はじめに
現代の日本において，年間約6～7万人が心臓 突然死によって命を落としていると推定され， その主要な原因が致死性不整脈（心室頻拍，心 室細動）である．致死性不整脈をもたらす基礎 心疾患の約 3 割を占めているのが虚血性心疾患 であり，心筋梗塞などによって心機能が低下し た症例で特にその発症頻度が高い．致死性不整 脈による心臓突然死の予防に有効な治療法が， 植込み型除細動器（implantable cardioverter-de-fibrillator：ICD）や両室ペーシング機能付き心 臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy defibrillator：CRT-D）であり，近年広く普及す るようになった．本稿では，虚血性心疾患患者 におけるICD，CRT-Dの適応と現状について概説 する．1．植込み型除細動器（ICD），両室ペーシング
機能付き心臓再同期療法（CRT-D）とは
ICDとは，心室性不整脈を検知し，治療する機 能を備えた突然死を予防するための植込み型デ バイスである．ICDは，ICD本体とICDリードか らなり，リードで感知した心室頻拍や心室細動 に対し，抗頻拍ペーシングや除細動といった治 療で不整脈を停止させる仕組みになっている． 治療のプロトコールは，症例ごとに治療適応と する頻拍周期を設定し，各ゾーン別に別々の治 療内容を設定することができる．意識を失うよ うな頻拍ではより早く除細動が入るように，ま た，意識下の除細動は極力避けることが重要と なる．最新のICDでは，心房と心室からの心内心 電図の情報を得ることで，上室性不整脈や洞頻 拍に対する意識下の除細動（不適切作動）を起 こしにくくなっている． 日本で 1996 年に保険適用となって以来，現ICD, CRT-D
要 旨 久嵜 香 夛田 浩 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator：ICD）は， 致死性不整脈を治療し，心臓突然死を予防するデバイスである．また，慢 性心不全では，心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy： CRT）が重要な治療の選択肢であるが，心不全自体が突然死のリスクと なるため，両者の機能を併せもつ両室ペーシング機能付き心臓再同期療法 （cardiac resynchronization therapy defibrillator：CRT-D）の適応を判断することが重要である．
〔日内会誌 106：253～258，2017〕 Keywords ICD，CRT-D，致死性不整脈
福井大学病態制御医学講座循環器内科学
Evidence Based Secondary Prevention of Ischemic Heart Disease. Topics：II. Advances and evidence of non-pharmacotherapy；2. ICD, CRT-D. Kaori Hisazaki and Hiroshi Tada：Department of Cardiovascular Medicine, Faculty of Medical Sciences, University of Fukui, Japan.
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Ⅱ. 非薬物療法の進歩とエビデンス在広く普及しているICDは，経静脈的にリード を心臓内に留置する経静脈的植込み型除細動器 （transvenous-implantable cardioverter defibrilla-tor：TV-ICD）である．従来のTV-ICDに加え，最 近新たに認可されたICDが，静脈系を介さず皮 下にリードを留置する，完全皮下植込み型除細 動器（subcutaneous ICD：S-ICD）である．徐脈 に対するペーシングや心室頻拍に対する抗頻拍 ペーシングが必要でない症例，血管内にリード を挿入しがたい症例（易感染患者や透析患者な ど）ではS-ICDのよい適応である． ICDの適応となる患者のうち，虚血を含む器 質的心疾患患者の多くは心機能が低下してお り，心不全合併例も少なくない．逆に心不全患 者においてその死因の 30～50％が心臓突然死 ともいわれている．心不全患者でよくみられる 左脚ブロックは心室内伝導障害の表れであり， この伝導障害（電気的同期不全）によって心室 間・心室内の収縮時相のズレ（機械的同期不全） が起こり，心不全をさらに悪化させる原因と なっている．このような患者において，冠静脈 に留置したリードから左室側を，右室内に留置 したリードから右室側をペーシングすることで 同期不全を適正化し，心臓ポンプ機能を改善さ せる治療がCRTである．心不全患者に合併する ことの多い致死性不整脈による心臓突然死を回 避するためにICDとCRTを組み合わせたCRT-Dが 使用される頻度が高い．現在，心不全患者の生 命予後改善には欠かせない植込みデバイスと なっている．
