髙松
尚史
Hisashi Takamatsu 浜坂歯科医院（熊本県熊本市）ニューロマスキュラーデンティストリー入門
4
審美歯科への応用
はじめに
今日の歯科臨床において，歯と歯の接触状態つまり， 狭義の 合状態を確認することは，補綴修復治療のみな らず，歯周治療やインプラント治療，および顎関節症の 治療など，様々な場面で必要とされている．前回までに， リファレンスポイントとしての生理的下顎安静位と， ニューロマスキュラーデンティストリーの治療に不可欠 な顎運動記録の重要性を説明した．顎口腔系の異常が認 められる患者の場合，前歯部に少なからず形態の変化（ 耗・破折など）が生じている．これは，顎口腔系の異常 に対する歯の順応によるものであるが，顎口腔系の是正 を行わずに歯の修正を行っても，いずれは形態の変化が 生じるのは自明の理であろう．また，現在の歯科治療に おいては，機能的な顎運動を営むだけでなく，審美的な 状態の回復は不可欠となっている． 第1回 ニューロマスキュラーデンティストリーの治療の流れ 第2回 機能的に調和した顎位の獲得のために 第3回 顎運動を記録する重要性 第4
回 審美歯科への応用 今回は，ニューロマスキュラーデンティストリーを実 践するにあたり，審美歯科との融合について解説したい．黄金比（golden proportion）
黄金比（golden proportion）の原則は，紀元前550年 ごろにピタゴラスなどのギリシャ人によりはじまる．彼 らは，黄金比が自然界に存在し，彫刻と建築において 理想的な対称性を構築するために使えることに気づい た1，2）． ［√5十1：2＝1.618：1＝1：0.618］ その後，数世紀にわたって科学・芸術・建築の分野な どにおいて応用されている．そして，レオナルド・ダビ ンチが，1509年に『Divine Proportion』を出版した．そ の後，Lambardi 3）やLevin 4）などが歯と顔面の美につ いて述べている．この時期から，人間の体にも黄金比が 見いだされ，絶対的な美しさの比率として多く利用され るようになった（図1）． しかし，上顎前歯の幅径の黄金比には，異論を唱える ものも多くいる．Prestonは，実際に計測することによ り，中切歯と側切歯の幅径が，黄金比にあてはまる場合 が17％としている5）．筆者も同じ意見であり，白銀比 （1：1.4）を利用したり，歯列や形態・歯軸などを考慮 し，総合的に判断している．一方，中切歯の縦横比に関 図 1 黄金比 1.618：1＝1：0.618 1.618 0.618 1 1 1.618 1.618 1しては，黄金比を参考にできる意見が多く散見される． Magneらは，切歯と犬歯の縦横比は同じであり，77∼ 86％としている6）．また，髙井らは，黄金比について様々 な検証を行い，上顎中切歯の縦横比は，75∼80％がア ジア人において適切であるとした7）．これらのことを考 慮しても，黄金比の利用により，術者個人の能力に左右 されることなく利用できることは大きな利点となる．し かし，黄金比は，審美修復のスタート時点における一つ の基準として利用し，患者ごとの個性によって，修正し ていく必要があろう．
下顎安静位の保持機構
ニューロマスキュラーデンティストリーで目標とする 下顎位（Neuromuscular Position：第2回参照，以下NP）は， 「生理的下顎安静位から最小の筋活動により閉口する位 置である」と前号までに述べた．その下顎安静位の保持 機構について，Brillは受動的な力と能動的な力によっ て決定されるとしている8∼ 10）（図2）．口蓋と舌の間 にできる空 （Dondersの空 ）によって，平均0.7± 5mmHgの陰圧（Dondersの陰圧）が発生し，300gの 力が生じる．この力は，下顎とその付着組織の重さを 支えるのに十分であるとされる9，10）（図3）．ニューロ マスキュラーデンティストリーで使用する顎口腔機能 診 断 装 置（K7 Evaluation System；Myotoronics社， 以 下K7）の一つである下顎運動計測装置（Computerized Mandibular Scan；以下CMS）は，頭蓋にセンサーを装 着し，下顎前歯部唇面に取り付けた高磁力マグネットの 磁場の変化を記録する．このマグネットは，現在薄くなっ てきているものの2.5mm程度の厚みがあるため，下唇 が外側に広がりやすい．そのため，CMSでの計測時には， 先述のDondersの陰圧の効果が薄れ，本来の下顎安静 位より下方に位置づけられる場合がある． 一方，Jankelson11）や山下ら10）は，NPは一つの点で はなく，領域であるとしている．そのため，生理的下顎 安静位から閉口した位置を求める場合，上下的にある程 度の許容範囲がある．また，顎位の修正を行う場合， 合挙上量を大きくすると，それぞれの歯に圧下や動揺な どの様々な症状も引き起こされる．そのため，顎位の是 正を行う場合において，やみくもに 合挙上すべきでな いと考える．Golden Vertical
