病院における医療の質の評価～Quality Indicator～

(1)

病院における医療の質の評価

－

_{Quality Indicator}

－

１．医療の質とは？

２．根拠に基づく医療（EBM）の実践

３．Quality Indicator（QI）とは？

４．聖路加国際病院でのQI活動

(2)

医療の質は

ストラクチャー（構造）

プロセス（過程）

アウトカム（結果）

Avedis Donabedian（Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966）によると

の3要素から

評価できる

(3)

診療の過程（プロセス）

医学知識・判断能力

技術（スキル）

態度（信頼関係樹立能力）

病歴聴取

_{身体診察・}

検査

対応・

治

療

診断と

対

応方針の

決定

結果（

ア

ウ

ト

カ

ム

）

結果（

ア

ウ

ト

カ

ム

）

施設：規模、場所

医療機器

スタッフの数・専門性

構造（ストラクチャー）

医療を受け

た

(4)

医療の質とは？

Quality of care can be defined as ‘the degree to which health services for

individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes

and are consistent with current professional knowledge’.［Lohr KN (ed.)

Medicine: A Strategy for Quality Assurance. Vols I and II. Washington, DC:

National Academy Press, 1990］

医療の質とは

「個人や集団に対して行われる医療が望ま

しい健康アウトカムをもたらす可能性の高さ、その時々

の専門知識に合致している度合い」

である。

エビデンスに基づいた“標準医療”

(5)

臨床判断の医学的根拠には・・・

¾ 病態生理学的論理

「急性肝炎の患者はベッド上安静にすべき」

「急性心筋梗塞患者での不整脈には抗不整脈薬」

¾ 専門家の意見

¾ 自分自身の過去の経験

一人の経験が全体像のどれだけを占めるのか？

臨床研究の結論を重視へ

症例報告？

症例対照研究？

コホート研究？

ランダム化比較試験？

メタ分析？

費用効果分析？

①エビデンスの意味

(6)

研究デザイン

_{Research Designs}

１．観察（記述）研究

Observational (Descriptive) Studies

１）症例報告

Case Report

２）群間比較

Group Comparison

３）症例対照研究

Case-control Study

４）コホート研究

Cohort Study

５）時系列研究

Time-sequence Study

６）質的研究

Quality Study

２．実験（介入）研究

Experimental (Interventional) Studies

１）ランダム化比較試験

Randomized Controlled Study

２）非ランダム化比較試験

Non-randomized Controlled Study

３）１患者でのランダム化比較試験 N-of-1 Randomized Controlled Study

３．統合型研究

Synthetic Study

１）メタ分析

Meta Analysis

２）決断分析

Decision Analysis

３）費用効果分析

Cost-effectiveness Analysis

(7)

エビデンス

の質（

レベル

）

Ⅰa

複数のランダム化比較試験のメタ分析による

Ⅰb

少なくとも1つのランダム化比較試験による

Ⅱa

少なくとも1つの非ランダム化比較試験による

Ⅱb

少なくとも1つの他の準実験的研究による

Ⅲ

コホート研究や症例対照研究、横断研究などの

分析疫学的研究による

Ⅳ

症例報告やケース・シリーズなどの記述研究による

Ⅴ

患者データに基づかない、専門委員会の報告や

権威者の意見による

①エビデンスの意味

(8)

病院における医療の質の評価

－

_{Quality Indicator}

－

１．医療の質とは？

２．根拠に基づく医療（EBM）の実践

３．Quality Indicator（QI）とは？

４．聖路加国際病院でのQI活動

(9)

新たに

『

_EBM

を実践する

』

EBMの実践方法を教える

結果（患者アウトカムの改善）の重大性を教える

クリニカルパスに組み込む

EBM実践の程度によって報奨を与える（Pay-for-Performance：P4P）

個々人のパフォーマンス（診療内容）が標準医療とどれくらい隔たっ

ているかフィードバックする

電子カルテにアラート・リマインダーを組み込む

∥

医師（成人）の行動を変える

(10)

診療ガイドラインの有効性（

₁

）

－観察研究－

気管支喘息ガイドライン導入前後の比較（1995年）

ICU入院の割合

↓

41%

24時間以内再受診の割合

↓

66%

在室時間

↓

_50分

医療費の節約

↓

_$395,000/年

がん患者疼痛管理ガイドライン導入前後の比較

（2005年）

2週間で完全除痛される患者の割合

8.8%→14.7%

麻薬性鎮痛薬の副作用の発生率

↓

EBM実践結果の重大性①

(11)

