〈原著〉Ａ型急性大動脈解離に対する術式選択：手術侵襲と術後合併症から見た術式選択の妥当性

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(1)近畿大医誌（MedJKi nkiUni v）第38巻１，２号. ９∼17 2 01 3. 9. Ａ型急性大動脈解離に対する術式選択：手術侵襲と術後合併症から見た術式選択の妥当性金田幸三近畿大学医学部奈良病院心臓血管外科. 抄. 録. われわれはＡ型急性大動脈解離（DAA）に対する手術において上行大動脈置換（AAR）でとどめるか，弓部置換術（TAR）を施行するかの術式選択を，Ent r yの位置と弓部大動脈の解離の程度により決定している．Ent r y切除を第一目的とし，AARで切除可能でも弓部大動脈の解離が高度な例には TARを選択する．Ent r yが上行弓部大動脈に存在しない場合には解離の程度より AARか TARかの決定を行うという方針である．しかし実際には術前状態や年齢などから手術侵襲を. 慮し弓部置換を行うべき例であっても上行置換のみで手術を終了する場合もあ. り，必ずしも術式選択基準どおりにすべての症例の術式決定がなされているとは限らない．現在行っている AAR と TARの手術侵襲と術後合併症，遠隔成績を比較し術式選択を再. した．対象は DAA に対し AARを行った6 9. 例（AAR群），TARを行った108例（TAR群）．TAR群では体外循環時間，心停止時間，下半身循環停止時間が有意に長く，術後の組織障害を示すパラメータとしての血清 CPK の術前後の変化率は有意に高値であった（2 2. 4 ：5 6 .0）．術後合併症は脳合併症（0.0 ％：6 . 5 ％）と術後遅発性心タンポナーデの頻度が TAR群で有意に高値であった（5. 8％：22.2％）．術後1 0年の累積生存率，大動脈解離関連 e nt回避率は両群間で有意差は認めなか ve ったが，再手術を行った４例は，術前状態の問題や合併手術のため Ent r y切除を行わず AARを行った例であった． TAR群は AAR群に比して手術侵襲は大きく，脳合併症や術後心タンポナーデの合併症も高率であった．手術侵襲と術後合併症の軽減のために TARを施行すべき hi gh r i s k症例に AARを選択することは妥当であると思われる．しかしこうした例では遠隔期で再手術施行例が存在し今後の課題である． Ke ywords:acut et ypeA di s s ec t i on,ope r at i on,c ompl i c at i on,i ndi c at i on. はじめに St anf or d Ａ型急性大動脈解離（Type A ac ut e. 例では安定した手術成績が見込まれることが示唆されている웍 ．このため術前状態の良好な例では救命 욹 웏 のみでなく遠隔期についても慮し，確実に Ent r y. Aor t i cdi s s e ct i on：DAA）に対する人工血管置換術式は Ent r yの位置や，解離の範囲により上行大動脈. 切除を行うことが望ましい．しかし実際臨床では術. 置換（As ：AAR）に ce ndi ngAor t i cRepl ac e ment. mal pe r f us i onなどが存在したり s hoc k状態に陥るなど全身状態の極めて重篤な例や，8 0 歳を超えるよ. とどめるか上行弓部大動脈置換（Tot alAr chAor t i c. 前状態の安定した症例ばかりではなく意識障害や. ：TAR）を行うかを選択することが一 Re pl ac e ment 般的である．AARのみを行った例で Ent r yの完全. うな高齢者，冠血行再. 切除が行われていない場合は遺残解離の拡大により. な例，術前の抗凝固療法や合併症により止血機能等. 術後遠隔期に再手術の施行を余儀なくされる割合が. に問題のある例などが存在する．こうした例では救. 高く，初回手術においては可能な限り Ent r yの完全. 命を優先するため Ent r yが弓部などに存在するに. 切除を目指し，必要であれば TARを積極的に行うことが推奨されている웋 ．手術成績については患者 욹 웍 の術前状態により左右され，術前状態が重篤でない. もかかわらず手術侵襲を軽減すべく AARのみで手. 大阪府大阪狭山市大野東3 77 2 （〒5 8 98 5 11 ) 受付平成2 3 年１月７日，受理平成2 4 年８月６日. や弁置換，形成，Bent al l手. 術などを要し心停止時間が非常に長時間に及ぶよう. 術を終えることは必要であると. える．以上の手術. 治療戦略に基づいてわれわれは DAA に対する手術.

