Title Time Trade-off法による糖尿病患者の健康状態の評価に関す る臨床的研究( 研究1-2 )
Author(s) 足立, 久子
Report No. 平成15年度-平成17年度年度科学研究費補助金 (基盤研究(C)
一般 臨床看護学 課題番号15592262) 研究成果報告書
Issue Date 2006-03
Type 研究報告書
Version
URL http://hdl.handle.net/20.500.12099/2827
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２ ．SF-36 を 用 い た 糖 尿 病 患 者 の HRQOLの 評 価
－ 無 病 気 群 と の 比 較 －
Key Wpords：HRQOL、SF-36、 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 、 無 病 気 群
Ⅰ ． は じ め に
HRQOL を 多 元 的 に 測 定 す る SF-36 を 用 い て 、 糖 尿 病 患 者 は 身 体 的 ・ 精 神 的 機 能 な ど の 各 機 能 状 態 を ど の よ う に 評 価 し て い る の か 、 そ の 要 因 を 明 ら か に す る た め に 病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 検 討 す る こ と に し た 。
Ⅱ ． 問 題
病 気 と 共 に 社 会 生 活 を 営 ん で い る 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 を 対 象 者 に 、 ど の よ う な 要 因 が SF-36 の ８ 下 位 尺 度 の 低 下 と 関 係 し て い る の か を 検 討 す る 。 検 討 す る 要 因 は 、年 齢 、罹 患 期 間(年 )、身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症（ 腎 障 害 、 神 経 障 害 、 眼 障 害 ）の 有 無 、 糖 尿 病 と 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 な ど の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 、 治 療 法( イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、 血 糖 値(HbA1c%)で あ る 。 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 指 標 と 評 価 に 関 し て は 、 日 本 糖 尿 病 学 会(2003)の 分 類 に 従 い 、HbA1c%が 5.8～ 6.4を 良 、6.5～ 7.9 を 可 、8.0を 不 可 と し た 。
研 究 １ － １ の 結 果 か ら 次 の よ う な 仮 説 を 検 討 す る こ と に し た 。
仮 説 １ ． 糖 尿 病 患 者 は 、 病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 し て 、SF-36 の 身 体 的 ・ 精 神 的 健 康 領 域 の 全 て の 得 点 が 低 い 。 糖 尿 病 患 者 は 、 無 病 気 群 と 比 較 し て 総 体 的 な 主 観 的 な 健 康 評 価 が 低 い と 考 え ら れ る か ら で あ る 。
仮 説 ２ ．HbA1c%が 6.5 未 満 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 良 い 状 態 に あ る 糖 尿 病 患 者 は 、6.5 以 上 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 可 、 不 可 の 状 態 に あ る 者 に 比 較 し て 、SF-36 の 精 神 的 健 康 領 域 の 得 点 は 低 い 。 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 不 良 な 状 態 に あ る 糖 尿 病 患 者 よ り も 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 良 好 な 状 態 に あ る 者 に 、 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 の 自
ら で あ る 。
仮 説 ３ ． 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 腎 、 神 経 、 眼 障 害 )や 身 体 的 自 覚 症 状 の あ る 者 は 、 な い 者 よ り も SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 の 得 点 は 低 い 。 糖 尿 病 患 者 で 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 の ひ と つ で も あ る 者 や 身 体 的 自 覚 症 状 の あ る 者 は 、 病 状 が 悪 化 し て き て い る と 考 え ら れ る か ら で あ る 。
仮 説 ４ ． 糖 尿 病 と そ の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の あ る 者 は 、 な い 者 よ り も SF-36 の 精 神 的 健 康 領 域 の 全 て の 得 点 が 低 い 。 糖 尿 病 と そ の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の あ る 者 は 、 な い 者 よ り も 糖 尿 病 と そ の 自 己 管 理 が 日 常 生 活 の well-being に 否 定 的 な 影 響 を 与 え て い る と 考 え ら れ る か ら で あ る 。
Ⅲ ． 方 法 １ ． 対 象 者
対 象 者 は 、 総 合 病 院 の 外 来 に 通 院 中 の 癌 罹 患 歴 及 び 精 神 的 に 障 害 の な い 26 歳 か ら 71 歳 ま で の 糖 尿 病 患 者 85 名(女 性 47 名 、 男 性 38 名 )と ボ ラ ン テ ィ ア で 募 っ た 100 名(女 性 61 名 、 男 性 39 名 )の 内 、 癌 罹 患 歴 や 現 在 治 療 中 の 病 気 が あ る と し た 16名 を 除 く 28歳 か ら 71歳 ま で の 病 気 の な い 者 84名(女 性 54名 、男 性 30名 ) で あ る 。
糖 尿 病 患 者 の 平 均 年 齢 は 53.9 歳(SD：11.7)、 病 気 の な い 無 病 気 群 の 平 均 年 齢 は 50.0歳(SD：10.0)で 、 両 者 の 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た 。
糖 尿 病 患 者 の 平 均 罹 患 期 間(年 )は 10.1 年(SD：8.9)、 平 均 HbA1C ％ は 6.9(SD：
