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超音波セミナー「症例から学ぶ」 ~こんな技術・知識が役立った!!検査から報告書作成まで~ 心臓領域

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Academic year: 2021

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(1)

群馬県立心臓血管センター

岩崎 美穂香

(2)

ひとつの異常を見つけ出し,

それに関連する所見を証明しながら,

最終のエコー診断を導く

(3)

CTR 45%

主訴 : 動悸

飲酒後に動悸が出現.他院にて心房頻拍と診断.

Ablation目的に当院を受診.

身長 157 kg,体重 49 kg

血圧:119 / 70 mmHg

心拍数:70 bpm,洞調律

(4)
(5)

右室容量負荷

 短絡疾患

■心房中隔欠損

一次孔/二次孔

静脈洞(上位・下位)型

冠静脈型

■肺静脈還流異常

■左室-右房交通症

■動静脈瘻

 弁逆流

■三尖弁閉鎖不全

■肺動脈弁閉鎖不全

■Ebstein奇形(右房化右室)

右室圧負荷

 肺動脈圧上昇

■肺動脈性肺高血圧

 狭窄疾患

■肺動脈狭窄症

漏斗部,弁,弁上

■肺静脈狭窄

■右室二腔症

右室心筋障害

 右室梗塞

 不整脈源性右室心筋症

(6)

右室容量負荷

心室中隔の奇異性運動

(7)

右室圧負荷

拡張期

収縮期

(8)

右室容量負荷の所見(+)

右室容量負荷

 短絡疾患

■心房中隔欠損

一次孔/

静脈洞(上位・下位)型

冠静脈型

■肺静脈還流異常

■左室-右房交通

■動静脈瘻

 弁逆流

■三尖弁閉鎖不全

■肺動脈弁閉鎖不全

■Ebstein奇形(右房化右室)

二次孔

拡張期

収縮期

(9)

右室流入路

(10)

ASD Flow

ASD Flow

欠損孔

(11)

一次孔欠損(20%)

二次孔欠損(70%)

静脈洞型(上位)欠損

静脈洞型(下位)欠損

冠静脈洞欠損

原因:心内膜床の発達障害

原因:一次中隔または

二次中隔の形成不全により

二次孔が閉鎖しないこと

原因:発生初期の静脈洞の形成不全

欠損孔の部位による分類と原因

頻度

出生児の約1000人に一人.

(松岡瑠美子.成因論.先天性心疾患(中澤誠 編).第1版.東京,メジカルビュー社.2005;p.17-33.)

成人になって見つかる頻度が高い.

(12)

右房

肺動脈

右室

症状

小児期には無症状の場合が多い.思春期~中年期

以降になって労作時呼吸困難,易疲労感が出現.

治療方針

欠損孔が小さい場合は自然閉鎖することもある.

肺体血流量比が1.5以上が手術適応

手術方法 : 開胸手術によるもの,Amplatzer留置術

血行動態

左房 → 右房短絡

右房容量負荷

右室容量負荷

右房拡大

肺循環への血流量が増大

右室拡大

肺動脈拡大

肺血流量増加

・肺動脈の中膜肥厚

・内膜の繊維性肥厚

肺血管の閉塞性病変進行すると

肺高血圧症

右房圧が上昇し

右房

→左房短絡となる

( Eisenmenger化 )

松村誠,小林俊樹.心カテ室での 心エコー検査.心エコー2006 Vol.7 No.8:600-609. 改変 医療情報科学研究所 編. 病気がみえるVol.2.循環器.第3版.東京. メディックメディア.2010;p145. 改変 AMPLATZER Septal Occluder

(13)

肺動脈性駆出性収縮期雑音

Ⅱ音の固定性分裂

三尖弁性拡張期雑音

右室から肺動脈への駆出量が増加し,

相対的肺動脈弁狭窄症となるため

右房から右室への血流量が増加し,

相対的三尖弁狭窄症となるため

呼吸によるⅡ音の分裂幅の変化がなく,ほぼ一定

A P

呼気

吸気

正常Ⅱ音分裂

A P

呼気

吸気

心房中隔欠損症

(14)

 欠損孔の位置と大きさ

 短絡血流の検出

 右房と右室の拡大

 心室中隔の奇異性運動

 肺高血圧の有無

 肺体血流比

<肺体血流量比の算出方法>

RVOTd

LVOTd

R-R

TVI RVOT

R-R

TVI LVOT

右室拍出量=

π

(RVOTd /2)

2

× TVI RVOT ×心拍数

(15)