2．虚血性心疾患におけるICD，CRT-Dの適応
1）ICDの適応 ICDの適応に関しては，日本循環器学会などに よる「不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011 年改訂版）」1）が基準となる（表1）．ICDは，致死 性不整脈を予防できるわけではなく，起こった 不整脈に対する治療をする機器であるため，適 応を考える際にはその患者における致死性不整 脈発症リスクの高さを考える必要がある． （1）一次予防 虚 血 性 心 疾 患 に 対 す るICDの 予 防 的 植 込 み は，①左室駆出率35％以下，②NYHA（New York Heart Association）クラスII以上，③非持続性心 室頻拍を有する症例，がClass Iの適応となる． 心不全症状を有し，心機能が低下した症例では 致死性不整脈による突然死が多いためである． そ の 根 拠 と な る 大 規 模 臨 床 試 験 がMADIT2）， MADIT-II3），MUSTT4）であり，いずれにおいても 低心機能（左室駆出率30～40％以下）の心筋梗 塞既往症例の生命予後がICD群ではこれまでの 治療（抗不整脈薬など）群と比較して有意に改 善されることが証明された．MADIT，MUSTTに お い て は 電 気 生 理 検 査（electrophysiology study：EPS）によって心室頻拍が誘発されたハ イリスク患者において，ICDが突然死予防に優 れていた．この結果を受け，EPSでの不整脈の 誘発性がハイリスク症例の描出に有用との判断 から，NYHAクラスIでもEPSで心室頻拍，心室細 動が誘発された場合はICDのClass I適応となっ ている． また，SCD-HeFT試験5）では，2,500 例以上の 虚血性，非虚血性を含む心不全患者において， ICDの有用性が検討された．標準的な心不全治 療を受けたうえで，①左室駆出率35％以下，② NYHAクラスII以上を基準とし，虚血性心疾患患 者は全体の 59％含まれていた．その結果，ICD 群では慣習的治療群およびアミオダロン治療群 と比較し，有意に死亡率が低かった（図 1）．こ の試験では致死性不整脈の既往は条件に含まれ ておらず，心室頻拍の既往がなくとも心機能低 下を伴った心不全患者においてもICDの有用性 があると考えられる． しかし，問題となるのは，日本の虚血性心疾 患患者においては，欧米と比較し突然死のリス クが低いということである．その結果，米国のガイドラインとは異なり，左室駆出率が35％以 下であってもNYHAクラスIのみではICDの適応 とはせず，EPSなどによる致死性不整脈の発症 リスクを評価し適応を考えるべきとしている1）. 虚血性心疾患患者の中でも心機能が保たれた 症 例 で の 一 次 予 防 と し てICDの 適 応 と な る の が，“原因不明の失神”である．心機能低下の程 度が中等度（左室駆出率 36～50％かつNYHAク ラスI）であっても，EPSによって致死性不整脈 が誘発される場合はICDの適応Class IIaとなる． （2）二次予防（表 1） 器質的心疾患に伴う心室頻拍，心室細動，心 肺停止後の蘇生例は，不整脈再発のハイリスク 例であり，二次予防としてICDの適応となる． AVID試験6）では器質的心疾患（うち虚血性心疾 患患者は 60～80％）に伴う致死性不整脈に対 し，ICDが薬物療法と比較し有意に予後改善効 果を示した（図2）．特に左室駆出率35％以下で は高い効果が期待できるため，積極的なICDが 考慮されるべきである． 2）CRT-Dの適応 心室間・心室内の同期不全を伴う心不全の改 善にCRTは有効な治療法であるが，虚血性心疾 患におけるCRTの治療成績は非虚血性心疾患と 比較し不良とされている7）. その理由の 1 つとし て，梗塞による瘢痕領域が同期不全の補正の障 害になっていると考えられる．