日医発第１４７号（保２７）

日医発第 886 号（保 192)

平 成 2 8 年 1 1 月 1 0 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

医療機器の保険適用等について

平成 28 年 10 月 31 日付保医発 1031 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知

「

医療

機器の保険適用について」

（添付資料 1）により、平成 28 年 11 月１日から新たに保

険適用となった医療機器（

「区分Ａ２（特定包括）

」及び「区分Ｂ（個別評価）

」

）が

示されましたので、ご連絡申し上げます。

また、添付資料 1 の 9 ページに掲載されている医療機器「リナーブ」が「区分Ｂ」

として保険適用されたことに関連して、

「特定保険医療材料の定義について」

（平成

28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 10 号）

の関連部分が同日付けで改正されておりますが、

改正内容については添付資料 2 をご参照ください。

（参考）医療機器の保険適用上の区分の定義

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚

生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられてい

る項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであっ

て、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・

新技術）に相当しないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材

料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す

るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以

下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分

の設定又は見直しについて審議が必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、

新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保

険適用の可否について審議が必要なもの。

（添付資料）

1．医療機器の保険適用について

（平 28.10.31 保医発 1031 第 3 号 厚生労働省保険局医療課長）

2．

「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について

（平 28.10.31 保医発 1031 第 4 号 厚生労働省保険局医療課長）

保医発１０３１第３号

平成２８年１０月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成28年11月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

（添付資料１）

（別紙）

１．医科

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

226ADBZX00178000

HD-IVUS システム

コンソール

40841716100251 アシスト・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅳ）

22800BZI00030000

サマリタン ＰＡＤ ３５０Ｐ

サマリタン ＰＡＤ ３５０Ｐ

0883873847831

フィジオコントロールジャパン株式会社

除細動器

0883873847817

22800BZX00314000

ドリームステーション Ｐｒｏ

ドリームステーション Ｐｒｏ

フィリップス・レスピロニクス合同会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22800BZX00314000

人工呼吸器

22800BZX00336000

メディオックス ６０

メディオックス ６０

4582244696967

パシフィックメディコ株式会社

人工呼吸器

22800BZX00336000

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22800BZX00336000

パルスオキシメータ

22800BZX00339000

セルサイトＳＴＤ

４４３０４４１

4038653917365

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

植込型医薬品注入器

４４３２０９６

4038653917471

４４３６９４６

4038653917747

４４３６９６２

4038653917761

22800BZX00348000

ドリームステーション ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ

ドリームステーション ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ

フィリップス・レスピロニクス合同会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22800BZX00348000