(2) 1 0. 金. 田. 術式選択を行ってきた．今回われわれは TARを積極的に行うことは手術侵襲を増長させることになる. 幸. 三. 部の中枢側で行い，反回神経麻痺等の合併症を出来る限り回避する方法で吻合を行った원 ．脳還流は右腋頸動脈に１台のポンプで送血し，流量. のか，TARを必要とする例に AARで手術を終了した例を含む AAR症例群では遠隔成績に問題を生じ. 窩動脈と左. るのかを検討し，DAA に対する手術術式戦略が妥当なものであるか否かを検討した．. （Edwar I NVOS4 10 0 dsLi f e s c i e nc es社，アーバイン）により脳組織酸素飽和度をモニターして至適脳. は 7∼ 9 m l /kg/m i nを基本とした．また. 還流維持の目安とした．さらに下行大動脈に解離が. 対象と方法. 存在する場合には El e phantTr unkを末梢側に挿入. 20 0 0年１月から2 0 0 9年1 2 月までの10 年間に当科で. し，断端形成の後に吻合を行った．その後上行置換. 7 例を対象とし DAA に対して緊急手術を行った17 た．このうち大動脈弓部枝血管の再を施行せず. と同様に心停止と下半身循環停止を解除し，2 8 ℃ま. 上行大動脈人工血管置換術（AAR：上行部. 弓部大. で復温を行いながら脳を行った．頚部. 離体外循環下に頚部. 枝再. 枝再. 後は復温して体外循環離. 動脈人工血管置換術を含む）のみを施行した6 9 例を. 脱に向かった．. AAR群，弓部枝血管再を施行し上行弓部大動脈前置換（TAR）を行った1 08 例を TAR群とした．. 検討項目. 術前に大動脈瘤破裂や mal pe r f us i onにより心筋梗. 検査，術後の合併症につき AAR群，TAR群の両群. 塞等を伴い心肺蘇生を必要とした例，脳合併症を合. 間で比較した．. 併していた例，および透析や補助循環などを必要と. １.手術，体外循環関連時間皮膚切開から，皮膚縫合までの全手術時間（Oper -. した例は対象から除外した．手術手術は全例，全身麻酔下に胸骨正中切開＋左鎖骨上切開で行った．右腋窩動脈と大. 手術および体外循環に関連する時間，血液生化学. 動脈送血，右心. ，体外循環時間（Ext at i ont i me：OP時間） r ac or por ，心停止時間 eal Ci r cul at i on t i me：ECC時間）（Aor ，下半身 t i cc r os scl ampi ngt i me：AXA 時間）. に上行大動脈を遮断し，心停止下に中枢側吻合を行. ：CA 時間）循環停止時間（Ci me r cul at or yAr r e s tt i を両群間で比較検討した．. った．中枢側吻合部は Gel at i n Res or ci n For mal i n. ２.血液生化学検査. 房一本脱血で体外循環を確立した．中等度低体温下. ( ue(Car di al ,Te c hnopol e , Sai nt eEt i e nne , GRF)gl ）を用 Fr anc e:Se eappe ndi x1f orU. S.r eader s し，フェルトサンドイッチで断端形成を行い人工血管を連続縫合で吻合した．中枢側吻合中に冷却をおこない，直腸温2 3 ℃で下半身循環停止，OpenDi s t al とし，大動脈弓部を観察した．術式決定は Ent の r y 位置と解離腔の状態を確認して行った．手術は yが上行大動脈 Ent r yの完全切除を原則とし，Ent r に存在する場合には上行置換を行い，弓部近傍に存. 術後の手術侵襲による全身状態，組織障害を示すパラメータとして血清 As par at e Ami not r ans f er （AST），Al （ALT）， as e ani neAmi not r ans f e r as e （CPK）の術前値と術後一 Cr e at i i nePhos phoki nas e 週間以内の peak値の変化率を手術侵襲の指標として両群間において比較した．また術前と術後一週間（Cr ）値の変化率を腎臓以内の pe e at i ni ne ak血清 Cr に対する手術侵襲の指標として比較した．３.術後合併症. 在する場合には積極的に上行弓部置換を行った．ま. 術後の脳合併症の頻度，再開胸止血術の頻度，術. た Ent r yが上行大動脈にあっても弓部大動脈に大. 後遅発性心タンポナーデによる心囊ドレナージ術の. きく解離が及んでいる例では積極的に TARを行っ. 頻度，気管切開の頻度および術後の気管内チューブ. た．Ent r yの位置が明確でない場合には上行置換を. 抜去までの時間を比較した．脳合併症の診断は術後. 行うこととしたが，頚部. 枝に解離が大きく及んで. に新たな神経学的症状が出現した例で，頭部 CT ま. いる場合や大動脈弓部の偽腔の拡大が著しい場合に. たは MRIで出血や梗塞などの病変の確定診断がな. は積極的に弓部置換を行った．上行大動脈置換術の. された場合のみとした．再開胸止血術は術後ドレー. 場合には右腋窩送血による片側脳. 離体外循環下に. ン排液が1 5 0ml / hが持続し，輸血や輸液療法だけで. 末梢側は中枢側と同様にフェルトサンドイッチによ. は血行動態の安定しない例に行った．心囊ドレナー. る断端形成を行い，連続縫合で吻合した．その後心停止と下半身循環停止および片側脳. 離体外循環を. ジ術は心エコーで心室周囲に全周性に ec ho f r ee s pac eが存在し，不整脈が誘発されるなど全身状態. 解除した．弓部再. 頚動脈に Bal -. に悪影響を及ぼしている場合に施行した．また気管. を行う場合は左. l oon付送血管を挿入し，両側の脳離体外循環を確立し末梢側吻合を行った．吻合は左鎖骨下動脈枝. 内チューブ抜去の基準は Fi ％以下で PaO욽 O욽50 80mmHg，PaCO욽3 5mmHg以上5 5mmHg以下を.

