Ⅰ . はじめに
近年，認知症の状態にある要介護高齢者等が，少人数 単位の家庭的な共同生活の中で家族的な介護を受ける介 護保険制度の居宅サービスの一つである認知症対応型共 同生活介護，いわゆる認知症高齢者グループホーム（以 下グループホーム）が注目されている。日本では，1995 年に先駆的に運営していた全国 8 ヶ所のグループホーム において「痴呆性老人のグループホームのあり方に関す るモデル事業」が開始され，1999 年に全国で 103 ヶ所の 国庫補助対象施設が開設され，介護保険制度の給付対象 となった 2000 年から急増し，2010 年には約 14 万人の 認知症高齢者が 10,000 以上の施設に入居している1）。介 護保険制度が導入された当初，グループホームの対象は， 軽度から中等度の認知症高齢者が中心と考えられてきた認知症対応型共同生活介護
（グループホーム）
における
実践と研究に関する文献レビュー
A Literature Review of Services and Research in Specialized Care Facilities for the Elderly
with Dementia
潘 娜
1），新田 静江
2） PAN Na, NITTA Shizue要 旨
認知症対応型共同生活介護いわゆるグループホーム（以下グループホーム）では，利用者の認知症の重度化 に伴う健康管理や看取りを実施できる体制の構築が求められてきている . 本稿では，文献レビューを通してグ ループホームにおける実践および研究上の課題を明らかにするために，医学中央雑誌 Web 版を用いて 2001 年∼ 2010 年の 10 年間に発行された文献をキーワード「認知症（痴ほう性）高齢者」「グループホーム」で抽出し， 抄録がある原著論文で年齢区分を老人（65 歳以上）で絞込むとともに，地方学会誌，紀要，会議録を除外した 32 編の内容を，「利用者特性」「職員特性」「サービス内容」「サービスの質評価」に分類してレビューした。レ ビューした文献から見出されたサービス内容，職員の育成，家族への支援といった 3 つの実践上の課題につ いて考察した。 キーワード 認知症 , 高齢者 , グループホーム , 文献検討 Key Words Dementia, Elderly, Group Home, Literature Review受理日：2011 年 1 月 17 日
1） 山 梨 大 学 大 学 院 医 学 工 学 総 合 教 育 部 博 士 課 程： Interdisciplinary Graduate School of Medicine and Engineering （Doctoral course） , University of Yamanashi 2） 山梨大学大学院医学工学総合研究部：Interdisciplinary
Graduate School of Medicine and Engineering, University of Yamanashi が，年数を重ねるにつれて入居者の重度化や終末期もグ ループホームで住み慣れた生活を続けたいといった要望 が増加し，2006 年の介護保険改正により，グループホー ムで訪問看護師による健康管理や看取りへの支援が受け られる医療連携体制が整備されてきた。 日本におけるグループホームについては多数の解説・ 総説が発表されているが，本稿では，グループホームに おけるケア提供の実践および研究上の課題を明確にする ために過去 10 年間の文献レビューを実施した。
Ⅱ . 文献検討