人工呼吸器

22800BZX00350000

Ｅｉｎｓｔｅｉｎ Ｖｉｓｉｏｎ カメラスコープ

ＥＶ２-００００５３

4250480105405

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

内視鏡

ＥＶ２-００００５４

4250480105412

22800BZX00358000

皮膚良性血管病変治療用レーザー装置ＶｂeamⅡ

皮膚良性血管病変治療用レーザー装置ＶｂeamⅡ

シネロン・キャンデラ株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅰ）

228AABZX00094000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＮＸ２

汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＮＸ２

シーメンスヘルスケア株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

228AABZX00102000

デュランタ・ホルター

ｄｕｒａｎｔａ ＨＯＬＴＥＲ

4589581330011

グリム・エナジー株式会社

ホルタ心電計

228ABBZX00104000

リソビュー 単回使用デジタルフレキシブルウレテロ

レノスコープ

ＬＶ 単回使用デジタル軟性内視鏡 スタンダード

8714729874805

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

内視鏡

ＬＶ 単回使用デジタル軟性内視鏡 リバース

8714729874812

228ABBZX00118000

東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ

東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ

東芝メディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

228ABBZX00125000

汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖｉｄ ｉｑ

汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖｉｄ ｉｑ

ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

228ABBZX00127000

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １４００

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １４００

4547410342574

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

228ABBZX00128000

小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ００

１８

小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ００

１８

4953170919282

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

228ABBZX00132000

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００

富士フイルム ＤＲ－ＸＤ １０００

4547410339147

富士フイルム株式会社

診断用Ｘ線装置

228ABBZX00132000

デジタル撮影装置

228ADBZI00097000

プロテクター３２

プロテクター３２

ガデリウス・メディカル株式会社

筋電計（Ⅱ）

228ADBZI00103000

Ｚｉｅｈｍ Ｓｏｌｏ Ｘ線透視診断装置

Ｚｉｅｈｍ Ｓｏｌｏ Ｘ線透視診断装置

4580345090394

すみれ医療株式会社

診断用Ｘ線装置

１．医科

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

228AFBZI00068000

レイスキャン ａ＋

レイスキャン ａ＋

4580198175958

株式会社ＩＣＳＴ

診断用Ｘ線装置

228AGBZX00083000

コーナン スペキュラーマイクロスコープ ＸⅥ

コーナン スペキュラーマイクロスコープ ＸⅥ

4582275250602

株式会社コーナン・メディカル

角膜内皮細胞検査装置

228AGBZX00087000

３Ｄ Ｓ－キュービック

３Ｄ Ｓ－キュービック

4580390790096

株式会社アクシオン・ジャパン

ＣＴ撮影装置

228AIBZX00021000

カーディサニー Ｃ８００

Ｃ８００ＤＸ

4582306481654

フクダ エム・イー工業株式会社

心電計（Ⅱ）

Ｃ８００ＤＸ－Ｗ

4582306481647

Ｃ８００ＡＸ

4582306481661

Ｃ８００ＡＸ－Ｗ

4582306481678

228AIBZX00021000

Ｃ８００ＤＸ－Ｓ

4582306482088

心電計（Ⅱ）

Ｃ８００ＤＸ－ＷＳ

4582306482095

Ｃ８００ＡＸ－Ｓ

4582306481685

Ｃ８００ＡＸ－ＷＳ

4582306482101

228AIBZX00021000

Ｃ８００ＤＸ－Ｓ

4582306482088

電子スパイロメータ

Ｃ８００ＤＸ－ＷＳ

4582306482095

Ｃ８００ＡＸ－Ｓ

4582306481685

Ｃ８００ＡＸ－ＷＳ

4582306482101

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

16200BZZ00304000

アンスロン®Ｐ－Ｕ カテーテル

アンスロン®Ｐ－Ｕ カテーテル

4960685212746

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

220AKBZX00154000

フレキシブルビデオスコープ

フレキシブルビデオスコープ

4580141688221

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

4582450124315

4580473863112

22100BZX00564000

ホワイトスターシグネチャー

シグネチャーディスポーザブルパックⅢ

15050474602080 エイエムオー・ジャパン株式会社

超音波白内障手術装置

222AGBZX00219A01

デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ

デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ

4549292074321

キヤノン株式会社

眼底カメラ（Ⅰ）

22600BZX00077000

クーデックアイクール

咽頭冷却システムセット ４号

4582106552165

大研医器株式会社

咽頭冷却システム

咽頭冷却システムセット ３号

4582106552172

咽頭冷却システムセット ２号

4582106552189

22700BZX00311000

ＬＳＯ１４７０ レーザー

レーザー用保護ゴーグル 患者用

3760227850211

株式会社メディコスヒラタ

レーザー手術装置（Ⅳ）

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20100BZZ00191000

腎盂バルーンカテーテル

腎盂バルーンカテーテル （Ｆタイプ／２Ｐ）

4542187203639

クリエートメディック株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤

腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型

¥2,330

4542187203646

4542187203653

4542187203660

4542187203677

4542187203684

4542187203691

4542187203707

4542187203714

20500BZZ00025A01