(3) Ａ型急性大動脈解離手術における手術侵襲と合併症. 自発呼吸下で維持ができ，術後出血や血行動態が安. 結. 定した状態で抜管することとした．. 果. 患者背景. ４.遠隔期生存率，大動脈解離関連 eve nt回避率. 年齢は AAR群6 9. 6 ±1 2 .9 歳，TAR群6 2. 1±1 2 .8 歳で AAR群で有意に高かった（p＝0 .00 0 16 ）．男女. 17 7 例中16 3 例で追跡可能であり，追跡率は9 2.1 ％であった．観察期間は７カ月∼1 1年９カ月，平. 11. 観. 察期間は４年10 カ月であり，両群間で遠隔期生存率. 比は AAR群2 0 / 4 9（男/ 女），TAR群6 5 /4 3 であり. と遺残大動脈解離に対する手術を含む遺残大動脈解. AAR群で有意に女性の割合は高かった（p＝ 0. 0 08 9 ）．術前の合併症や合併手術の割合は両群間で. 離に起因した eve （大動脈解離関連：遺残解 n t e ve nt 離腔拡大に対する手術，遺残解離腔破裂，偽腔閉鎖や再解離に起因する血管閉塞や梗塞を含む）の回避. 有意差は認めなかった．手術死亡は AAR群２例（2 . 9％：心筋梗塞によるポンプ失調１例，腎不全１. 率につき検討した．. 例），TAR群８例（7 . 4％：腎不全１例，DI Cによる. 統計処理. 多臓器不全１例，劇症肝炎１例，悪性症候群１例，. 手術，体外循環関連時間および血液生化学検査値. 心筋梗塞によるポンプ失調２例，腸管虚血１例，間. の上昇率の比較，術後の気管内チューブ抜去までの. 質性肺炎による呼吸不全１例）で有意差は認めなか. 時間の比較には St udentT 検定を用いた．また術後. った（表１）．血液生化学検査のパラメータ値の術前. 早期死亡率，再開胸止血術と術後気管切開の頻度，. 値は両群間で有意差を認めなかった（表２）．. 術後脳合併症，心囊ドレナージ術の頻度の比較には. 手術，体外循環関連時間. Fi s he rの直接確率法を用いた．遠隔期生存率，大動脈解離関連 e ve nt回避率は Kapl anMe i er法による. n/ OP時間（AAR群/TAR群：377.8±75.0mi 47 7 .6 ±10 3 .2mi ，ECC時間（AAR群/ n） TAR群：. Ge ner al i ze dWi l c oxon検定にて比較した．それぞれ 5を有意差ありとしの比較の結果については p＜0 .0. 202.7±40.2mi n/246.0±77.7mi n）， AXA 時間（AAR群/ 1 2. 3 ±2 4 .8mi TAR群：1 n/161.8±64.5 mi n）， CA 時間（ AAR 群/TAR 群：39.0±12.1 5 .7 ±2 6 . 5mi mi n/6 n）はすべて TAR群で有意に長かった（p＜0 .0 5 ）（表３）．. た．. 血液生化学検査表쏯 術前患者背景. 年齢（歳）性別（男/ 女）手術死亡術前合併症 Mal f an症候群 COPD 腹部大動脈瘤虚血性心疾患腎障害悪性疾患甲状腺機能障害ステロイド内服 Par ki ns on症候群肝障害感染性大動脈解離合併手術大動脈弁置換術 Be nt al l手術冠動脈バイパス術大 -大動脈バイパス術大動脈両側大動脈バイパス術僧帽弁形成術小腸切除術. AAR群. TAR群. 6 9 .6 ±1 2. 9 2 0/ 4 9 2 （2 . 8 ％). 6 1 .2 ±12 . 8 65 / 43 8 （7 .4 ％). .0 00 1 6 p＝0 . 00 89 p＝0 （p＝0. 3 19 6) N. S.. 2（2 . 9 ％) 2 （2 . 9 ％) 2 （2 . 9 ％) 2 （2 . 9 ％) 1 （1 . 5 ％) 0 （０％) 1 （1 . 5 ％) 0 （０％) 0（０％) 0 （０％) 0 （０％). 4（3 . 7％) 3 （2 . 8 ％) 0 （０％) 1 （0 . 9 ％) 3 （2 .8 ％) 3 （2 . 8 ％) 0（０％) 3 （2 . 8 ％) 2 （1 . 9 ％) 5 （4 . 6 ％) 1 （0 . 9 ％). （p＝0 . 77 07 ) N. S. （p＝0 . 9 6 2 3 ) N. S. （p＝0 .1 5 0 6 ) N. S. （p＝0 . 5 6 12 ) N. S. （p＝0 . 5 5 0 1) N. S. （p＝0 . 2 82 4 ) N. S. （p＝0 . 3 96 6 ) N. S. （p＝0 . 2 8 24 ) N. S. （p＝0 . 5 2 1 6) N. S. （p＝0 . 1 5 8 1 ) N. S. （p＝0 . 4 1 40 ) N. S.. 5 （7 . 2 ％) 2 （2 . 9 ％) 4 （5 . 8 ％) 2 （2 . 9 ％) 0 （０％) 1（1 . 5％) 0 （０％). 1 （0. 9 ％) 1 （0 . 9 ％) 6 （5 . 6 ％) 4 （3 . 7 ％) 3 （2 . 8 ％) 0 （０％) 1 （0 . 9 ％). （p＝0 . 3 4 0 4 ) N. S. （p＝0 . 5 5 8 1 ) N. S. （p＝0 . 8 8 9 0 ) N. S. （p＝0 . 7 1 3 5 ) N. S. （p＝0 .2 8 2 4 ) N. S. （p＝0 . 3 9 6 6 ) N. S. （p＝0 . 4 1 4 0 ) N. S..