しかしながら， CRTによって左室駆出率や心不全の予後を改善 させられる例も多く，responderとなるか否かを 表1 日本のICDの適応（不整脈の非薬物治療ガイドライン：2011年改訂版） 器質的心疾患を有する患者に対する一次予防 Class I： ― 冠動脈疾患または拡張型心筋症に基づく慢性心不全で，十分な薬物治療を行ってもNYHAクラスIIまたはIIIの心不全 症状を有し，かつ左室駆出率35%以下で，非持続性心室頻拍を有する場合 ― NYHAクラスIで冠動脈疾患，拡張型心筋症に基づく左室機能低下（左室駆出率35%以下）と非持続性心室頻拍を有 し，電気生理検査によって持続性心室頻拍または心室細動が誘発される場合 Class IIa： ― 冠動脈疾患または拡張型心筋症に基づく慢性心不全で，十分な薬物治療を行ってもNYHAクラスIIまたはクラスIIIの 心不全症状を有し，左室駆出率35%以下の場合 原因不明の失神 Class I： ― 冠動脈疾患または拡張型心筋症に基づく慢性心不全で，十分な薬物治療を行ってもNYHAクラスIIまたはIIIの心不全 症状を有し，かつ左室駆出率35%以下の場合 Class IIa： ― 冠動脈疾患あるいは拡張型心筋症に伴う中等度の心機能低下（左室駆出率36～50%かつNYHAクラスI）があり，電 気生理検査にて心室頻拍または心室細動が誘発される場合 ICDによる二次予防 Class I： ―心室細動が臨床的に確認されている場合 ―器質的心疾患に伴う持続性心室頻拍を有し以下の条件を満たすもの ・心室頻拍中に失神を伴う場合 ・頻拍中の血圧が80 mmHg以下，あるいは脳虚血症状や胸痛を訴える場合 ・多形性心室頻拍 ・ 血行動態の安定している単形性心室頻拍であっても，薬物治療が無効または副作用のため使用できない場合や薬 効評価が不可能な場合，あるいはカテーテルアブレーションが無効あるいは不可能な場合 Class IIa： ―器質的心疾患に伴う持続性心室頻拍がカテーテルアブレーションにより誘発されなくなった場合 ―器質的心疾患に伴う持続性心室頻拍を有し，臨床経過や薬効評価にて有効な薬剤が見つかっている場合
見極めることが重要である．前述した「不整脈 の非薬物治療ガイドライン（2011年改訂版）」1） では，CRT-Dの適応の指標を，①QRS幅 120 ms 以上，②NYHAクラスIII～IV，③左室駆出率35％ 以下としている（表 2）． QRS幅の延長は心室間・心室内の同期不全を 示唆する所見であり，QRS幅130 ms以上ではCRT による効果が期待できる．一方，QRS幅130 ms 未満の症例において心エコーで同期不全を認め た 症 例 に 対 す るCRTの 効 果 が 検 討 さ れ た （EchoCRT試験）8）. その結果，QRS幅が130 ms未 満の症例に対するCRTは，死亡率や心不全入院を 減少させず，逆に死亡率を増加させる可能性が 示された．また，心エコーによる同期不全の検 出よりも単純な心電図のQRS幅の方がCRTの適 応決定においては重要であることが示唆された． NYHA I～IIを対象としたMADIT-CRT試験9）（左 室駆出率 30％以下，QRS幅 130 ms以上）では， CRT-D群とICD単独群で予後が比較検討された． その結果，左脚ブロック例における死亡率は ICD群と比較しCRT-D群で有意に低かったが，非 左脚ブロック例ではCRT-D群での死亡率の低下 はみられなかった．心不全症状が軽度であって もCRT-Dを積極的に考慮する意義がある一方， 非左脚ブロック患者でのCRT-Dの適応は慎重に 図1 一次予防としてのICDの死亡率低下効果（文献5より引用・一部改変） ICD群では，従来の治療およびアミオダロン群と比較し有意に死亡率が低い． 死亡率 経過 （月） 0 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 12 24 36 48 60 アミオダロン群 従来治療群 ICD群 ハザード比 P値 アミオダロンvs. 従来治療 1.05（0.81-1.36） 0.66 ICD vs. 従来治療 0.79（0.60-1.04） 0.05 図2 二次予防としてのICDの 生命予後改善効果（文献6より引用・一部改変） ICD群では抗不整脈群と比較し，全死亡率が1年 目に39%，2年目に27%，3年目に31%と有意 に減少している． 生存率 経過 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 （年） 0 1 2 3 P＜0.02 ICD群 抗不整脈薬群
するべきである． また，PROSPECT試験のサブ解析10）では，左 室駆出率35％以上でも，QRS幅130 ms以上の症 例ではCRTが有効であることが示された． 前述の適応基準を完全には満たさないQRS幅 120～130 msの症例やQRS幅が130 msec以上で あっても非左脚ブロックである症例，左室駆出 率 が 低 下 し て い な い 症 例 に お い て， い か に responderを見極めるかに関しては今後の課題 である．
