○ 厚 生 労 働 省 告 示 第 五 十 三 号 保 険 医 療 機 関 及 び 保 険 医 療 養 担 当 規 則
（ 昭 和 三 十 二 年 厚 生 省 令 第 十 五 号
） 第 十 九 条 第 一 項 本 文
、 第 二 十 条 第 二 号 ヘ 及 び ト 並 び に 第 三 号 ロ 並 び に 第 二 十 一 条 第 二 号 ヘ 及 び 第 九 号 た だ し 書
、 保 険 薬 局 及 び 保 険 薬 剤 師 療 養 担 当 規 則
（ 昭 和 三 十 二 年 厚 生 省 令 第 十 六 号
） 第 九 条 本 文 並 び に 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律 の 規 定 に よ る 療 養 の 給 付 等 の 取 扱 い 及 び 担 当 に 関 す る 基 準
（ 昭 和 五 十 八 年 厚 生 省 告 示 第 十 四 号
） 第 十 九 条 第 一 項 本 文
、 第 二 十 条 第 三 号 ヘ 及 び ト 並 び に 第 四 号 ロ
、 第 二 十 一 条 第 三 号 ヘ 並 び に 第 三 十 一 条 本 文 の 規 定 に 基 づ き
、 療 担 規 則 及 び 薬 担 規 則 並 び に 療 担 基 準 に 基 づ き 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 掲 示 事 項 等
（ 平 成 十 八 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 百 七 号
） の 一 部 を 次 の よ う に 改 正 し
、 令 和 四 年 四 月 一 日 か ら 適 用 す る
。 令 和 四 年 三 月 四 日
厚 生 労 働 大 臣 後 藤 茂 之 本 則 を 次 の 表 の よ う に 改 正 す る
。
療
担
規
則
及
び
薬
担
規
則
並
び
に
療
担
基
準
に
基
づ
き
厚
生
労
働
大
臣
が
定
め
る
掲
示
事
項
等
の
一
部
を
改
正
す
る
件
（ 傍線 部分 は 改正 部 分） 改
正
後
改
正
前 第六
療担 規則 第 十九 条第 一 項本 文及 び 療担 基 準第 十九 条 第一 項 本 文 の 厚生 労働 大 臣 の定 める 保険 医 の使 用 医薬 品
第 六 療 担 規則 第 十九 条第 一項 本 文及 び 療担 基準 第 十九 条 第一 項本 文 の 厚生 労働 大 臣の 定め る 保険 医 の使 用医 薬 品 使 用薬 剤 の薬 価
（薬 価基 準）
（ 平成 二 十年 厚生 労働 省 告 示第 六 十 号
）の 別表 に 収 載さ れて いる 医 薬品
（ 令和 四年 十月 一 日 以降 に お い ては 別表 第 １ に収 載さ れて い る医 薬 品を
、令 和五 年 四 月一 日 以 降 にお いて は 別 表第 ２に 収載 さ れて い る医 薬品 を除 く
。
）並 び に 投 薬又 は注 射 の 適否 に関 する 反 応試 験 に用 いる 医薬 品
、 焼セ ッ コ ウ 及び 別表 第 ３ に収 載さ れて い る医 薬 品
使 用薬 剤 の薬 価（ 薬 価基 準）
（ 平成 二十 年 厚生 労働 省 告示 第六 十 号
）の 別表 に 収載 され て いる 医 薬品
（令 和 三年 十月 一 日以 降に お い ては 別表 第 １に 収載 さ れて い る医 薬品 を
、令 和四 年 四月 一日 以 降 にお いて は 別表 第２ に 収載 さ れて いる 医 薬品 を除 く
。） 並び に 投 薬又 は注 射 の適 否に 関 する 反 応試 験に 用 いる 医薬 品
、焼 セッ コ ウ 及び 別表 第 ３に 収載 さ れて い る医 薬品 第十
厚生 労働 大 臣が 定め る 注射 薬等
第 十 厚 生 労働 大 臣が 定め る注 射 薬等 一 療担 規則 第 二十 条 第二 号ト 及 び療 担 基準 第二 十条 第 三号 ト の 厚 生労 働 大臣 が 定め る保 険医 が 投与 す るこ とが でき る 注 射薬
一 療担 規則 第 二十 条 第二 号ト 及 び療 担基 準 第二 十条 第 三号 ト の 厚 生労 働 大臣 が定 め る保 険医 が 投与 する こ とが でき る 注射 薬 イ ンス リン 製 剤、 ヒ ト成 長ホ ル モン 剤、 遺 伝子 組換 え 活性 型 血 液凝 固 第Ⅶ 因 子製 剤、 乾燥 濃 縮人 血 液凝 固第
Ⅹ因 子 加 活性 化 第
Ⅶ因 子 製剤
、 乾燥 人血 液凝 固 第Ⅷ 因 子製 剤、 遺伝 子 組 換え 型 血 液凝 固 第Ⅷ 因 子製 剤、 乾燥 人 血液 凝 固第
Ⅸ因 子製 剤
、 遺伝 子 組 換え 型 血液 凝 固第
Ⅸ因 子製 剤
、活 性 化プ ロト ロン ビ ン 複合 体
、 乾燥 人 血液 凝 固因 子抗 体迂う 回 活性 複 合体