(4) 1 2. 金. 田. 幸. 三. 表쏰 術前生化学検査. ) AST（I U/l ) ALT（I U/ l ) CPK（I U/ l （mg/dl ) Cr. AAR群. TAR群. 9 7 . 6 ±1 2 6 . 6 5 9. 7 ±67 . 2 2 6 7. 5 ±87 8 . 2 0 . 9 2 ±0 . 4 3. 77 .0 ±1 73 .3 5 8 .7 ±2 92 .7 2 . 7 1 45 .0 ±29 0 . 9 4 ±0 . 7 0. （p＝0. 8 91 0) N. S. （p＝0 . 89 0 9) N. S. （p＝0 . 08 7 7 ) N. S. （p＝0 . 8 3 8 1 ) N. S.. AST:As par at eAmi not r ans f e r as e,ALT:Al ani neAmi not r ans f e r as e , i i nePhos phoki nas e,Cr:Cr e at i ni ne CPK:Cr eat 表쏱 手術，体外循環関連時間. OP時間（ ) ECC時間（ ) AXA 時間（ ) CA 時間（ ). AAR群. TAR群. 37 7 . 8 ±7 5 . 0 2 0 2 . 7 ±4 0 . 2 3 ±2 4 . 8 1 1 2. 3 9 . 0 ±1 2 . 1. 4 7 7 . 6 ±1 0 3 . 2 2 4 6 . 0 ±7 7 . 7 1 6 1. 8 ±6 4 . 5 6 5 . 7 ±2 6. 5. . 2 6 3 1 1 p＝5 E. 0 9 1 0 5 p＝3 E. 50 0 0 8 p＝1 E. 9 7 0 6 p＝7 E-1. OP時間：手術時間，ECC時間：体外循環時間，AXA 時間：心停止時間，CA 時間：下半身循環停止時間. 図쏯 AST の術前術後の変化率 AST の術前術後の変化率は両群間で有意差を認めなかった．. 術後の組織障害のパラメータの変化率の比較では，血清 AST（AAR群/ 1 3/ 8 . 93 ）（図 TAR群：5. １），血清 ALT （AAR群/ . 90 / 5 .4 5 ）（図 TAR群：1 ２）の変化率は両群間で有意差は認めなかったが，. 図쏰 ALT の術前術後の変化率 ALT の術前術後の変化率は両群間で有意差を認めなかった．. 度（AAR群/ . 0 ％/ ７例，6 .5 ％） TAR群：０例，0 （p＝0 .0 4 4 ），術後心タンポナーデによる心囊ドレナージ術の頻度（AAR群/TAR群：４例，5 .8％/ 24 例，2 2 . 2％）（p＝0 . 0 03 ）は TAR群で有意に高率で. 血清 CPK（図３）の変化率（AAR群/ TAR群：. あった．また術後の気管内チューブ抜去までの時間. 2 2 .4 2 /5 6 . 00 ）は TAR群で有意に高かった（p＝. （AAR群/ 7 .0 ±43 . 6h/ 6 1. 9 ±6 8 .2h）に TAR群：4. 0 . 01 8 ）．腎臓に対する手術侵襲のパラメータである. 有意差は認められなかった（表４）．. 血清 Cr （図４）の変化率（AAR群/ .8 3 / TAR群：1. 遠隔期生存率，大動脈解離関連 e ve nt回避率. 2 . 30 ）は両群間で有意差は認めなかった．術後合併症再開胸止血術の頻度（AAR群/ TAR群：１例，％），気管切開を必要とした頻度 1 . 7％/２例，2.0. 3 . 0 ％），TAR群９例遠隔期死亡は AAR群９例（1 （8 . 3％）であり術後1 0年の累積生存率は AAR群 63 . 9％，TAR群7 8 .0 ％で両群間に有意差は認めな. （AAR群/ ％/ ３例，2. 8 ％）は両 TAR群：１例，1.7. かった（p＝0 . 6 03 2 ）（図５）．大動脈解離関連 e ve nt は AAR群で４例（5 . 7 ％：弓部大動脈置換３例，弓. 群間で有意差を認めなかったが，術後脳合併症の頻. 部大動脈＋腕頭動脈置換１例），TAR群６例（5.5.