審美歯科において，歯の形態のバランスは重要である． 一方，ニューロマスキュラーデンティストリーの治療に おいては，NPを求める場合，顔貌に触れたり，口唇を 広げて歯の位置を確認したりすると，咀嚼筋中の筋紡錘 が反応するので，患者に触れてはいけない（図4）．当 初は，このように歯の状況の確認を行わないので，NP での修復が審美的要件を満たさない場合が，見受けられ ている． 2000年 にDickersonは，Jankelsonら と 合 同 で，NP を求める場合，審美的要件を満たすべく指標を発表し 受動的な力 ①筋，筋膜， 等の粘弾性 ②関節機構の安定性 ③Dondersの陰圧 能動的な力 ①運動ニューロンの活動 ②末梢からのフィードバック 筋紡錘，粘膜の感覚，関節の感覚， 歯根膜の感覚 ③上位中枢からの影響 図 2 下顎安静位の保持機構 図 3 Dondersの陰圧（山下 ら9）より引用・原図改変） 図 4 ニューロマスキュラーデン ティストリーにおける 合採得状況 顔貌に触れることなく， 合採得を 行う．歯の位置づけなどは，確認で きない．た12∼14）．これは，Shimbashiが1983年に発表した，人種， 年齢，性別，宗教を問わない400人以上の患者を，上 顎中切歯セメントエナメル境（以下CEJ）と下顎中切歯 CEJの垂直的距離を測定することで診査したことにヒン トを得た15）． ①上顎中切歯CEJから下顎中切歯CEJまでの垂直的 距離をVertical Indexと呼ぶ（図5） 一つの指標として使用するため，歯の転位や修復物 などがあれば，適当な歯を選び，最後まで変更しな い． ②上顎中切歯の幅径を測定し，審美的に理想的な長径 を検討する（図6） 前述したように，上顎中切歯の縦横比は黄金比に当 てはまることが多い．また，歯の切端は， 耗や破 折，修復治療などにより，変化していることが多い が，幅径の変化は少ない．そこで，幅径を測定し， 黄金比を参考に，審美的に理想的な長径を設定する． これも一つの指標なので，上顎中切歯に修復治療が 行われていたり，欠損していれば，上顎前歯全体の 黄金比などから想定する．また，Magneらは，す でに補綴処置の施された上顎前歯の治療を行う際， 手つかずの下顎前歯が上顎前歯の大きさを決定する 重要な要素としている6）． ③Golden Verticalを求める 上顎中切歯の理想的長径をもとに，上下前歯部の長 径の黄金比から，審美的に良好なVertical Indexを 算定する（図7）．これをGolden Verticalと呼ぶ． K7では，スキャン5（第3回参照）の診査におい て，この概念が組み込まれている．3つのステップで， Golden Verticalが計算される（図8）． ①現在のVertical Indexを測定し，入力する ②上顎中切歯の幅径を入力する ③上顎中切歯の縦横比を検討する 上記設定画面に入力すると，スキャン5を測定する画 面に黄色い水平線が表示される．この高径で 合採得す れば，審美的に良好な状況を構築できるのである．ニュー ロマスキュラーデンティストリーの治療においては，生 図 5 Vertical Index 上顎中切歯CEJから下顎中切歯CEJま での垂直的距離 Vertical Index 1.618 1 0.618 1.618 1 図 6 上顎中切歯の審美的に理想的な 長径を検討する 黄金比を参考に，幅径から審美的に理 想的な長径を検討する．縦横比を75％ とすると細くなり，80％にすると幅広 くなる．全体のバランスから，検討を 加える． 図 7 Golden Vertical 上顎中切歯の審美的に理想的な長径を もとに，上下前歯部の黄金比から，審 美的に良好なVertical Indexを算出する． 図 8 スキャン 5 の Golden Vertical 設定画面 現在のVertical Indexを測定し，上顎中切歯の 幅径を入力すると，Golden Vertical が計算さ れる．上顎中切歯の縦横比は，75∼80％の間 で，修正できる．From C.O. の項目により， 合挙上量の目安にもなる．