、 性腺 刺激 ホル モ ン 放 出ホ ル モン 剤
、性 腺刺 激ホ ル モン 製 剤、 ゴナ ドト ロ ピ ン放 出 ホ ルモ ン 誘導 体
、ソ マト スタ チ ンア ナ ログ
、顆か 粒 球コ ロニ ー 形 成 刺激 因 子製 剤
、自 己連 続携 行 式腹 膜灌かん
流 用灌かん
流 液、 在宅 中 心 静 脈栄 養 法用 輸 液、 イン ター フ ェロ ン アル ファ 製剤
、 イ ンタ ー フ ェロ ン ベー タ 製剤
、ブ プレ ノ ルフ ィ ン製 剤、 抗悪 性 腫 瘍剤
、 グ ルカ ゴ ン製 剤
、グ ルカ ゴン 様 ペプ チ ド １受 容体 ア ゴニ ス ト
、 ヒト ソ マト メ ジン Ｃ製 剤、 人 工腎 臓 用透 析液
（在 宅 血 液透 析 を 行っ て いる 患 者（ 以下
「在 宅 血液 透 析患 者」 とい う
。
）に 対 し て使 用 する 場 合に 限る
。）
、 血液 凝 固阻 止剤
（在 宅 血 液透 析 患 者に 対 して 使 用す る場 合に 限 る。
）
、生 理食 塩水
（ 在 宅血 液 透 析患 者 に対 し て使 用す る場 合 及び 本 号に 掲げ る注 射 薬 を投 与
イン ス リン 製 剤、 ヒト 成長 ホ ル モン 剤、 遺 伝子 組換 え 活性 型 血 液凝 固 第Ⅶ 因子 製 剤、 乾燥 濃 縮人 血液 凝 固第
Ⅹ因 子 加活 性化 第
Ⅶ因 子 製剤
、乾 燥 人血 液凝 固 第Ⅷ 因子 製 剤、 遺伝 子 組換 え型 血 液凝 固 第Ⅷ 因子 製 剤、 乾燥 人 血液 凝固 第
Ⅸ因 子製 剤
、遺 伝子 組 換え 型 血液 凝固 第
Ⅸ因 子製 剤
、活 性化 プ ロト ロン ビ ン複 合体
、 乾燥 人 血液 凝固 因 子抗 体迂う 回 活性 複合 体
、性 腺 刺激 ホル モ ン 放 出ホ ル モン 剤、 性 腺刺 激ホ ル モン 製剤
、 ゴナ ドト ロ ピン 放出 ホ ルモ ン 誘導 体、 ソ マト スタ チ ンア ナロ グ
、顆か 粒 球コ ロニ ー 形 成 刺激 因 子製 剤、 自 己連 続携 行 式腹 膜灌かん
流 用灌かん
流 液、 在宅 中 心 静 脈栄 養 法用 輸液
、 イン ター フ ェロ ンア ル ファ 製剤
、 イン ター フ ェロ ン ベー タ製 剤
、ブ プレ ノ ルフ ィン 製 剤、 抗悪 性 腫瘍 剤、 グ ルカ ゴ ン製 剤、 グ ルカ ゴン 様 ペプ チド
１受 容体 ア ゴニ ス ト
、 ヒト ソ マト メジ ン Ｃ製 剤、 人 工腎 臓用 透 析液
（在 宅 血液 透析 を 行っ て いる 患者
（ 以下
「在 宅 血液 透析 患 者」 とい う
。） に対 し て使 用 する 場合 に 限る
。）
、 血液 凝固 阻 止剤
（在 宅 血液 透析 患 者に 対 して 使用 す る場 合に 限 る。
）、 生 理食 塩水
（ 在宅 血液 透 析患 者 に対 して 使 用す る場 合 及び 本号 に 掲げ る注 射 薬を 投与
す るに 当 たり そ の溶 解又 は希 釈 に用 い る場 合に 限る
。
）
、プ ロ ス タグ ラ ンジ ン Ｉ２
製剤
、 モル ヒネ 塩 酸塩 製剤
、 エタ ネル セ プト 製 剤、 注 射用 水
（本 号に 掲げ る 注射 薬 を投 与す るに 当 た りそ の 溶 解又 は 希釈 に 用い る場 合に 限 る。
）
、ペ グビ ソマ ン ト 製剤
、 ス マト リ プタ ン 製剤
、フ ェン タ ニル ク エン 酸塩 製剤
、 複 方オ キ シ コド ン 製剤
、 ベタ メタ ゾン リ ン酸 エ ステ ルナ トリ ウ ム 製剤
、 デ キサ メ タゾ ン リン 酸エ ステ ル ナト リ ウム 製剤
、デ キ サ メタ ゾ ン メタ ス ルホ 安 息香 酸エ ステ ル ナト リ ウム 製剤
、プ ロ ト ンポ ン プ 阻害 剤
、 Ｈ２
遮 断 剤、 カル バ ゾク ロ ムス ルホ ン酸 ナ トリ ウ ム製 剤
、ト ラ ネキ サ ム酸 製剤
、フ ル ルビ プ ロフ ェン アキ セ チ ル製 剤
、 メト ク ロプ ラ ミド 製剤
、プ ロ クロ ル ペラ ジン 製剤
、 ブ チル ス コ ポラ ミ ン臭 化 物製 剤、 グリ チ ルリ チ ン酸 モノ アン モ ニ ウム
・ グ リシ ン
・Ｌ
シス テイ ン塩 酸 塩配 合 剤、 アダ リム マ ブ製 剤
、 エ リス ロ ポエ チ ン（ 在宅 血液 透 析又 は 在宅 腹膜 灌かん
流を 行 って い る 患者 の うち 腎 性貧 血状 態に あ るも の に対 して 使用 す る 場合 に 限 る。
）
、ダ ル ベポ エチ ン（ 在 宅血 液 透析 又は 在宅 腹 膜灌かん
流 を 行 って い る患 者 のう ち腎 性貧 血 状態 に ある もの に対 し て 使用 す る 場合 に 限る
。
）、 テリ パラ チ ド製 剤
