鹿児島県立大島病院 総括 機能種別 主たる機能種別 一般病院 2 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および9 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : 一般病院 2 認定 改善要望事項 機能種別 一般病院 2 該当項目はありません 1. 病

総括

■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院2」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および9月14日～15日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりまし た。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院2 認定 一般病院2 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 　貴院は1901年3月に県立大島病院として開設以来、115年の歴史をもつ医療機関として 奄美群島内の地域住民を支える医療に貢献されてきた。現在では、一般病床381床、結 核病床15床、感染症床4床を有する総病床数400床を抱える地域の中核的な公的医療機関 として多くの政策医療を担い、地域の医療機関で対応困難な高度・専門医療や救急医療 の提供に取り組まれている。また、「地域がん診療連携拠点病院」、「地域医療支援病 院」、「災害拠点指定病院」など多くの施設認定を受け、医療の質および機能の向上を 図られている。特に、2014年6月には島嶼部医療圏では初めての救命救急センターの運 用開始をされ、中期的ビジョンである群島内での医療完結に目指されている。さらに、 臨床研修センターの充実による人材の養成・確保や数値化した目標設定による病院運営 の安定化に向け日々努力されている。貴院の病院機能は一定の水準に達しており、今後 に期待すべきこともいくつかあるが適切に発揮されている。今後益々、貴院の役割・機 能の充実と救急医療のコントロール機関としての地域医療支援への活躍を期待する。 ２．理念達成に向けた組織運営 　理念・基本方針は2004年1月に貴院固有の内容として明文化されている。また、基本 方針の見直しや院内外への周知にも、各種媒体への掲載や院内掲示などにより周知され ており適切である。また、奄美群島内の中核的病院としての中期的ビジョンや医療面・ 経営面の数値目標を策定し、会議・委員会による報告・検討するなどの効果的・計画的 な組織運営が適切に行われている。なお、リスクに対する事業継続計画書の作成につい ては今後検討されたい。また、文書管理については規程・起案書・公文書などについて は「県立病院の文書管理規程」により一元管理されている。さらに、病院で使用する業 務マニュアル、基準・手順書等についても同様に管理されたい。 　役割・機能に見合った人材の確保には日々努力され、職員の有給休暇取得率の向上も 図られている。職員の安全衛生管理には、健康診断・予防接種・職場環境の整備など適 切に対応されている。しかし、職員からの意見・要望を聞く手段としては意見箱・提案 箱の設置や満足度調査の実施なども期待したい。職員への必要性の高い課題の教育・研 修については看護部・教育委員会が中心となり実施されている。今後、他職種を含む構 成メンバーによる企画立案する委員会としての組織的な位置づけを期待したい。職員の 能力評価・能力開発については、自己目標設定の人事考課や各部署における明確な技術 基準にて評価されている。また、専門資格の取得支援や外部への教育研修の参加などの 計画的な人材育成が適切に実施されている。 1