本稿では，医学中央雑誌 Web 版を利用して，2001 年 ∼ 2010 年の 10 年間の文献を検索した。検索には，「認 知症」「グループホーム」をキーワードとして検索した文 献のうち，抄録がある原著論文で年齢区分を老人（65 歳 以上）で絞込みをして，93 編が検索された。本稿では， 教育・医療機関などの紀要およびそれに準ずる文献，地 方の学会誌，グループホームに関連しない文献 , および 1 事例報告を除去して抽出した 31 編に研究報告書 1 編 を追加した 32 編をレビュー対象文献とした。文献内容 を照合した結果，「利用者特性」「職員特性」「サービス 内容」「サービスの質評価」に分類されるため，この 4 分類で文献のレビューを実施した。 1. 利用者特性 グループホーム利用者の特性について 3,487 名を対象 と す る 調 査2）で， 女 性 が 約 8 割（79.2 ％），75 ∼ 84 歳 （44.5％）と 85 歳以上（47.7％）が各半数近くを占めてお り，「障害高齢者の日常生活自立度」で屋内生活は自立し ているが介助なしに外出できない者が 70.3％，ベッド上 の生活が主体となっている者が 20.0％となっていること が報告されている。バーセルインデックスで測定した利 用者の日常生活動作得点は 69.3 ± 23.73），半数以上の利 用者が食事摂取以外の日常生活動作に介助を要し，97％ 以上が薬の管理・金銭の管理・電話の利用などの手段的 日常生活動作に介助を要している2）。 グループホーム入居者の認知機能は，長谷川式簡易知 能評価で 10.0 ± 6.33），NM スケール（N 式老年者精神状 態尺度）による得点は平均 22.54）が報告されている。認知 症の行動・心理症状に関して，9 ヶ所のグループホーム の利用者 72 名を対象とする調査で，利用者の大半が入 居時に示していた「今と昔を混同」「寂しがる」「外出・ 帰宅要求」「被害妄想」「感情不安定」が，入居後にこれ らの症状と「作話」が有意に減少したことが明らかにされ ている5）。 3 ヶ所の利用者 6 名の行動特性の比較6）では，安全性 や活動の提供などの住環境良好なグループホームでは， リビングを拠点とした行動がみられるが，住環境未整備 のグループホームでは利用者の目的のない行動が観察さ れている。ビデオカメラで入居者（N ＝ 3）を 5 週間観察 した研究7）では，集団活動が他者との接触を増加させ， 能動的な対人行動が生ずるものの，集団活動終了後の対 人行動には反映されていないことが報告されている。 利用者 14 名の「病を生きる体験」を質的に分析した福 田の研究4）では，「病の始まり」を半信半疑で受け止め， 「我が家への思い」がつのり，監視されているといった「閉 ざされた感覚」，「自分が存在しない感覚」，「他者との関 係に見える情けない自分」，「何もわからなくなる自分と 折り合うための対処」が明らかにされている。加えてこ の研究では，利用者の「生きる支え」は，思い出の語りや 親のような存在や社会とのつながりであることも報告さ れている。 身体機能として , アクチグラフで測定した利用者（N ＝ 6）の睡眠は，在宅高齢者（N ＝ 4）より夜間覚醒回数と 覚醒持続時間が有意に長いことが明らかにされてい る8）。2 事例にホルター心電図を 24 時間，3 ヵ月毎に 3 回装着した研究9）では，行動障害発症時に交感神経が優 位となることが報告されている。 2. 職員特性 職員特性として，グループホーム職員（N ＝ 490）の 89.6％は，過去 1 年間に利用者から「たたく・つねる・ 蹴飛ばす」といった身体的暴力を経験し，45.4％の職員 は仕事だから仕方ないと我慢している実態が報告されて いる10）。また，グループホームと特別養護老人ホーム（N ＝ 266）において就業する職員の 67.7％は過去 1 年間に 暴力的行為を受けたことがあり，受けない職員より仕事 の満足度が低く，離職の意向が高いことが明らかにされ ている11）。 グループホーム職員（N ＝ 135）は，特別養護老人ホー ム職員（N ＝ 162）よりも「介護的仕事の負荷」と「利用者 とのコンフリクト（衝突）」を感じ，「抑うつ」「不安」「不 機嫌」「怒り」といった心理的ストレス反応が強く，仕事 の満足度は低いことが見出されている12）。一方，グルー プホーム職員（N ＝ 188）は，特別養護老人ホーム職員（N ＝ 205）よりも利用者の認知能力を把握し，「具体的対応」 「受容的対応」「把握的対応」をしていることが報告され ている13）。グループホーム 79 施設に勤務する介護職員 415 名（回収率 56.6％）を対象とする，生活行動を共にす る上での内面意識に関する研究14）では，生活を共有し ながらのケアには，自己成長と介護充実感に影響をもた らすことが報告されている。