肋骨接合用チタンプレート

別表１のとおり

松田医科工業株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②

特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型

¥173,000

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

ショート）

4534089809316

株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

4534089809361

4534089809378

4534089809385

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

コックハンドル式）

4534089809712

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

ショート）

4534089809316

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

ショート）

4534089809361

株式会社エフスリィー

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809378

4534089809385

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

コックハンドル式）

4534089809712

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

ショート）

4534089809316

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4534089809323

4534089809330

4534089809347

4534089809354

4534089809361

4534089809378

4534089809385

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ

コックハンドル式）

4534089809712

4534089809729

4534089809736

4534089809743

4534089809750

4534089809767

4534089809774

4534089809781

227AABZX00122000

ペンニードル プラス

ペンニードル プラス ３２Ｇ ４ｍｍ

4987616003631

ニプロ株式会社

007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型

¥17

22800ＢＺＸ00282000

パイオラックスマイクロバルーンカテーテル

ＬＯＧＯＳ ＧｒａｎｄＲｏａｄ１９

4545428036652

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

¥111,000

4545428036669

4545428036676

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00293000

エンティコス ８－Ｔ

Ｅｎｔｉｃｏｓ ８ ＳＲ－Ｔ

4035479147792

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型

¥558,000

22800ＢＺＸ00293000

Ｅｎｔｉｃｏｓ ８ ＤＲ－Ｔ

4035479147679

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型

¥739,000

22800BZX00315000

ＴＭＰ ＢＡＶ バルーンカテーテル

ＴＭＰ ＢＡＶ バルーンカテーテル

4562382434287

株式会社東海メディカルプロダクツ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ

¥150,000

4562382434294

22800BZX00321000

バイオフロート遠心ポンプ

バイオフロートエンシンポンプ ＢＦ－ＣＢＰ

4987458807213

ニプロ株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

22800BZX00330000

エドラ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｄｏｒａ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147761

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

¥751,000

22800BZX00330000

Ｅｄｏｒａ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147648

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ( Ⅳ型) ② MRI対応

型

¥986,000

22800BZX00331000

エニトラ ６ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｎｉｔｒａ ６ ＳＲ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147815

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

¥751,000

22800BZX00331000

Ｅｎｉｔｒａ ６ ＤＲ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147693

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ( Ⅳ型) ② MRI対応

型

¥986,000

22800BZX00335000

ステラ橈骨遠位端プレートシステム

２．６テーパーロッキングコーティカルスクリュー

4582428402575

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

4582428402582

4582428402599

4582428402605

4582428402612

4582428402629

4582428402636

4582428402643

4582428402650

4582428402667

4582428402674

4582428402681

4582428402698

4582428402704

4582428402711

4582428402728

4582428402735

4582428402742

4582428402759

22800BZX00335000

別表２のとおり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22800ＢＺＸ00340000

ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ 人工膝関節システム

ＣＳ／ＣＲ大腿骨コンポーネント ポーラス

4582454719371

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ

ン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置

換用材料(直接固定型)

¥253,000

4582454719388

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00340000

ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ 人工膝関節システム

ＣＳ／ＣＲ大腿骨コンポーネント ポーラス

4582454719395

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ

ン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置

換用材料(直接固定型)

