患者氏名（ ） 主治医（ ） 看護師（ ） 入院時検査 出 受 確認 入院時 身長（ ）cm 体重（ ）kg 入院時リスクアセスメント サイン（ ） □済 日常生活自立度（寝たきり度）判定基準 □済 J（１・２） ・ A（１・２） ・ B（１・２） ・ C（１・２） □済 □済 または褥瘡保有患者に褥瘡パスを用いる □済 転倒リスクアセスメント □済 ※肺動脈血栓塞栓リスク評価( 有 無 ） 一般検尿 □済 Ｇｒａｄｅ（ １ ２ ３ ４ ） 心電図 □済 ※評価結果および予防法については指示票を参照 呼吸機能 □済 評価日 20 年 月 日 指示医署名または印（ ） □済
□
高血圧症□
心疾患□
糖尿病 予備クロス採血 （ ／ ）□
喘息□
□
説明・指導 アレルギーの既往（有・無： )主治医サイン（ ） 入院診療計画書（退院まで） 手術同意書 □済 休薬していることを確認（休薬日 月 日） 麻酔同意書 □済 内服再開日（ 月 日） 主治医サイン（ ） 輸血同意書 □済 飲酒・喫煙の有無 入院時オリエンテーション □禁煙指導 ・飲酒 ／日 ／週□
飲まない ・喫煙□
有□
無 （ ）才～ 本/日 他院フィルム □有→（□返却要・□不要） □無 月 日 ( ) カンファレンス 署名 栄養 ( ) 外来 （押印)□
常食 □ その他の食事（ ）□
食事入力(術後2日目～常食) 7.細胞診 8.組織診 9.その他（アンギオ ） □取り扱い規約 T N M stage（ ） □UICC T N M stage（ ） 外科的治療・体腔鏡的治療・内視鏡的治療・放射線的治療 化学療法免疫療法・内分泌療法・TAE・PEIT・温熱療法 レーザー等治療 対症療法・治療せず・その他 2009.8.11.改定 病 期 治 療 方 針 実 施 検 査 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 不規則抗体検査交差試験 既往歴確認（有・無） 他科・他院薬（有・無） 主治医サイン（ ） ( ：続行・中止 ) 肺動脈血栓塞栓リスク評価票 胸部X線(正面) ( ：続行・中止 ) 平成 年 月 日 入院 血液検査 血液型 生化学 ( 肝・腎セット ) 末梢血一般 感染症（ 月 日） ※ランクB・Cの患者、褥瘡危険因子がある患者、 腫瘍マーカー ( ：続行・中止 ) 患者用パス説明 ( ：続行・中止 ) ( ：続行・中止 ) ( ：続行・中止 ) ( ：続行・中止 ) ( ：続行・中止 ) 栄養管理計画書 抗血小板薬・抗凝固剤（有・無）（ ）は1週間以上 患者用日めくりパンフレット説明 1.X線検査 2.内視鏡検査 3.超音波検査 4.腫瘍マーカー検査5.CT/MRI検査 6.RI検査（PET-CT含む）・心身が検査・治療を受けられる状態である ・入院、検査、手術が受容できる ・病気を理解し、入院の目的を理解している ＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 右） 左） SpO２が95％以上 入院時オリエンテーションが理解できる 医師からの病状・治療の説明が理解できる PS 爪切り・マニュキア除去・刺青の有無確認 出 受 実施 時間 経過記録 サイン 確認 準夜 収縮期血圧 180mmHg以下 90ｍｍＨｇ以上 知識・教育 看護ケア バリアンスチェック パスの続行 医師名（ ) パスの中止 医師名（ ） 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） 患者氏名【 】 月 日 入院日 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 拡張期血圧 100mmHg以下 50ｍｍＨｇ以上 目標 日勤 患者状態 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン
患者氏名【 】 月 日 入院日 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術
・心身が検査・治療を受けられる状態である ・医師、看護師の説明が理解できる ＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 深夜 準夜 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 排尿がある（回数） 排便コントロールができている（回数） PS 出 受 実施 時間 サイン 術前下剤内服開始（眠前） プルセニド:1T×(7) カマグ1.0g:1包×(7) 知識・教育 看護ケア 下剤内服必要性の説明 収縮期血圧 180mmHg以下 90ｍｍＨｇ以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50ｍｍＨｇ以上 患者状態 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） 確認 パスの中止 医師名（ ) 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 患者氏名【 】 月 日 手術３日前 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 日勤 サイン バリアンスチェック パスの続行 医師名（ ) 経過記録
