1 平成３０年９月１８日 事 業 主 様 兵庫県建築健康保険組合 健康保険における外来療養に係る年間の高額療養費の支給等の 取扱いについて 平成 29 年 8 月１日より、健康保険法施行令等の一部を改正する政令（平成 29 年政令第 213 号） 及び健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成 29 年厚生労働省令第 86 号）が施行され、 外来療養に係る年間の高額療養費（以下「外来年間合算」といいます。）に関する制度が新設され ました。平成 29 年８月１日から平成 30 年７月 31 日までの期間に係る高額療養費の支給より、外 来年間合算の支給が開始されることとなることから、具体的な取扱いを下記のとおりお知らせしま すので、よろしくお取り計らい願います。 記 １ 外来年間合算の創設の趣旨 外来年間合算は、70 歳以上の高額療養費の上限額を見直すことに伴い、年間を通して外来特例 （※）に該当するような長期療養を受けている方の負担が増えないよう配慮する観点から、新た に創設するものです。 ※ 外来特例 医療機関や金額を問わず、同一月・個人単位で外来の自己負担すべてを合 算した額が、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給される （11 頁の参考を参照）。 ２ 外来年間合算の概要 基準日（※１）時点で一般区分又は低所得区分である被保険者について、計算期間（※２）の うち一般区分又は低所得区分であった月の外来療養に係る額が 14 万 4,000 円を超える場合に、 その超える分を支給します。 ※１ 基準日 計算期間の末日をいう。 ※２ 計算期間 毎年８月１日から翌年 7 月 31 日（精算対象者においては、死亡等により 医療保険の被保険者資格を喪失した日の前日）までの期間をいう。 ３ 外来年間合算の支給額計算の要点 ⑴ 外来年間合算の支給額については、各被保険者等の計算期間中の自己負担額を個人単位で合 算して計算します。被保険者が、計算期間中に保険者（健康保険組合・全国健康保険協会・市 町村・国民健康保険組合等であり、以下同じです。）を変更している場合、基準日保険者が計 算期間中のすべての保険者の支給額を計算します。
⑵ 外来年間合算の支給額計算の基礎となる合算対象額は、基準日において、同一保険者の同一 世帯に属しているか否かにより判断されます。 （例）下記の事例の場合、基準日において、甲と乙が同一世帯であれば、③と④は合算できる が、甲と乙が別世帯であれば③と④は合算できない。基準日保険者であるＢ国民健康保 険は、②・④部分の支給額を計算して支給するとともに、Ａ健康保険の①・③部分の支 給額を計算し、その結果をＡ健康保険に連絡する。 （８／１） 計算期間 基準日 （７／３１） 甲 ① Ａ健康保険の被保険者 （乙と同一世帯） ② Ｂ国民健康保険の世帯主 乙 ③ Ａ健康保険の被扶養者 （甲と同一世帯） ④ Ｂ国民健康保険の世帯員 ⑶ 外来年間合算の支給申請については、別添様式１により、次のとおり取扱います。 ① 健康保険においては、被扶養者に係る外来年間合算も被保険者に支給されることから、被 保険者が被扶養者分を含めた世帯全体の支給申請を行う。 ② 国民健康保険においては、世帯員に係る外来年間合算も世帯主に支給されることから、世 帯主が世帯員分を含めた世帯全体の支給申請を行う。 ③ 後期高齢者医療制度においては、各被保険者が個人単位で支給申請を行う。 ⑷ 外来年間合算の自己負担額証明書（別添様式２）については、健康保険制度及び国民健康保 険制度においては、世帯単位で発行され、後期高齢者医療制度においては、個人単位で発行さ れます。 ４ 問答形式による外来年間合算の具体的な取扱い等 （問１） 外来年間合算について、月額世帯合算や高額介護合算療養費との関係はどのようにな るのですか。 （答１） 各制度の適用順序は次のとおりとしています。 ① 個人の外来を計算 ② 世帯合算を計算（健康保険及び国民健康保険においては、先に高齢世帯合算を 計算） ③ 外来年間合算を計算 ④ 高額介護合算療養費を計算
