看護職の倫理的感性を具現する 看護部倫理委員会の活動内容の検討

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看護職の倫理的感性を具現する 看護部倫理委員会の活動内容の検討

What should an IRB do for nurses to embody their ethical sensitivity?: From a survey.

キーワード：対処行動、質問紙調査、倫理的感性、倫理委員会の役割

Keywords

^：

coping behavior, questionnaire survey, ethical sensitivity, function of IRB

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石井  泰枝

¹

Yasue ISHII ¹

岩澤とみ子

¹

Tomiko IWASAWA ¹

間々田美穂

¹

Miho MAMADA ¹

猪俣真由美

¹

Mayumi INOMATA ¹

金子  雅美

¹

Masami KANEKO ¹

板橋千恵子

¹

Chieko ITABASHI ¹

田中とく子

¹

Tokuko TANAKA ¹

岩崎かほる

¹

Kaoru IWASAKI ¹

1 富士重工業健康保険組合総合太田病院 Fuji Heavy Industries Health Insurance Society Ota General Hospital

Σ．はじめに

近年、医療の高度化・患者の権利意識と保健医療 福祉への関心の高まりを背景に、看護職の倫理的行 動が重視されてきている。倫理的行動は倫理的知識 に基づいて問題の指摘にいたる行為であり、倫理的 感性により問題が生じていることに気づく能力を備 えていることを意味している。

2007

年に

A

病院では看護部倫理委員会を設立し、

病院内看護部倫理ガイドラインの作成やポスター掲 示、事例相談を行い看護職の倫理的行動の啓蒙を行 なってきた。しかし、看護職からの事例相談が

3

年 間で

1

例のみであったことから、看護職の倫理的感 性ないし対処行動の不足が懸念されるとともに、も

しそれらが実際に不足している場合には、看護部倫 理委員会として看護職をサポートする必要があると 考えられた。本稿は、看護職への実態調査に基づ き、看護部倫理委員会として取り組むべき活動内容 を検討した結果を報告するものである。

Τ．研究目的

本研究の目的は、看護職の倫理的感性および対処 行動の実態を明らかにし、倫理的感性を対処行動に 結びつけるために看護部倫理委員会が行なうべき活 動内容を検討することである。

Υ．用語の定義

看護職：保健師または助産師または看護師の資格で

勤務する者の総称。

倫理的感性：臨床倫理問題が起きていることに気づ く力。

対処行動：臨床上の倫理的問題に対してとる行動。

Φ．研究方法 1

^．質問紙

1997年看護職員実態調査（日本看護協会）で示さ

れた「看護職が業務上悩む場面」の

5

領域およびカ テゴリ

13

項目を質問形式に改変し、プレテストを経 て調査用紙を作成した。各質問の回答は選択回答形 式の単一回答の「はい」「いいえ」「どちらでもな い」の

3

件法で構成した。「はい」と答えた者には 無制限複数回答の

5

件法で、その時の対処行動、す なわち、①第三者に話を聴いてもらって、気持ちを 落ち着かせた②第三者の仲介で当事者に関わり解決 した③カンファレンスで提示し話し合いをした④解 決の行動をとらず、一人で抱えている⑤その他（自 由記載）の中から選択してもらうこととした。「看 護部倫理委員会に期待する活動内容」については、

「事例検討」「研修企画運営」「倫理問題に対する相 談」のそれぞれについて期待の有無を尋ねた。ま た、「倫理や本調査についての意見」に関する自由 記載欄を設けた。なお、質問紙は無記名式とし、留 め置きにより回収を行なった。

2

^{．調査対象}

A

病院に勤務する全看護職

343

名とした。

3

^{．調査期間}

平成21年

8

月24〜28日とし、留め置き期間は

4

日 間とした。

4

．分析方法

（1）Microsoft Excelにより単純集計およびクロス集 計を行なった。

（2）自由記述回答は、内容要素ごとに記録単位を分 け、それらを分類・類型化した。分類にあたっ ては研究者間で討議を重ね、妥当性と信頼性を 担保した。

5

．倫理的配慮

職場単位の看護部倫理代表委員により、看護職へ 調査主旨、調査協力の説明、質問紙の配布を行っ た。回答の協力は自由意思であり、個人が特定され

ないことや協力拒否も含め本調査で不利益を被るこ とは一切ない旨を文書で説明した。回収は期間を限 定し、数箇所に設置した回収ボックスを用い、投函 により調査協力および研究成果の公表の同意とみな した。得られたすべてのデータは、個人が特定され ないよう、回収された質問紙のすべてをミキシング し、ランダムに配列したのちに識別のためのコード 化をおこない、看護部倫理委員会で厳重に管理し た。