、ア ドレ ナリ ン 製 剤、 ヘ パ リン カ ルシ ウ ム製 剤、 オキ シ コド ン 塩酸 塩製 剤、 ア ポ モル ヒ ネ 塩酸 塩 製剤
、 セル トリ ズマ ブ ペゴ ル 製剤
、ト シリ ズ マ ブ製 剤
、 メト レ レプ チ ン製 剤、 アバ タ セプ ト 製剤
、ｐ Ｈ４ 処 理 酸性 人 免 疫グ ロ ブリ ン
（皮 下注 射） 製 剤、 電 解質 製剤
、注 射 用 抗菌 薬
、 エダ ラ ボン 製 剤（ 筋萎 縮性 側 索硬 化 症患 者に 対し て 使 用す る 場 合に 限 る。
）
、ア スホ ター ゼ ア ル ファ 製剤
、 グラ チラ マ ー 酢 酸塩 製 剤、 脂 肪乳 剤、 セク キ ヌマ ブ 製剤
、エ ボロ ク マ ブ製 剤
、 ブロ ダ ルマ ブ 製剤
、ア リロ ク マブ 製 剤、 ベリ ムマ ブ 製 剤、 イ キ セキ ズ マブ 製 剤、 ゴリ ムマ ブ 製剤
、 エミ シズ マブ 製 剤
、イ カ チ バン ト 製剤
、 サリ ルマ ブ製 剤
、デ ュ ピル マブ 製剤
、 ヒ ドロ モ ル フォ ン 塩酸 塩 製剤
、イ ンス リ ン・ グ ルカ ゴン 様ペ プ チ ド １ 受 容体 ア ゴニ ス ト配 合剤
、ヒ ド ロコ ル チゾ ンコ ハク 酸 エ ステ ル ナ トリ ウ ム製 剤
、遺 伝子 組換 え ヒトvon Willebrand
因 子製 剤
す るに 当 たり その 溶 解又 は希 釈 に用 いる 場 合に 限る
。
）、 プロ ス タグ ラ ンジ ン Ｉ２
製 剤
、モ ルヒ ネ 塩 酸塩 製剤
、エ タネ ル セ プト 製 剤、 注 射用 水（ 本 号に 掲げ る 注射 薬を 投 与す るに 当 たり その 溶 解又 は 希釈 に用 い る場 合に 限 る。
）、 ペ グビ ソマ ン ト製 剤、 ス マト リ プタ ン製 剤
、フ ェン タ ニル クエ ン 酸塩 製剤
、 複方 オキ シ コド ン 製剤
、ベ タ メタ ゾン リ ン酸 エス テ ルナ トリ ウ ム製 剤、 デ キサ メ タゾ ンリ ン 酸エ ステ ル ナト リウ ム 製剤
、デ キ サメ タゾ ン メタ ス ルホ 安息 香 酸エ ステ ル ナト リウ ム 製剤
、プ ロ トン ポン プ 阻害 剤
、 Ｈ２
遮 断 剤、 カル バ ゾク ロム ス ルホ ン酸 ナ トリ ウ ム製 剤
、ト ラ ネキ サム 酸 製剤
、フ ル ルビ プロ フ ェン アキ セ チル 製剤
、 メト ク ロプ ラミ ド 製剤
、プ ロ クロ ルペ ラ ジン 製剤
、 ブチ ルス コ ポラ ミ ン臭 化物 製 剤、 グリ チ ルリ チン 酸 モノ アン モ ニウ ム・ グ リシ ン
・Ｌ
シ ス テイ ン塩 酸 塩配 合剤
、 アダ リム マ ブ製 剤
、 エ リス ロ ポエ チン
（ 在宅 血液 透 析又 は在 宅 腹膜 灌かん
流 を 行っ て い る 患者 の うち 腎性 貧 血状 態に あ るも のに 対 して 使用 す る場 合に 限 る。
）
、ダ ルベ ポ エチ ン（ 在 宅血 液透 析 又は 在宅 腹 膜灌かん
流 を 行 って い る患 者の う ち腎 性貧 血 状態 にあ る もの に対 し て使 用す る 場合 に 限る
。）
、 テリ パラ チ ド製 剤、 ア ドレ ナリ ン 製剤
、ヘ パ リン カ ルシ ウム 製 剤、 オキ シ コド ン塩 酸 塩製 剤、 ア ポモ ルヒ ネ 塩酸 塩 製剤
、セ ル トリ ズマ ブ ペゴ ル製 剤
、ト シリ ズ マブ 製剤
、 メト レ レプ チン 製 剤、 アバ タ セプ ト製 剤
、ｐ Ｈ４ 処 理酸 性人 免 疫グ ロ ブリ ン（ 皮 下注 射） 製 剤、 電解 質 製剤
、注 射 用抗 菌薬
、 エダ ラ ボン 製剤
（ 筋萎 縮性 側 索硬 化症 患 者に 対し て 使用 する 場 合に 限 る。
）、 ア スホ ター ゼ ア ル ファ 製剤
、グ ラ チラ マ ー 酢 酸塩 製 剤、 脂肪 乳 剤、 セク キ ヌマ ブ製 剤
、エ ボロ ク マブ 製剤
、 ブロ ダ ルマ ブ製 剤
、ア リロ ク マブ 製剤
、 ベリ ムマ ブ 製剤
、イ キ セキ ズ マブ 製剤
、 ゴリ ムマ ブ 製剤
、エ ミ シズ マブ 製 剤、 イカ チ バン ト 製剤
、サ リ ルマ ブ製 剤
、デ ュピ ル マブ 製剤
、 ヒド ロモ ル フォ ン 塩酸 塩製 剤
、イ ンス リ ン・ グル カ ゴン 様ペ プ チド
１ 受 容体 ア ゴニ スト 配 合剤
、ヒ ド ロコ ルチ ゾ ンコ ハク 酸 エス テル ナ トリ ウ ム製 剤、 遺 伝子 組換 え ヒトvon Willebrand
因子 製 剤
、 ブロ ス マブ 製 剤、 アガ ルシ ダ ーゼ
アル ファ 製剤
、 ア ガル シ ダ ーゼ
ベー タ製 剤
、ア ル グル コシ ダ ーゼ
ア ル ファ 製剤
、 イ デ ュル ス ルフ ァ ーゼ 製剤