グループホームを含む高齢 者施設の介護職員（N ＝ 166）に対する認知症の行動・心 理症状の捉え方と研修の関連を調査した報告15）では， 帰宅願望の事例に対して，症状に着目した「問題解決的 捉え方」と環境調整に視点をおいた「探索的な捉え方」が 抽出され，入職後 36 ヵ月以内の研修が，「問題解決的捉 え方」から「探索的な捉え方」へ移行させられる可能性が 示唆されている。 3. サービス内容 グループホームのサービス内容について，管理者と主 任介護員（N ＝ 5）は，思いのままに過ごせる，好きなこ とができる，「自由」がある生活環境を挙げている16）。 また，グループホームのダイニングとリビングの環境改 善を試みた報告では，利用者 3 名の認知機能，日常生活 動作，座席配置などに異なる影響を及ぼしていたことが 見出されている17）。居住環境と個別支援の経年的な比 較18）では，特別養護老人ホームとは異なりグループホー ムでは，ほとんど変化はみられないことが報告されてい る。 グループホームの多機能化に関する質的研究（N ＝ 5）19） において，ケアの質向上，リロケーションショックの緩 和，利用者間の交流，医療的支援体制の充実，地域生活 の継続における効果が見出されている。グループホーム 利用者（N ＝ 16）とデイサービス利用者（N ＝ 6）に対する 模擬店での買物ケアプログラムでは，適切な買い物行動
がとれ，楽しかったという感想が観察されている3）。グ ループホームにおける喫煙行動について，介護老人福祉 施設および介護老人保健施設よりも，受動喫煙対策実施 率（27％）とできれば禁煙を希望している比率（35％）が低 い実態が明らかにされている20）。また，職員と利用者 家族間で活用する写真・動画・コメントを閲覧できる情 報交換システムを 5 ヵ月活用した効果として，職員によ る送信間隔の短縮とコメント字数の増加が報告されてい る21）。 グループホームにおける医療処置は，褥創処置（1.1％） 以外の医療処置は 0.7％以下が報告されている2）。また， 大腿骨頸部骨折をした入所者 2 名に対し，整形外科医， 柔道整復師，職員の協働によるスキンシップや心理的介 入を含む保存療法を実施し，良好な結果が得られたこと も報告されている22）。 グループホームでの終末期ケアとして，その人らしく 生きることの見守り，馴染みの生活の維持，苦痛の軽減， 希望する医療の活用，家族への支援が実施されている一 方で，職員は看取りへの不安や後悔，知識・経験不足， 人員不足，医療との連携の不十分さを感じていることが 複数報告されている23）-25）。グループホームにおける終 末期ケアについて千葉ら26）は，看護師には安楽を支え るのみならず，医療体制を支え，職員を支援する役割が 期待されていると述べている。 4. サービスの質評価 グループホームにて提供されるサービスの評価には， ケース・スタディ27）-29）やケアプロセスの分析30）が報告 されており，高橋ら31）は，グループホーム利用者の立場， ケアを提供する職員の立場，管理者の立場，市町村の立 場，第三者の立場からの評価を提言している。グループ ホームの質向上への取り組み課題を明らかにするために 実施されたグループホーム 322 ヵ所の利用者（N ＝ 2,682） の家族を対象とする調査32）では，ホームでのくらしや 介護サービスに対する満足度が 85.8％∼ 98.2％と高く， 75.0％と比較的に満足度が低かった散歩や買い物といっ た外出支援については，グループホームの立地状況や職 員体制，家族の諦めなどが関与していることが報告され ている。 良質なグループホームの指標作りに向けて，事業所調 査票 336 件（有効回答率 42.0%）と家族調査票 996 件（有 効回答率 13.8%）を対象とした調査が全国認知症グルー プホーム協会33）により実施されている。事業所の自己 評価では，重度化対応に着目していると評価している一 方で，地域への貢献力，地域密着性，ケアの個別性では 低い評価となっている。家族への調査では，地域密着性 に家族の満足度が最も高く，ケアの個別性，運営の健全 性，地域への貢献力がこれに次いでおり，事業所の自己 評価とは対照的に重度化対応力への満足度は最も低く なっている。また，この調査では事業所開設から 7 年以 上が経過している事業所の満足度得点が，7 年以下の事 業所よりも高いことも明らかにされている。