Χ．結果 1

^{．回答者の属性}

287名から回答を得た（回収率83.7％）。欠損値の

ない223名分を有効回答（有効回答率77.7％）とし た。看護経験年数

1

年目は

17.7

％、

2

〜

3

年は

14.3

％、

4

〜10年は30.9％、11年以上は36.8％であった。年 齢構成では20代が最も多かった（50.2％）。看護倫理 の研修受講歴は

36

％であった。

2

^{．調査結果}

1

）看護職の臨床倫理的問題の対処行動

1997年看護職員実態調査（日本看護協会）「看護

職が業務上悩む場面」の

5

領域に対応する

13

の質問 項目の回答結果を表

1

に示す。「看護職が業務上悩 む場面」について、それぞれの質問で「はい」と答 えた割合が50％を超えたものは13の質問項目のうち

8

項目あった。

領域別に見ると【医療従事者との関係に関するも の（71.52％）】が、最も多く

2

つの質問項目に対して

「はい」と答えたものがともに

7

割を超えていた。次 いで【対象に対する看護に関するもの（58.18％）】、

【自分自身に関するもの（54.40％）】、【所属する施設 や国の制度・設備に関するもの（

47.53

％）】であり、

【先進医療などのあり方に関するもの（16.36％）】は

5

領域のうちで最も少ない悩む場面であった。

対処行動別では、「選択肢①第三者に話す」が最 も高い割合の回答だった。また13の質問項目のうち では、問

6

【対象者の意思とその家族の意思が一致 しない時】を除いた12の質問項目で「選択肢①」が 最も高い値であった。さらに、選択肢②③を選び解 決に向けて行動したという回答は、問

5

【診断名や 治療法などを知っているのに対象者へ答えられない 時】と問

6

【対象者の意思とその家族の意思が一致 しない時】であった。

悩む場面が最も多かった「問

7

．自分の能力を超

表１ 「看護職の臨床倫理問題の対処行動」の質問紙調査結果

n＝223 看護職が業務上悩む場面

＊（ ）はnに対する

「はい」の割合

質問

番号 質問内容

はい 対処行動（％）複数回答 人数 ％ ① ② ③ ④ ⑤

医療従事者との関係に関 するもの（71.52％）

問1 同僚の看護職の判断やケアが適当ではないと感じ

るがそれを指摘できない時 164 73.5 54 21 15 15 0 問2 医師の指示が対象者にとって最善ではないと疑問

を感じるが、その指示に従ってしまう時 155 69.5 48 21 17 11 3

対象者に対する看護に関 するもの（58.18％）

問3 対象者のプライバシーや秘密を守れない時 78 34.9 22 10 9 9 1 問4 対象者の理不尽な言動に憤りを感じる時 188 84.3 69 21 19 13 1 問5 診断名や治療法などを知っているのに答えられな