、イ ミ グル セ ラー ゼ製 剤、 エ ロ スル フ ァ ーゼ
アル ファ 製 剤、 ガ ルス ルフ ァ ーゼ 製剤
、 セベ リパ ー ゼ アル フ ァ製 剤、 ベ ラグ ルセ ラ ーゼ
アル ファ 製剤
、 ラ ロニ ダ ー ゼ製 剤
、メ ポ リズ マブ 製剤
、 オマ リ ズマ ブ製 剤（ 季 節 性ア レ ル ギー 性 鼻炎 の 治療 のた めに 使 用す る 場合 を除 く。
）
、 テデ ュ グ ルチ ド 製剤
、 サト ラリ ズマ ブ 製剤
、 ビル トラ ルセ ン 製 剤及 び レ ムデ シ ビル 製 剤
、 ブロ ス マブ 製剤
、 アガ ルシ ダ ーゼ
ア ル ファ 製剤
、 アガ ルシ ダ ーゼ
ベー タ製 剤
、ア ルグ ル コシ ダー ゼ ア ルフ ァ 製剤
、 イ デ ュル ス ルフ ァー ゼ 製剤
、イ ミ グル セラ ー ゼ製 剤、 エ ロス ルフ ァ ーゼ
アル ファ 製 剤、 ガル ス ルフ ァー ゼ 製剤
、セ ベ リパ ー ゼ アル フ ァ製 剤、 ベ ラグ ルセ ラ ーゼ
ア ル ファ 製剤
、 ラロ ニダ ー ゼ製 剤
、メ ポリ ズ マブ 製剤
、 オマ リズ マ ブ製 剤（ 季 節性 アレ ル ギー 性 鼻炎 の治 療 のた めに 使 用す る場 合 を除 く。
）
、テ デュ グ ルチ ド 製剤
、サ ト ラリ ズマ ブ 製剤 及び ビ ルト ラル セ ン製 剤 二 投薬 期間 に 上限 が 設け られ て いる 医 薬品
二 投薬 期間 に 上限 が 設け られ て いる 医薬 品
（一）
療 担規 則第 二 十 条第 二号 ヘ及 び ト並 び に第 二十 一条 第 二 号 ヘ 並び に 療担 基 準第 二十 条第 三 号 ヘ及 びト 並び に 第二 十 一条 第 三号 ヘ の厚 生 労働 大臣 が定 め る 投薬 量又 は投 与 量が 十 四日 分 を限 度 とさ れ る内 服薬 及び 外 用 薬並 びに 注射 薬
（一）
療 担規 則第 二 十条 第 二号 ヘ及 び ト並 びに 第 二十 一条 第 二号 ヘ 並び に 療担 基準 第 二十 条第 三 号ヘ 及び ト 並び に第 二 十一 条 第 三号 ヘ の厚 生労 働 大臣 が定 め る投 薬量 又 は投 与量 が 十四 日 分 を限 度 とさ れる 内 服薬 及び 外 用薬 並び に 注射 薬 イ
・ロ
（略
）
イ・ ロ
（ 略
） ハ 新 医 薬品
（医 薬 品、 医療 機 器等 の品 質
、有 効性 及 び安 全 性の 確 保等 に関 す る法 律（ 昭 和三 十五 年 法律 第 百四 十五 号
）第 十 四条 の四 第 一項 第一 号 に規 定す る 新医 薬 品を いう
。
）で あ って
、使 用 薬剤 の薬 価
（薬 価基 準
）へ の 収載 の日 の 属す る 月の 翌月 の 初日 から 起 算し て一 年
（厚 生 労働 大臣 が 指定 す るも のに あ って は、 厚 生労 働大 臣 が指 定 する 期間
） を経 過 して いな い もの
（次 に 掲げ るも の を除 く
。）
ハ 新 医薬 品
（医 薬品
、医 療 機器 等 の品 質
、有 効性 及 び安 全 性 の 確保 等 に関 す る法 律（ 昭 和三 十五 年 法律 第百 四 十五 号
） 第 十四 条 の四 第 一項 第一 号 に規 定す る 新医 薬品 を いう
。
） で あっ て
、使 用 薬剤 の薬 価
（薬 価基 準
）へ の収 載 の日 の 属 す る月 の 翌月 の 初日 から 起 算し て一 年
（厚 生労 働 大臣 が 指 定 する も のに あ って は、 厚 生労 働大 臣 が指 定す る 期間
） を 経 過し て いな い もの
（次 に 掲げ るも の を除 く。
） エ ブ リス ディ ド ラ イシ ロッ プ六
〇
mg
、 シア リス 錠 五
mg
、シ ア リス 錠一
〇
mg
、シ アリ ス 錠二
〇
mg
、 バイ アグ ラ錠 二五
mg
、 バイ ア グラ 錠五
〇
mg
、バ イ アグ ラ ＯＤ フィ ルム 二五
mg
、 バイ ア グラ ＯＤ フ ィル ム五
〇
mg
、 ガニ レス ト皮 下注
〇
・二 五
mg
シ リ ンジ、セ ト ロ タイ ド注 射 用〇
・二 五
mg
、ウ ト ロゲ ス タン 腟ちつ
用 カ プセ ル二
〇
〇
mg
、ル テ ィナ ス 腟ちつ
錠 一
〇〇
mg
、 ルテ ウム 腟ちつ
用坐ざ 剤 四〇
〇
mg
及び ワ ンク リ ノン 腟ちつ用 ゲ ル九
〇
mg
ビ ク タル ビ配 合 錠、 ロス ー ゼッ ト 配合 錠Ｈ Ｄ
、ロ スー ゼ ッ ト 配合 錠 ＬＤ
、 テリ ルジ ー 一〇
〇エ リ プタ 一四 吸 入用
、 テ リ ルジ ー 一〇
〇 エリ プタ 三
〇吸 入用
、 シム ツー ザ 配合 錠
、 ア イベ ー タ配 合 点眼 液、 ド ウベ イト 配 合錠
、ピ フ ェル ト ロ 錠 一〇
