

欧米で特にVAPが重視される理由は，院内肺炎の

多くをこのVAPが占めているという現状があるから

だ。一方本邦における院内肺炎は，多くが高齢者や脳

血管障害患者における誤嚥性肺炎で，VAPは欧米ほ

ど多くないことが明らかであり，欧米との違いを認識

する必要がある

9),10)

_{。しかしVAPが医療現場に与え}

る影響は大きく，外傷やacute respiratory distress

syndrome（ARDS）症例を除いてVAPの発症に伴い

患者の死亡率は有意に増加する（外傷やARDS症例で

は，VAPより他の因子，例えば重症度や外傷の部位，

ARDSの要因などが予後を左右する

11)

_{）。したがって，}

人工呼吸患者の予後を悪化させるVAPにどのように

対処するかは国際的な問題といえよう。

VAPを問題視するもうひとつの理由は，人工呼吸

療法という医原性の要素があることだ。気管挿管・人

工呼吸という生命維持のために欠かせない医療行為

は，20世紀後半より不可欠な治療手段となったが，そ

のために肺炎が誘発され生命が脅かされることは医療

者にとって忸怩たる思いがある。さらに欧米では医療

の質を図る指標（clinical indicator）としてVAPサー

ベイランスデータが用いられるようになり，その評価

が病院の社会的・経済的側面に大きく影響するた

め

12)

_{，病院経営者の大きな関心を引くことにつながっ}

ている。欧米に遅れること約10年，本邦でも2000年

から厚生労働省院内感染対策サーベイランス（Japan

Nosocomial Infections Surveillance, JANIS）のICU部

門が立ち上がり，参加施設のVAPの集計が開始され

た。徐々に参加施設の数は増えてきており，最新の

JANIS公開データ（2012年7月〜12月）では，本邦の

ICUでのVAP発症率は［1.6/1,000 day×患者］と報告

されている

13)

_。

Ⅲ．予防策のパラダイム・シフト

Kollefらは，抗菌作用のある“銀”を表面にコーティ

ングした気管チューブを用いてランダム化比較試験

（randomized controlled trial, RCT）

（n＝1,509）を行

い，VAP発症率が7.5％から4.8％まで低下，特に早期

発症のVAPに有効と報告した

14)

_{。またカフ上吸引}

ポートのついた気管チューブについても多くの報告が

あり，近年のメタアナリシスでVAPの減少〔relative

risk（RR）0.55，95％confidence interval（CI）0.46〜

0.66，P＜0.00001〕，ICU入室期間の短縮（－1.52日，

95％ CI－2.94〜－0.11，P＝0.03），人工呼吸時間の

短縮（－1.08日，95％CI－2.04〜－0.12，P＝0.03）が

報告された

15)

_{。この結果は11人にカフ上吸引ポート}

のついた気管チューブを用いれば，1人VAPを予防で

きることを示している〔number needed to treat

（NNT）＝11〕。気管チューブより生理食塩水を注入

して洗浄・吸引する方法は，従来はVAPを増加させ

る

16)

_{，低酸素を誘発する}

17)

_{として否定的な見解が多}

かったが，最近のCarusoらのRCT（n＝262）では，気

管 吸 引 前 に8 mlの 生 理 食 塩 水 を 注 入 す る と 気 管

チューブのバイオフィルムの除去や咳嗽の誘発などで

VAPが有意に減少したと報告された

18)

_{。抗菌薬や消}

毒薬を用いた選択的消化管殺菌（selective digestive

decontamination, SDD）や口腔内殺菌（selective oral

decontamination, SOD），気道殺菌（upper respiratory

tract decontamination）に関する報告も増えており，

Pileggiらのメタアナリシスは，薬剤による予防的殺菌

法が有意にVAPを減らし（抗菌薬－36％，95％CI 18〜

50％，消毒薬－27％，95％CI 16〜37％），また局所への

抗菌薬使用はすべてのICU感染を減らした（－29％，

95％CI 14〜41％）と報告した

19)