・心身が検査・治療を受けられる状態である ・医師、看護師の説明が理解できる ＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 深夜 準夜 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 排尿がある（回数） 排便がある（回数） 含嗽・深呼吸の練習 出 受 実施 時間 サイン 確認 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） PS パスの中止 医師名（ ) 経過記録 バリアンスチェック パスの続行 医師名（ ) 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 食事入力確認 知識・教育 看護ケア サイン 患者氏名【 】 月 日 手術２日前 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 日勤 患者状態 収縮期血圧 180mmHg以下 90ｍｍＨｇ以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50ｍｍＨｇ以上
・心身が検査・治療を受けられる状態である ・医師、看護師の説明が理解できる ・手術が受容できる ＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 深夜 準夜 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 排尿がある（回数） 排便がある（回数） （便性状） PS 必要物品確認 病衣 1枚 T字帯１枚 生理用ナプキン(夜用) 吸い飲み または コップ・曲がるストロー 爪切り、マニュキュア除去 指輪、ピアス除去 褥瘡パス記入 褥瘡システム入力 手術室持参物品確認 検査データ 手術同意書 麻酔同意書 輸血同意書 21時以降絶飲食 出 受 実施 時間 サイン ラキソベロン7ml与薬(13時) 睡眠導入剤（21時）希望時 リスミー1T:1×(1) 除毛部位 恥骨上 患者氏名【 】 月 日 手術前日 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 日勤 サイン 確認 患者状態 食事が摂取できる（朝・昼：低残渣、夕：流動） 収縮期血圧 180mmHg以下 90ｍｍＨｇ以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50ｍｍＨｇ以上 知識・教育 経過記録 マグコロールP1包与薬(13時) パスの中止 医師名（ ) 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 臍処置 バリアンスチェック パスの続行 医師名（ )
・手術を受容できている ＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 深夜 日勤 プレメディ前 プレメディ後 （ ： ） （ ： ） 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 排尿がある（回数） 排便がある（回数） 不安の表出ができる 絶飲食が守れる PS 更衣介助 ネームバンド装着 装飾品、義歯、コンタクトレンズ・メガネ、化粧の除去 手術室持参物品チェック 出 受 実施 サイン 浣腸150ml(必要時):反応便確認 当日朝の内服（□有･□無 ） （ ） 予備クロス採血 輸液（□有・□無） ソルラクトTMR500ｍｌ（ ）本 （11時以降の手術はルート確保） （有の場合、ジェルコ針20G留置） 前投薬 筋肉注射（ ： ） 1.ドルミカム( )A 2.硫酸アトロピン( )A 術後腹部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ(手術室) 手術室施行 手術室入室（ ： ） (TEL待ちは連絡時に時間を記入) 生食KH100ml+ｾﾌﾒﾀｿﾞﾝ1ｇ1V □術前1回投与 患者氏名【 】 月 日 手術当日(術前) 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 カルテ 患者状態 確認 看護ケア 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン 時間 経過記録 ・手術が受けられる 収縮期血圧 180mmHg以下 90ｍｍＨｇ以上 （便性状） 拡張期血圧 100mmHg以下 50ｍｍＨｇ以上
＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 15分後 30分後 １時間後 （ ： ）（ ： ）（ ： ）（ ： ） 体温 39.0℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 呼吸 10～20回/分 SpO2 95％以上（酸素吸入時・酸素吸入終了後） 呼吸 安静で規則的、肺雑音が無い、肺音に左右差が無い 尿量の確保ができる （1ml/kg/時以上） 排ガスがある 排便がある（回数） 硬膜外麻酔が指示量で注入されている（残量を記入） しびれ・知覚鈍麻がない 硬麻刺入部に漏れがない 疼痛が自制内である（疼痛の程度） 創出血がない 腹部膨満・緊満がない 嘔気がない 嘔吐がない（有の場合は回数を記入） 不正性器出血がない 呼びかけに対して返答がある 帰室時：30度ｷﾞｬｯｼﾞｱｯﾌﾟ 帰室後膝立てができる 帰室6時間後（ ： ）枕を使用できる 麻酔覚醒確認後看護師の介助で含嗽ができる 舌出しができる 嚥下運動ができる 手足の指示運動（掌握、足首の屈曲）ができる PS 含嗽介助 出 受 実施 出 受 実施 ＜屯用薬指示＞ 2、ソルアセトD500ml 疼痛時： 3、ソルデム３Ａ500ｍｌ １，２，３それぞれ１００ｍｌ/ｈｒ ②ペンタジン（１５）１Ａ（ ： ） （ ： ） 側 生食KH100ml+ｾﾌﾒﾀｿﾞﾝ1ｇ1V（21時） アタラックスＰ１Ａ 筋注 皮下注 ﾉﾎﾞﾍﾊﾟﾘﾝ０．