〇
mg
、キ ャ ブピ リン 配 合錠
、 ソリ ク ア配 合注 ソ ロ ス ター
、 アイ ラ ミド 配合 懸 濁性 点眼 液 及び エブ リ スデ ィ ド ラ イシ ロ ップ 六
〇
mg
（二）
・
（三）
（ 略）
（二）
・
（三）
（略
）
第 十の 二 療 担 規則 第二 十 条第 三号 ロ 及び 療担 基 準第 二 十条 第四 号 ロの 厚 生労 働 大臣 が定 める 医 薬 品
（ 新設
） 第 十 第二 号に 規 定す る医 薬 品及 び 湿布 薬 第十 一 療 担規 則 第二 十一 条 第九 号た だ し書 の 矯正 に係 る 厚生 労働 大 臣 が定 める 場 合
第 十 一 療 担規 則第 二 十一 条第 九 号た だ し書 の矯 正 に係 る厚 生 労働 大 臣 が定 める 場 合 一
（略
）
一
（略
） 二 歯科 点数 表 の第 ２ 章第
13
部 区分 番号 Ｎ ００ ０ に掲 げる 歯 科 矯 正診 断 料の 規 定に より 別に 厚 生労 働 大臣 が定 める 施 設 基準 に 適 合し て いる も のと して 地方 厚 生局 長 等に 届け 出た 保 険 医療 機 関 にお い て行 う ゴー ルデ ンハ ー 症候 群（鰓さい
弓異 常 症を 含む
。
）
、 鎖骨 頭 蓋骨 異 形成
、ト リー チ ャ・ コ リン ズ症 候群
、 ピ エー ル
・ ロバ ン 症候 群
、ダ ウン 症候 群
、ラ ッ セル
・シ ルバ ー 症 候群
、 タ ーナ ー 症候 群
、ベ ック ウィ ズ
・ウ イ ーデ マン 症候 群
、 顔面 半 側 萎縮 症
、先 天 性ミ オパ チー
、 筋ジ ス トロ フィ ー、 脊 髄 性筋 萎 縮 症、 顔 面半 側 肥大 症、 エリ ス
・ヴ ァ ンク レベ ルド 症 候 群、 軟 骨 形成 不 全症
、 外胚はい
葉異 形成 症
、神 経 線維 症
、基 底細 胞母 斑 症 候 群、 ヌ ーナ ン 症候 群、 マル フ ァン 症 候群
、プ ラダ ー
・ ウィ リ ー 症候 群
、顔 面 裂（ 横顔 裂、 斜 顔裂 及 び正 中顔 裂を 含 む
。）
、 大 理石 骨 病、 色 素失 調症
、口 腔くう
・顔 面
・指 趾し 症 候 群、 メビ ウ ス 症 候群
、 歌舞 伎 症候 群、 クリ ッ ペル
・ トレ ノネ ー・ ウ ェ ーバ ー 症 候群
、 ウイ リ アム ズ症 候群
、 ビン ダ ー症 候群
、ス テ ィ ック ラ ー 症候 群
、小 舌 症、 頭蓋 骨癒 合 症（ ク ルー ゾン 症候 群 及 び尖せん
頭 合 指症 を 含む
。
）、 骨形 成不 全 症、 フ リー マン
・シ ェ ル ドン 症 候 群、 ル ビン ス タイ ン・ ティ ビ 症候 群
、染 色体 欠失 症 候 群、 ラ ー セン 症 候群
、 濃化 異骨 症、 六 歯以 上 の先 天性 部分 無 歯 症、 Ｃ Ｈ ＡＲ Ｇ Ｅ症 候 群、 マー シャ ル 症候 群
、成 長ホ ルモ ン 分 泌不 全 性 低身 長 症、 ポ リエ ック ス症 候 群（XXX
症 候 群、XXXX
症 候群 及 びXXXXX
症候 群 を含 む
。）
、リ ング
18
症 候 群、 リン パ 管腫、全 前 脳胞 症
、ク ラ イン フェ ルタ ー 症候 群
、偽 性低 アル ド ス テロ ン 症
、ソ ト ス症 候 群、 線維 性骨 異 形成 症
、ス ター ジ・ ウ ェ ーバ 症 候 群、 ケ ルビ ズ ム、 偽性 副甲 状 腺機 能 低下 症、EkmanWestbor
二 歯科 点数 表 の第 ２ 章第
13
部 区分 番号 Ｎ ００ ０ に掲 げる 歯 科 矯 正診 断 料の 規定 に より 別に 厚 生労 働大 臣 が定 める 施 設基 準に 適 合し て いる もの と して 地方 厚 生局 長等 に 届け 出た 保 険医 療機 関 にお い て行 うゴ ー ルデ ンハ ー 症候 群（ 鰓さい弓異 常 症を 含む
。
）
、 鎖骨 頭 蓋骨 異形 成
、ト リー チ ャ・ コリ ン ズ症 候群
、 ピエ ール
・ ロバ ン 症候 群、 ダ ウン 症候 群
、ラ ッセ ル
・シ ルバ ー 症候 群、 タ ーナ ー 症候 群、 ベ ック ウィ ズ
・ウ イー デ マン 症候 群
、顔 面半 側 萎縮 症
、先 天性 ミ オパ チー
、 筋ジ スト ロ フィ ー、 脊 髄性 筋萎 縮 症、 顔 面半 側肥 大 症、 エリ ス
・ヴ ァン ク レベ ルド 症 候群
、軟 骨 形成 不 全症
、外 胚はい
葉異 形成 症
、神 経線 維 症、 基 底細 胞母 斑 症 候 群、 ヌ ーナ ン症 候 群、 マル フ ァン 症候 群
、プ ラダ ー
・ウ ィリ ー 症候 群
、顔 面裂
（ 横顔 裂、 斜 顔裂 及び 正 中顔 裂を 含 む。
）、 大 理石 骨 病、 色素 失 調症
、口 腔くう
・ 顔 面