_{。また耐性菌の誘導は，}

消毒薬では増加しないが抗菌薬では増加する傾向が指

摘された。抗菌薬による選択的殺菌法を連用する場合

は耐性菌発生を的確にモニタリングする必要があろ

う。

この10年程，以上のような個々の予防策について

の検討が行われてきたが，同時に臨床現場において

VAP予防は大きな変換，パラダイム・シフトに突入

していった。その始まりは米国医療の質改善研究所

（Institute for Healthcare Improvement, IHI）を中心

と し て2005年 か ら 始 ま っ た，

“the 100k lives

campaign”

20)

_{という啓発活動（キャンペーン）である。}

このキャンペーンは，目標とする複数のケアを組み合

わせてコンプライアンスを高め，さまざまな合併症に

よる医療関連死を減らそうという取り組みである。

VAP予防においては，それまでの報告から有効と考

えられるケアを組み合わせ（バンドル＝束），それらを

同時に行うことを提唱，これが「VAPバンドル」とし

て知られるようになった。IHIのVAPバンドルの項

目は，①ベッドの頭部を挙上する，②毎日の鎮静中止

と人工呼吸からの離脱評価，③消化性潰瘍の予防，

④深部静脈血栓の予防，そして2010年から加わった

⑤クロルヘキシジンによる口腔ケア，である。そして

その後の検証では，これらの項目のすべてを実行する

ことでVAPが減少したと報告された

21)〜23)

_。それだ

けでなくVAPバンドルには，スタッフの意識を高め

てケア全体の質が向上する，バンドル導入のための教

育効果，サーベイランス診断の精度が上がる，などの

副次的効果も期待されている。

バンドルアプローチの効果が示されるにつれ，また

折しもチーム医療の流れが全世界的に発展した流れを

受けて，コメディカルを中心としたVAPバンドルの

取り組みは臨床現場に広く受け入れられていった。欧

州では，IHIとは異なる5つの項目の組み合わせで新

たなバンドルを作成し啓蒙が図られた

24)

_{。本邦では，}

日本集中治療医学会ICU機能評価委員会が中心とな

り独自のVAPバンドルを作成した

25)

_{。本邦の医療現}

場（ICU）は，欧米に比較して看護人員が少なく，ケア

を手厚く行う上で障害となりやすい。また実現困難な

目標は現場の負担感を増し，心理的なストレスとなっ

てバンドル普及の妨げとなる。日本集中治療医学会で

は，VAP予防にインパクトの強い対策を優先的に組

み込んで，さらにそのような医療事情に配慮した内容

に工夫した結果，5つの項目からなる「日本版VAPバ

ンドル」を発表した（Table 1）。このバンドルは日本

版100k lives campaignともいえる「医療安全全国共

同行動」の行動目標5b「人工呼吸器の安全管理」の中

でも取り上げられ全国に広まっている

26)