3 （問２） なぜ外来年間合算を創設するのですか。 （答２） 外来年間合算は、70 歳以上の高額療養費の上限額を見直すことに伴い、年間を通して 外来特例に該当するような長期療養を受けている方の負担が増えないよう配慮する観 点から、新たに創設するものです。 （問３） なぜ、一般区分だけでなく低所得区分の個人の外来についても合算の対象とするので すか。 （答３） 1 年間に一般区分の月と低所得区分の月がある場合は、年間通して一般区分である場 合に比べて負担能力が低いにもかかわらず負担が重くなってしまうケースがある（※） ため、所得の低い方に配慮し、７月 31 日時点で低所得区分である被保険者も含め、1 年間のうち一般区分又は低所得区分であった月の外来の自己負担額の合計額について、 144,000 円の上限を設けることとしています。 ※例（平成 29 年８月以降） 年間通して一般区分の場合の年間負担額 ＝14,000 円×12 か月＝168,000 円 → 年間上限により 144,000 円 一般区分 10 か月、低所得区分２か月の場合の年間負担額（低所得区分を合算対象 としない場合） ＝14,000 円×10 か月＋8,000 円×２か月＝156,000 円 （問４） なぜ、基準日に現役並み所得区分である場合は支給対象とならないのですか。 （答４） 基準日に現役並み所得区分である方は、将来に向けて負担能力を有している方と考え られることから、外来年間合算の支対象者とはなりません。 （問５） 計算期間中に現役並み所得区分である期間があった場合でも、基準日時点で一般区分 又は低所得区分であれば、支給対象となるのですか。逆に、計算期間中は一般区分又は 低所得区分であったが、基準日においては現役並み所得区分であれば、支給対象とはな らないのですか。 （答５） お見込みのとおりです。 （問６） ７月中に世帯状況が変わり、翌月から区分が変更になる場合、高額介護合算療養費と 同様に、あくまでも基準日時点の世帯構成で区分を判定するのですか。 （答６） お見込みのとおりです。 ７月に世帯状況が変わり、８月から所得区分が変更となる場合であっても、７月 31 日時点の所得区分及び世帯構成で判断します。 （問７） 外来年間合算の算定開始日はいつですか。 （答７） 平成 29 年８月診療分からです。 （問８） 月々の自己負担額が月ごとの上限額を超えない場合、外来年間合算には該当するので すか。 （答８） 月々の自己負担額が月ごとの上限額を超えない場合でも、それらの自己負担額は、外 来年間合算の算定対象として合算します。
（問９） 調剤や治療用装具による自己負担額も、外来年間合算の算定対象となりますか。 （答９） 外来年間合算の算定対象となる自己負担額は、月間の高額療養費や高額介護合算療養 費の算定対象となる自己負担額と同じです。したがって、調剤や治療用装具による自己 負担額についても、外来年間合算の対象となります。 （問１０） 計算期間に 75 歳該当月を含んでいた場合でも年間上限を 144,000 円とするのです か。 （答１０） お見込みのとおりです。 （問１１） 健康保険及び国民健康保険において、69 歳以下との月額世帯合算についても支給が あったとみなして外来年間合算を算定するのですか。 （答１１） お見込みのとおりです。 （問１２） なぜ、保険者が変更された場合に外来年間合算支給額を変更前後の保険者で按分支 給するのですか。多数回のカウントは保険者が変更されるとリセットされることを踏 まえ、外来年間合算の適用についても、保険者ごとに自己負担の通算をリセットすべ きではないですか。 （答１２） 外来年間合算は、長期療養されている方に配慮し、年間の自己負担額が見直し前後 で変わらないようにするために設けられたものであることを踏まえ、高額介護合算療 養費と同様に、保険者が変更された場合には支給額を変更前後の保険者で按分して支 給することとしています。 （問１３） 加入月数に応じて上限額 144,000 円も按分するのですか。 （答１３） 計算期間の途中で保険者が変更された場合であっても、各保険者の加入月数にかか わらず、年間上限額は 144,000 円です。 （問１４） 被保険者は基準日における保険者にのみ申請を行うのですか。 （答１４） 計算期間の途中で保険者が変更された場合、高額介護合算療養費と同様に、被保険 者は、 ・基準日保険者に対して、外来年間合算の支給申請 ・基準日保険者以外の保険者に対して、外来年間合算の支給申請及び自己負担額証 明書の交付申請 を、それぞれ行います。 （問１５） 前保険者による自己負担額証明書がなくとも基準日時点の保険者における自己負担 分のみで支給可能な場合で、本人が自己負担額証明書なしで支給を受け、その後、自 己負担額証明を持参し追加支給を求めてきた場合、追加支給は可能ですか。 （答１５） 追加支給することが可能です。
5 （問１６） 年度内に複数の保険者の変更を伴う異動がある場合、高額介護合算療養費と同様に 前保険者･前々保険者がそれぞれ自己負担額証明書を発行する必要があるのですか。 （答１６） お見込みのとおりです。 （問１７） 自己負担額証明書の交付に当たっては申請が必要ですか。 （答１７） お見込みのとおりです。 （問１８） 自己負担額証明書では何の額を証明するのですか。 （答１８） 自己負担額証明書では、申請者が計算期間において被保険者又は被扶養者（現役並 み所得区分である場合を除く。）として受けた外来療養に係る一部負担金等の額から、 当該者に係る月ごとの高額療養費支給額（付加給付を含む。）を控除した額を証明し ます。 （問１９） 外来年間合算における自己負担額証明書は個人単位で発行されるのですか。また、 申請を行うのは誰ですか。 （答１９） 外来年間合算は、個人単位で１年間における外来療養に係る額（特定給付対象療養 の場合には、当該者がなお負担すべき額）を合算した額（月間の高額療養費が支給さ れる場合にあっては、当該者に係る支給額を控除した額とし、付加給付として負担を 軽減するための金品が支給される場合にあっては、当該者に係る当該金品に相当する 額を控除した額とする。）のうち自己負担限度額を超える額を支給する仕組みですが、 ・ 健康保険制度においては、被扶養者に係る外来年間合算はその被保険者 ・ 国民健康保険制度においては、世帯員に係る外来年間合算はその世帯主 が支給の申請を行うとともに、支給を受けることになります。 以上のことから、外来年間合算の支給の申請は、健康保険制度又は国民健康保険制 度において受けた外来療養に係る外来年間合算は世帯単位で行われることになるこ とから、自己負担額証明書については、 ・ 健康保険制度においては、被保険者が申請を行い世帯単位で発行（個人ごとの 内訳を記載） ・ 国民健康保険制度においては、世帯主が申請を行い世帯単位で発行（個人ごと の内訳を記載） ・ 後期高齢者医療制度においては、被保険者が申請を行い個人単位で発行 されることになります。 （問２０） 外来年間合算の支給申請書を提出する際に、領収書の添付や提示の必要があります か。 （答２０） 高額介護合算療養費の提出と同様に、領収書の添付や提示の必要はありません。 （問２１） 健康保険における被保険者又は国民健康保険における世帯主若しくは組合員が、70 歳未満の場合であっても、基準日被保険者又は基準日世帯主等となりますか。その場 合、自己の受けた療養が外来年間合算の計算に含まれない被保険者又は世帯主若しく は組合員が支給申請や自己負担額証明書の交付申請を行うのですか。 （答２１） お見込みのとおりです。