５Ｖ（21時） 発熱時： ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬(50mg)1個 （ ： ）（ ： ） 嘔気・嘔吐時：プリンペラン１Ａ 静注 （ ： ） （ ： ） ボルタレン坐薬（５０） １個/屯×３回 帰室時よりＡＶインパルス・自動血圧計装着 ２４時までに尿量が１ｍｌ/ｋｇ/時未満の時Ｄｒｺｰﾙ 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 １、ソルアセトＤ500ｍｌ 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 酸素吸入３Ｌ □3ｈｒ □（ ）hr 看護ケア サイン 患者氏名【 】 月 日 手術当日（術後No.１） 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 （ ： ） 2時間後 （ ： ） ・循環動態が安定している ・呼吸状態が安定している ・麻酔覚醒が良好である ・創部の異常な出血がない ・疼痛が緩和できる ・24時の尿量が1ml/kg/時以上 帰室時 患 者 状 態 追加指示： ①ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬(50)1個 （ ： ）（ ： ） 帰室2時間後（ ： ）に看護師の介助で側臥位になれる
＊バリアンスがある場合、経過記録に記載する （ ： ） （ ： ） （ ： ） （ ： ） 体温 39.0℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 呼吸 10～20回/分 SpO2 95％以上（酸素吸入時・酸素吸入終了後） 呼吸 安静で規則的、肺雑音が無い、肺音に左右差が無い 尿量の確保ができる （1ml/kg/時以上） 排ガスがある 排便がある（回数） 硬膜外麻酔が指示量で注入されている（残量を記入） しびれ・知覚鈍麻がない 硬麻刺入部に漏れがない 疼痛が自制内である（疼痛の程度） 創出血がない 腹部膨満・緊満がない 嘔気がない 嘔吐がない（有の場合は回数を記入） 不正性器出血がない 呼びかけに対して返答がある 帰室後膝立てができる 帰室2時間後に看護師介助で側臥位になれる 帰室6時間後枕を使用できる 麻酔覚醒確認後看護師介助で含嗽ができる 舌出しができる 嚥下運動ができる 手足の指示運動（掌握、足首の屈曲）ができる PS サイン 経過記録 時間 サイン 看護ケア 患者氏名【 】 月 日 手術当日（術後No.２） 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 （ ： ） ・循環動態が安定している ・呼吸状態が安定している ・麻酔覚醒が良好である ・創部の出血がない ・疼痛コントロールができる ・24時の尿量が1ml/kg/時以上 患 者 状 態
患者氏名【 】 月 日 手術当日(術後) 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術
時間
経過記録 サインパスの中止 医師名（ ) バリアンスチェック パスの続行 医師名（ )
＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 6:00 10:00 14:00 体温 38.5℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 呼吸 10～20回/分 SpO2 95％以上（酸素吸入終了後） 肺雑音が無い 尿量（ml） 排ガスがある 排便がある（回数） 食事5割以上摂取できる（昼；５分粥 夕；全粥） 硬膜外麻酔が指示量で注入されている（残量を記入） しびれ・知覚鈍麻がない 硬麻刺入部に漏れがない 創痛が自制内である（程度） 創出血がない 腹部膨満・緊満がない 嘔気がない 嘔吐がない（有の場合は回数を記入） 不正性器出血がない 廻診後見守り下で誤嚥なく飲水ができる 飲水後腹部症状がない 看護師介助で寝返りができる 看護師介助でギャッチアップ座位ができる ギャッチアップで座位保持ができる 看護師介助で立位、室内歩行ができる 体動拡大の必要性の説明ができる 膀胱内留置ｶﾃｰﾃﾙ抜去後の尿量測定（初回自尿のみ） 歯磨き・顔拭き（朝） 食事セッティング 全身清拭・更衣全介助 褥瘡パスの記入 褥瘡システム入力 出 受 実施 出 受 実施 自動血圧計・AVインパルスの除去（６時） □ＣＢＣ □血液凝固 朝： 硬膜外チューブ抜去（ ： ） 側 生食KH100ml+ｾﾌﾒﾀｿﾞﾝ1ｇ1V 尿道留置カテーテル抜去 1、ソルアセトＤ500ｍｌ 介助で立位・室内歩行可 2、ソルデム３Ａ500ｍｌ ＜屯用薬指示＞ 3、生食 20ml 手術当日指示に準ずる 皮下注 ﾉﾎﾞﾍﾊﾟﾘﾝ０．５Ｖ（9時） 【検査結果】 夕： WBC Hb 2、生食KH100ml+ｾﾌﾒﾀｿﾞﾝ1ｇ1V PLT 抜針 知識 教育 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 1、ソルアセトＤ500ｍｌ 確認 サイン 膀胱内留置ｶﾃｰﾃﾙを抜去できる状態である 看護 ケア 患者氏名【 】 月 日 術後１日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 21:00 19:00 ・循環動態が安定している ・呼吸状態が安定している ・検査結果に異常がない 3:00 ・疼痛コントロールができる ・体動拡大できる 患 者 状 態