_。

ところが現場の盛り上がりとは裏腹に，VAPバン

ドルの効果については十分な検証が行われたとは言い

難い面もある。有効性を示した報告のほとんどが前後

比較のモデルであることや，バンドルの項目が報告に

よって異なること，バンドルのコンプライアンスに関

する検討が十分でないことなどが指摘されている

27）

_。

したがってバンドルの効果については現時点ではまだ

不確実な点も多く，本邦のVAPバンドルも今後検討

が必要といえる。しかしバンドルが無意味だという証

拠はなく，実際に取り組みを始めている施設ではすで

にその効果を実感しつつあるとも聞く。IHIのバンド

ルの手引き（How-to Guide）の中では，特に現場のチー

ム力を高めることでより効果が高まるということが強

調され，欧州のバンドルでもチームアプローチや教育

システムの構築が推奨された。効果を客観的に評価す

るのは困難でも，チーム活動でケアの質を向上させ医

療や安全レベルが高まることが習慣や文化となれば，

その効果は実感として感じられるだろう。バンドルへ

の取り組みは変化のための“チャンス”であり，大切な

のは難しく考えず「まずやってみよう」というモチ

ベーションをスタッフが共有できることであると思わ

れる。

Ⅳ．

VAP

サーベイランスの変遷

バンドルの効果を確認するためには，VAPの発生

状況を正確にモニタリングすることが必須である。こ

れが前述の「VAPサーベイランス」であり，これまで

は簡便かつ正確にVAPを診断することに焦点が置か

れ基準が決められた。Table 2に従来の米国疾病予防

管理センター （Centers for Disease Control and

Prevention, CDC）の基準（旧CDC基準）とJANISの基

準を示す。いずれも胸部X線所見や喀痰の分泌量・性

状の評価といった主観的項目と，発熱や白血球数上昇

といった客観的項目を同時に評価するものとなってい

る。JANISでは協力施設からのデータはweb上のシ

ステムを介して事務局に報告され，然る後成果（ベン

チマーク）がフィードバックされる。本来「予防策や

職員教育などの介入を行うことで発症率の変化をみ

る」といった目的で行われるサーベイランスである

が，多くの施設では発症率の数字そのものに一喜一憂

し，実際の対策に十分生かされてきたとは言い難いよ

うに思われる。

またサーベイランスの診断基準には，いくつかの問

題点が指摘されている。例えば治療目的の診断とサー

ベイランス診断の解離である。Klompasは，サーベイ

ランスでVAPがゼロになってもVAP治療はなくなら

ないことを訴えた

1)

_{。解離が生じる理由は診断基準の}

違いに起因する。旧CDC基準やJANIS基準では胸部

X線所見が必須であり，X線の異常影がないとVAPと

診断されず，反対に異常影があると肺炎でなくても

VAPと診断される可能性がある。さらにデータ入力

者によって，主観的評価であるX線所見や喀痰の量・

性状に対する評価がばらつきやすい。一般にサーベイ

ランスによるVAPの診断率は微生物学的診断による

ものよりも高いと考えられているが

28)

_{，サーベイラン}

スによる診断と症例のその後の経過や予後は相関しな

いことが指摘された。つまりサーベイランスによる

VAPは必ずしも患者の予後に影響せず，本来合併症

を減らし予後を改善する目的のために行っているサー

Table 1 VAP prevention bundle 2010 revised edition

（JSICM-VAP bundle） 1. Ensuring hand hygiene

2. Avoid frequent ventilator circuit exchanges

3. Ensuring appropriate sedation and pain relief, avoiding oversedation

4. Daily evaluation for weaning from the ventilator 5. Avoid maintaining mechanically ventilated patients

in a supine position

The Japanese VAP prevention bundle was introduced by the committee on ICU evaluation, JSICM, and was revised in 2010. （http://www.jsicm.org/pdf/VAPbundle2010kaitei_ ENGLISH.pdf）

JSICM, Japanese Society of Intensive Care Medicine; VAP, ventilator-associated pneumonia.

ベイランスの意義が問われることとなった。これらの

問題に対し，Klompasらはカルテから自動的に抜き出

せるサーベイランス基準を過去のデータと比較し，2

日以上の安定した状態の後に酸素化の悪化に対する人

工呼吸器設定（PEEPまたはF

I

O

2

）の変更と，それに白

血球数の異常や発熱とを組み合わせた場合に，入院期

間や死亡率に対する感度や陽性的中率が最も高くなる

ことを報告した

29)

_{。さらに彼らは，旧CDC基準から}

その項目数を減じて微生物学的基準や酸素化の基準を

より具体的に示した新たな基準を提案し，予後を予測

するパワーを損なうことなくデータの客観性を増し，

観察者のサーベイランスにかかる時間も減らすことが

できると報告した

30)

_。

旧CDC基準への批判を受けて，2013年1月にCDC

は新しいサーベイランス基準を公開した

31)