（問２２） 外来年間合算の支給については現物給付ですか、償還払いですか。 （答２２） 支給は現物給付では行わず、償還払いで行います。 （問２３） 複数の医療機関を受診した場合で外来年間合算に係る上限額を超えた場合でも現物 給付はしないということでよろしいか。 （答２３） お見込みのとおりです。 （問２４） 月間の高額療養費における個人ごとの按分を行う際、按分額が同じ場合には、当該 端数処理はどのように行えばよろしいか。 （答２４） 月間の高額療養費における個人ごとの按分を行うに当たり１円未満の端数が生じる 場合は、按分後の支給額がもっとも低い額となるもの以外の支給額については当該端 数を切り捨て、もっとも低い額となるものの支給額に、当該切り捨てた額の合算額を 加えることとしています。 この按分に当たり、もっとも低い額となる支給額が複数生じる場合には、 ・ 被保険者がもっとも低い額となる支給額の対象者であるときは、被保険者以外 の者に係る支給額については当該端数を切り捨て、当該被保険者に係る支給額に、 当該切り捨てた額の合算額を加える。 ・ それ以外のときは、もっとも低い額となる支給額の対象者のうち、生年月日が もっとも早い者以外の者に係る支給額については当該端数を切り捨て、生年月日 がもっとも早い者に係る支給額に、当該切り捨てた額の合算額を加える。 こととします。
（別添様式1） 健 康 保 険 高 額 療 養 費 （外 来 年 間 合 算 ） 支 給 申 請 書 兼 自 己 負 担 額 証 明 書 交 付 申請 書 （保 険者 記 入欄） 支 給 申請 書整理番号 申請対 象 年度 平成 年 度 計 算期 間 の始期 及 び終 期 年 月 日 か ら 年 月 日ま で
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フ リ ガ ナ 保 険者 名 加 入 期 間 添付 の 自己負 担 額証 明 書整 理番 号 申請 者氏 名 保険 者 加 入 歴 ※1 1 年 月 日か ら 年 月 日 ま で 生 年 月 日 年 月 日 生 性 別 2 年 月 日か ら 年 月 日ま で 被 保 険 者 証 の 記 号 ・番 号 又 は 個 人 番 号 3 年 月 日か ら 年 月 日ま で 加 入 期 間 年 月 日か ら 年 月 日ま で 計 算 期 間 の末 日に お い て 加 入す る 医療 保 険者 の名 称※2 支 給方 法 振 込 口座 記 入 欄 銀 行 信 用金 庫 信 用組 合 金融機 関 コー ド 本 店 支 店 出 張所 店 舗 コ ー ド 種 目 口座 番 号 フ リ ガ ナ 1， 窓 口 払 い 2． 口 座 振 込 1． 普 通 預 金 2． 当 座 預 金 9． そ の 他 口座 名 義 人 フ リ ガ ナ 保 険者 名 加入 期 間 添 付 の 自己負 担 額 証 明書整 理番 号 被 扶養 者 氏名 保険 者 加 入 歴 ※3 1 年 月 日か ら 年 月 日ま で 生 年 月 日 司 年 月 日 生 性別 2 年 月 日か ら 年 月 日ま で 加 入 期 澗 年 ・ 月 日 か ら 年 月 日 ま で 3 年 月 日か ら 年 月 日 ま で フ リ ガ ナ 保 険者 名 加 入 期 間 添 付 の 自己負担 額 証 明書整 理 番 号 被 扶養 者 氏名 保険 者 加 入 歴 ※3 1 年 月 日か ら 年 月 日ま で 生 年 月 日 年 月 日 生 性 別 2 年 月 日か ら 年 月 日ま で 加 入 期 間 年 月 日か ら 年 月 日ま で 3 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 備 考｛全国麟 璽 欝 離 譲 長 殿