・指 趾し 症 候 群、 メビ ウ ス 症 候群
、 歌舞 伎症 候 群、 クリ ッ ペル
・ト レ ノネ ー・ ウ ェー バー 症 候群
、 ウイ リア ム ズ症 候群
、 ビン ダー 症 候群
、ス テ ィッ クラ ー 症候 群
、小 舌症
、 頭蓋 骨癒 合 症（ クル ー ゾン 症候 群 及び 尖せん
頭 合 指症 を 含む
。）
、 骨形 成不 全 症、 フリ ー マン
・シ ェ ルド ン症 候 群、 ル ビン スタ イ ン・ ティ ビ 症候 群、 染 色体 欠失 症 候群
、ラ ー セン 症 候群
、濃 化 異骨 症、 六 歯以 上の 先 天性 部分 無 歯症
、Ｃ Ｈ ＡＲ Ｇ Ｅ症 候群
、 マー シャ ル 症候 群、 成 長ホ ルモ ン 分泌 不全 性 低身 長 症、 ポリ エ ック ス症 候 群（XXX
症 候 群、XXXX
症候 群 及 びXXXXX
症候 群を 含 む。
）、 リ ング
18
症 候群、 リン パ管 腫
、全 前 脳胞 症
、ク ライ ン フェ ルタ ー 症候 群、 偽 性低 アル ド ステ ロン 症
、ソ ト ス症 候群
、 線維 性骨 異 形成 症、 ス ター ジ・ ウ ェー バ症 候 群、 ケ ルビ ズム
、 偽性 副甲 状 腺機 能低 下 症、EkmanWestbor
gJulin
症候 群
、常 染色 体重 複 症候 群 若し くは グ リコ サ ミノ グ リ カン 代 謝障 害
（ム コ多 糖症
）
、巨 大 静脈 奇形
（頸けい
部 口腔くう
咽 頭 び まん 性 病変
）
、毛 髪・ 鼻・ 指 節症 候 langeal 群（TrichoRhinoPha 症候 群
）若 し くは その 他顎
・ 口腔くう
の先 天 異常 に 起因 し た 咬こう
合 異 常又 は三 歯 以上 の永 久 歯萌ほう
出 不全 に起 因 した 咬こう
合 異 常 に おけ る 療養 で あっ て歯 科矯 正 の必 要 が認 めら れる 場 合
gJulin
症 候 群、 常染 色 体重 複 症候 群若 し くは グリ コ サミ ノグ リ カン 代 謝障 害（ ム コ多 糖症
） 若し くは そ の他 顎・ 口 腔くう
の 先 天 異 常に 起 因し た咬こう
合 異常 又は 三 歯以 上 の永 久歯 萌ほう
出不 全に 起 因 し た咬こう
合異 常 にお け る療 養で あ って 歯科 矯 正の 必 要が 認め ら れ る 場合 三
（略
）
三
（略
） 第十 二 療 担基 準 第二 十条 第 四号 ロの 処 方箋 の 交付 に係 る 厚生 労働 大 臣 が定 める 場 合
第 十 二 療 担基 準第 二 十条 第四 号 ロの 処 方箋 の交 付 に係 る厚 生 労働 大 臣 が定 める 場 合 一
～ 五
（ 略）
一
～ 五
（略
） 六 自己 連続 携 行式 腹 膜灌かん
流に 用 いる 薬 剤の 支給 を目 的 と する 処 方 箋を 交 付す る 場合
六 自己 連続 携 行式 腹 膜灌 流に 用 いる 薬剤 の 支給 を目 的 とす る 処 方 箋を 交 付す る場 合 七
（略
）
七
（略
） 八 エリ スロ ポ エチ ン
（在 宅血 液 透析 又 は在 宅腹 膜灌かん
流 を 行っ て い る患 者 のう ち 腎性 貧血 状態 に ある も のに 対し て使 用 す る場 合 に 限る
。
）の 支 給を 目的 とす る 処方 箋 を交 付す る場 合
八 エリ スロ ポ エチ ン
（在 宅血 液 透析 又は 在 宅腹 膜灌 流 を行 っ て い る患 者 のう ち腎 性 貧血 状態 に ある もの に 対し て使 用 する 場合 に 限る
。
）の 支給 を 目的 とす る 処方 箋を 交 付す る場 合 九 ダル ベポ エ チン
（ 在宅 血液 透 析又 は 在宅 腹膜 灌かん
流を 行 って い る 患者 の うち 腎 性貧 血状 態に あ るも の に対 して 使用 す る 場合 に 限 る。
） の支 給 を目 的と する 処 方箋 を 交付 する 場合
九 ダル ベポ エ チン
（ 在宅 血液 透 析又 は在 宅 腹膜 灌流 を 行っ て い る 患者 の うち 腎性 貧 血状 態に あ るも のに 対 して 使用 す る場 合に 限 る。
） の支 給を 目 的と する 処 方箋 を交 付 する 場合 十
～ 十三
（略
）
十
～ 十三
（ 略
） 第十 三 保 険薬 局 及び 保険 薬 剤師 療養 担 当規 則
（以 下「 薬 担規 則」 と い う。
）第 二 条 の四 及び 療担 基 準第 二 十五 条の 四の 保 険 薬局 に 係 る 厚生 労働 大 臣 が定 める 掲示 事 項
第 十 三 保 険薬 局及 び 保険 薬剤 師 療養 担 当規 則（ 以 下「 薬担 規 則」 と い う。