1.2)で あ っ た 。 糖 尿 病 の タ イ プ は 、 １ 型 糖 尿 病 患 者 は ３ 名(3.5%)、 ２ 型 糖 尿 病 患 者 は 82名(96.5%)で あ っ た 。
２ ． 倫 理 的 配 慮
岐 阜 大 学 医 学 部 医 学 研 究 倫 理 審 査 会 に 申 請 し 承 認 さ れ た 後 、 対 象 者 に 調 査 の 目 的 、個 人 の プ ラ イ バ シ ー の 保 護 、調 査 結 果 を 研 究 目 的 以 外 に 使 用 し な い こ と 、 答 え た く な い 質 問 に は 答 え な く て も よ い こ と 、い つ で も 調 査 は 中 止 で き る こ と 、
な ど を 文 書 に よ り 説 明 し 、 す べ て の 対 象 者 か ら 研 究 へ の 同 意 が 得 ら れ た 。
３ ． 手 続 き
質 問 紙 法 と 半 構 成 的 面 接 法 を 用 い た 。
質 問 紙 は 、Ware, & Sherbourne(1992)に よ り 開 発 さ れ た SF-36を Fukuhara, Bito &
Green et al.(1997)、Fukuhara, Ware & Kosinski et al.(1998)に よ り 妥 当 性 や 信 頼 性 が 検 討 さ れ た 日 本 語 版 SF-36(ver1.2)を 用 い た 。 こ の 質 問 紙 は 、 身 体 的 ・ 精 神 的 健 康 領 域 の ２ 領 域 ８ 下 位 尺 度 36 項 目 か ら 構 成 さ れ て い る 。 身 体 的 健 康 領 域 は 身 体 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )、 体 の 痛 み 、 全 体 的 健 康 感 の ４ 尺 度 、 精 神 的 健 康 領 域 は 活 力 、 社 会 生 活 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )、 心 の 健 康 の ４ 尺 度 で あ る 。 各 尺 度 の 得 点 が 高 く な る ほ ど 、 健 康 認 知 や 各 機 能 状 態 が 良 い 状 態 に な る こ と を 示 す 。 ま た 、SF-36 は 、 現 在 病 気 で あ る 者 の み な ら ず 、 健 康 な 者 に も 用 い る こ と が で き る 。
半 構 成 的 面 接 法 で は 、 原 則 と し て 約 40 分 間 の 面 接 を 個 別 的 に 外 来 患 者 相 談 室 で 行 な っ た 。 年 齢 、 罹 患 期 間( 年 )、 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、 ３ 大 合 併 症( 腎 障 害 、 神 経 障 害 、 眼 障 害 )の 有 無 、 糖 尿 病 と 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 の 自 己 管 理 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 、 治 療 法( イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )に つ い て 質 問 し た 。
SF-36 は 、 患 者 自 身 が 現 在 の 健 康 状 態 を 主 観 的 に 評 価 す る 方 法 で あ る ゆ え 、 糖 尿 病 の 合 併 症 の 有 無 に つ い て も 、医 学 的 に 合 併 症 が あ る と 診 断 さ れ て い て も 、 患 者 に よ り 自 覚 さ れ て い な け れ ば 、 糖 尿 病 の 合 併 症 は な い と 分 類 し た 。
カ ル テ か ら は 、 過 去 １ ～ ２ ヶ 月 間 の 平 均 血 糖 値 で あ る HbA1c%を 用 い た 。 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 指 標 と 評 価 に 関 し て は 、日 本 糖 尿 病 学 会(2003)の 分 類 に 従 い 、 HbA1c% が 5.8-6.4を 良 、6.5-7.9 を 可 、8.0以 上 を 不 可 と し た 。
分 析 方 法 に は χ２検 定 、t 検 定 、Pearson の 積 率 相 関 係 数 、 二 元 配 置 分 散 分 析 方 法 、 一 元 配 置 分 散 分 析 方 法 、 多 重 比 較 に は Tukey の HSD 検 定 を 用 い 、 有 意 水 準 を ５ ％ と し た 。
Ⅳ ． 結 果
１ ． 糖 尿 病 患 者 群 と 無 病 気 群 の SF-36の ８ 下 位 尺 度 得 点 に つ い て
糖 尿 病 患 者 群(N=85)と 病 気 の な い 無 病 気 群(N=84)の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 平 均 得 点 は 、 表 １ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 １ 糖 尿 病 患 者 と 無 病 気 群 の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 得 点 糖 尿 病 患 者 群 無 病 気 群 t値
８ 下 位 尺 度 (N=85) (N=84)
身 体 機 能 85.6(17.0) 90.2(13.0) 1.964*
日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 82.4(30.1) 91.0(23.1) 2.080*
体 の 痛 み 77.7(24.8) 79.0(21.5) 0.349 全 体 的 健 康 感 51.6(21.3) 66.2(15.4) 5.100**
活 力 66.3(24.0) 65.5(18.1) 0.243
社 会 生 活 機 能 85.8(21.9) 87.5(20.2) 0.532 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 81.4(35.7) 82.9(21.4) 0.285 心 の 健 康 72.0(20.7) 74.6(16.3) 0.910 ( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
糖 尿 病 患 者 と 病 気 の な い 無 病 気 群 の 間 に 、t 検 定 の 結 果 、 有 意 差 の 認 め ら れ た 下 位 尺 度 は 、身 体 機 能 (t= 1.964, df=167, p<.05)、日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 )(t= 2.0 80, df=167, p<.05)、 全 体 的 健 康 感 (t= 5.100, df=167, p<.01)の ３ 尺 度 で あ り 、 無 病 気 群 は 糖 尿 病 患 者 に 比 較 し て 、 こ れ ら ３ 尺 度 の 平 均 得 点 は 有 意 に 高 か っ た 。
２ ． 年 齢 と SF-36の ８ 下 位 尺 度 得 点 と の 関 係 に つ い て