時間
経過記録 サイン 患者氏名【 】 月 日 術後１日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術パスの中止 医師名（ ) バリアンスチェック パスの続行 医師名（ )
＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 体温 38.5℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 尿量（回数） 排ガスがある 排便がある（回数） 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） 腹鳴がある 創痛が自制内である（程度） 異常な創出血がない 腹部膨満・緊満がない 嘔気がない 嘔吐がない（有の場合は回数を記入） 性器出血がない PS シャワー浴見守り(必要時介助) 褥瘡パスの記入 褥瘡システム入力 出 受 実施 出 受 実施 屯用薬指示(手術当日指示に準ずる) 疼痛時： ①ﾛｷｿﾆﾝ60mg1錠 ②ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬(50mg)1個 発熱時：ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ坐薬(50mg)1個 内服薬再開（ ） 追加指示： 10:00 14:00 19:00 7:00 患者氏名【 】 月 日 術後２日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 ・創部の出血がない ・疼痛コントロールができる 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン 確認 患 者 状 態 知識 教育 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 看護 ケア
時間
サイン 患者氏名【 】 月 日 術後２日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術経過記録
パスの中止 医師名（ ) バリアンスチェック パスの続行 医師名（ )
＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 排尿がある（回数） 排ガスがある 排便がある（回数） 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） 創痛が自制内である（程度） 創部の腫脹・発赤がない 腹部膨満・緊満がない 性器出血がない PS 下剤内服の必要性について 退院指導 出 受 実施 サイン 術後下剤内服開始（眠前） プルセニド:1T×(7) カマグ1.0g:1包×(7) 疼痛時： ①ﾛｷｿﾆﾝ60mg1錠 日勤 準夜 患者氏名【 】 月 日 術後３日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 ・創部の異常がない ・退院指導が理解できる ・疼痛コントロールができる 看護ケア 知識 教育 患 者 状 態 深夜 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 退院時診察 バリアンスチェック パスの続行 医師名（ ) パスの中止 医師名（ ) サイン 時間 経過記録
＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 排尿がある（回数） 排ガスがある 排便がある（回数） 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） 創痛が自制内である（程度） 創部の腫脹・発赤がない 腹部膨満・緊満がない 性器出血がない PS 出 受 実施 サイン 疼痛時： ①ﾛｷｿﾆﾝ60mg1錠 看護ケア 患者氏名【 】 月 日 術後4日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 ・創部の異常がない ・退院指導が理解できる ・疼痛コントロールができる 日勤 準夜 知識 教育 患 者 状 態 深夜 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 バリアンスチェック パスの続行 医師名（ ) パスの中止 医師名（ ) サイン 時間 経過記録
＊バリアンスがある場合、経過記録欄に記載する 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100 回 / 分 収縮期血圧 180mmHg以下 90mmHg以上 拡張期血圧 100mmHg以下 50mmHg以上 排尿がある（回数） 排ガスがある 排便がある（回数） 食事が5割以上摂取できる（□常食 □その他 ） 創痛が自制内である（程度） 創部の腫脹・発赤がない 腹部膨満・緊満がない 性器出血がない PS 出 受 実施 サイン バリアンスチェック パスの続行 医師名（ ) 深夜 時間 経過記録 患 者 状 態 知識 教育 日勤 準夜 看護ケア 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン パスの中止 医師名（ ) 患者氏名【 】 月 日 術後（ ）日目 腹腔鏡下付属器腫瘍摘出術 目標 ・創部の異常がない ・退院指導が理解できる ・疼痛コントロールができる