い時 131 58.7 30 18 24 7 4

問6 対象者の意思とその家族の意思が一致しない時 122 54.7 25 23 33 4 2

自分自身の行為に関する もの（54.40％）

問7 自分の能力を超える仕事をしなければならない時 189 84.7 62 25 4 25 6 問8 人手がないため不必要な抑制をしなくてはならな

い時 130 58.2 29 8 24 17 2

問9 実習中の看護学生に業務の一端を担わせている時 45 20.1 10 7 7 4 1

先進医療などのあり方に 関するもの（16.36％）

問10 研究や治験などを行う際に、対象者の利益になっ

ていないと感じながらも関わらざるを得ない時 38 17.0 10 3 6 4 0 問11 臓器移植などの先進医療や出産前診断などの生命

のあり方に踏み込んだ行為に関わる時 35 15.6 11 5 4 3 1 所 属 す る 施 設 や 国 の 制

度・ 設 備 に 関 す る も の

（47.53％）

問12 施設の極端な営利的経営方針に従わなくてはなら

ない時 70 31.3 22 4 5 6 1

問13 施設の設備が不十分なため、十分な看護を提供で

きない時 142 63.6 39 10 20 14 1

える仕事をしなければならない時（84.7％）」は、「選 択肢③：カンファレンスで提示し話し合いをした

（

4

％）」の対処行動が少なく、解決に向けてカン ファレンスを選択していない傾向があった。「選択 肢④：解決の行動をとらず一人で抱えている」で

10％を超える回答は 6

項目あり、そのうち最も高い

割合を示したのが問

7

であった。この問

7

の状況に おける対処行動のうちカンファレンスの利用をあげ た割合が

4

％しかないことから自分の能力を超える 仕事をしなければならなかった場合は、対処行動を とらず一人で悩む、という看護職者の現状が明らか になった。同様に一人で抱え込む場面としては割合 の順に問

8

、問

1

が続いており、他者との関係に悩 む、という場面で共通性が見えた。「選択肢⑤その 他」はそれぞれ少数であるが、自己学習で対応して いるなどのポジティブな対処行動の記載があった。

2

）看護部倫理委員会活動に期待する活動内容 看護部倫理委員会活動に期待する活動内容は、期 待すると回答した数の多い順に「倫理問題に対する 相談（

118

件）」、「事例検討（

91

件）」、「研修企画運 営（41名）」という結果であった。「倫理や本調査に ついての意見」の自由記載形式の回答は65名（有効

回答率29.1％）であった（表

2

）。回答内容を類型 化し分析した結果、記録単位は

121

であり、

5

カテゴ リ、21サブカテゴリが抽出された。

Ψ．考察

13項目の質問で悩むと答えた割合が50％を超えた

ものは

8

項目あり、回答者の多くが業務上悩む場面 を経験していることが判明したことから、かつて倫 理委員会への事例相談が

3

年間で

1

例のみだったこ とは、看護職の倫理的感性が低かったのではなかっ たものと推測する。

13項目すべてにおいて「はい」と回答した者の対

処方法は、「選択肢①第三者に話を聞いてもらい気 持ちを落ち着かせた」が最も多く、倫理的問題の場 面で「おかしいな」と気づける能力、他者へ伝える 行動力をもつ看護職が多い結果が得られた。これは 恩澤ら¹の調査結果の倫理問題が発生したときの最 も 多 い 対 処 行 動 の「 第 三 者 や 関 係 者 と 相 談 す る

（79.2％）」と一致している。これは、看護場面では 迅速な問題解決や看護判断が迫られるため、最も簡 便で行動化しやすいためだと考える。本調査では第 三者が誰なのかを特定していないため不明である