① 外 来 年 間 合 算 の 支 給 を 申請 します 。 ② 自 己 負 担 額 証 明 書 の交 付 を 申請 しま す。 ※ 自己 負 担 額 証 明 書 の交 付 申請 を行 う場合 、① ・② の い ず れ も丸 で 囲 んで 下 さい。 外 来 年 間 合 算 の支 給 申請 の み を行 う場 合 、 ① のみ を丸 で 囲 んで 下 さい 。 申請 年 月 日 年 月 郵便 番 号 住 所 申請 者 氏名 電話 番 号 日 口 巨ご記 入 上 の注 意事項 1． 申請 者 に係 る記 入 欄 につ い て （1） 自 己 負 担 額 証 明 書 の交 付 申請 を 行 う場合 は 、※1は 記 入 不 要 で す。 ※2に つ い て記 入 して くだ さい 。 （2） 外 来 年 間 合算 の支 給 申請 のみ を行 う場 合 （計 算 期 間 の 末 日に加 入 す る保 険者 へ の支 給 申請 の場 合 ）は、 ※2は 記 入 不 要 です 。 ※1に つ い て次 の とお り記 入 して く だ さい 。 ・計 算 期 間 内 に別 の 医 療 保 険 に加 入 した 履 歴 が あ れ ば 記入 して くだ さい 。 ・自己 負 担 額証 明書 に つ い て は 、そ の対象 期間 にお ける 自己負担 額が ない 場合 は添付不 要です が、そ の場 合、 「添 付の 自己負 担額証 明書整 理番 号」欄 に 「添 付な 『し」 と記 入 して く だ さ い 。 2． 被 扶 養 者 に係 る 記 入欄 に つ い て （1） 自己 負 担 額 証 明 書 の 交 付 申請 を行 う場 合 は 、 当該 証 明書 の 証 明対 象 期 間 にお い て被 扶 養 者 で あ っ た者 に っ い て記 入 して く だ さい 。 な お 、 こ の場 合 は ※3に つ い て は記 入 不 要 で す 。 （2） 外 来 年 間 合 算 の支 給 申請 のみ を行 う場 合 （計 算期 間 の 末 日に加 入 す る保 険者 へ の 支 給 申請 の場 合 ）は、 計 算 期 間 の 末 目に お い て被 扶 養 者 で あ っ た者 に つ い て記 入 して く だ さい 。 こ の 場 合 につ い て は※3の 記 入 が必 要 です の で 、 次 の とお り記 入 して く だ さい 。 ・計 算 期 間内 に別 の 医療 保 険 に 加 入 した 履歴 が あ れ ば記 入 して くだ さい。 ・自己負 担 額 証 明書 につ い て は、 その対象期 間 にお ける 自己負担 額が ない場合 は添 付不 要ですが 、その場 合 、 「添付 の 自己負 担額 証明書整 理番 号」欄 に 「添付 な し」 と記 入 して くだ さ い 。 3． 備 考 欄 につ い て 備 考欄 につ い て は 、 申請 者 及 び そ の被 扶 養 者 で あ っ た 者 の 加 入 期 間 （そ れ ぞれ の者 につ い て 、 「氏 名 」欄 の下 の 「加 入 期 間 」 欄 に記 入 した 期 間 ）に お け る 受 診 歴 （受 診 した 年 月 ）を 記 入 して く だ さい 。 （他 の医療 保 険 に加 入 して い た期 間 の 受診 歴 に つ い て は 記 入 不 要 です 。 ） ◎0 4． そ の 他 申請 者 の 加 入履 歴 欄 や被 扶 養 者 に 係 る記 入 欄 な どが 足 りな い 場 合 は、2枚 目以 降 に記 入 して くだ さい 。 そ の場 合 、右 上 の頁 欄 に 全 体 の枚 数 と何 枚 目か を記 載 して く だ さい。 ＊ 自 己 負 担 額 証 明 書 の添 付 に つ い て （計 算期 間 の末 日に加 入 す る保 険者 へ の 申請 ） 申請 者 及 び 計 算 期 間 の末 日に お いて 被 扶 養 者 で あっ た者 につ い て 、 それ ぞ れ加 入 履 歴 に記 入 され た期 間 に 自己 負 担 額 が あ る場 合 に は 、 これ に係 る 自己負 担 額 証 明書 の 添 付 が 必 要 で す 。 