診療ガイドラインの有効性（

₂

）

－ランダム化比較試験－

患者アウトカムの改善

がん患者の疼痛管理ガイドライン

↑

除痛率

市中肺炎の外来診療ガイドライン

入院患者の割合

14% → 6%

一人当たり医療費

$678 → $319

うつ病診療ガイドラインに基づく診療を受けた

患者では12ヵ月後、18ヵ月後の症状が有意に

少なかった（2007年）

EBM実践結果の重大性②

(12)

Pay for Performance

（

P4P

）

• 米国：

メディケア・メディケイドの”10 Never Events”

1. Fall and trauma

2. Vascular catheter-associated infections

3. Manifestations of poor blood sugar control

4. Catheter-associated urinary-tract infections

5. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism following

total hip or knee replacement

6. Foreign object retained after surgery

7. Surgical site infection following CABG, certain orthopedic

and bariatric procedures

8. Air embolism

9. Blood incompatibility

10. Stage 3 and stage 4 pressure ulcers

(13)

どれくらいエビデンスに則った医療が

行われているのかフィードバックする

診療ガイドラインへの準拠など、できる限りレベルの高い

エビデンスに則った診療を促す

↓

実際は、エビデンスに則った診療が行われていないこと

が少なくない：その差を

Evidence Practice Gap

という

↓

Evidence Practice Gap

の有無・程度を知ることが、EBM

実践の強い動機付けになる。

↓

医療施設全体/医師個人の診療実態（パフォーマンス）を

(14)

病院における医療の質の評価

－

_{Quality Indicator}

－

１．医療の質とは？

２．根拠に基づく医療（EBM）の実践

３．Quality Indicator（QI）

４．聖路加国際病院でのQI活動

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Quality Indicators

の例

¾

50州の病院の21のQuality Indicators（急性心筋梗塞、

心不全、肺炎、手術感染予防）の変化（2002～2004）

（

Medicare Quality Improvement Organization (QIO), Ann Intern Med

2006:145;342-353）

退院時βブロッカー処方

80.2% →

90.1%

来院後4時間以内の抗菌薬投与

61.8% →

69.0%

手術開始1時間以内の抗菌薬投与

46.2% →

68.5%

(16)

Quality Indicators

の意義は？

Evidence-Practice Gapの測定

→

診療プロセス改善への動機付け

ベンチマーキング

→

自分自身の位置を知る

＋

(17)

National Healthcare Quality Report

• U.S. Department of Health and

Human Services

• Agency for Healthcare Research

and Quality (AHRQ)

• 2003年から2007年版

• Effectiveness

Cancer, Diabetes, End stage renal

disease, Heart disease, HIV/AIDS,

Maternal and child health, Mental

health, Respiratory diseases, and

Nursing home and home health

care

Safety

Timeliness

Patient centeredness

Total 179 measures

• http://www.ahrq.gov/qual/qrdr07.htm

(18)

ACHS Clinical Indicator Report

• The Australian Council on

Healthcare Standards

• Independent, NPO

• Clinical Indicator Report For

Australia and New Zealand,

Determining the Potential to

Improve the Quality of Care

• 209 Indicators

(20 Clinical Indicator Sets)

(19)

病院における医療の質の評価

－

_{Quality Indicator}

－

１．医療の質とは？

２．根拠に基づく医療（EBM）の実践

３．Quality Indicator（QI）

４．聖路加国際病院でのQI活動

(20)

診療情報解析システム

_WG

の発足

_の発足

（

₂₀₀₅

年

₅

月）

• 委員長：院長

• 副委員長：医療情報解析室室長

• 医療情報センターから7名

– 医師2名、診療情報管理士3名、SE2名

• 臨床疫学センターから6名

– 医師5名、研究員1名

• 各診療科から医師13名

• 看護師3名

• 経営企画室1名

（32名）

(21)

St. Luke

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

医療情報解析システム

_WG

→

_QI

委員会へ

（

₂₀₀₆

年

₄

月）

= Quality Indicator

QI

= Quality Improvement

(30)