糖 尿 病 患 者 と 病 気 の な い 無 病 気 群 を 65 歳 未 満 と 65 歳 以 上 の ２ つ に 分 け た と き の そ れ ぞ れ の 糖 尿 病 患 者 群 と 無 病 気 群 は 、 表 ２ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ２65歳 未 満 と65歳 以 上 に お け る 糖 尿 病 患 者 数 と 病 気 の な い 者 の 数
65歳 未 満 65歳 以 上 (N=144) (N=25) 糖 尿 病 患 者 群 (N=85) 68 17
無 病 気 群 (N=84) 76 8
糖 尿 病 患 者 群 に お け る 65 歳 未 満 の 患 者 数 68 名 で 、 無 病 気 病 気 に お け る 数 は 76名 で あ り 、 χ２検 定 の 結 果 、 有 意 で は な か っ た 。
次 に 、 糖 尿 病 患 者 群 と 無 病 気 群 の 65 歳 未 満 と 65 歳 以 上 の そ れ ぞ れ の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 得 点 は 、 表 ３ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ３ 糖 尿 病 患者 群 と 無 病 気 群 に お け る 年 齢 と SF-36の ８ 下 位 尺 度 得 点 糖 尿 病 患 者 群 無 病 気 群 全 体 (N=169)
(N=85) (N=84)
65歳 未 満 65歳 以 上 65歳 未 満 65歳 以 上 65歳 未 満 65歳 以 上 ８ 下 位 尺 度 (N=68) (N=17) (N=76) (N=8) (N=144) (N=25) 身 体 機 能 85.7(17.7) 85.3(14.4) 90.6(13.4) 86.3( 7.9 88.3(15.7) 85.6(12.5) 日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 82.4(30.9) 82.4(27.6) 90.7(24.1) 93.8(11.6) 86.7(27.7) 86.0(24.0) 体 の 痛 み 76.7(25.7) 81.9(20.8) 79.3(21.7) 75.9(21.0) 78.0(23.6) 80.0(20.6) 全 体 的 健 康 感 47.8(20.4) 66.9(18.0) 66.2(16.0) 66.4( 9.4) 57.5(20.4) 66.7(15.6) 活 力 64.3(24.2) 74.2(21.8) 64.8(18.6) 71.9(11.6) 64.5(21.4) 73.5(18.9) 社 会 生 活 機 能 83.7(23.5) 94.1(10.9) 88.0(19.1) 62.5(30.7) 86.0(21.3) 90.4(19.6) 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 80.2(36.8) 86.3(31.3) 81.1(33.2) 100.0( 0.0) 80.7(34.8) 90.7(26.4) 心 の 健 康 70.5(20.3) 78.1(21.6) 74.1(16.7) 79.9(11.9) 72.4(18.5) 78.7(18.7)
( )：SD, *：p<.05
８ 下 位 尺 度 得 点 に つ い て 、 病 状(糖 尿 病 患 者 群 ・ 無 病 気 群 )と 年 齢 を 要 因 と す る ２ 要 因 分 散 分 析 を 行 っ た 。 そ の 結 果 は 、 表 ４ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ４ ２ 要 因 分 散 分 析 の 結 果
主 効 果 交 互 作 用
８ 下 位 尺 度 病 状 年 齢
身 体 機 能
日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 体 の 痛 み
全 体 的 健 康 感 ** *
活 力
社 会 生 活 機 能
日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 心 の 健 康
*：p<.05 **：p<.05
図 １ に 示 し た 通 り 、 全 体 的 健 康 感 に 関 し て 、 年 齢 の 主 効 果 と 病 状(糖 尿 病 患 者 群 ・ 無 病 気 群 )× 年 齢 の 交 互 作 用 が 有 意 で あ っ た(F(1, 165)=6.3, p<.05)。
平 均 得 点 70.0
60.0
50.0
40.0
： 糖 尿 病 患 者 群
0.0 ：無 病 気 群
65歳 未 満 65歳 以 上
図 １ 年 齢 別 に み た 糖 尿 病 群 ・ 無 病 気 群 別 の 全 体 的 健 康 感 の 平 均 得 点
表 ４ と 図 １ か ら 明 ら か の よ う に 、 無 病 気 群 で は 年 齢 に よ る 違 い は な い が 、 糖 尿 病 患 者 群 で は 、65 歳 未 満 よ り も 65 歳 以 上 に 全 体 的 健 康 感 の 平 均 得 点 は 高 か っ た(p<.05)。
３ ． 罹 患 期 間(年 )と SF-36 の ８ 下 位 尺 度 得 点 と の 関 係 に つ い て
平 均 罹 患 期 間 が 10.1 年 で あ る ゆ え に 、 罹 患 期 間 を 10.0 年 未 満 の 糖 尿 病 患 者 と 10.0 年 以 上 の 者 に 分 け た と き 、 前 者 は 48 名(56.5%)、 後 者 は 37 名(43.5%)で あ っ た 。 糖 尿 病 患 者 群 で 平 均 罹 患 期 間 10.0 年 未 満 と 10.0 年 以 上 の 者 、 無 病 気 群 の SF-36の ８ 下 位 尺 度 平 均 得 点 は 、 表 ５ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ５ 糖 尿 病 患 者 群 の 罹 患 期 間 、 無 病 気 群 と ８ 下 位 尺 度 得 点 糖 尿 病 患 者 群 (N=85)
10.0年 未 満 10.0年 以 上 無 病 気 群
下 位 尺 度 (N=48) (N=37) (N=84)
身 体 機 能 87.2(17.2) 79.7(18.0)* 90.2(13.0) 日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 83.3(29.3) 71.1(37.5) 91.0(23.1) 体 の 痛 み 79.9(25.6) 73.8(24.2) 79.0(21.5) 全 体 的 健 康 感 50.8(22.9)** 54.2(21.0)** 66.2(15.4)
活 力 65.5(25.9) 62.1(22.8) 65.5(18.1)
社 会 生 活 機 能 86.3(21.4) 83.8(26.2) 87.5(20.2) 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 82.4(35.4) 74.6(35.0) 82.9(21.4) 心 の 健 康 71.4(21.6) 67.1(22.0) 74.6(16.3) ( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