は「県立病院の文書管理規程」により一元管理されている。さらに、病院で使用する業 務マニュアル、基準・手順書等についても同様に管理されたい。 　役割・機能に見合った人材の確保には日々努力され、職員の有給休暇取得率の向上も 図られている。職員の安全衛生管理には、健康診断・予防接種・職場環境の整備など適 切に対応されている。しかし、職員からの意見・要望を聞く手段としては意見箱・提案 箱の設置や満足度調査の実施なども期待したい。職員への必要性の高い課題の教育・研 修については看護部・教育委員会が中心となり実施されている。今後、他職種を含む構 成メンバーによる企画立案する委員会としての組織的な位置づけを期待したい。職員の 能力評価・能力開発については、自己目標設定の人事考課や各部署における明確な技術 基準にて評価されている。また、専門資格の取得支援や外部への教育研修の参加などの 計画的な人材育成が適切に実施されている。 ３．患者中心の医療 　患者の権利はおおむね平易な文言で明文化されており、権利の周知と擁護に努めてい る。さらに、電子カルテによる情報共有や疾患別パンフレットの準備、医療安全への協 力などにより患者参加を促している。また、説明・同意の取得ルールやセカンドオピニ オン依頼の手順が周知されている。患者支援には社会福祉士・看護師等の専門職が配置 され、関係部署との連携による多くの相談に適切に対応されている。しかし、わかりや すい相談窓口・内容の周知のさらなる工夫が望まれる。患者の個人情報やプライバシー 対応には、県条例・院内規程の周知を図り保護に努力されている。さらに、パスワード 管理の強化と外来診察ブース入口のカーテン仕切りなど今後の検討を期待したい。臨床 現場での倫理的課題には臨床倫理4原則に基づき、他職種カンファレンスや倫理委員会 で検討する仕組みが機能している。 　療養環境と利便性については、来院時のアクセスや売店・食堂利用などに配慮されて いる。さらに、患者用冷蔵庫の整備や給茶器の配置場所の検討を期待したい。高齢者・ 障害者には車椅子の利用しやすいスペースの確保や特殊浴槽の整備など配慮されてい る。また、館内庭園の整備や絵画の展示も多くありいやしの環境も適切である。しか し、男子トイレや浴室更衣室内の呼び出しコールの注意喚起への配慮が望まれる。受動 喫煙防止には、敷地内禁煙を徹底しており、禁煙外来への受診促進や禁煙成功の事例も あり適切に対応されている。 ４．医療の質 　患者・家族からの意見要望などには意見箱の設置や満足度調査を実施し、関係部署と の協議や病院幹部を交えての検討が適宜に行われている。診療の質向上に向けては、合 同カンファレンスが多く開催されていること、クリニカルパスの作成・評価、看護部に おける「配信教育」の仕組みなどにより熱心に取り組まれている。今後、ＣＰＣの回数 増加や全診療科参加の死亡症例検討会の開催および病歴情報として収集されている臨床 指標の活用も期待したい。医療サービスの質改善には「住民モニター会議」の開催、診 療協議会での検討、病院機能評価への取り組みなどの課題解決に向けた努力が伺える。 　診療・ケアの管理責任体制は明確になっており、病棟に関係する職種別の氏名が紹介 されている。また、医師不在時の対応も明確である。診療記録はＳＯＡＰ形式を踏まえ 適切に記載され、退院時2週間以内のサマリー完成率も向上している。さらに、評価基 準を明確にした「診療記録の質的監査」の仕組みを確立されると良い。チーム医療に は、キャンサーボード等による診療ケアの検討、褥瘡管理や栄養サポートなどの専門 チームが病棟内カンファレンスに参加するなど、多職種が協働した診療・ケアが適切に 行われている。 2

指標の活用も期待したい。医療サービスの質改善には「住民モニター会議」の開催、診 療協議会での検討、病院機能評価への取り組みなどの課題解決に向けた努力が伺える。 　診療・ケアの管理責任体制は明確になっており、病棟に関係する職種別の氏名が紹介 されている。また、医師不在時の対応も明確である。診療記録はＳＯＡＰ形式を踏まえ 適切に記載され、退院時2週間以内のサマリー完成率も向上している。さらに、評価基 準を明確にした「診療記録の質的監査」の仕組みを確立されると良い。チーム医療に は、キャンサーボード等による診療ケアの検討、褥瘡管理や栄養サポートなどの専門 チームが病棟内カンファレンスに参加するなど、多職種が協働した診療・ケアが適切に 行われている。 ５．医療安全 　副院長を室長とする「医療安全管理室」が設置され、専従の医療安全管理者（看護 師）のもとに関連するマニュアルの整備や院内巡視等による医療事故防止活動などの安 全確保に向けた体制は適切である。また、電子カルテのレポートシステムによるインシ デント・アクシデントの情報収集が行われ、医療安全対策協議会・リスクマネジメント 部会で分析・検討されている。また、「失敗学の研修」を受講するなど分析技術力を高 めている。 　誤認防止や情報伝達エラー防止にもＩＴを活用し、バーコード認証・タイムアウト・ マーキング・ダブルチェックや指示出し・指示受け、実施確認、ＤＮＲ指示の表示認識 などが適切に実行されている。また、薬剤の重複投与・禁忌情報などの警告表示や薬剤 使用時の看護師2名による声出し確認が実施されている。転倒・転落防止には専用アセ スメントチャートによるリスク評価と看護計画を立案し実施されている。また、転倒・ 転落のハイリスク患者については多職種との情報共有の工夫が見られ、患者・家族には 転棟・転落防止の冊子を渡し説明されている。医療機器の使用には臨床工学技士による 一元管理が行われ、計画的な保守点検や取り扱いの研修などが適切に実施されている。 患者急変時の対応としては「ハリーコール」が設定され、ＢＬＳ・ＡＥＤの研修が全職 員対象に実施されている。また、救急カートの院内統一や緊急時の手薄な部署をカバー する手順も作成されている。 ６．医療関連感染制御 　感染管理室、院内感染防止対策委員会、ＩＣＴ、リンクナースなどの医療関連感染制 御に向けた組織体制が整備されている。院内活動には専従のＩＣＮや専任・兼任のＩＣ Ｄ・薬剤師・臨床検査技師・事務職などで構成された感染管理室が主導し、感染防止対 策加算1の施設基準を整備した活動が適切に行われている。また、ＪＡＮＩＳ（厚生労 働省院内感染対策サーベイランス事業）などに参加し、院内外からの感染情報を収集し 分析・検討を行い、情報の共有と院内周知に努めている。なお、目的別サーベイランス も実施されているが、ＳＳＩ（手術部位感染）の把握が一時中断しているので再開が急 がれる。 　医療関連感染の制御活動には手指消毒・防護用具の着用・感染経路別の予防策などが 確実に実施されている。また、手指消毒剤使用状況の把握や院内データの分析結果が職 員に周知されており、感染制御活動に活かされている。抗菌薬についてはＩＣＮより把 握された分離菌感受性パターンや耐性菌情報を文書周知している。また、特殊な抗菌薬 の届け出制や抗菌薬使用状況が報告され、使用に関する注意喚起がされている。さら に、制度の形骸化を防ぐ目的で抗生剤の2週間以上投与の患者にはＩＣＴが介入するな どの抗菌薬の使用は適切に行われている。 3