）第 二 条の 四及 び 療担 基 準第 二十 五 条の 四の 保 険薬 局に 係 る 厚生 労働 大 臣が 定め る 掲示 事 項 一 調剤 点数 表 の第 ２ 節区 分番 号 １０ の ２に 掲げ る調 剤 管理 料 及 び 区分 番 号１ ０ の３ に掲 げる 服 薬管 理 指導 料に 関す る 事 項
一 調剤 点数 表 の第 ２ 節区 分番 号
10
に掲 げ る薬 剤服 用 歴管 理 指 導 料に 関 する 事項 二 調剤 点数 表 に基 づ き地 方厚 生 局長 等 に届 け出 た事 項 に関 す る 事 項二 調剤 報酬 点 数表 に 基づ き地 方 厚生 局長 等 に届 け出 た 事項 に 関 す る事 項 三
（略
）
三
（略
）
別 表 第 １ 及 び 別 表 第 ２ を 次 の よ う に 改 め る
。
別表第吸
第吸部 内 用 薬
品 名 規 格 単 位
(あ)
⃝局 アレンドロン酸錠弓救㎎「テバ」 弓救㎎吸錠 (す)
スマトリプタン錠救灸㎎「アスペ ン」
救灸㎎吸錠 (て)
⃝局 dl−塩酸メチルエフェドリン散 吸灸％「メタル」
吸灸％吸ℊ (は)
バラシクロビル顆か粒救灸％「アス ペン」
救灸％吸ℊ
⃝局 バラシクロビル錠救灸灸㎎「アスペ ン」
救灸灸㎎吸錠
⃝局 パロキセチン錠吸灸㎎「アスペン」 吸灸㎎吸錠 (ふ)
⃝局 プロピベリン塩酸塩錠宮灸㎎「武 田テバ」
宮灸㎎吸錠 (ほ)
ホリナート錠宮救㎎「武田テバ」 宮救㎎吸錠 (み)
ミノドロン酸錠吸㎎「武田テバ」 吸㎎吸錠 (り)
⃝局 リシノプリル錠宮灸㎎「タイヨー」 宮灸㎎吸錠 第宮部 注 射 薬
品 名 規 格 単 位
(あ)
⃝局 アルベカシン硫酸塩注射液宮救㎎
「テバ」
宮救㎎灸.救客吸管
⃝局 アルベカシン硫酸塩注射液求救㎎
「テバ」 求救㎎吸.救客吸管
⃝局 アルベカシン硫酸塩注射液吸灸灸㎎
「テバ」
吸灸灸㎎宮客吸管
⃝局 アルベカシン硫酸塩注射液宮灸灸㎎
「テバ」
宮灸灸㎎急客吸管 (お)
オクトレオチド皮下注救灸㎍「Ｓ ＵＮ」
救灸㎍吸客吸管 オクトレオチド皮下注吸灸灸㎍「Ｓ
ＵＮ」
吸灸灸㎍吸客吸管 (け)
ゲムシタビン点滴静注用宮灸灸㎎
「ＴＹＫ」
宮灸灸㎎吸瓶
ゲムシタビン点滴静注用吸ℊ「Ｔ
ＹＫ」 吸ℊ吸瓶
(せ)
⃝局 生食注シリンジ「テバ」宮灸客 宮灸客吸筒 (そ)
ゾレドロン酸点滴静注急㎎／救客
「テバ」
急㎎救客吸瓶 (と)
⃝局 ドパミン塩酸塩点滴静注液吸灸灸㎎
「タイヨー」
吸灸灸㎎救客吸管
⃝局 ドパミン塩酸塩点滴静注液宮灸灸㎎ バッグ「武田テバ」
灸.吸％宮灸灸客吸袋 ドパミン塩酸塩救灸㎎宮.救客注射
液
救灸㎎宮.救客吸管 ドパミン塩酸塩宮灸灸㎎吸灸客注射
液
宮灸灸㎎吸灸客吸管 (な)
ナロキソン塩酸塩静注灸.宮㎎「第
一三共」 灸.宮㎎吸客吸管 (は)
ハルトマンＤ液「小林」 救灸灸客吸瓶 ハルトマンＤ液「小林」 救灸灸客吸袋
(ふ)
フィルグラスチムＢＳ注求救㎍シ リンジ「テバ」
求救㎍灸.弓客吸筒 フィルグラスチムＢＳ注吸救灸㎍シ
リンジ「テバ」
吸救灸㎍灸.朽客吸筒 フィルグラスチムＢＳ注弓灸灸㎍シ
リンジ「テバ」
弓灸灸㎍灸.求客吸筒
⃝局 フルコナゾール静注液灸.宮％
「Ｆ」
灸.宮％救灸客吸袋 (へ)
ヘパリン Na ロック用吸灸単位
／客シリンジ救客「テバ」 救灸単位救客吸筒 ヘパリン Na ロック用吸灸単位
／客シリンジ吸灸客「テバ」 吸灸灸単位吸灸客吸筒 ヘパリン Na ロック用吸灸灸単位
／客シリンジ救客「テバ」
救灸灸単位救客吸筒 ヘパリン Na ロック用吸灸灸単位
／客シリンジ吸灸客「テバ」
吸,灸灸灸単位吸灸客吸筒 別表第宮
第吸部 内 用 薬
品 名 規 格 単 位
(あ)
アジスロマイシン錠宮救灸㎎「Ｆ」 宮救灸㎎吸錠 アムロジピンＯＤフィルム宮.救㎎
「ＱＱ」
宮.救㎎吸錠
アムロジピンＯＤフィルム救㎎
「ＱＱ」 救㎎吸錠
⃝局 アルジオキサ顆か粒吸灸％「トーワ」 吸灸％吸ℊ アルファカルシドールカプセル
吸.灸㎍「あすか」
吸㎍吸カプセル アルファカルシドールカプセル
弓.灸㎍「あすか」
弓㎍吸カプセル (い)
⃝局 イコサペント酸エチル粒状カプセ ル弓灸灸㎎「日本臓器」
弓灸灸㎎吸包 イコサペント酸エチル弓灸灸㎎粒状
カプセル
弓灸灸㎎吸包 イソニアジド救灸㎎錠 救灸㎎吸錠
(え)
⃝局 エパロース粒状カプセル弓灸灸㎎ 弓灸灸㎎吸包
ＦＫ配合散 吸ℊ
(お)
⃝麻 オキシコドン錠宮.救㎎「第一三
共」 宮.救㎎吸錠
⃝麻 オキシコドン錠救㎎「第一三共」 救㎎吸錠
⃝麻 オキシコドン錠吸灸㎎「第一三共」 吸灸㎎吸錠
⃝麻 オキシコドン錠宮灸㎎「第一三共」 宮灸㎎吸錠
オフタルムＫ配合錠 吸錠
(か)
カナマイシンシロップ救％「明 治」
救灸㎎吸客 (く)
⃝局 クラリシッド・ドライシロップ 吸灸％小児用
吸灸灸㎎吸ℊ
⃝局 クラリスロマイシンＤＳ小児用 吸灸％「科研」
吸灸灸㎎吸ℊ グランダキシン細粒吸灸％ 吸灸％吸ℊ クロルフェニラミンマレイン酸塩
シロップ灸.灸救％「ＮＰ」 灸.灸救％吸灸客 (け)
⃝局 ゲンチアナ末Ｎ 吸灸ℊ