_。この基

準では，患者の予後（入院期間や死亡率）を明確に反映

する因子を取り入れること，カルテから自動的に抽出

できる因子であること，X線所見などの質的評価から

酸素化や培養結果といった量的因子を優先すること，

に重点が置かれている。その結果，VAPも含めた人

工呼吸器に関連する有害事象を大きく捉える“venti-lator-associated event（VAE）”という概念が導入され

た（Fig. 1）。VAEでは，2日を超える安定した人工呼

吸 器 装 着 症 例 に お い て 酸 素 化 の 不 良 が 生 じ れ ば

“ventilator-associated condition（VAC）”として

チェックし，さらに患者に感染徴候や炎症反応の上昇

を認めると“infection-related ventilator-associated

complication（IVAC）”と認識する。このアルゴリズム

をFig. 2に示す。これらの基準は客観的指標に基づく

ものであり，それぞれの施設の評価者はカルテから

データを抽出し時間をかけずチェックすることができ

る。CDCではこのVACとIVACを新しいサーベイラ

ンスの報告対象とした。そしてVAPはこれらに微生

物学的診断を加えて初めて診断するものとした。つま

り新しい基準ではVAPを診断する必要はなく，患者

の予後を反映するVACとIVACのみを報告し，VAP

Table 2　Comparison of conventional CDC and JANIS definitions for VAP Conventional CDC definition （all 3 requirements） JANIS definition （all 3 requirements） Requirement 1 Radiology Two or more serial chest radiographs with at least 1 of the following: 1. New or progressive and persistent infiltrate 2. Consolidation 3. Cavitation Requirement 1 New, progressive, or abnormal infiltrate on chest radiograph Requirement 2 Systemic signs （at least 1） 1. Fever （＞38℃ or ＞100.4℉） 2. Leukopenia （＜4,000 WBC/mm3_{） or} leukocytosis （≧12,000 WBC/mm3_） 3. For adults≧70 years old, altered mental status with no other recognized cause Requirement 2 （at least 1） 1. Fever （＞38℃）, suspected VAP origin 2. Leukopenia （＜4,000 WBC/mm3_{） or} leukocytosis （≧12,000 WBC/mm3_）, suspected VAP origin 3. New onset of purulent sputum, change in character of sputum, or increased respiratory secretions Requirement 3 Pulmonary signs （at least 2） 1. New onset of purulent sputum, change in character of sputum, increased respiratory secretions, or increased suctioning requirements 2. Worsening gas exchange （eg, desaturations, increased oxygen requirements, or increased ventila-tor demand） 3. New onset or worsening of cough, dyspnea, or tachypnea 4. Rales or bronchial breath sounds Requirement 3 （at least 1） 1. Pathogenic micro-organisms from respiratory secretions, bronchoalveolar lavage fluid, or lung biopsy specimen 2. Pathogenic microorganisms from blood culture, suspected VAP origin 3. Pathogenic viruses or viral antigen from respiratory secretions bronchoalveolar lavage fluid, or lung biopsy specimen 4. Increased antibody titer against pathogens （Increased IgM in single serum or 4-fold increase of IgG in paired serum） Each surveillance definition has similar requirements and includes both subjective and objective criteria simultaneously. CDC, Centers for Disease Control and Prevention; Ig, Immunoglobulin; JANIS, Japan Nosocomial Infections Surveillance; VAP, venti-lator-associated pneumonia.

Patient receiving mechanical ventilation＞2 days Baseline period of stability or improvement, followed

by sustained period of worsening oxygenation Ventilator-associated condition（VAC）

General, objective evidence of infection/inflammation Infection-related ventilator-associated compIication（IVAC）

Positive results of laboratory/microbiological testing Possible or probable VAP

Designed to be suitable for use in potential future public reporting, inter-facility comparisons, and pay-for-performance programs

Designed to be suitable for use in internal quality improvement

Possible ventilator-associated pneumonia Probable ventilator-associated pneumonia Purulent respiratory secretions

       or

Positive cultures of sputum, aspirates, bronchoalveolar lavage, lung tissue or protected specimen brushing

Purulent respiratory secretions＋positive quantitative cultures

       or

Positive pleural fluid culture or positive diagnostic test for pathogens without purulent respiratory secretions Baseline period of stability or improvement while on a ventilator

（≧ 2 calendar days of minimum FIO2 or PEEP values）

Ventilator-associated condition（VAC）

Infection-related ventilator-associated complication（IVAC）

At least one of the following indicators of worsening oxygenation:

1）Increase in daily minimum FIO2 of ≧ 0.20（20 points）over the baseline, sustained for ≧ 2 calendar days.

2）Increase in daily minimum PEEP values of ≧ 3 cmH2O over the baseline, sustained for ≧ 2 calendar days.

Both of the following criteria after 3 days of mechanical ventilation and within 2 days before or after the onset of worsening oxygenation:

1）Temperature ＞ 38 ℃ or ＜ 36℃, or white blood cell count ≧ 12,000 cells/mm3 _{or ≦ 4,000 cells/mm}3_.