がれる。 　医療関連感染の制御活動には手指消毒・防護用具の着用・感染経路別の予防策などが 確実に実施されている。また、手指消毒剤使用状況の把握や院内データの分析結果が職 員に周知されており、感染制御活動に活かされている。抗菌薬についてはＩＣＮより把 握された分離菌感受性パターンや耐性菌情報を文書周知している。また、特殊な抗菌薬 の届け出制や抗菌薬使用状況が報告され、使用に関する注意喚起がされている。さら に、制度の形骸化を防ぐ目的で抗生剤の2週間以上投与の患者にはＩＣＴが介入するな どの抗菌薬の使用は適切に行われている。 ７．地域への情報発信と連携 　地域への診療情報の発信については、各種の広報誌や病院年報の発行やホームページ を利用し広報されている。しかし、地域における病院の役割・機能も近年大きく変遷し てきているので特徴的な診療機能などの広報内容の充実にも配慮されたい。また、臨床 指標を含めた診療実績の公表や公開情報の定期的な更新を期待したい。地域の医療機関 と連携には「地域医療連携室」が組織的に位置づけされ、奄美地区地域医療連携室協議 会の開催などによる情報収集や紹介・逆紹介患者への対応が適切に実施されている。今 後は地域医療連携クリニカルパスも作成されているので積極的な活用を望みたい。地域 の住民や医療機関関係者への教育・啓発活動については、人間ドックの整備、院内開催 の健康教室・市民医学講座などを計画的に開催されている。また、地域医療従事者を交 えた合同カンファレンスの実施や救命処置、医療安全・感染制御などの医療知識・技術 に関する教育支援にも中心的な役割をされており適切である。 ８．チーム医療による診療・ケアの実践 　受付フロアには2名の事務員を配置し受診支援を行うとともに、わかりやすい案内手 続きのサインや患者の緊急性および待ち時間対応などが適切に行われている。また、外 来診療は患者情報の収集や診療後の患者の理解度に合わせた症状説明・指導が行われて いる。外来担当医は問診・紹介状の情報などから医学的判断に基づき、患者・家族への 十分な説明と同意の上での診断的検査の実施と入院の決定を適切に行っている。入院診 療計画書は患者の個別性を重視し作成され、クリニカルパスの活用も積極的である。患 者・家族からの医療相談や円滑な入院に関しては「地域医療連携室」や「入院受付窓 口」の担当者による丁寧な説明と要望に応じている。医師および看護師は日常診療・看 護を通じてチーム医療を展開し、専門チームの介入や多職種カンファレンスの開催など にて病棟業務が適切に行われている。周術期の対応、重症患者の管理、リハビリテー ション、栄養管理、症状緩和、褥瘡予防・治療、身体抑制については他職種との協働と 業務マニュアルの遵守にて安全かつ確実に遂行されている。しかし、投薬・注射薬剤の 実施には、薬歴管理・服薬指導・ＤＯＴＳ（直接服薬確認療法）の実施などに安全面に 配慮されているが、高カロリー輸液用の調製・混合操作は適切な環境での実施が望まれ る。また、輸血後感染症検査の実施・把握の体制を検討されたい。退院支援の実施に は、退院調整看護師が入院早期より介入し、「退院支援計画」を用いての他職種協働で の退院支援を進めている。また、訪問看護師やケアマネージャーとの合同カンファレン スが実施され、患者情報の共有のもとに在宅などへの継続した診療・ケアが適切に実施 されている。ターミナルステージにおいては患者・家族の気持ちを汲み取りＱＯＬに配 慮した計画が、緩和ケアチームの関与とともに展開されており適切である。 4