表２ 倫理や本調査についての意見（自由記載） _{記録単位＝121} 上位カテゴリ【5】

（記述数％） サブカテゴリ【21】 看護職者の代表的な記述 記述数

倫理の認識

〔72（59.5％）〕

倫理に対する自己の認識の確 認

知識がないに等しい/あまり深く考えたことがなかった/十

人十色 30

倫理の自己学習の必要性 もっと関心を向けたい/解決する力をつけたい/研修会に参

加する 13

経験した倫理問題の想起 自分の中で消化していた/今でも悩むことがある/時々悩ん

だなあ 10

調査内容による倫理問題の認 識の変化・期待

このアンケートで考え始めた/先輩ナースも悩むことがわ

かった 7

倫理の定義 必要なこと/考え方がそれぞれ/立場で変わる/時代の流れで

変化 7

倫理の多様性に基づく問題解 決の困難性

勉強しても難しい/勉強しても無理/知識がないと解決しな

い 5

委員会活動への示唆

〔24（19.8％）〕

委員会の役割期待 相談できる場があればありがたい/最善策をみつけてもらい

たい 6

活動内容の方向性 活動がみえない/勉強会だけでなくディスカッションも必要 6 事例検討内容の提示 さまざまな意見が聞けて面白い/興味深い/実際の事例を考

える 5

教育・研修の企画の必要性 事例検討で共有できればいい/実践にむけての検討をしてほ

しい 4

活動の限界 委員会ができても検討がなされないのではないか 3

倫理的問題の解決方法

〔12（9.9％）〕

意見交換の必要性 話合う場をもつ/カンファレンスなどで積極的に打ち明けたい 4 相談相手は上司・同僚 上司に相談すると利益になる/悩んだが上司に相談 3

倫理指針の活用 倫理指針を積極的に活用していきたい 3

他者への配慮・信頼関係のあ り方

最善のことをすればいい/信頼関係があれば大きな問題にな

らない 2

患者の倫理的問題

〔8（6.6％）〕

看護者の役割 高齢者とのかかわりでは倫理が守られていない場面がある 6 患者の権利擁護の役割の強化 倫理という原点に立ち患者の権利を果たす 1 患者本人・家族への心理的配

慮の必要性 配慮を行いお互いが働きやすい環境づくりができる 1

職場の倫理的問題

〔5（4.1％）〕

職場環境のあり方 職場環境がつくれれば問題解決につながると思う 2 職場における取り組みの実際 張り紙により自己の行動を振り返る機会になっている 2 医療従事者との関係 医療者の役割を誠実に果たしてほしい/スタッフ間の人間関

係問題 1

が、相談相手を選んでいるのではないかと推測され る。職場内での倫理的問題の共有を目的にするなら ば、相談相手としては同所属部署の上司・同僚が望 ましい。それは職場で業務上発生している問題であ るため、解決までのプロセスとして倫理問題を共有 する体験に到達するからである。倫理的問題の場面 では不快な思いをもつため、個人が気持ちの安定を 取り戻すことのみを目指すならば問題の解決につな がらない。自己の気づきを職場で共有する行動が、

倫理的問題の解決に向けての道筋を整えるものとし て有効であると考えられる。

「看護職が業務上悩む場面」で、「問

7

．自分の能 力を超える仕事をしなければならないとき悩む」が

最も多い理由には、個人の能力を超える仕事と感じ ながらも業務として役割遂行しようとする責任が認 められる。そして遂行できるかどうかの不安を抱え たまま業務についている現実が窺える。さらに、そ の対処行動を見ると「選択肢④解決の行動をとらず 一人で抱えている」が

25

％存在したことから、「問

7

．自分の能力を超える仕事をしなければならない とき悩む（84.7％）」は、他者に悩みを伝えにくい場 面であることが推察される。しかし、一人で抱える という対処行動は、他者との関係で解決を図らず、

自己の判断に基づいた積極的な対処行動である可能 性も否定できない。そして、一人で抱えている状態 が悩みを継続させているかどうかは一概に決められ

ない。しかし、他者に伝える能力を発揮しにくい看 護職者には、解決策が必要である。肥田野²は、「日 ごろから先輩や同僚に相談しやすい看護チームつく りが求められる。」さらに「上司、先輩、同僚、医 師との相談機能が高いと倫理的対処行動が高まる」

と述べている。対処行動をとれないとした回答者 は、他者とのコミュニケーションの中断がおきてい る可能性がある。また、亀岡³らは、「病院に就業 する看護職者が職業上直面する問題」のカテゴリを

41

抽出し、そのうち最も多い問題に「職業上関わる 多様な価値観をもつ人々との関係形成・コミュニ ケーション・連携・協力困難」という結果を示して いる。「問

7

」「選択肢④」の対処行動は、職場にお ける他者との関係形成によって影響をうけ、自己解 決の範囲内であると認識されたため顕在化されな かったと考える。倫理的問題を認識しやすい看護場 面は個人の特性からのみ生じるのではなく、価値観 の違いから生じる職業的側面の問題もある。実際、

看護業務は複雑化しているため、個人が順調に看護 技術を習得しているかどうかの自己評価は必要とな る。また自分の能力を超える仕事と直面したときに 初めて気づかされる予側のつかない場面ばかりでな いため、事前調整や確認の行動が重要である。「問