糖尿病患者の

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

Improve

糖尿病患者での血糖コントロール

（医師別）

6.5 6.5未満の割合未満の割合 29.7 29.2 46.4 38.2 54.2 53.5 58.5 56.3 61.3 80.0 82.8 68.8 26.7 73.3 46.2 45.5 50.0 38.2% 54.2% 53.5% 58.5% 56.3% 61.3% 80.0% 82.8% 68.8% 26.7% 73.3% 46.2% 45.5% 50.0% 56.6% 49.4% 76.8% 66.2% 70.8% 79.1% 87.8% 84.4% 90.3% 90.0% 89.7% 93.8% 53.3% 93.3% 61.5% 45.5% 80.0% 29.2% 29.7% 46.4% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% 医師 A 医師 B 医師 C 医師 D 医師 E 医師 F 医師 G 医師 H 医師 I 医師 J 医師 K 医師 L 医師 M 医師 N 医師 O 医師 P 医師 Q 6_5未満の割合 7_0未満の割合目標値 40.0％ 6.5未満目標値 65.0％ 7.0未満

(37)

(38)

(39)

(40)

分子：外来でRAS阻害薬（ACEIまたはARB）が処方された患者数分母： 1. 外来でe-GFRを検査した20歳以上の患者 2. 血圧値が＞130、＞80の患者（血圧未入力患者は対象外） 3. 最終e-GFR検査値が＜60 、糖尿病薬処方患者、または尿蛋白定性結果が2回以上陽性の患者 4. 最終e-GFR検査値が>=60 、糖尿病薬処方患者、かつ尿蛋白定性結果が2回以上陽性の患者

【対象期間】対象年月から過去1年以内

分子分子 432人 428人 435人 443人 430人 分母分母 648人 641人 649人 666人 638人

腎機能コントロール

Improve Improve 検査患者数 27,028人 27,007人 27,171人 27,182人治療必要患者 1,296人 1,302人 1,316人 1,294人血圧 >130 >80 641人 649人 666人 638人 6 7 . 0 % _{6 6 . 5 %} 6 7 . 4 % 6 6 . 7 % 6 6 . 8 % 0 .0 % 1 0 .0 % 2 0 .0 % 3 0 .0 % 4 0 .0 % 5 0 .0 % 6 0 .0 % 7 0 .0 % 8 0 .0 % 9 0 .0 % 1 0 0 .0 % 2 0 0 8 年度 2 0 0 9 / 0 4 2 0 0 9 / 0 5 2 0 0 9 / 0 6 2 0 0 9 / 0 7

70.0％

目標値

(41)

医師別

腎機能コントロール

医師別　RAS阻害薬処方割合

80 51 55 ₄₀ 11 7 8 4 19 24 23 1 1 2 1 0 1 2 3 42 35 24 ₂₁ 8 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 処方患者数未処方患者数未処方患者数 4 2 3 5 2 4 2 1 8 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 処方患者数 8 0 5 1 5 5 4 0 1 1 7 8 4 1 9 2 4 2 3 1 1 2 1 0 1 2 3 医師Ａ医師Ｂ医師Ｃ医師Ｄ医師Ｅ医師Ｆ医師Ｇ医師Ｈ医師Ｉ医師Ｊ医師Ｋ医師Ｌ医師Ｍ医師Ｎ医師Ｏ医師Ｐ医師Ｑ医師Ｒ医師Ｓ

70.0％

目標値

(42)

担当医師にフィードバック

担当医師 PID 漢字氏名性別_ 年齢 GFR平_均値最終日_{_CRNN} _{BP_平均}収縮期 _{BP_平均}拡張期降圧剤_処方尿蛋白定_性検査糖尿病_薬処方医師Ａ 1 患者１男性 66 44.5 1.53 130 80.7 あり陽性医師Ａ 2 患者２女性 81 48.6 1.12 132.7 74 あり陽性あり医師Ａ 3 患者３男性 73 56.5 1.19 154 86.5 陽性

高血圧治療ガイドライン2009：日本高血圧学会

• 糖尿病

– 糖尿病合併高血圧の降圧目標は130/80mmHg未満

– 降圧薬選択に際しては・・・ACEI、ARBが第一選択

• 腎臓病

– 降圧目標は130/80mmHg未満、尿蛋白が1g/日以上なら125/75mmHg未満と

する。ACEIまたはARBが第一選択

必ずしも全例処方が必要とは限らないので、最終的な処方決定は各医師の判断による

∵

未処方の理由がある症例も含まれるため

–

他院で処方、高Ｋ血症、BP境界/低血圧

など

介入方法案

各担当医に、適応あるがＲＡＳ未処方症例リストを配布する