る。また、輸血後感染症検査の実施・把握の体制を検討されたい。退院支援の実施に は、退院調整看護師が入院早期より介入し、「退院支援計画」を用いての他職種協働で の退院支援を進めている。また、訪問看護師やケアマネージャーとの合同カンファレン スが実施され、患者情報の共有のもとに在宅などへの継続した診療・ケアが適切に実施 されている。ターミナルステージにおいては患者・家族の気持ちを汲み取りＱＯＬに配 慮した計画が、緩和ケアチームの関与とともに展開されており適切である。 ９．良質な医療を構成する機能 　薬剤管理機能は、疑義照会、処方監査、注射薬剤の1施用ごとの払い出し、抗がん剤 の調製・混合など確実に実施している。また、救命救急センターを運営する診療支援部 門として唯一の当直制で対応されている。臨床検査・画像診断機能についても、医師を 含めた人員体制や検査・画像診断機器の整備を図り、日常業務や緊急時の対応など適切 に行われている。また、栄養管理機能にも、旬の食材の使用、食材の検収から調理、食 形態の工夫、適温・適時配膳、食器の洗浄・保管などは適切に行われている。しかし、 厨房内の清潔・不潔区域の明確なライン引きや交差する部署における衛生面にはさらに 配慮されたい。リハビリテーション機能は主治医との連携、病棟との情報交換などを適 切に行い、休日リハビリテーションメニューの作成による連続性の効果向上にも取り組 まれている。診療情報管理機能は、電子カルテ化に基づく患者情報が適切に管理されて いる。また、退院サマリー作成率の向上にも支援されている。なお、同一患者の旧入院 診療録の保管は見直されたい。医療機器管理および洗浄・滅菌機能についても専門職に よる一連の業務が適切に行われている。 　病理診断機能は、標本作成・診断および標本保管などを含めて適切に行われている。 しかし、細胞診の確認を含めた病理医の勤務体制の充実を期待したい。放射線治療機能 は、非常勤放射線治療医の下での治療計画の作成やシミュレーションを行い実施されて いる。しかし、貴院の役割・機能から見ると、放射線治療医の充実と専門資格認定技師 の確保にも配慮されたい。輸血・血液管理機能は検査科が担っており、輸血用血液製剤 の発注・保管・供給・返却など一元管理されており適切である。手術・麻酔機能につい ては、常勤麻酔科医3名を確保し、定例および緊急手術が安全確認のもとに適切に実施 されている。また、多職種スタッフ交えての手術機能の維持管理にも努めている。集中 治療管理機能としては、地域ニーズに応じてＩＣＵ・ＨＣＵ・ＮＩＣＵが整備されてお り、機器の整備のもとに医師間の連携と他職種との協働により適切に発揮している。救 急医療機能には、新たに救命救急センターを開設し、奄美群島全体を見据えた救急医療 体制の充実を目指されている。また、センター運営後の救急患者も増加傾向にある。 2016年度にはドクターヘリの運用開始であり、救急医の増員など、救急医療への人員体 制のさらなる充実も期待したい。 5