た だ し 、 次 の こ とに 注意 して くだ さい 。 ・健 康 保 険 ・船 員保 険 ・共 済 に お い て は 、被扶養者 と して受診 した医療 の 自己負担 は、その者 を扶養 する被保 険者 （組合員 ）が負担 した もの として取 り扱 われ ます。 そのため、被扶 養者 と して 加 入 した 期 間 にっ い て は、 当該 被 扶 養 者 と して の 自己負 担 額 は あ りませ ん。 この場 合 に は 、 「添付 の 自 己負 担額 証 明 書整 理 番 号 」 欄 に は 「添 付 な し」 と記 入 して くだ さい。 ・国 民健 康保 険 にお い て は、そ の世帯 に属す る者が受 けた医療 の 自己負担は 、そ の世帯 主が負担 した もの と して取 り扱 われます。 そのため、世帯主 以外 の世 帯員 と して国民健康保 険に加 入 し た 期 間 に っ い て は 、 当 該世 帯 員 と して の 自己負 担 額 は あ りませ ん。 この場 合 には 、 「添 付 の 自 己負 担額 証 明書整 理 番 号 」 欄 に は 「添 付 な し 」 と記 入 して くだ さい。 ・対 象 と な る計 算 期 間 中 に 当協 会 （組 合 ）の被 保 険者 期 間 が あ る場 合 に お け る 当 該期 間 に係 る 自己負 担 額 証 明 書 の添 付 は不 要 で す 。 この 場 合 に は 、 「添 付 の 自 己負 担 額 証 明書 整 理 番 号」 欄 に は 「添 付 省 略jと 記 入 して くだ さい 。 （な お 、 当 該 期 間 の 自己負 担 に係 る 申 請 は別 途 必 要 とな りま す の で ご注 意 くだ さい 。 ） ↑基 準 β 微 養 者 が湛 準 β促 険 者 の被 深険 者 であ っ た勘 野に 孫 る β己貴 担 灘 男 書 に つ レ、で】添付 の 登瀦 を 認 め る汲 扱 い 己 ナ る場 ● の み 詔載
（別 添様式2）
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T （申請 者 住 所 ） （申 請 者 氏 名 ） 健康保 険 高額療養 費 （外来 年 間合算 ） 下記 の とお り証明いた します。 自己負担 額証 明書 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日已
別1
自 己 負 担 額 証 明 書 整 理 番 司 保 険 者 番 号 証 明 対 象 年 度 被 保 険 者 証 記 号 被 保 険 者 証 番 号 対 象 と な る 計 算 期 間 平 成 年 月 日 ∼ 平 成 年 月 目 計算 期 間において被保険者であった期間 平 成 年 月 目 ∼ 平 成 年 月 日 診 療 年 月 氏名1 氏名1 氏 名 ｜ 自己負担 額 摘要 自己負担額 摘 要 自己負 担額 摘要 平成 年8月 分 9月 分 10月 分 11月 分 12月 分 平 成 年1月 分 2月 分 3月 分 4月 分 5月 分 6月 分 7月 分 計 平 成 年 月 日 〒 一 （所 在 地 ） ｜｛
｛
全国鹸 麟 籠 組合饗i固