⃝局 ゲンチアナ末「ＪＧ」 吸灸ℊ (こ)
⃝局 合成ケイ酸アルミニウム原末「マ ルイシ」
吸灸ℊ
(さ)
サプレスタカプセル救㎎ 救㎎吸カプセル サプレスタカプセル吸灸㎎ 吸灸㎎吸カプセル サプレスタ顆か粒宮％ 宮％吸ℊ
001
(し)
⃝局 ジアスターゼ原末「マルイシ」 吸灸ℊ
⃝局 次硝酸ビスマス「東海」 吸ℊ
⃝局 重質酸化マグネシウム「ホエイ」 吸灸ℊ (す)
スタリビルド配合錠 吸錠
スマトリプタン錠救灸㎎「Ｆ」 救灸㎎吸錠 (せ)
⃝局 セフジトレンピボキシル小児用細 粒吸灸％「サワイ」
吸灸灸㎎吸ℊ (そ)
ソバルディ錠急灸灸㎎ 急灸灸㎎吸錠 ソロンカプセル吸灸灸 吸灸灸㎎吸カプセル ソロン細粒宮灸％ 宮灸％吸ℊ ソロン錠救灸 救灸㎎吸錠
(た)
タガメット細粒宮灸％ 宮灸％吸ℊ (て)
ＴＭ配合散 吸ℊ
⃝局 テモカプリル塩酸塩錠吸㎎「Ｊ Ｇ」
吸㎎吸錠 (と)
ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠弓㎎「Ｔ ＹＫ」
弓㎎吸錠 ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠救㎎「Ｔ
ＹＫ」
救㎎吸錠 ドネペジル塩酸塩ＯＤ錠吸灸㎎
「ＴＹＫ」
吸灸㎎吸錠
⃝局 ドネペジル塩酸塩錠弓㎎「科研」 弓㎎吸錠
⃝局 ドネペジル塩酸塩錠弓㎎「ＴＹ Ｋ」
弓㎎吸錠
⃝局 ドネペジル塩酸塩錠救㎎「科研」 救㎎吸錠
⃝局 ドネペジル塩酸塩錠救㎎「ＴＹ
Ｋ」 救㎎吸錠
⃝局 ドネペジル塩酸塩錠吸灸㎎「科研」 吸灸㎎吸錠
⃝局 ドネペジル塩酸塩錠吸灸㎎「ＴＹ Ｋ」
吸灸㎎吸錠 トランドラプリル錠灸.救㎎「トー
ワ」
灸.救㎎吸錠
⃝局 トリクロルメチアジド錠宮㎎「Ｓ Ｎ」
宮㎎吸錠 (な)
ナディック錠朽灸㎎ 朽灸㎎吸錠 (に)
日粉コウジン末Ｎ 吸ℊ
⃝局 日粉センブリ・重曹散Ｎ 吸ℊ ニフラン錠求救㎎ 求救㎎吸錠
(は)
バイナス錠救灸㎎ 救灸㎎吸錠 バイナス錠求救㎎ 求救㎎吸錠
ハイフル配合顆か粒 吸ℊ
⃝局 バラシクロビル錠救灸灸㎎「Ｆ」 救灸灸㎎吸錠 バラシクロビル錠救灸灸㎎「科研」 救灸灸㎎吸錠 パラプロスト配合カプセル 吸カプセル
⃝局 ハリゾン錠吸灸灸㎎ 吸灸灸㎎吸錠 バリトゲンＳＨＤ 泣泣.灸％吸灸ℊ バリトップＣＴ 吸.救％弓灸灸客吸瓶
(ひ)
ピコスルファートナトリウム 求.救㎎錠
求.救㎎吸錠
⃝局 ヒマシ油「マルイシ」 吸灸客 (ふ)
⃝局 フェキソフェナジン塩酸塩錠 弓灸㎎「ＣＥＯ」
弓灸㎎吸錠
⃝局 フェキソフェナジン塩酸塩錠 弓灸㎎「ファイザー」
弓灸㎎吸錠
⃝局 フェキソフェナジン塩酸塩錠 朽灸㎎「ＣＥＯ」
朽灸㎎吸錠
⃝局 フェキソフェナジン塩酸塩錠 朽灸㎎「ファイザー」
朽灸㎎吸錠 フェルターゼ配合カプセル 吸カプセル フトラフールカプセル宮灸灸㎎ 宮灸灸㎎吸カプセル プラミペキソール塩酸塩錠
灸.吸宮救㎎「ＡＡ」
灸.吸宮救㎎吸錠 プラミペキソール塩酸塩錠灸.救㎎
「ＡＡ」
灸.救㎎吸錠 ブロモクリプチン錠宮.救㎎「Ｋ
Ｏ」 宮.救㎎吸錠
プロレナール錠救㎍ 救㎍吸錠 (へ)
ベックカプセル救㎎ 救㎎吸カプセル ベックカプセル吸灸㎎ 吸灸㎎吸カプセル ベック顆か粒宮％ 宮％吸ℊ
ベンコール配合錠 吸錠
ペントナ散吸％ 吸％吸ℊ
ペントナ錠急㎎ 急㎎吸錠
(ほ)
ポラプレジンク顆か粒吸救％「タイ ヨー」
吸救％吸ℊ
(ま)
マグテクト配合内服液 吸灸客
(め)
⃝局 メトクロプラミド錠吸灸㎎「あす か」
吸灸㎎吸錠 メプチン顆か粒灸.灸吸％ 灸.灸吸％吸ℊ
(も)
⃝麻 モルペス細粒宮％ 宮％吸ℊ
⃝麻 モルペス細粒朽％ 朽％吸ℊ (ら)
⃝局 ラフチジン錠吸灸㎎「ＡＡ」 吸灸㎎吸錠 (り)
⃝局 リン酸コデイン散吸％「メタル」 吸％吸ℊ
⃝局 リン酸ジヒドロコデイン散吸％
「メタル」
吸％吸ℊ (ろ)
ロコルナール細粒吸灸％ 吸灸％吸ℊ
⃝局 ロサルタンカリウム錠宮救㎎「Ａ Ａ」
宮救㎎吸錠
⃝局 ロサルタンカリウム錠救灸㎎「Ａ Ａ」
救灸㎎吸錠
⃝局 ロサルタンカリウム錠吸灸灸㎎「Ａ Ａ」
吸灸灸㎎吸錠 第宮部 注 射 薬
品 名 規 格 単 位
(あ)
アルトフェッド注射液 宮灸灸客吸瓶 アンピシリンナトリウム・スルバ
クタムナトリウム灸.求救ℊ静注用 (灸.求救ℊ)吸瓶 アンピシリンナトリウム・スルバ
クタムナトリウム吸.救ℊ静注用 (吸.救ℊ)吸瓶 アンピシリンナトリウム・スルバ
クタムナトリウム弓ℊ静注用 (弓ℊ)吸瓶 (い)
イミグラン注弓 弓㎎吸客吸管 (え)
ＨＭＧ筋注用求救単位「あすか」 求救単位吸管(溶解液付) ＨＭＧ筋注用求救単位「Ｆ」 求救単位吸管(溶解液付) ＨＭＧ筋注用吸救灸単位「あすか」 吸救灸単位吸管(溶解液付) ＨＭＧ筋注用吸救灸単位「Ｆ」 吸救灸単位吸管(溶解液付) エポプロステノール静注用「Ｆ」
専用溶解液
救灸客吸瓶 エポプロステノール静注用灸.救㎎
「Ｆ」
灸.救㎎吸瓶
002