１０．組織・施設の管理 　財務・経営管理は具体的な項目ごとの数値目標を明確にした予算が策定され、四半期 ごとの自主検査による進捗達成の状況などが分析されている。また、診療協議会や県立 病院の経営会議での把握および検討などが適切に実施されている。医事業務は、窓口収 納業務・レセプト業務・未収入金管理業務が適切に行われている。特に、査定・返戻に は医師の全面協力があり、査定率の低下も見られる。業務委託については、県契約規 則・県届出業者一覧・過去の実績にて、委託業務の是非や業者選定が適切に行われてい る。また、委託業務の見直しや業務日誌による執行状況が担当責任者により確認されて いる。 　主要な施設・設備については専門業者による24時間体制で管理され、計画的な保守点 検の実施と記録を確実に残されており適切である。物品の購入や在庫管理は、経営会計 係で一元管理されている。また、物流委員会による物品購入の検討や定期的な部署ラウ ンドにて在庫状況などが確認されているおり適切である。 　災害時の対応には、地域災害拠点病院としてＤＭＡＴの編成や地域を巻き込んでの大 規模災害訓練が実施されている。院内の保安業務や医療事故発生時の対応なども適切に 対応されている。 １１．臨床研修、学生実習 　基幹型・協力型臨床研修病院として、臨床研修プログラム責任者や指導医のもとに適 切に実施されている。また、臨床研修管理委員会の開催や副院長の参加する「研修医 ミーティング」を毎週開催され、研修内容の評価や課題把握が行われている。研修医お よび指導医の総合評価はＥＰＯＣにより行われている。しかし、医師以外の職種により 評価する仕組みや研修医が独自で行える診療行為の明文化をされると良い。学生実習等 への対応には総務課が受入窓口となり、実習前オリエンテーションにおいて、病院の方 針や守るべき諸規則などの事前教育のもとに、学校カリキュラムに沿っての実習および 評価が適切に行われている。 6

評価判定結果

1 患者中心の医療の推進

1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている A 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている B 1.1.3 患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している B 1.1.5 患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している B 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している B 1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携 している B 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している A 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている A 7

1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している A 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる B 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 1.5.4 倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入し ている A 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者・面会者の利便性・快適性に配慮している B 1.6.2 高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている A 1.6.3 療養環境を整備している B 1.6.4 受動喫煙を防止している A 8

評価判定結果

2 良質な医療の実践１

2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である A 2.1.2 診療記録を適切に記載している B 2.1.3 患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している A 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している A 2.1.6 転倒・転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している A 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している A 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している A 2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している A 2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている A 9

2.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 外来診療を適切に行っている A 2.2.3 診断的検査を確実・安全に実施している A 2.2.4 入院の決定を適切に行っている A 2.2.5 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している A 2.2.6 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.7 患者が円滑に入院できる A 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.10 投薬・注射を確実・安全に実施している B 2.2.11 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している B 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.14 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実・安全に実施している A 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.19 患者・家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.20 必要な患者に継続した診療・ケアを実施している A 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている A 10

評価判定結果

3 良質な医療の実践２

3.1 良質な医療を構成する機能１ 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している A 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している A 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している B 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している B 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している A 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能２ 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している B 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している B 3.2.3 輸血・血液管理機能を適切に発揮している A 3.2.4 手術・麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している A 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A 11

4.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある B

評価判定結果

4 理念達成に向けた組織運営

4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 12

評価判定結果

4 理念達成に向けた組織運営

4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 鹿児島県立大島病院 12

評価判定結果

4 理念達成に向けた組織運営

4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 12

4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 鹿児島県立大島病院 13 4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 鹿児島県立大島病院 13 4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 鹿児島県立大島病院 13

評価判定結果

4 理念達成に向けた組織運営

4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している B 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 12