罹 患 期 間 が 10.0 年 未 満 の 糖 尿 病 患 者 、10.0 年 以 上 の 糖 尿 病 患 者 、 無 病 気 群 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 析 を 行 っ た 結 果 、 身 体 機 能(F(2, 166)=4.224, p<.05)、 全 体 的 健 康 感(F(2, 166)=11.879, p<.01)の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。
Tukey の HSD 検 定 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、 罹 患 期 間 が 10.0 年 以 上 の 糖 尿 病 患 者 の 身 体 機 能 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。 全 体 的 健 康 感 に 関 し て は 、 罹 患 期 間 が 10.0 年 未 満 、10.0 年 以 上 の 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は と も に 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。
４ ． 血 糖 値(HbA1c%)と ８ 下 位 尺 度 得 点 と の 関 係 に つ い て
日 本 糖 尿 病 学 会(2003)の 分 類 に 従 い 、 糖 尿 病 患 者 を HbA1c%が 6.5 未 満 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 良 い 状 態 に あ る 者 と 6.5 以 上 の 可 と 不 可 の 状 態 に あ る 者 と ２ 群 に 分 け た と き 、 前 者 は 36 名(42.4%)、 後 者 は 49 名(57.6%)で あ っ た 。 糖 尿 病 患 者 群 で HbA1c 6.4%未 満 と 6.4%以 上 の 者 、 無 病 気 群 の そ れ ぞ れ の SF-36 の 下 位 尺 度 平 均 得 点 は 、 表 ６ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ６ 糖 尿 病 患 者 群 の 血 糖 値 (HbA1c%)、 無 病 気 群 と ８ 下 位 尺 度 得 点 糖 尿 病 患 者 群 (N=85) 無 病 気 群 6.4％ 未 満 6.5％ 以 上
下 位 尺 度 (N=36) (N=49) (N=84)
身 体 機 能 84.4(19.7)* 86.5(14.9) 90.2(13.0) 日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 79.2(35.6) 84.7(25.4) 91.0(23.1) 体 の 痛 み 73.9(28.2) 80.5(21.8) 79.0(21.5) 全 体 的 健 康 感 48.0(22.8)** 54.2(19.9)** 66.2(15.4)
活 力 62.3(27.3) 69.2(21.0) 65.5(18.1)
社 会 生 活 機 能 84.7(23.4) 86.6(21.0) 87.5(20.2) 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 79.3(39.7) 83.0(32.7) 82.9(21.4) 心 の 健 康 68.8(22.5) 74.4(19.1) 74.6(16.3)
( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
過 去 １ ～ ２ ヶ 月 間 の 平 均 血 糖 値 で あ る HbA1c%が 6.5 未 満 の 糖 尿 病 患 者 、6.5 年 以 上 の 糖 尿 病 患 者 、 無 病 気 群 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 析 を 行 っ た 結 果 、 身 体 機 能(F(2, 166)=3.949, p<.05)、 全 体 的 健 康 感(F(2, 166)=13.615, p<.01)の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。
Tukey の HSD 検 定 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、HbA1c%が 6.5 未 満 の 糖 尿 病 患 の 身 体 機 能 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。 全 体 的 健 康 感 に 関 し て は 、HbA1c%が 6.5 未 満 、6.5 年 以 上 の 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は と も に 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。
５ ．身 体 的 自 覚 症 状 、３ 大 合 併 症 、病 気 に 起 因 す る 否 定 的 感 情 、治 療 法 と SF-36 ８ 下 位 尺 度 得 点 と の 関 係
１ ） 身 体 的 自 覚 症 状 と ８ 下 位 尺 度 得 点
痛 み 、 し び れ 、 視 力 障 害 、 む く み 、 口 渇 、 倦 怠 感 、 便 秘 な ど の 身 体 的 自 覚 症 状 が 認 め ら れ た 糖 尿 病 患 者 は 50 名(58.8%)、 認 め ら れ な い 者 は 35 名(41.2%)で あ っ た 。 糖 尿 病 患 者 で 身 体 的 自 覚 症 状 が あ る と し た 者 と な い と し た 者 、 無 病 気 群 の そ れ ぞ れ 下 位 尺 度 平 均 得 点 は 、 表 ７ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ７ 糖 尿 病 患 者 群 に お け る身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、無 病 気 群 と ８ 下 位 尺 度 得 点
糖 尿 病 患 者 群 (N=85) 無 病 気 群 身 体 的 自 覚 症 状
下 位 尺 度 あ り (N=50) な し (N=35) (N=84)
身 体 機 能 81.2(19.6)** 92.0( 9.6) 90.2(13.0) 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 ) 77.5(34.3)* 89.3(21.3) 91.0(23.1) 体 の 痛 み 74.1(24.8)* 82.8(24.1) 79.0(21.5) 全 体 的 健 康 感 46.0(21.5)** 59.6(18.5)** 66.2(15.4)
活 力 62.7(24.6) 71.3(22.3) 65.5(18.1)