(5) Ａ型急性大動脈解離手術における手術侵襲と合併症. 13. ％：大動脈基部置換１例，内頸動脈解離による脳梗. 術後1 0 年での eve nt回避率（AAR群/ TAR群：. 塞１例，人工血管感染１例，偽腔閉鎖による下肢麻. 84 . 1％/ 91 . 0％）に有意差は認められなかった（p＝. 痺１例，遺残解離に対するステント内挿術２例）で. 0.9 07 9 ）（図６）．. 図쏱 CPK の術前術後の変化率 CPK の術前術後の変化率は TAR群で有意に高値であった．. 図쏳 遠隔期生存率術後1 0 年の累積生存率は AAR群：6 8 . 9 ％， 0 ％で，両群間に有意差は認め TAR群：78. なかった（p＝0 . 6 0 3 2 ）．. 図쏲 Crの術前術後の変化率 Crの術前術後の変化率は両群間で有意差を認めなかった．. 図쏴 大動脈解離関連 e ve nt回避率術後1 0 年のe 4. 1 ve nt回避率は AAR群：8 ％，TAR群：9 1 . 0 ％で，両群間に有意差は認めなかった（p＝0 . 9 0 7 9 ）．. 表쏲 術後合併症. 再開胸止血術気管切開脳合併症心囊ドレナージ術気管挿管時間（時間). AAR群. TAR群. 1 （1 . 5 ％) 1 （1 . 5％) 0 （０％) 4 （5 . 8 ％) 4 7 ±4 3 . 6. 3 （2. 8 ％) 3 （2 .9 ％) 7 （6. 5 ％) 2 4（2 2 .2 ％) 6 1 . 9 ±6 8 . 2. （p＝0 . 50 0 0) N. S. （p＝0 .5 00 0 ) N. S. 03 1 7 p＝0. .0 0 3 2 p＝0 （p＝0 . 1 1 7 6 ) N. S..

(6) 1 4. 金. 田. 幸. 三. TAR群両群間で手術死亡に有意差は認めず満足のいく結果であった．また遠隔生存率や大動脈解離関. 察我々は DAA に対して緊急手術を行う場合，1)上. 連e ve nt回避率については両群間で有意差は認めな. 行大動脈人工血管置換術（As c e ndi ng aor t i c ：AAR）を基本術式とする．2 )Ent r e pl ac ement r y. かったが，DAA の術後術後1 0年の累積生存率は文献では46 . 3％から88. 1 ％웋 ，e ％ 욹 웎 웦 웋 웋 ve nt回避率は62. の完全切除を目標とし，上行大動脈置換で切除が不. から7 6 .8 ％と報告されており웋 ，今回の結果は両 웦 웍 웦 웋 웋 群ともに満足のいくものであった．Ki m らは DeBake yt ypeIおよび I I I Dの DAA に対してわれわれ. 完全または不可能ならば弓部大動脈人工血管置換術を追加する．3 )上行大動脈置換で Ent r yの切除がなされていても弓部大動脈や頚部. 枝に大きく解離. がおよんでいる例には積極的に弓部置換を行う．4 ). と同様の観点から手術選択を行い，TARを施行した群としなかった群では遠隔死亡や，再手術回避率. Ent r yが上行弓部大動脈に存在しない場合は解離の程度により術式選択を行う． 5)弓部置換に際しては. に有意差を認めないとしている웋 ．手術の遠隔成績 워 やe vent回避率を比較するとわれわれの成績と同様. 再手術を. 慮し，El ephantTr unkを挿入する．という治療方針で臨んでいる．さらには上行弓部大動脈. ではあるが，今回 AAR群において再手術を施行し. 人工血管置換術（Tot ： alar chaor t i cr e pl ace me nt TAR）を施行する基準として前述の基準とともに，弓部瘤が存在する場合や若年者 Mar f an症候群例に. 残していた例であった．また４例ともに初回手術時. も積極的に行うことが推奨されており웍 ，われわれも同様にこうした例には積極的に TARを行っている．