【保 険者連絡用】 （問 い 合 わ せ 先 ） 〒 一 （所 在 地 ） 電 話 番 号 （計 算 結 果 送 付 先 ） 〒 一 （所 在 地 ） （保 険者名及び担 当部署） （保 険者名及び担 当部署） 9備 考 1． こ の 用 紙 は 、 目本 工 業 規 格A列 幡 とす る こ と。 記 入 上 の 注 意 事 項 1． 「証 明 対 象 年 度 」 欄 に は 、 「対 象 と な る計 算 期 間 」 欄 の 開 始 年A日 が 属 す る年 を 記 載 す る こ と。 2． 「自 己負 担 額 証 明 書 整 理 番 号 」 は 以 下 の番 号 体 系 に て採 番 した番 号 を 記 載 す る こ と。 「証 明 対 象 年 度 西 暦 （4桁）＋保 険 者 番 号 （8桁）＋保 険 者 が 付 す る通 し番 号 （8桁）」 な お 、 保 険 者 が付 す る 通 し番 号 は 、 証 明 対 象 年 度 ご とに発 行 順 に1か ら付 番 す る こ と。 3． 「対 象 と な る 計 算 期 間 」 中 に、 当 該 健 康保 険 に お い て 複 数 の被 保 険 者 期 間 を有 す る 等 に よ り被 保 険 者 証 の 記 号 ・番 号 が複 数 あ る場 合 は 、 次 の い ず れ か に よ り記 載 す る こ と。 ① す べ て の 被 保 険 者 証 記 号 ・番 号 に係 る 被 保 険 者 期 間 を通 算 して 記 載 す る場 合 「被 保 険 者 証 記 号 」 欄 及 び 「被 保 険者 証 番 号 」 欄 に は基 準 日 の 直近 に使 用 して い た も の の み を 記 載 す る こ と。 ま た 、 被 保 険 者 期 間 に 空 白 期 間 が あ る 場 合 に つ い て は 、 「計 算 期 間 に お い て 被 保 険 者 で あ っ た期 間 」 欄 の初 日 につ い て は 、 計 算 期 間 中 の最 初 の資 格 取 得N（ 計 算 期 間 の 初 目以 前 の 資 格 取 得 の 場 合 は 計算 期 間 の初 日）を 、 同 欄 の 末 目に っ い て は、 計 算 期 間 中 の 最 後 の 資 格 喪 失 日の 前 日 を 記 載 す る こ と と し、 そ の 間 の 資 格 取 得 日及 び 資 格 喪 失 日 （空 白期 間 に 係 る も の に限 る。 ）を そ れ ぞ れ の 日が 属 す る 月 の 「摘 要 」 欄 に記 載 す る こ と。 例 ．4月1日 に資 格 喪 失 し、5月 ユ日 に再 度 資 格 取 得 した 場 合 4月 分 のi摘要 欄 ： 「4月1目資 格 喪 失 」5月 分 のi摘要 欄 ： 「5月1日資 格 取 得 」 ② 被 保 険 者 証 の 記 号 ・番 号 ご と に証 明 書 を発 行 す る場 合 「被 保 険 者 証 記 号 」 欄 、 「被 保 険 者 証 番 号j欄 及 び 「計 算 期 間 に お い て 被 保 険 者 で あ っ た期 間 」 欄 に は 、 当該 証 明 書 に記 載 す る被 保 険 者 期 間 に係 る も の を 記 載 す る こ と。 4、 「氏 名 」 欄 に は 申請 者 の 属 す る 世 帯 に お け る70歳 以 上 の者 全 て の氏 名 を 記 載 した 上 で 、 「自 己 負 担 額 」 欄 に 当該 者 に係 る額 を 記 載 す る こ と。 5． 「氏 名 」 欄 等 が 足 りな い 場 合 は 、2枚 目以 降 に記 入 す る こ と。 そ の場 合 、 右 上 の 「枚 中 」 欄 及 び 「枚 目」 欄 を記 載 す る こ と。 6【 保 険 者 連 絡 用 】 の （問 い 合 わせ 先 ）に っ い て は 、 自 己 負 担 額 証 明 書 の 提 出 先 の保 険 者 か らの 照 会 に 対 応 可 能 な 連 絡 先 を記 載 す る こ と。 7． 【保 険者 連 絡 用 】 の （計 算 結 果 送 付 先 ）にっ い て は 、 計 算 結 果 の 送 付 先 が （問 い 合 わ せ 先 ）と異 な る場 合 の み 記 載 す る こ と。
70歳 以上75歳 未満の方の高額療養費の 自己負担限度額