社 会 生 活 機 能 80.1(25.2)* 93.9(12.3) 87.5(20.2) 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 ) 76.4(38.5) 88.6(30.2) 82.9(21.4) 心 の 健 康 70.6(20.6) 74.1(20.9) 74.6(16.3) ( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら れ る 糖 尿 病 患 者 、 認 め ら れ な い 糖 尿 病 患 者 、 無 病 気 群 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 析 を 行 っ た 結 果 、 身 体 機 能(F(2, 166)=10.549, p<.01)、 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )(F(2, 166)=3.106, p<.05)、 体 の 痛 み(F(2, 166)=3.165, p<.05)、 全 体 的 健 康 感(F(2, 166)=17.502, p<.01)、 社 会 生 活 機 能(F(2, 166)=3.525, p<.05)の ５ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。
Tukey の HSD 検 定 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、 身 体 機 能 に つ い て 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら れ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 認 め ら れ な い 糖 尿 病 患 者 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )に つ い て 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら れ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p
<.05)。 体 の 痛 み で は 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 認 め ら れ な い 糖 尿 病 患 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。 全 体 的 健 康 感 で は 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら れ る 糖 尿 病 患 者 、 認 め ら れ な い 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は と も に 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。 社 会 生 活 機 能 で は 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら れ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 認 め ら れ な い 糖 尿 病 患 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。
２ ） 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 と ８ 下 位 尺 度 得 点
糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 腎 、 神 経 、 眼 障 害 )が ひ と つ で も 認 め ら れ た 糖 尿 病 患 者 は 40 名(47.1%)、 認 め ら れ な い 者 45 名(52.9%)で あ っ た 。 糖 尿 病 患 者 で ３ 大 合 併 症 の あ る 者 と な い 者 、 無 病 気 群 の そ れ ぞ れ の ８ 下 位 尺 度 得 点 は 、 表 ８ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ８ 糖 尿 病 患 者 群 で の ３ 大 合 併 症 の 有 無 、 無 病 気 群 と 下 位 尺 度 得 点 糖 尿 病 患 者 群 (N=85) 無 病 気 群
３ 大 合 併 症 状
下 位 尺 度 あ り (N=40) な し (N=45） (N=84) 身 体 機 能 81.4(19.9)** 89.4(13.1) 90.2(13.0) 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 ) 84.4(30.8) 80.6(29.6) 91.0(23.1) 体 の 痛 み 75.2(24.1) 80.0(25.4) 79.0(21.5) 全 体 的 健 康 感 47.0(23.0)** 55.7(19.0) 66.2(15.4)
活 力 63.8(23.7) 68.5(24.3) 65.5(18.1)
社 会 生 活 機 能 83.6(22.3) 87.8(21.6) 87.5(20.2) 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 ) 78.0(37.8) 84.4(33.8) 82.9(21.4) 心 の 健 康 73.8(17.0) 70.4(23.5) 74.6(16.3) ( )：SD, *：p<.05
糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 が ひ と つ で も あ る と し た 糖 尿 病 患 者 、 な い と し た 糖 尿 病 患 者 、無 病 気 群 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 析 を 行 っ た 結 果 、身 体 機 能(F(2, 166)=7.416, p<.01)、 全 体 的 健 康 感(F(2, 166)=14.817, p<.01)の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。
Tukey の HSD 検 定 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、 身 体 機 能 に つ い て 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 が ひ と つ で も あ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 な い と し た 糖 尿 病 患 者 、 病 気 の な い 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。 全 体 的 健 康 感 で は 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 が あ る 糖 尿 病 患 者 、 な い 者 の 平 均 得 点 は と も に 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。
３ ) 糖 尿 病 と 自 己 管 理 に 起 因 す る 否 定 的 感 情 と ８ 下 位 尺 度 得 点
糖 尿 病 と 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い が 認 め ら れ た 糖 尿 病 患 者 は 46 名(54.1%)、 認 め ら れ な い 者 は 39 名(45.9%)で あ っ た 。 糖 尿 病 と 自 己 管 理