¥253,000

4582454719401

4582454719418

4582454719425

4582454719432

4582454719449

4582454719456

4582454719463

4582454719470

4582454719487

4582454719494

4582454719500

4582454719517

4582454719524

22800ＢＺＸ00341000

ウルヴァリン コロナリー カッティングバルーン

別表３のとおり

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術

用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型

¥133,000

22800BZX00344000

ＧＲＹＰＨＯＮ ＰＲＯＫＮＯＴ ＢＲ アンカー

ＧＲＹＰＨＯＮ ＢＲ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＰＲＯＫＮＯＴ Ｔｅｃｈ

ｎｏｌｏｇｙ

4987482543446

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織固

定用ｱﾝｶｰ

¥53,000

22800BZX00349000

ＪＬＬ ＰＰＩ カテーテル２

ＪＬＬ ＰＰＩ カテーテル２

4545985000936

日本ライフライン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500

4545985000943

4545985000950

4545985000974

4545985000981

4545985001001

4545985001018

4545985001025

4545985001032

4545985001049

4545985001056

22800ＢＺＸ00351000

ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレー

ティング システム

スタンダードボーンスクリュー

4546862043695

ユフ精器株式会社

¥3,170

4546862043701

4546862043718

4546862043725

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①

標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00351000

ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレー

ティング システム

クイックタップセルフドリリングボーンスクリュー

4546862043794

ユフ精器株式会社

¥3,170

4546862043800

4546862043817

4546862043824

4546862043831

エマージェンシーボーンスクリュー

4546862043732

4546862043749

4546862043787

22800ＢＺＸ00351000

ストレート２ホールプレート

4546862043473

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ

ﾄ型･異形型

¥12,700

ストレートワイド２ホールプレート

4546862043480

Ｔ５ホールプレート

4546862043497

Ｈ４ホールプレート

4546862043503

Ｘ４ホールプレート

4546862043510

ボックスシェイプ４ホールプレート

4546862043527

ストレート１４ホールプレート

4546862043534

ＴＭＳプレート

4546862043671

22800ＢＺＸ00351000

ギャップパネル

4546862043596

¥69,500

プレートパネル

4546862043619

4546862043626

4546862043633

4546862043640

ヘックスパネル

4546862043657

4546862043664

Ｃｈｉａｒｉプレート

4546862043688

22800ＢＺＸ00351000

バーホールカバープレート

4546862043541

¥15,500

4546862043558

4546862043565

4546862043572

4546862043589

22800ＢＺＸ00352000

ＣＤＨ ＢＡＬＬＡＳＴクローズドスパイナルシステム

別表４のとおり

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥100,000

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ

型

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①

標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22800ＢＺＸ00353000

ＣＤＨ ＢＡＬＬＡＳＴトップローディングスパイナルシス

テム

別表５のとおり

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥100,000

22800BZX00354000

ミラー圧センサー付カテーテル

Ｍｉｋｒｏ－Ｃａｔｈ

4571104097204

大正医科器械株式会社

169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (2) 血管造影用圧

ｾﾝｻｰ付ｶﾃｰﾃﾙ

¥154,000

22800ＢＺＸ00355000

リードアダプター

ポケットアダプター

5414734403894

セント・ジュード・メディカル株式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装

置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥34,800

5414734403900

5415067016706

5415067016683

22800BZX00356000

ＲＥＮＧ スパイナルシステム

別表６のとおり

株式会社田中医科器械製作所

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥42,600

22800BZX00356000

別表７のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥100,000

22800BZX00357000

ＦｌｏｗＧａｔｅ２ バルーン付ガイディングカテーテル

ＦｌｏｗＧａｔｅ２ バルーン付ガイディングカテーテル

0815742004854

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

¥111,000

0815742004953

22800ＢＺＸ00291000

リナーブ

リナーブ １

4987458860010

ニプロ株式会社

178 神経再生誘導材

¥399,000

リナーブ ２

4987458860027

リナーブ ３

4987458860034

リナーブ ４

4987458860041

リナーブ ５

4987458860058

リナーブ ６

4987458860065

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

ＭＯＲＩ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－２Ｈ０

4543043117169

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

16000BZZ01070000

ＵＫ－カテーテルキット

ＵＫ－カテーテルキット（シングルルーメン）

4987458406195

ニプロ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型

¥2,250

16100BZY01204000

メリット血管造影カテーテル ミニキット

６６９７－１１－Ａ

0884450057049

スーガン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用

¥2,210

８８１８－７３

0884450056578

８８１８－Ｆ１

0884450111949

８８１８－Ｇ１

0884450113844

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３ＳＨＤ－Ａ

0884450028117

16100BZY01204000

８８１８－７３

0884450056578

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

８８１８－Ｆ１

0884450111949

８８１８－Ｇ１

0884450113844

16100BZY01204000

８８１８－７３

0884450056578

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料

(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

８８１８－Ｆ１

0884450111949

８８１８－Ｇ１

0884450113844

16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

５２００４７７９

4987488073978

川澄化学工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥126,000

16100BZZ00636000

５２００４７８５

4987488074074

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ 人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