年間データ取得期間：　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日　 時点データ取得日：　 　　　　　年　　　月　　　日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 ： I-1-2 機能種別 ： I-1-3 開設者 ： I-1-4 所在地　： I-1-5 病床数 一般病床 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 I-1-6 特殊病床･診療設備 救急専用病床 集中治療管理室（ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU) ハイケアユニット(HCU) 脳卒中ケアユニット(SCU) 新生児集中治療管理室（NICU) 周産期集中治療管理室（MFICU) 放射線病室 無菌病室 人工透析 小児入院医療管理料病床 回復期リハビリテーション病床 亜急性期入院医療管理料病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割･機能等 ： I-1-8 臨床研修 I-1-8-1臨床研修病院の区分 医科 □ 1) 基幹型 □ 2) 協力型 □ 3) 協力施設 □ 4) 非該当 歯科 □ 1) 単独型 □ 2) 管理型 □ 3) 協力型 □ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設 □ 非該当 I-1-8-2研修医の状況 研修医有無 ○ 1) いる 医科 1年目：　　　　　人 2年目：　　　　　人 歯科：　　　　　人 ○ 2) いない 　I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ ○ 1) あり ○ 2) なし 院内ＬＡＮ ○ 1) あり ○ 2) なし オーダリングシステム ○ 1) あり ○ 2) なし PACS ○ 1) あり ○ 2) なし 病床利用率(%) 増減数(3年前から) 許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 平均在院日数(日) 稼働病床数 1 2014 4 1 2015 4 1 2015 3 31 鹿児島県立大島病院 一般病院２ 都道府県 鹿児島県奄美市名瀬真名津町18-1 381 331 0 77.2 16.5 15 15 0 11.1 49.6 4 4 0 400 350 +0 10 +10 26 0 地域医療支援病院、災害拠点病院(地域)、へき地拠点病院、救命救急センター、がん診療連携拠点病院(地域)、 エイズ治療拠点病院、肝疾患診療連携拠点病院、DPC対象病院(Ⅲ群)、地域周産期母子医療センター ■ ■ □ ■ ● ○ 2 3 ● ○ ● ○ ● ○ ● ○

I-2 診療科目･医師数および患者数 　I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数 研修医 全体 　I-2-2 年度推移 年度 １日あたり外来患者数 １日あたり外来初診患者数 新患率 １日あたり入院患者数 １日あたり新入院患者数 医師1人1 日あたり 外来患者 数(人) ２年前 対 前年比% 実績値 昨年度 ２年前 ３年前 昨年度 診療科名 医師数 (常勤) 医師数 (非常勤) 1日あたり 外来患者 数(人) 医師1人1 日あたり 入院患者 数(人) 外来診療 科構成比 (%) 1日あたり 入院患者 数(人) 入院診療 科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院 日数(日) 内科 6 49.06 10.36 37.81 14.39 5.75 27.11 8.18 6.3 循環器内科 3 42.25 8.93 20.16 7.68 5.78 18.15 14.08 6.72 脳神経外科 2 23.55 4.97 28.42 10.82 10.42 26.09 11.77 14.21 42 5.25 473.36 100 262.69 100 8.08 17.11 10.02 5.56 2 4 2014 473.36 38.25 8.08 262.69 15.34 2013 480.91 37.77 7.85 264.55 15.26 2012 460.98 37.98 8.24 272.63 15.13 2014 98.43 101.27 99.3 100.52 2013 104.32 99.45 97.04 100.86 整形外科 3 45.26 9.56 45.98 17.51 5.07 32.53 15.09 15.33 眼科 0.3 20.13 4.25 4.77 1.81 17.2 7.96 67.09 15.89 耳鼻咽喉科 0.4 5.71 1.21 0 0 41.27 0 14.27 0 産婦人科 3 38.31 8.09 31.23 11.89 11.4 15.45 12.77 10.41 放射線科 2 29.67 6.27 0.71 0.27 12.79 13.68 14.83 0.36 麻酔科 3 0.2 7.64 1.61 0.46 0.18 4.11 4.42 2.39 0.14 病理診断科 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 救急科 3 27.61 5.83 1.56 0.59 8.72 5.07 9.2 0.52 歯科口腔外科 1 10.56 2.23 0.59 0.22 23.56 11.94 10.56 0.59 消化器内科(胃腸内科) 3 28.74 6.07 17.83 6.79 11.14 13.42 9.58 5.94 人工透析科 1 0 0 0 0 0 0 0 0 神経内科 0.2 1.75 0.37 0 0 9.91 0 8.76 0 皮膚科 1 18.2 3.85 1 0.38 7.65 10.14 18.2 1 小児科 3 40.01 8.45 19.5 7.42 2.91 8.19 13.34 6.5 精神科 0.1 4.6 0.97 0 0 4.41 0 45.95 0 外科 4 38.53 8.14 37.48 14.27 1.79 16.74 9.63 9.37 消化器外科(胃腸外科） 1 0 0 0 0 0 0 0 0 泌尿器科 1 41.8 8.83 15.19 5.78 5.32 13.04 41.8 15.19 2