に 起 因 す る つ ら い 思 い の 有 る 者 と な い 者 、 無 病 気 群 の そ れ ぞ れ の ８ 下 位 尺 度 平 均 得 点 は 、 表 ９ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ９ 糖 尿 病 患 者 群 に お け る 糖 尿 病 と 自 己 管 理 に 起 因 す る 否 定 的 感 情 の 有 無 、 無 病 気 群 と 下 位 尺 度 得 点
糖 尿 病 患 者 群 (N=85) 無 病 気 群 つ ら い 思 い
下 位 尺 度 あ り (N=46) な し (N=39 (N=84) 身 体 機 能 81.0(20.7) 91.2( 8.8 ） 90.2(13.0) 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 ) 77.7(35.1) 87.8(22.1) 91.0(23.1) 体 の 痛 み 74.5(25.1) 81.5(24.1) 79.0(21.5) 全 体 的 健 康 感 47.7(23.0) 56.2(18.3) 66.2(15.4) 活 力 60.0(24.3) 73.6(21.6) 65.5(18.1) 社 会 生 活 機 能 78.9(25.8) 93.9(12.1) 87.5(20.2) 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 ) 71.7(41.6) 92.8(22.8) 82.9(21.4) 心 の 健 康 66.5(21.8) 78.5(17.3) 74.6(16.3)
( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
糖 尿 病 と 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い が 認 め ら れ た 糖 尿 病 患 者 、認 め ら れ な い 糖 尿 病 患 者 、無 病 気 群 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 析 を 行 っ た 結 果 、 身 体 機 能(F(2, 166)=9.869, p<.01)、 全 体 的 健 康 感(F(2, 166)=14.694, p<.01)、 活 力(F(2, 166)=4.817, p<.01)、社 会 生 活 機 能(F(2, 166)=4.493, p<.05)、日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )(F (2, 166)=5..314, p<.01)、 心 の 健 康(F(2, 168)=4.995, p<.01)の ５ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。
Tukey の HSD 検 定 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、 身 体 機 能 に つ い て 、 つ ら い 思 い の あ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 な い と し た 糖 尿 病 患 者 、 病 気 の な い 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。 全 体 的 健 康 感 で は 、 つ ら い 思 い の あ る 糖 尿 病 患 者 、 な い 者 の 平 均 得 点 は と も に 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。 活 力 で は 、 つ ら い 思 い の あ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、な い 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.01)。 社 会 生 活 機 能 で は 、 つ ら い 思 い の あ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 な い 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。 日 常 生 活 役 割 機 能( 精 神 )で は 、 つ ら い 思 い の あ る 糖 尿 病 患 者 の 平 均 得 点 は 、 な い 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。 心 の 健 康 で は 、 つ
意 に 低 か っ た(p<.01)。
４ ） 治 療 法 と ８ 下 位 尺 度 得 点
糖 尿 病 の 治 療 法( イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )に 関 し て 、 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 は 37 名(43.5%)、 食 事 ・ 運 動 の 非 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 は 48 名 (56.5%)で あ っ た 。 糖 尿 病 患 者 群 で イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 と 非 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 、 無 病 気 群 の そ れ ぞ れ の 下 位 尺 度 平 均 得 点 は 、 表 10 に 示 し た 通 り で あ る 。
表 10 糖 尿 病 患 者 群 に お け る 治 療 法 、 無 病 気 群 と 下 位 尺 度 得 点 糖 尿 病 患 者 群 の 治 療 法 (N=85) 無 病 気 群
イ ン ス リ ン 非 イ ン ス リ ン
下 位 尺 度 (N=37) (N=48) (N=84)
身 体 機 能 85.7(17.1) 85.6(17.1) 90.2(13.0) 日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 85.1(28.0) 80.2(31.8) 91.0(23.1) 体 の 痛 み 77.9(26.6) 75.6(23.6) 79.0(21.5) 全 体 的 健 康 感 55.5(22.4)* 48.6(20.1) 66.2(15.4)
活 力 65.3(21.7) 67.0(25.8) 65.5(18.1)
社 会 生 活 機 能 88.6(16.7) 83.6(25.2) 87.5(20.2) 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 79.6(36.6) 82.8(35.3) 82.9(21.4) 心 の 健 康 72.2(20.7) 71.8(20.9) 74.6(16.3)
イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 、 無 病 気 群 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 析 を 行 っ た 結 果 、 身 体 機 能(F(2, 166)=3.509, p<.05)、 全 体 的 健 康 感(F(2, 166)=13.732, p<.01)の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が 認 め ら れ た 。
Tukey の HSD 検 定 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、 全 体 的 健 康 感 に 関 し て 、 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 中 の 患 者 の 平 均 得 点 は と も に 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た(p<.05)。
６ ． 年 齢 、 罹 患 期 間(年 )、 血 糖 値(HbA1c%)、 糖 尿 病 の 合 併 症 数 と ８ 下 位 尺 度 得 点 と の 間 の 相 関 関 係 に つ い て
糖 尿 病 患 者 の 年 齢 、 罹 患 期 間(年 )、 血 糖 値(HbA1c%)、 合 併 症 数 と ８ つ の 下 位 尺 度 得 点 と の 間 の Pearsonの 積 率 相 関 係 数 は 、 表 11に 示 し た 通 り で あ る 。
表 11 糖 尿 病 患 者 の 年 齢 、 罹 患 期 間 (年 )、 合 併 症 数 、HbA1c%と 下 位 尺 度 得 点 と の 間 のPearsonの 積 率 相 関 係 数
下 位 尺 度 年 齢 闘 病 期 間 合 併 症 数 HbA1c%
身 体 機 能 - 0.047 - 0.068 - 0.410** 0.101
日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) - 0.022 - 0.046 - 0.155 0.121
体 の 痛 み 0.013 - 0.093 - 0.190 0.034
全 体 的 健 康 感 0.334* - 0.009 - 0.348** 0.156
活 力 0.197 0.053 - 0.213 0.118
社 会 生 活 機 能 0.042 0.011 - 0.206 0.143
日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 0.022 - 0.093 - 0.166 0.067
心 の 健 康 0.202 0.000 - 0.075 0.217*
*：p<.05 **：p<.01
年 齢 と 各 ８ 下 位 尺 度 と の 間 に 有 意 な 正 の 相 関 を 認 め た 尺 度 は 、 全 体 的 健 康 感 (p<.05)、 合 併 症 数 と の 間 に 有 意 な 負 の 相 関 を 認 め た 尺 度 は 、 身 体 機 能 、 全 体 的 健 康 感(身 体 機 能 p<.01、 全 体 的 健 康 感 p<.01)の ２ 尺 度 で あ っ た 。HbA1c%と の 間 に 有 意 な 正 の 相 関 を 認 め た 尺 度 は 、 心 の 健 康(p<.05)で あ っ た 。 し か し 、 罹 患 期 間 (年 )と 各 ８ 下 位 尺 度 と の 間 に 有 意 な 相 関 を 認 め た 尺 度 は な か っ た 。
Ⅳ ． 考 察
病 気 と 共 に 社 会 生 活 を 営 ん で い る 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 の HRQOL を 評 価 す る た め に 、日 本 語 版 SF-36(ver1.2)と 半 構 成 的 面 接 法 を 用 い た 。ど の よ う な 要 因 が 、 SF-36 の 下 位 尺 度 を 低 下 さ せ る の か 、 年 齢 、 罹 患 期 間( 年 )、 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症(腎 障 害 、 神 経 障 害 、 眼 障 害 )の 有 無 、 糖 尿 病 と 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 、 治 療 法( イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、HbA1c%と の 関 係 を 明 ら か に し 、 さ ら に 要 因 を よ り 明 確 に す る た め に 病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 し た 。
平 均 年 齢 53.9 歳 、 平 均 罹 患 期 間 10.1 年 、 平 均 HbA1c%6.9 に あ る 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 と 平 均 年 齢 が 50.0 歳 で あ る 病 気 の な い 者 に つ い て 、 次 の よ う な 結 果 が 得 ら れ た 。
感 )の ３ 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 で 有 意 に 高 か っ た 。 糖 尿 病 患 者 は 健 康 な 人 よ り も 身 体 機 能 、 役 割 機 能 、 健 康 知 覚 の 得 点 が 低 い こ と を 示 し た Stewart, Greenfield, & Hays, et al.(1989)の 報 告 と 類 似 し て い た 。 そ れ ゆ え 、 仮 説 １ 「 糖 尿 病 患 者 は 、 病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 し て 、SF-36 の 身 体 的 ・ 精 神 的 健 康 領 域 の 全 て の 得 点 が 低 い 」は 、部 分 的 に 支 持 さ れ た 。こ の よ う な 結 果 が 得 ら れ た の は 、 糖 尿 病 患 者 の 58.8%に 身 体 的 自 覚 症 状 の 認 め ら れ た こ と や 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 が ひ と つ で も 認 め ら れ た 者 が 47.1%認 め ら れ た こ と が 影 響 し た と 考 え ら れ る 。
ま た 、 身 体 的 自 覚 症 状 に 関 し て は 、 身 体 的 自 覚 症 状 の あ る 糖 尿 病 患 者 の 身 体 的 健 康 領 域 の 身 体 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )、 全 体 的 健 康 感 の ３ 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た 。 ま た 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 ( 腎 、 神 経 、 眼 障 害 ) に 関 し て 、 糖 尿 病 の 合 併 症 の あ る 糖 尿 病 患 者 の 身 体 的 健 康 領 域 の 身 体 機 能 と 全 体 的 健 康 感 の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た 。 仮 説 ３ 「 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 腎 、 神 経 、 眼 障 害 )や 身 体 的 自 覚 症 状 の あ る 者 は 、 な い 者 よ り も SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 の 得 点 は 低 い 」 は 、 部 分 的 に 支 持 さ れ た 。