５２００４７８７

4987488074142

16100BZZ00636000

５２００４７８７

4987488074142

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

16100BZZ00636000

５２００４７７９

4987488073978

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥133,000

５２００４７８５

4987488074074

５２００４７８７

4987488074142

16100BZZ00636000

５２００４７８５

4987488074074

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

５２００４７８７

4987488074142

16100BZZ00636000

５２００４７７９

4987488073978

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥15,400

５２００４７８５

4987488074074

５２００４７８７

4987488074142

16100BZZ00636000

５２００４７７９

4987488073978

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

５２００４７８５

4987488074074

５２００４７８７

4987488074142

16100BZZ00636000

５２００４７７９

4987488073978

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

５２００４７８５

4987488074074

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

５２００４７８７

4987488074142

川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表８のとおり

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

16200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

クラウンジュンパッチｅＰＴＦＥパッチ

4946585300066

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血

管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

1㎠当たり\1,320

4946585300059

4946585300219

16300BZZ01606000

カワスミカーディオプレジオセット

５２００４７７５

4987488073947

川澄化学工業株式会社

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥16,200

５２００４７７７

4987488073961

16300BZZ01606000

５２００４７７５

4987488073947

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥10,800

５２００４７７７

4987488073961

16300BZZ01606000

５２００４７７７

4987488073961

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

16300BZZ01606000

５２００４７７５

4987488073947

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

５２００４７７７

4987488073961

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

Ａ２０Ｃ－５０－ＤＪ３０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０

4543043117145

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

Ａ２０Ｃ－５０－ＤＪ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０

4543043117152

20200BZZ01461000

メディキットピールオフイントロジューサー

別表９のとおり

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

¥3,410

20200BZZ01461000

メディキットピールオフイントロジューサー

4543527240192

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的

導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

¥15,900

4543527240208

4543527240215

4543527240222

4543527240239

4543527240246

4543527240253

4543527240260

4543527240277

4543527240284

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

別表１０のとおり

フォルテグロウメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

20400BZZ00321000

ハナコ・ＥＸイントロデューサーセット

ＯＨＳ－４－ＳＪ

4543043117206

ハナコメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

¥2,600

ＯＨＳ－５－ＳＪ

4543043117213

ＯＨＳ－６－ＳＪ

4543043117220

ＯＨＳ－７－ＳＪ

4543043117237

20400BZZ00800000

ＵＫカテーテル セルジンガーキット

ＵＫカテーテル セルジンガーキット（シングルルーメ

ン）

4987458406201

ニプロ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型

¥2,250

4987458406218

20500BZZ00648000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987892060250