体循環血流量

4.3L

LVOTd : 22.5cm

TVI LVOT : 16.4cm ,先行R-R : 920msec

肺循環血流量

9.5L

RVOTd : 28.7cm

TVI RVOT : 21.9cm,先行R-R : 893msec

(16)

右室‐右房圧較差 20mmHg

推定右房圧 3mmHg

推定右室収縮期圧 23mmHg

(17)

計測値

AOD,LAD,IVST,

PWT,Dd,Ds,EF

心内圧の情報

RVSP,PcWP

Method of Disc法

によるEF

心エコー所見

心エコー診断

Qp/Qs

(18)

心エコー所見

 心房中隔二次孔位に,約10mm大の欠損孔を認め,

同部を通過する左房

→右房短絡が観察される.

逆短絡は観察されない.

 肺体血流量比は2.24.

 右心系は軽度拡大する.肺高血圧症は起こっていない.

 心室中隔は拡張期に軽度扁平化する.

左室全体の収縮性は良好.

心エコー診断

二次孔位心房中隔欠損症

(19)

CTR 55%

主訴:安静時胸痛

他院で心エコー上,右心系の拡大を指摘され,

精査目的で紹介

身長,体重 :

血圧:141/75mmHg

心拍数:75bpm,同調律

聴診所見:収縮期雑音( LevineⅡ度)

(20)
(21)
(22)
(23)

肺体血流量比 = 3.3 / 2.5 = 2.5

RVOTd : 32.4cm

TVI RVOT:17.9cm,先行R-R : 1062msec

LVOTd : 20.6cm

TVI LVOT:16.8cm,先行R-R : 1006msec

体循環血流量

2.5L

肺循環血流量

3.3L

(24)

心房中隔の中央に欠損孔が存在するため確認が容易

右側臥位による傍胸骨右縁や心窩部アプローチが必要

 一次孔欠損,二次孔欠損

 静脈洞型欠損,冠静脈洞欠損

<右側臥位,胸骨右縁アプローチ>

<心窩部アプローチ>

RA IAS LA IVC SVC 竹中克,戸出浩之 編.心エコーハンドブック 基礎と撮り方,

ASD Flow

(25)

上位静脈洞型心房中隔欠損症

右側臥位アプローチ

RA

LA

IVC

SVC

ASD Flow

(26)

RV-RA 圧較差 30mmHg

推定RAP 3mmHg

推定右室収縮期圧 33mmHg

(27)

心エコー所見

 右側臥位・胸骨右縁アプローチにて,心房中隔上位静脈洞位

を通過する左房

→右房短絡を認める.

 肺体血流量比は2.49.

 右心系は全体に拡大する.右室壁運動は全体に小さい印象.

肺高血圧の所見は認めない.

 左室短軸は,基部~中位において拡張期に軽度扁平化する.

左室全体の収縮性は保たれている.

心エコー診断

上位静脈洞型心房中隔欠損症

(28)

上位静脈洞型心房中隔欠損症

経食道心エコー検査

(29)

右上肺静脈が上大静脈に還流している

→ 部分肺静脈還流異常症 の合併

(30)

右上肺静脈の腹側と上大静脈の背側に交通を観察する

CT検査

(31)

病態

4本の肺静脈のうち,1~3本が右心系に還流する先天性心疾患.

右心系の容量負荷となる.心房中隔欠損症に合併することが多い.

心房中隔欠損症の約6~9%に合併する.

心エコー検査

右心系の容量負荷所見があるにもかかわらず,

心房中隔欠損症や三尖弁逆流がない場合に本症を疑う.

症状

異常還流する肺静脈の本数や,心房中隔欠損症の合併の有無等により異なる.

無症状のこともある.

成人になって,動悸,息切れ,チアノーゼなど.

聴診所見

Ⅱ音の固定性分裂,駆出性収縮期雑音,三尖弁性拡張期雑音

(32)

病型分類

上心臓型

傍心臓型

下心臓型

(33)
(34)

心エコー検査は,ひとつの異常を見つけ出し,それに関連する

所見を証明しながら,最終のエコー診断を導くことが重要である.

通常の断面や計測値から異常所見の原因が特定できない場合

には,積極的に他のアプローチや計測を行い,可能なかぎり

正確かつ定量的に進めなければならない.

ひとつの疾患が診断できた場合でも,さらなる合併症の有無を

考慮して検査を進めることが重要である.

「症例から学ぶ」

こんな技術・知識が役立った!!検査から報告書作成まで

参照

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