Ⅲ . 考察
グループホームに関する文献を「利用者特性」「職員特 性」「サービス内容」「サービスの質評価」に分類して文 献をレビューし，見出されたサービス内容，職員の育成， 家族への支援といった 3 つの実践上の課題について考察 した。 1 つ目の課題としてのサービス内容では，グループ ホーム利用者の大半は，日常生活動作や手段的日常生活 動作の一部に支援を必要とする中程度∼重度の認知機能 障害を呈しているが，グループホーム入所後に認知症の 行動・心理症状は軽減し，リビングを中心とした環境整 備が利用者の無意味な行動を軽減させることが見出され ていることから，環境整備が求められる。環境整備は， 高額経費が必要となる改築を意味するのではなく，安全 性や利用者の活動性を踏まえた家具の配置換えや物品の 整理などでも実現可能と思われる。 また，グループホーム利用者は，認知症への不安や情 けなさを感じながらも対処に努め，思い出の語りや周囲 の人々との関わりを「生きる支え」にしているといった特 性に注目したサービス内容も課題と思われる。利用者の 思い出の語りを促し傾聴することは，回想法を日常的に 活用していくことであろう。また，事業所で低い自己評 価となっている地域への貢献力や地域密着性を促進する ために，グループホームの催しへの住民参加を促し，地 域行事への利用者の参加などが，閉ざされた感覚や情け ない感覚を軽減させ，利用者が「生きる支え」を感じる 人々との関わりの機会をもたらすものと思われる。 2 つ目の課題は，グループホームに就業する職員の育 成である。日々認知症のある利用者と生活を共にしなが らケアを提供している多くの職員が，利用者から暴力的 行為を受けるといった経験をしているが，仕事だから仕 方ないという思いで対処しているものの，この経験が心 理的ストレスとなり，仕事の満足度を低下させ，離職の 意向をもたらしていることが明らかにされている。一方 で，利用者の認知能力の把握や対応方法を習得している 場合は，自己成長や充実感をもたらすことから，職員が 認知症のある人の捉え方や具体的な対応に関する知識と 技術を学ぶことのできる職場内での学習会の開催は，不 可欠と思われる。また，グループホームにおける医療連 携体制が整備されたことで，予測される利用者の看取り の機会の増加は，職員に更なる精神的ストレスをもたら すことにもなっていく。グループホームの利用者の終末期ケアに関わる看護師には，利用者のケアを担う介護職 員の心情の表出を促し，受入れるとともに，看取りに必 要な知識と技術を指導するといったケアが求められる。 3 つ目の課題は，利用者家族への支援である。グルー プホームの質に関する家族を対象とする調査で，地域密 着性に家族の満足度が最も高く，重度化対応力への満足 度は最も低いことが報告されていることから，利用者の 日常生活へのケアの充実を家族は重視していると推測さ れる。家族介護力の不足や認知症の進行による家族介護 の困難さなどの経緯を踏まえると，重度化にどの様に対 応しているかよりも，利用者の穏やかな生活ぶりを知る ことのできる機会の設定や情報交換システムの活用を検 討することが，家族を支援する実践上の課題と思われる。 文献レビューを通して見出された研究の課題は，グ ループホームにおけるサービス内容としての環境整備と 「生きる支え」に着目したケア，職員の育成としての学習 会開催や職員の心情へのケア，家族への支援としての利 用者の生活状況に関する情報交換システムの活用などを 実施し，その効果をグループホーム利用者，職員，およ び家族の側面から検証することと考える。 文献 1） 厚生労働省（2010）介護サービス受給者数・要介護状態区分・サー ビス種類別，介護給付費実態調査月報−平成 22 年 7 月審査分． 2） 川越雅弘（2008）利用者特性からみた施設・居住系サービスの機 能分化の現状と課題．季刊社会保障研究，43（4）：316-326． 