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

¥3,410

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

別表１１のとおり

スーガン株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

20600BZY01257000

別表１２のとおり

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型

¥4,210

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043111577

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043111539

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

4544043111546

4544043111553

4544043111560

4544043111584

21100BZY00502000

メリットインフュージョンカテーテル

別表１３のとおり

スーガン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ

③ 経皮的血栓除去用

¥45,600

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043111591

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

4544043111607

4544043111614

4544043111621

4544043111638

4544043111645

4544043111652

4544043111669

4544043111676

4544043111683

4544043111690

21500BZY00061000

ヨストラ開心術用カテーテルＮ

補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー

ラ

4037691233789

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

21500BZY00061000

補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル

4037691231648

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

21500BZZ00093000

人工心肺回路

５２００４７７６

4987488073954

川澄化学工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥126,000

21500BZZ00093000

５２００４７７６

4987488073954

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

¥130,000

21500BZZ00093000

５２００４７７６

4987488073954

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥15,400

21500BZZ00093000

５２００４７７６

4987488073954

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

21500BZZ00093000

５２００４７７６

4987488073954

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

５２００４７８０

4987488074029

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ－Ｓ

4562382433990

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

② 造影能強化型

¥31,400

4562382434478

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377372

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

4562150377389

4562150377396

4562150377402

4562150377419

4562150377426

21600BZZ00598000

キャリー

4562150377259

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

② 造影能強化型

¥31,400

4562150377266

4562150377273

4562150377280

4562150377297

4562150377303

21600BZZ00598000

キャリー

4562150377310

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

4562150377327

4562150377334

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377341

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

4562150377358

4562150377365

4562150377433

4562150377440

4562150377457

4562150377464

4562150377471

4562150377488

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156362626

株式会社ユー・ティーエム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

21700BZZ00153000

経皮腹壁的 ＰＥＧ キット

経皮腹壁的 ＰＥＧ キット （交換用バンパーカテーテ

ル ガイドワイヤーセット）

4542187203233

クリエートメディック株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型

ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥22,100

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987892060212

テルモ株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060212

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗

血栓性あり

¥68,600

4987892060717

4987892060694

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060755

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060199

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥133,000

4987892060212

4987892060236

4987892060595

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060373

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥16,200

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060199

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥27,200

4987892060397

4987892060595

4987892060670

4987892060731

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060335

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥43,800

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987892060694

テルモ株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥9,670

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060212

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060212

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥15,400

4987892060236

4987892060595

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060199

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

4987892060373

4987892060731

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060212

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

4987892060236

4987892060595

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060694

4987892060779

4987892060755

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060373

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892060199

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

4987892060212

4987892060236

4987892060670

4987892060656

4987892060632

4987892060717

4987892060731

4987892060779

4987892060755

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

別表１４のとおり

株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

¥594

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カ

テーテル単品）

4534089809545

株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

4534089809620

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

218AIBZX00059000

別表１５のとおり

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ) ① 標準型

¥594

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カ

テーテル単品）

4534089809545

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

4534089809620

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

218AIBZX00059000

別表１６のとおり

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カ

テーテル単品）

4534089809545

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809552

4534089809569

4534089809576

4534089809583

4534089809590

4534089809606

4534089809613

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム （ＣＯＭＦウロシステムⅢ カ

テーテル単品）

4534089809620

株式会社エフスリィー

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4534089809637

4534089809644

4534089809651

4534089809668

4534089809675

4534089809682

4534089809699

4534089809705

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521713416

日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ

ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521713461

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

0884521713478

0884521713034

0884521714420

0884521714437

0884521714444

0884521714451

22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

4562382434553

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

¥111,000

4562382434546

22100BZX00787000

テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル

Ⅱ

セロ

4544050104708

富士システムズ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

¥111,000

22100BZX00830000

テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル

Ⅲ

ＩＣオクルーダー

4544050104333

富士システムズ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 標準型

¥17,000

4544050104340

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494073047