理的下顎安静位をもとめ，最小の筋活動で閉口していく 経路にあり，Golden Verticalの黄色い線を参考に 合採 得することになる（図10）．前述したように，これは一 つのスタート地点であり，術者能力に左右されずに，良 好な審美的状況を構築するのに有効な手段と考える． また，Vertical Indexだけでなく，下顔面内での黄金 比も参考に検討し1，16）（図11），患者個人の要望や全 体的なバランスを考慮して，修復していく必要がある．
症例
①初診 43歳，女性．2014年審美障害を主訴に来院した．全 身症状は特にない．矯正治療を途中で中止し，不完全な 位置で修復処置に移行している．歯数の不調和があり， 臼歯部の嵌合状態が悪く，前歯部では修復物の破損が生 じている（図12，13）．今回は，不定愁訴がないため， 図 9 スキャン5 に Golden Vertical が反映される 黄色い線が記載され， 合採得を行う際の基準となる． 図 10 スキャン5（生理的下顎安静位と 頭嵌合位の位置 関係） 黄色い線を目安として，筋肉位を求めることにより，審美的 に良好な 合再構成が行える． 図 11 下顔面の黄金比 前鼻棘と上顎中切歯切縁とポゴニオン間の 黄金比も参考にする． 図 12 初診時口腔内写真 矯正治療を途中で中止している ため，歯の位置が適切でない．修復処置のための 合再構成を行うこととし，可撤式ス プリントを使用せず，プロビジョナルレストレーション を修正することにより，顎位を是正し，治療を進めるこ ととした． ②Phase 1 プロビジョナルレストレーション K7にて，様々な測定を行い，歯科用経皮的電気神経 刺激装置（Transcutaneous Electrical Neural Stimulation， 以下TENS）を45分間使用したあと，生理的下顎安静 位と 頭嵌合位の位置関係を確認する．矯正治療を行っ ていることや，前歯部の修復治療が必要なことなどを 勘案する．審美的に良好な 合高径であるが， 合挙上 量はできるだけ少なくした位置で 合採得を行った（図 10）．筋肉位は，現在の 頭嵌合位より，右側前方に位 置する．黄金比や臼歯部の嵌合位置を検討しながら，診 断用ワックスアップを行い，治療範囲や内容を検討する （図14）．K7で採得したシリコーンバイトを利用し，即 時重合レジンやプロビジョナルレストレーション用常温 重合コンポジットレジンなどを使用しながら，ワックス アップの状況を口腔内に再現する（図15）．是正した顎 図 14 診断用ワックスアップ 黄金比などを参考にし，歯の位置の不調和が あっても適切な嵌合状況が構築できるように， ワックスアップを行う． 図 13 初診時エックス線写真 図 15 プロビジョナルレストレーション 診断用ワックスアップの情報とおり，忠実に 口腔内にプロビジョナルレストレーションを 再現する．同時に下顎位を是正し，機能的・ 審美的状況の調整を行う．
図 16 術前とプロビジョナルレストレーション装着時の顔 貌写真 審美的に良好な状態が獲得できている． 位での順応状況などを3カ月程度観察した．咀嚼運動な どの機能的にも問題なく，主訴である審美障害も改善し ているため，最終補綴物作製へと移る（図16，17）． ③Phase2 修復治療 機能的・審美的に安定している現状をできるだけ変化 させないように，慎重に修復処置を行う（図18，19）． 主訴である審美障害も改善し良好である（図11，20）． 最終補綴物装着後，再度K7にて確認を行う．是正され 図 17 プロビジョナルレストレーション装着後スキャン5 （生理的下顎安静位と 頭嵌合位の位置関係） 生理的下顎安静位と 頭嵌合位の位置関係が正しく位置づけ られている． 初診時 プ ロ ビ ジ ョ ナ ル レ ス ト レーション装着時 た顎位での咀嚼運動も良好に行われている（図21）．現 在，修復治療終了後約5年が経過しているが，変化もな く良好に経過している．
まとめ
ニューロマスキュラーデンティストリーに基づく治療 を行う場合，TENSを用いて，生理的下顎安静位を求め， 図 18 最終補綴物装着後口腔内写真 1 1は，オールセラミックラミネートベニア，6，7にオールセラミックアンレー，上顎左右 側切歯，犬歯，小臼歯および右側第一大臼歯にオールセラミッククラウンを装着した（いずれ もe-Max®：Ivoclar Vivadent社）．下顎左右臼歯部にオールセラミックブリッジ（KATANA®最小の筋活動で閉口した位置に筋肉位を求めることとな る．しかし，歯の様々な状況や審美的要件から，やみく もに下顎位を是正することは，不要であろう．その患者 の許容範囲をしっかりと理解し，適切な下顎位を設定す る必要がある．もちろん，全顎的 合再構成を行う場合 は，顎口腔系と修復治療の長期安定を図るために，筋肉 位を目指すことが重要である．