2）A new antimicrobial agent（s） is started and is continued for ≧ 4 calendar days. Fig. 1 New concept for VAEs

A CDC working group proposed VAE as a new approach to surveillance for events in patients receiving mechanical ventilation who were ≧18 years of age as part of the National Healthcare Safety Network. VAEs include several conditions such as VAC, IVAC, and VAP. A sustained worsening of oxygenation for ＞2 days is defined as VAC. VAC progresses to IVAC with additional evidence of infection or inflammation. IVAC with positive laboratory and microbiological test results corresponds to VAP. CDC, Centers for Disease Control and Prevention; IVAC, infection-related ventilator-as-sociated complication; VAC, ventilator-associated condition; VAE, ventilator-associated event; VAP, ventilator-associated pneumonia. Fig. 2 VAE surveillance algorithm First, patients receiving mechanical ventilation are enrolled in the surveillances if they have a stable or improving respiratory status for more than 2 days. If a worsening of oxygenation occurs and is sustained for more than 2 days, the condition is defined as VAC. If the same patient develops an abnormal fever （＞38℃ , ＜36℃）, or leukocyto-sis （＞12,000/mm3_{） or leukopenia （＜4,000/mm}3_{）, VAC progresses to IVAC. Finally,}

VAP is defined based on positive laboratory and microbiological test results in IVAC patients. The VAP category is divided into “probable” and “possible-VAP” with or without quantitative cultures and/or positive diagnostic testing.

IVAC, infection-related ventilator-associated complication; VAC, ventilator-associated condition; VAE, ventilator-associated event; VAP, ventilator-associated pneumonia.

については各施設で変化を追跡することを勧めてい

る。この新しい基準の妥当性については，Klompasら

が3つの病院から200人ずつ600人の人工呼吸患者を

対象として調査している

32)

_{。その結果，23％にVAC，}

9.3％にVAPが合併，それぞれ人工呼吸時間やICU入

室期間，入院期間と相関したが，さらにVACは死亡率

とも相関しており，スクリーニングにかかる時間も短

く（患者1人当たり1.8分 vs 39分），新基準の優位性が

示された。VAP診断を行わないという大胆かつ合理

的な決断は見習うべきものがあり，JANISの基準も今

後検討が必要と思われる。

Ⅴ．口腔ケアの問題

本邦のVAPバンドルには“口腔ケア”が含まれてい

ない。欧米では，心臓外科の周術期に0.12％クロルヘ

キシジンを用いた洗口を行うことにより有意に院内肺

炎の発症を減らしたとするRCT

33)

_{や，0.12〜2％クロ}

ルヘキシジンを用いた口腔ケアに関するメタアナリシ

スで，RR 0.55（95％CI 0.36〜0.84）

34)

_{，RR 0.74（95％}

CI 0.56〜0.96）

35)

_{とVAP減少効果が認められたとす}

る報告があり，クロルヘキシジンによる口腔ケアがバ

ンドルに含まれるようになった。しかし，本邦では高

濃度（0.12〜2％）のクロルヘキシジンはアナフィラキ

シーの問題から粘膜への使用が禁じられているため，

バンドルに盛り込めない。そのためブラッシングや含

嗽液を用いた口腔ケアが主体となっているが，これら

の有用性に関しては議論が続いている。

ブラッシングを主体とする口腔ケアについて，

Berryらはブラッシングに加え滅菌水，重炭酸ナトリ

ウム，0.2％クロルヘキシジンによる2時間毎の含嗽の

群と比較して，VAP発症率は1〜5％と低く，標準化

されたプロトコールの有用性を示した

36)

_{。口腔内の}

細菌叢は主として歯垢や舌苔に多く含まれ，歯牙や舌

の表面にバイオフィルムを形成して増殖している。こ

のバイオフィルムの除去は殺菌剤や抗菌薬による洗口

だけで不十分なことは想像に易い。ブラッシング主体

に標準化された口腔ケア手順により，実際に口腔内の

細菌数が減少しVAPの発生率も下がることが示され

ている

37)

_{一方で，電動歯ブラシを用いたブラッシング}

の介入ではVAP予防効果がなかったとする報告もあ

り

38)