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥16,200

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494053513

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥27,200

4987494279890

4987494280520

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494073047

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥10,800

22100BZX00947000

ＵＫドレーンカテーテル

ＵＫドレーンカテーテル ＳＴＤ タイプ

4987458405631

ニプロ株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ

軟質型

¥5,050

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494276004

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

4987494279203

4987494279692

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494279203

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

4987494279692

4987494279852

4987494280438

4987494280599

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276004

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥133,000

4987494279203

4987494279692

4987494279784

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494279852

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥133,000

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245772

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥16,200

4987494279531

4987494279661

4987494280575

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494148585

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥27,200

4987494279852

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494279708

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥43,800

4987494280551

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276004

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

4987494279203

4987494279692

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494279661

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥10,800

4987494280575

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276004

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥15,400

4987494279203

4987494279661

4987494279692

4987494279708

4987494280438

4987494280551

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494279203

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,740

4987494279531

4987494279784

4987494280575

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276004

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

4987494279203

4987494279692

4987494279784

4987494279852

4987494280438

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494245772

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

4987494279531

4987494279661

4987494280575

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276004

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

4987494279203

4987494279692

4987494279784

4987494279852

4987494280438

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494280551

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

22200BZX00578000

ＲＸ－ＰＴＡバルーンカテーテル Ｔｙｐｅ－Ａ

ラピッドストリーム ネクスト ＲＮ２０１５０

4987458640858

ニプロ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500

ラピッドストリーム ネクスト ＲＮ２０２００

4987458640865

22200BZX00686000

ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム

別表１７のとおり

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22200BZX00686000

別表１８のとおり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22200BZX00686000

別表１９のとおり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型

¥62,200

22200BZX00902000

骨補填材 Ｂ２

ＰＳ－３

4571393191348

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４

4571393191355

ＰＳ－５

4571393191362

ＰＳ－６

4571393191379

ＰＳ－７

4571393191386

ＰＳ－８

4571393191393

ＰＳ－１５

4571393192185

ＰＳ－２５

4571393192192

ＰＳ－３５

4571393192208

ＰＳ－４５

4571393192215

22200BZX00902A01

骨補填材 βボーン

ＰＳ－３

4571393191409

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４

4571393191416

ＰＳ－５

4571393191423

ＰＳ－６

4571393191430

ＰＳ－７

4571393191447

ＰＳ－８

4571393191454

ＰＳ－１５

4571393192222

ＰＳ－２５

4571393192239

ＰＳ－３５

4571393192246

ＰＳ－４５

4571393192253

22200BZX00902A02

骨補填材 Ｏｓｔｉｎａｔｏ

ＰＳ－３

4571393191461

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４

4571393191478

ＰＳ－５

4571393191485

ＰＳ－６

4571393191492

ＰＳ－７

4571393191508

ＰＳ－８

4571393191515

ＰＳ－１５

4571393192260

ＰＳ－２５

4571393192277

ＰＳ－３５

4571393192284

ＰＳ－４５

4571393192291

22200BZX00902A03

メディボーン

ＰＳ－３

4571393191522

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－４

4571393191539

ＰＳ－５

4571393191546

ＰＳ－６

4571393191553

ＰＳ－７

4571393191560

ＰＳ－８

4571393191577

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２８年１１月０１日

22200BZX00902A03

メディボーン

ＰＳ－１５

4571393192307

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり\14,400

ＰＳ－２５

4571393192314

ＰＳ－３５

4571393192321

ＰＳ－４５

4571393192338

222ADBZX00029000

ディスポーザブル内視鏡局所注射針

エム・ジェクター ニードル Ｎｅｏ

4546364014230

株式会社メディコスヒラタ

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬

化療法用穿刺針

¥4,180

4546364014247

4546364014254

4546364014261

4546364014278

4546364014285

222AIBZX00006000

コンファ ウロシステム Ⅱ

コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット）

4534089809286

株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4534089809293

4534089809309

222AIBZX00006000

コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット）

4534089809286

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4534089809293

4534089809309

222AIBZX00006000

コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット）

4534089809286

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4534089809293

4534089809309

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753035248

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753109048

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥27,200

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753109031

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥43,800

4544753109079

4544753109178

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753109154

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥10,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753109079

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥15,400

4544753109109

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753109154

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753035248

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,170

4544753104586

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

4544753108218

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補

助呼吸型 ① 一般用

¥144,000

4544753108225

4544753108256

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753108218

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗

血栓性あり

¥68,600

4544753108256

4544753110013

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753103794

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753103794

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥133,000

4544753108218

4544753110013

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753108225

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性

あり

¥70,900

4544753108256