そのときには，審美的に も良好な状況を作ることが，現代の歯科医療には必須で あろう． 図 19 最終補綴物装着後エックス線写真 今回，ニューロマスキュラーデンティストリー入門と して，4回の連載を行った．一見すると，ニューロマス キュラーデンティストリーは，K7やTENSを使用する ことだけの学問のように感じていた歯科医師も多くいる であろう．しかし，今回記したように，解剖・生理・機 能をベースにした，神経筋の生理的・機能的活動を重視 した 合理論である．顎口腔系の状況を理解するために， K7やTENSを使用し，できるだけ詳細なデータを得よ うとするのである．そして，必ず最初に行うのが，顎位 図 20 最終補綴物装着後前方面観とスマイル写真 審美的状況 最終補綴物装着時スマイル写真 図 21 最終補綴物装着後スキャン8（咀嚼運動）
参考文献 1) 高松尚史：機能と審美を考慮した 合高径決定法: 117-126， デンタルダイヤモンド（東京）， 2005． 2） 渡邊晃一：「黄金比」と人体（上）―《ミロのビーナス》はなぜ美 しい？神が授けた「美」の秘術についてー． Quintessence of Dental Technology, 32: 96-106, 2007．
3） Lambardi RE: The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent, 29: 358-382, 1973
4） Levin El: Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent, 40: 244-252, 1978.
5） Preston JD: The golden proportion revisited. J Esthet Dent, 5: 247-251, 1993.
6） Magne P, Belser U: Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: Quintessence（Germany）, 2002.
7） 髙井基普，島松博：天然歯列100症例から読み解くデジタル デザイニングに必要な前歯部審美修復の基礎知識．ザ･クイ ンテッセンス, l39（2）： 52-77， 2020．
8） Brill N, Tryde G: Physiology of Mandibular Position. Front Oral Physiol, 1: 199-237, 1974.
9） Brill N：総義歯の盲点. 第6回松下電器貿易歯科学術講演
会テキスト： 1-7, 1977.
10）山下敦, 矢谷博文, 窪木拓男：最新生理 合学と顎関節症 の治療：クインテッセンス出版（東京）， 1993．
11） Jankelson R: NEUROMUSCULAR DENTAL DIAGNO-SIS AND TREATMENT. Ishiyaku EuroAmerica, 1990. 2005.
12） Dickerson WG: TheLVI Golden Shimbashi A New Discovery Using The Golden Proportion, Las Vegas, 2000. 13） Takamatsu H: A method to determine function and esthetic
vertical dimension of occlusion. Anthology 7: 111-122, 2005.
14）山下敦，前田照太，青木太郎： Hygienic Partial Dentureと
Myo-Dentureの最新臨床アトラス：クインテッセンス出版（東 京）， 2019．
15） Shimbashi H： TRACING MOVEMENT OF THE MANDIBLE FROM CENTRIC OCCLUSION TO MYOCENTRIC, 1983. 16）石川明，田村勝美：歯科における審美性に関する問題を解 決する簡単な測定器具（ゴールデンルーラー）．顎 合誌, 23 （3・4）： 327-329， 2003． の是正であり，その後に修復処置等を行う．それにより， 症状もなく快適で，審美的に良好な状況を構築すること ができると確信している．誌面の都合上，すべての事 柄を説明することができなかったが，この連載を機に， ニューロマスキュラーデンティストリーの理解を深めて いただけたら幸いである． 謝辞 稿を終えるにあたり，日頃の臨床からすべてにわたってご指導 いただいている，岡山大学名誉教授山下敦先生，福岡市開業池田 正人先生に心から感謝いたします．