3．ICD，CRT-Dの現状
ICDが日本で保険適用となって20年が経過し， 2015 年時点でICDの植込みは年間約 6,000 件， CRT-Dは約3,500件と，致死性不整脈に対する有 効な治療手段として現在広く使用されている． 左室駆出率 35％以下の虚血性心疾患患者は 年間約 6,000 人と推定される．一方で，虚血性 心疾患患者における一次予防目的での植込み数 はICDが 約 420 人，CRT-Dが 約 650 人 と 推 定 さ れ，一次予防目的でのICDの植込み数が相対的 に少ないことが推測される．ICD/CRT-Dを植え 込 ま れ た 患 者 を 対 象 と し た，NIPPON Storm Study（登録患者数 1,570 例，平均年齢 62±14 歳，男性78％，一次予防47％，二次予防53％， 虚血性心疾患 31％）11）においても，虚血性心疾 患患者のうち一次予防でICDを植え込まれた患 者数は，二次予防でICDを植え込まれた患者数 の約 3 分の 1 であった．この背景として，日本 では海外と比較し虚血性心疾患患者の予後が良 好であるというこれまでの報告に基づき，本来 ICDの一次予防目的の適応とすべき症例への植 込みが限定されている可能性が挙げられる． しかし，CRT-Dに関して，一次予防患者での 適切作動率は12.3％/年と，二次予防患者の適切 作動率 15.1％/年と差は認めなかった12）. また， 同研究において，適応基準 3 項目全てを満たし てCRT-Dが植え込まれた群と，2項目以下を満た して植え込まれた群の間にも適切作動率や全死 亡率に差はみられなかった． 現在，ICD，CRT-D植込み後の虚血性心疾患患 者 を 対 象 と し た 前 向 き 試 験 で あ るJID-CAD （Japan Implantable Devices in Coronary ArteryDisease Study）が進行中であり，その結果が待 たれる．
まとめ
ICD，CRT-Dは，虚血性心疾患患者の生命予後 を改善する効果があり，今後もさらに普及して いくものと考えられる．その適応は個々の症例 で十分検討したうえで慎重に判断されるべきで ある． 表2 CRT-Dの適応（不整脈の非薬物治療ガイドライン：2011年改訂版） Class I： ― 最適な薬物治療でもNYHAクラスIIIまたは通院可能な程度のクラスIVの慢性心不全を呈し，左室駆出率35%以下，QRS 幅120 ms以上，洞調律で，植込み型除細動器の適応となる場合 Class IIa： ― 最適な薬物治療でもNYHAクラスIIIまたは通院可能な程度のクラスIVの慢性心不全を呈し，左室駆出率35%以下，QRS 幅120 ms以上，心房細動を有し，植込み型除細動器の適応となる場合 ― 最適な薬物治療でもNYHAクラスIIの慢性心不全を呈し，左室駆出率30%以下，QRS幅150 ms以上，洞調律で，植込 み型除細動器の適応となる場合 ― 最適な薬物治療でもNYHAクラスIIIまたは通院可能な程度のクラスIVの慢性心不全を呈し，左室駆出率35%以下で既 に植込み型除細動器が植込まれ，または予定され，高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される場合著者のCOI（conflicts of interest）開示：久嵜 香；寄附 金（MSD，セント・ジュード・メディカル，第一三共， 武田薬品工業，ディーブイエックス，日本ベーリンガー インゲルハイム，日本ライフライン，ファイザー，ボス トン・サイエンティフィック），夛田 浩；講演料（ジョ ンソン・エンド・ジョンソン，第一三共，日本ベーリン ガーインゲルハイム，バイエル薬品，バイオトロニッ ク，ブリストル・マイヤーズスクイブ），寄附金（MSD， セント・ジュード・メディカル，第一三共，武田薬品工 業，ディーブイエックス，日本ベーリンガーインゲルハ イム，日本ライフライン，ファイザー，ボストン・サイ エンティフィック） 文 献 1） 日本循環器学会合同研究班報告：不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011年改訂版）http://www.j-circ.or.jp/guide line/pdf/JCS2011_okumura_h.pdf
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