AAR後の弓部あるいは下行大動脈の遺残解離の拡大による再手術の頻度は高く，TARを施行し上行および弓部大動脈に存在する Ent r yを確実に. た４例はすべて初回手術で弓部大動脈に Ent r yをに Be nt al l手術１例，急性心筋梗塞による冠血行再１例，術前 s hoc kによる意識障害２例と合併手術や合併症をともなっており，AXA 時間や CA 時間，脳離体外循環の長を避けるために縮小手術を選択した例であり，Ent r yを切除できない例ではやはり再手術を必要とする例が存在し大きな課題が残る. 切除することにより再手術の頻度を減少させること. こととなった．また TAR群については遠隔期の再手術例３例の内２例ではあるがステント内挿術が行. が可能であるとされている웋 ．またわれわれは下行 욹 웍 大動脈での再手術を安全に行うために TAR症例に. われており，l andi ngz oneの確保において El ephant Tr unkは非常に有用であった．. 対しては積極的に El ephantTr unkを挿入している. 一方 TARは AARあるいは頚部. 枝再. を行わ. が，El e phantTr unkの遠位弓部から末梢側大動脈. ない部. での再手術時における有意性は疑いのないところで. あるように OP時間，ECC時間，AXA 時間および. ある웑 ．近年では大動脈ステントグラフト内挿術の 웦 웒. CA 時間はすべて長時間を要し，血清 CPK の術前後の上昇率も有意に高値であった．当然ながら TAR. 弓部置換に比して今回の検討でも明らかで. 治療成績の向上と多様化，devi c eの開発などにともない，下行大動脈以下の残存解離に対してステント. は術後合併症の頻度は AARよりも高率であると. グラフトを用いて低侵襲な術式で治療することが可. えられる．こうした点から TARの手術侵襲を. 慮. 能となってきた웓 ．ステントグラフト挿入時の 웦 웋 월. し，高齢者などの hi ghr i s k症例には TARを行わな. e phantTr unkは非常に有用 l andi ngz oneとして El である．将来的な大動脈ステントグラフトの l and-. い術式選択を推奨している報告もあり，Hat a等は高齢者 DAA に対し縮小手術を施行することにより. i ngz oneを確保する意味でも現在 DAA の初回手術で積極的に TAR症例に El e phantTr unk挿入を行. 中期手術成績が向上することを示唆している웋 ．術 웍 後遠隔期における末梢側遺残解離に対して再手術を. うべきであると. 必要とする割合は若年例や Mar f an症候群例で有意. えている．またすでに報告してい. るように我々は，頚部からの. 枝を大動脈基部に近い部. 枝人工血管により再. している원 ．このため TAR後の末梢側遺残解離に対するステントグラフトの l andi ngz oneは El ephantt r unk部. に高率であるとされ웋 ，前述のごとく TARを積極 웋 的に行うべきであるとえられるが，今回われわれの検討では AAR群は TAR群に比して患者年齢は. だけでな. 有意に高かった．これは高齢者に対しては Ent r yの. く末梢側吻合部付近までも利用することが可能であ. 完全切除を目指す一方，低侵襲な術式を選択するこ. る．以上より DAA に対する初回手術では緊急手術. とを. であるとはいえ TARを積極的に行うことは，術後. ては積極的に TARを施行した結果であると思われ. の長期予後や再手術の成績改善に大きく寄与すると. る．. 慮し，また若年者や Mar f an症候群例に対し. 言える．今回検討を加えた DAA 例では1 7 7 例のうち. 各臓器に対する侵襲についての手術術式の影響を. ％に TARが施行されており AAR群， 1 0 8例61. みると，DAA 手術後の院内死亡や長期成績には術.