7

．自分の能力を超える仕事をしなければならない とき悩む」で悩んだ時に業務として役割遂行をする 意思決定が多かった理由には、職場での相談機能に 困難をきたしている可能性があり、看護職を取り巻 く職場のコミュニティの現状を分析する必要があ る。コミュニケーションにおける承認、傾聴、適切 なフィードバック、他者への支援や態度などに不足 が生じると、個人のみが知覚する気づきや葛藤は他 者に伝えづらくなるからである。対処行動は互いが 保障されている人的環境によって、共有される段階 にいたる。回答者の多くが悩みを生じ、自分を保障 してもらえる者を相談相手と選び「選択肢①」にい た っ た 経 緯 は、 他 者 か ら の 承 認、 傾 聴、 適 切 な フィードバックを与えられ、気持ちの安定を得られ る対人関係を見つけ出していた可能性が高いと考え られる。対処行動にいたらず自己で悩みを抱えてい る状況の者が存在することは、職場の相談機能の確 認が必要である。対処行動の顕在化には、業務上生 じた倫理的に不快な感情を自由に述べあえる相談し やすい人的環境があれば、倫理的問題が事前に回避 できる。

「選択肢③カンファレンスで提示し話し合いをし

た」は、職場単位での対処行動である。カンファレ ンスはコミュニティの場であり、チームの意思疎通 を図る機会になる。「問

7

．自分の能力を超える仕事 をしなければならない時」の場面の対処行動は個人 に委ねられているが解決につながらず、さらにカン ファレンスでの対処行動は低かった。客観的に検討 できる場としてカンファレンスを活用することは、

個人の気づきが公に肯定される体験となり、チーム による更なる倫理的問題の解決に発展していく可能 性につながる。しかしカンファレンスは限られた時 間で運営されるデメリットがある。それを補う意味 で、倫理的課題を抽出し解決へと導ける者の存在が 不可欠である。中川ら⁴は、「倫理委員が所属部署に おいて委員会報告をしたり、カンファレンスを行 なったりすることが、看護者の看護倫理に対する関 心を高め、気持ちや行動の変化に結びついた。」と 述べている。個人の倫理的問題の気づきは個人特有 のデリケートな側面を伝える場面のため、周囲の態 度に影響を受ける。看護職の約50％が20歳代であ り、看護職経験

10

年未満の者が多い

A

病院の特徴を ふまえると、看護職経験年数のある者すなわち所属 部署の看護管理者はもちろんのこと、様々な倫理的 知識に基づく問題を抽出し職業的課題を認識できる 者の支援を効果的に反映させることができる場が有 効であると考えられる。当事者の気持ちの安定を支 えながら問題の解決へむけて具体的な示唆ができる よう、チームおよび個人に役割が求められている。

よって、各所属部署の看護部倫理代表委員の役割を 明確にすることが今後の具体的対策として考えられ る。

看護部倫理委員会活動に期待する活動内容の調査 結果では、倫理の認識について関心が集まった。今 後、職場環境に着目しながら、テーマカンファレン ス、事例検討、相談機能など参加型の活動を通じて、

倫理的感性を伸ばし、対処行動に結びつけられるよ う支援することが求められていることが判明した。

Ω．提言

倫理的感性を対処行動に結びつけるために看護部 倫理委員会が行なうべき活動内容として以下の

3

点 が考えられる。

1

．職場のコミュニティの現状分析の実施。

2

．「自分の能力を超える仕事をしなければならない ときに悩む場面」のテーマカンファレンスの実施。

3

．倫理的問題の事例検討・相談機能の充実。

文献

1 . 恩澤美恵子，前田眞里子，石嶋みやこ．A病院に おける看護職者の倫理問題に関する認識と問題解 決方法の実態調査−看護倫理委員会の活動をとお して−．第37回日本看護学会論文集（看護管理）

2006：124−126.

2 . 肥田野幸子．看護者が認識する倫理的ジレンマと 対処行動との関連．第39回日本看護学会論文集

（看護管理）2008：60−62.

3 . 亀岡智美，舟島なをみ．病院に就業する看護職者 が職業上直面する問題とその特徴．国立看護大学 校紀要．2001；7（1）：8−25.

4 . 中川典子，森下昌代，中辻浩美，他．看護部倫理 委員会活動の成果と課題．第38回日本看護学会論 文集（看護管理）2007：404−406.