_{，ブラッシングの有用性は明らかでない。しかし}

Kishimotoらは，ブラッシングは他の手技に比較して

標準化するのが難しく，特にコンプライアンスや残存

歯垢の評価，ブラッシング後に遊離した菌の回収が的

確であったかなどの問題があり，技術的なばらつきの

修正が課題としている

39)

_{。本邦において標準的なプ}

ロトコールを作成・評価し，口腔ケアに関する項目が

バンドルに加えられることを期待したい。

Ⅵ．まとめ

JANISのサーベイランスデータではVAPの発症率

は徐々に低下傾向であり，

“0”を達成することは実現

可能と思われる。しかし文中で述べたように，サーベ

イランスは必ずしも正確にVAPを診断しているわけ

ではなく，治療を必要とするVAP症例は今後も存在

するだろう。しかし多くのコメディカルの協力を得て

VAPバンドルが推進され，VAPを効果的に予防でき

れば，治療すべきVAPは確実に減らせそうである。

重要なことは，バンドルを実行するためのチーム医療

は本邦でも十分取り組める方策のひとつということで

ある。

VAP予防のゴールがVAP撲滅であることは間違い

ない。しかし予防による効果を日常意識することは困

難であり，医療者の行動変容にはなかなか繋がりにく

い。今回のレビューでは，チーム活動においてVAP

撲滅という目的を共有し，意味のある評価（新しい

サーベイラインス）を継続的に行うことで効果を「見

える化」することが必要であることを強調したい。そ

れは口腔ケアのように標準化が難しい手技であって

も，教育により普及・継続すれば，評価がエビデンス

になるということである。近道ではないが，私たちが

チームアプローチを磨いて少ないリソースを効率的に

生かし，VAPへの対応力を高めることで，本邦におけ

る人工呼吸患者の予後改善への道が開けると思われ

る。

本稿の全ての著者には規定されたCOIはない。 文　献

1) Klompas M. Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? Clin Infect Dis 2010;51:1123-6.

2) Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, et al. Patient transport from intensive care increases the risk of devel-o p i n g v e n t i l a t transport from intensive care increases the risk of devel-o r - a s s transport from intensive care increases the risk of devel-o c i a t e d p n e u m transport from intensive care increases the risk of devel-o n i a . C h e s t 1997;112:765-73.

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Abstract

Is it possible to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) to zero?

Ryuichi Hasegawa

＊1

_{, Nobuaki Shime}

＊2

＊1 _{Department of Emergency and Critical Care Medicine, Tosei General Hospital}

＊2 _{Department of Emergency Medicine, National Hospital Organization Kyoto Medical Center} ＊1 _{160 Nishioiwake-cho, Seto, Aichi 489-8642, Japan}

＊2 _{1-1 Fukakusamukaihata-cho, Fushimi-ku, Kyoto, Kyoto 612-8555, Japan}

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a type of nosocomial pneumonia that occurs in patients undergoing mechanical ventilation. Is a “zero” incidence of VAP possible? Several recent studies on VAP prophylaxis have shown the efficacy of the “VAP bundle”, which is a combination of several patient care processes. One of the most famous VAP bundles is “the Ventilator Bundle” of the Institute for Healthcare Improvement (IHI). This bundle consists of 5 compo-nents, elevation of the head of the bed, daily “sedation vacations” and assessments of the readiness for extubation, peptic ulcer disease prophylaxis, deep venous thrombosis prophylaxis, and daily oral care with chlorhexidine. The Japanese Society of Intensive Care Medicine also presented a new VAP bundle (JSICM-VAP bundle) in 2010. Surveillance is indis-pensable for the evaluation of such bundles, and the Japan Nosocomial Infections Surveillance (JANIS) data for VAP is available in Japan for the years 2000 and onwards. However, the criteria for the diagnosis of VAP differ between surveil- lance and clinical diagnosis. Therefore, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) have proposed new surveil-lance criteria for “ventilator-associated events (VAEs)” that do not limit such events to VAP. A VAP incidence of zero is difficult, however, because the spread of VAP bundles depends on a team approach centered on paramedical staff, making it possible for patient prognosis to be improved with improvements in VAP prophylaxis.

Key words: ①ventilator-associated pneumonia, ②VAP（ventilator-associated pneumonia） bundle, ③ventilator-associated event, ④infection-related ventilator-associated complication, ⑤team approach