(7) Ａ型急性大動脈解離手術における手術侵襲と合併症. 15. 後の腎機能障害が r i s kf ac t orの一つであることが. いと報告されている워 ．われわれは前述のごとく 웍. 示唆されている웋 ．しかし超低体温下半身循環停 웎 웦 웋 웏 止については腎機能やその他の臓器の障害の r i s k. AARを施行する場合，末梢側吻合は超低体温片側脳離循環下に施行している．腋窩動脈送血を体外. ．わ f ac t orとはならないことが報告されている웋 원 웦 웋 웑 れわれの検討でも TAR群では有意に CA 時間が長. 循環の際に行うことは大. く，循環停止による腎臓への侵襲は大きくなると. Si mi nel aki sらは腋窩動脈送血のみによる AAR，では共に脳合併症は発生しなかったと報告し TAR. えられたが，術後の腎機能は両群では血清 Cr値の変化率に有意差は認められなかった．また術後気管. 送血等に比して塞栓症の. 合併を減少させるのに非常に有用であるとされ，. 内挿管の抜去までの時間は ECC時間や OP時間の. ている워 ．今回の検討でも同様に腋窩送血片側脳 웎 離循環下に行った AAR症例で脳合併症の発生を認. 長に伴い長時間を要するとされる웋 ．術後の急性 웒 肺障害の頻度は術前の炎症反応との関係が示唆され. めておらず，AARの術中脳保護については満足のいく結果であった．しかし TARを行う場合には片. ており Sys t e mi c I nf l ammat or y Re s pons e Syn（SI RS）がその原因であることが報告されて dr ome. 側脳. 離体外循環が長時間におよぶことによる脳虚. 血を. 慮して左. いる웋 ．しかしながら気管内挿管時間や急性肺障害 웓. 選択的脳. の危険因子として術式は指摘されておらず，われわ. 枝再. 頸動脈への送血を追加し，二. 枝. 離循環を確立した上で末梢側吻合と弓部を施行している．そして選択的脳還流を行. れの検討結果でも AAR群と TAR群の両群間に挿. う際には送血管の挿入による塞栓症や動脈解離の合. 管時間，気管切開の頻度はともに有意差を認めなかった．手術時間や体外循環時間が長く反回神経麻痺. 併が指摘されているため워 ，右腋窩送血部位には人 웏 工血管を吻合し送血を行っている．また左頸動脈. などの術後合併症は多いとされるにもかかわら. への送血管の挿入は，血管を完全に弓部より離断し. ず워 ，呼吸機能障害や気管内挿入管時間の長につ 월 いては TARを施行することが r i s kf act orとはな. 内腔を確認して確実に挿入するとともに，血管内に. らないと. えられた．また上行大動脈を含む開心術. では ECC時間が長時間に及んだり，出血量が多くなるなどの理由により通常の開心術よりも心囊液貯. De br i sなどが存在しないことを確認して送血している．その結果 AAR，TAR両群を通じての脳合併症の頻度は４％程度であり，AAR群では全く認めなかった．脳合併症の頻度は1 0. 4 ％から1 7. 5 ％とさ. 行大動脈手術での心囊液貯留の頻度は3 5％以上，心. れている워 ．今回の検討では術前に脳合併症を有 웎 웦 워 원 웦 워 웑 した例は除外しているが，この点を慮しても脳合. タンポナーデの頻度は1 5. 7 ％と報告されている워 ． 웋. 併症の回避は十. 今回われわれの検討した症例群では再開胸止血術の. かしながら，このように脳合併症の回避に細心の注. 頻度は両群間で有意差は認めなかったが，心囊ドレ. 意を払いながら脳保護を行っているにもかかわら. ナージ術を要した術後心タンポナーデの頻度は. ず，TAR群では AAR群に比して有意に脳合併症の頻度は高く，TARを施行する際の脳保護法におい. 留や心タンポナーデの頻度は高率であるとされ，上. .8 ％，TAR群で22 . 2％と TAR群で有 AAR群で5 意に高値であった．前述のごとく TARでは OP時間，ECC時間，AXA 時間および CA 時間はすべて AARよりも長時間を要するためこのことが心囊ドレナージ術の施行頻度が高率になった要因とえられる．I nanらは術後の心タンポナーデの頻度を低下させるための i ndomet hac i nなどの消炎鎮痛剤の大. に行われていたと. ては依然改善の余地があるものと結. えられる．し. えられた．. 語. 現在われわれが行っている DAA に対する手術術式選択において AAR施行例，TAR施行例に術後の肝，腎，肺合併症の発生頻度に有意差は認められず，. 動脈手術後の投与を推奨しており워 ，今後こうした 워 術後炎症に起因する合併症の予防には必要とされる. 死亡率も有意差を認めず満足のいく成績であった．. 可能性がある．. は両群間に有意差はなかったが，AAR群で再手術を要したのは Ent r y切除を十に行えなかった例. Campbel l Ll oydらは DAA の手術において術後の脳合併症は TARを施行することで AARに比してr ．TARを i s kが高くなることを示唆している웋 웎. 遠隔生存率や大動脈解離関連 event回避率について. で，積極的な TARの施行が望まれた．しかしながら. 施行する場合の脳循環保護については超低体温循環. TAR症例では AAR症例よりも人工心肺関連時間はすべて長時間を要し，手術侵襲は大きくなると. 停止，選択的脳還流および逆行性脳還流が一般的で. えられた．また TAR例は AAR症例よりも脳合併. ある．超低体温循環停止のみを行った場合には有意. 症と遅発性心タンポナーデの頻度が有意に高く，. に脳合併症の頻度が高くなるが，選択的順行性脳還. TARを行うべき hi gh r i s k例に対して AARを行うことは手術侵襲や術後合併症の観点から妥当と. 流と逆行性脳還流では脳合併症の頻度に有意差はな.