3） 町田久見子，内田陽子，小谷弥生（2006）認知症高齢者の買い物・ 金銭管理ケアプログラムにおける行動特性．The Kitakanto Medical Journal，56（3）：225-230． 4） 福田珠恵（2005）老年期に痴呆症という病を生きる体験 「自己 の存在の確かさを求めて」 病の兆候からグループホーム入居 後まで．日本看護科学会誌，25（3）：41-50． 5） 大西丈二，梅垣宏行，遠藤英俊，他（2004）グループホームにお ける痴呆の行動心理学的症候（BPSD）の頻度と対応の困難さ． 老年精神医学雑誌，15（1）：59-67． 6） 大川美佐子，中村貴志，野瀬真由美，他（2004）生活環境が異な るグループホームにおける痴呆性高齢者の生活行動．高齢者の ケアと行動科学，9（2）：50-62． 7） 石倉建二，湊浩二郎（2010）集団活動が認知症高齢者の対人行動 に与える影響についての検討 - 臨床心理学的視点からのアプ ローチ．介護福祉学，17（1）：24-32． 8） 小林春男，大川美佐子，吉田浩子（2004）グループホームにおけ る痴呆性高齢者の睡眠・覚醒リズムの特性．日本看護福祉学会 誌，10（1）：54-55． 9） 大川美佐子，小林春男（2004）日常生活における痴呆性高齢者の 心拍変動の分析．日本看護福祉学会誌，10（1）：52-53． 10）越谷美貴恵（2007）認知症高齢者グループホーム職員に対する暴 力的行為に関する研究．日本認知症ケア学会誌，6（1）：47-58． 11）越谷美貴恵（2008）介護職員に対する入所者からの暴力的行為に 関する研究．高齢者虐待防止研究，4（1）：76-88． 12）松井美帆（2004）痴呆性高齢者グループホームの職員におけるス トレス．日本認知症ケア学会誌，3（1）：21-29． 13）松山郁夫（2007）認知症高齢者の認知能力の把握およびコミュニ ケーションにおける心がけに関する介護職員の認識 特別養護 老人ホームとグループホームの比較．老年社会科学，29（1）： 48-57． 14）溝田順子，横山正博（2006）認知症高齢者グループホームにおけ る生活共有の有用性．日本認知症ケア学会誌，5（3）：471-479． 15）三浦和夫，加藤伸司（2009）認知症の行動・心理症状に対する介 護職員のとらえ方と研修との関係について．日本認知症ケア学 会誌，8（1）：51-59． 16）前田享史，金子信也，永幡幸司，他（2006）グループホームにお ける“家庭的”要素に関する介護提供者の認識．厚生の指標，53 （10）：20-27． 17）井戸和宏，斉藤哲一，柳友一郎（2008）PEAP 日本版 3 を用いた 認知症高齢者への環境支援．認知症ケア事例ジャーナル，1（2）： 206-212． 18）菊池小百合（2004）痴呆性高齢者の居住環境と個別支援のあり方 が生活の質に及ぼす影響に関する研究 痴呆性高齢者環境配慮 尺度および KOMI 理論を中心として．臨床福祉ジャーナル，1 （1）：21-31． 19）山口宰（2005）認知症高齢者グループホームの多機能化の効果に 関する研究 高齢者総合福祉施設 A における実践事例を基に． 日本認知症ケア学会誌，4（3）：488-495． 20）豊田茂樹（2005）愛媛県の介護施設における喫煙状況 103 施設 のアンケート結果から．日本医師会雑誌，134（4）：646-649． 21）中島一樹，神谷公章，松井宏行，他（2008）グループホーム利用 者のためのコミュニケーションシステム．電子情報通信学会技 術研究報告，107（72）：21-24． 22）小川勝（2010）認知症高齢者の大腿骨頸部外側骨折に対する保存 療法の経験．保健医療研究，2：1-12． 23）千葉真弓，奥野茂代，太田規子，他（2006） グループホームで 暮らす認知症高齢者への終末期ケアの課題．高齢者のケアと行 動科学，12（1）：30-34． 24）平木尚美，大町弥生（2008）認知症高齢者グループホームの終末 期ケアに対する介護職員の思い．日本看護福祉学会誌，13（2）： 119-131．
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