年 齢 に 関 し て 、 無 病 気 群 で は 、65 歳 未 満 と 65 歳 以 上 の 間 で 有 意 差 の あ っ た 下 位 尺 度 は ひ と つ も な か っ た 。 し か し な が ら 、Jacobson, Groot, & Samson(1994)の 報 告 と は 異 な り 、 糖 尿 病 患 者 に 関 し て は 、 身 体 的 健 康 領 域 の 全 体 的 健 康 感 の 平 均 得 点 が 、65 歳 未 満 よ り も 65 歳 以 上 で 有 意 に 高 か っ た 。 さ ら に 、 全 体 的 健 康 感 は 年 齢 と の 間 に 有 意 な 正 の 相 関 を 認 め 、 年 齢 が 高 く な る に と も な い 全 体 的 健 康 感 の 得 点 が 高 く な っ た 。 こ の よ う な 結 果 は 、 治 癒 す る こ と が な い 糖 尿 病 と い う 病 気 そ の も の や 毎 日 行 わ な け れ ば な ら な い 食 事 療 法 と 薬 物 療 法 、 定 期 的 に 実 施 し な け れ ば な ら な い 運 動 療 法 が 、 社 会 的 活 動 や 役 割 か ら 撤 退 す る 時 期 に な い 65歳 未 満 の 糖 尿 病 患 者 の 健 康 認 知 に 否 定 的 な 影 響 を 与 え た と 考 え ら れ る 。
血 糖 値(HbA1c%)に 関 し て 、HbA1c%が 6.5 未 満 に あ る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 良 い 状 態 に あ る 糖 尿 病 患 の 身 体 的 健 康 領 域 の 身 体 機 能 と 全 体 的 健 康 感 の 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た 。 そ れ ゆ え 、 仮 説 ２ 「HbA1c%が 6.5 未 満 の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 良 い 状 態 に あ る 糖 尿 病 患 者 は 、6.5 以 上 の 血 糖 コ ン ト
ロ ー ル の 可 及 び 不 可 の 状 態 に あ る 者 に 比 較 し て 、SF-36 の 精 神 的 健 康 領 域 の 得 点 は 低 い 」 は 、 支 持 さ れ な か っ た 。 し か し な が ら 、 相 関 係 数 は 低 い が 、HbA1c%
と 精 神 的 健 康 領 域 の 心 の 健 康 と の 間 に 有 意 な 相 関 を 認 め 、 血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 不 良 に な る に と も な い 、 心 の 健 康 の 得 点 は 高 く な っ た 。 す な わ ち 、 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 良 好 に す る た め に 継 続 し な け れ ば な ら な い 食 事 や 運 動 療 法 な ど の 自 己 管 理 が 、 糖 尿 病 患 者 の 心 の 健 康 に 否 定 的 な 影 響 を 与 え る こ と を 示 し た と 考 え ら れ る 。
次 に 、 糖 尿 病 と 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る 否 定 的 な 感 情 に 関 し て 、 否 定 的 な 感 情 の あ る 身 体 的 健 康 領 域 の 身 体 機 能 と 全 体 的 健 康 感 、 精 神 的 健 康 領 域 の 活 力 の 平 均 得 点 は 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 か っ た 。 ま た 、 否 定 的 な 感 情 の あ る 精 神 的 健 康 領 域 の 社 会 生 活 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )、 心 の 健 康 の ３ 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 つ ら い 感 情 の な い 者 よ り も 有 意 に 低 か っ た 。 仮 説 ４ 「 糖 尿 病 と そ の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の あ る 者 は 、 な い 者 よ り も SF-36の 精 神 的 健 康 領 域 の 全 て の 得 点 が 低 い 」 は 、 部 分 的 に 支 持 さ れ た 。
本 研 究 は 、SF-36 を 用 い て 、 身 体 的 、 精 神 的 機 能 状 態 を 無 病 気 群 と 比 較 す る こ と に よ り 、 糖 尿 病 と い う 病 気 と 合 併 症 を 予 防 す る た め に 継 続 し な け れ ば な ら い 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 な ど の 自 己 管 理 が 、 糖 尿 病 患 者 の 健 康 に 対 す る 認 知 や 日 々 の 活 力 に 否 定 的 な 影 響 を 与 え る こ と を 明 ら か に し た 。
糖 尿 病 患 者 は 、 病 気 の な い 者 と 同 様 に 、 社 会 的 役 割 を 果 た し 、 日 常 生 活 も 支 障 な く 毎 日 過 ご す こ と が で き る 。 患 者 は 、 糖 尿 病 に 罹 患 し て い る こ と さ え 忘 れ る こ と も あ る か も し れ な い 。 し か し な が ら 、 脳 血 管 障 害 、 虚 血 性 心 疾 患 、 高 血 圧 な ど の 他 の 慢 性 疾 患 と 異 な り 、 糖 尿 病 患 者 は 病 状 悪 化 予 防 の た め に 生 涯 を 通 し て 自 己 管 理 を 継 続 し な け れ ば な ら な い 。 な か で も 、 食 餌 療 法 は 、 毎 日 毎 食 毎 に 厳 し い 管 理 を 必 要 と し て い る 。 外 食 で あ っ て も 、 カ ロ リ ー 、 栄 養 素 な ど を 気 に し な く て は な ら な い 。 糖 尿 病 に 罹 患 し て い な け れ ば 気 に し な く て も よ い こ の よ う な 厳 し い 食 事 療 法 に 対 す る 患 者 の 精 神 的 負 担 と 、 糖 尿 病 と い う 治 癒 し な い 病 気 に 罹 患 し た こ と に よ る 健 康 な 身 体 を 失 っ た と い う 喪 失 感 が 、 糖 尿 病 患 者 の
引 用 文 献
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