(8) 1 6. 金. 田. 幸. 三 11.Gei r s s on A,Bavar i aJ E,Swar rD,KeaneMG,Woo. えられた．. t oWY,Pochet t i noA ( 200 7)Fat eoft her es i dual YJ,Sze 謝. 辞. di s t alandpr oxi malaor t aaf t e racut et ypeA di s s ect i on. 外科学教室の佐賀俊彦教授に深く謝意を表します．また本研. ont empor ar ys ur gi calr econs t r uct i on r e pai r us i ng a c al gor i t hm.AnnThor acSur g84:19 5519 64. 究にご協力頂きました近畿大学医学部奈良病院，心臓血管外. 12.Ki m JB,ChungCH,MoonDH,HaGJ,LeeTY,Jung. 稿を終えるにあたり，ご指導，ご高閲を頂きました心臓血管. )Tot SH,ChooSJ ,LeeJ W (20 11 alar chr epai rver s us. 科の諸氏に深く感謝いたします．. he mi ar chr epai ri nt hemanage me ntofac ut eDeBakey 文. 献. 1.Suehi r oK,Pr i t z wal dSt e gmannP,Wes tT,Ke r rAR, )Sur Haydock DA (2 006 ger yf ort ypeA aor t i cdi s s ecence i n Gr e en Lane Hos pi t al . t i on a 3 7-ye ar e xper i Hear tLungCi r c15:10511 2 2.Cr awf or dES,Ki r kl i nJ W,Naf t e lDC,Svens s on LG, )Sur ge r yf oracut edi s s e ct i on Cos el l iJ S,Saf iHJ(1 992. ot hor acSur g4 0: t ypeIaor t i cdi s s ec t i on. Er oJCar di -88 8 81 9 13.Hat aM,Sez aiA,Yos hi t akeI ,WakuiS,Mi namiK, Shi onoM ( 201 0)Mi dt e r m out c omeofr api d,mi ni mal l y ver e s e ct i onofac ut et ypeA aor t i cdi s s e ct i oni n i nvas i oc t ogener i ans .AnnThor acSur g89:1 86 0-1 865 14.Campbe o N,Wood A, l l Ll oyd AJ,Mundy J ,Pi nt. ofas ce ndi ng aor t a. Shoul dt hear c h bei ncl uded? J Thor acCar di ovas cSur g104:46-5 9. ) Cont Be l l er E,St r ahan S,Shah P (2 010 empor ar y. 3.KazuiT,Was yama N,Bas har AH,Ter ada H, hi. di s s ect i on( AAAD):as i ngl ec ent r eexpe r i e nc e.Hear t LungCi r c1 9:66 5-6 72. Suz ukiT,Ohkur a K,Yamas hi t aK ( 200 2) Sur gi cal out comeofac ut et ypeA aor t i cdi s s ec t i on:anal ys i sof s .AnnThor acSur g74:75-8 2 r i s kf act or 4.Chi appi niB,Sc hepens M,Tan E,Del l Amor e A, Mor s hui s W,Dos s c he K,Ber gonz i niM,Camur r iN, )Ear omeoR(2 005 l y Reggi aniLB,Mar i nel l iG,DiBar t ol and l at e out c ome ofacut et ype A aor t i c di s s ec t i on: s .Er o anal ys i sofr i s kf act or si n487cons ec ut i vepat i ent Hear tJ26:18 0-1 86 5.Rampol diV,Tr i mar chiS,Eagl eKA,Ni enabe rCA, OhJ K,Bos s oneE,Myr melT,Sangi or giGM,DeVi n-. r e s ul t sf ol l owi ngs ur gi c alr e pai rofac ut et ypeA aor t i c. 15.KawachiY,Tos hi ma Y,Nakas hi ma A,Ar i naga K, ) Emer r yr es ul t si nl i f eKomes u I(2 002 genc ys ur ge t hr e at eni ngt hor ac i caor t i cdi s e as e .J apJThor acCar -16 di ovas cSur g5 0:158 4 16.Har y SJ ,Bons e r RS r i ngt on DK,Li l l ey J P,Roone ( 20 04)Nonneur ol ogi cmor bi di t yandpr of oundhypot her mi ai naor t i cs ur ger y.AnnThor acSur g78:5 96601 17.Kami opi vni t s kaya I ,B썥 ot hi ng D, ya H,HaglC,Kr Kal l enbach K,Khal adjN,Mar t ens A,Have r ch A, )Thes Kar c k M (2 007 af et y ofmode r at ehypot her mi c. ,Smi t hD,Ts aiT,Raghce nt i i sC,CooperJ V,FangJ. i r c ul at or y ar r e s twi t hs el e ct i ve cer e br al l owerbody c. upat hy A,Fat t or iR,Secht e m U,De eb MG,SundtI I I. pe r f us i on:apr opens i t ys c or eanal ys i s . 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