呼吸器外科ロボット手術の現状

総 説 東女医大誌 91(1): 102-108, 2021.2

第 86 回東京女子医科大学学会総会

シンポジウム「ロボット手術の最前線」

呼吸器外科ロボット手術の現状

神崎 正人

The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women s Medical University s Symposium on Up-to-Date Robotic Surgery

Current Status of Robot-Assisted Endoscopic Surgery in Thoracic Surgery

Masato Kanzaki

Department of Thoracic Surgery, Graduate School of Medicine, Tokyo Women s Medical University, Tokyo, Japan

The National Health Insurance (NHI) has started to cover robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) for malig-nant lung tumors (LTs) and mediastinal tumors in 2018 in Japan. The number of domestic RATS is increasing rapidly in thoracic surgery. Our department has started performing RATS in April 2012 as clinical research. A total of 214 patients received RATS between April 2012 and February 2020. After NHI coverage, all cases judged to be resectable by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) were performed as RATS. One hundred thirty-eight cases were LTs, 74 cases were mediastinal tumors, and 4 cases were LTs with mediastinal tumors. As RATS procedures have several variations, we performed RATS lobectomy with four-port incisions and a 3-cm utility thoracotomy or a CO2 insufflation combined assistant port and RATS resection of mediastinal tumors with three-port incisions by CO2 insufflation. Only 1 patient with thymoma converted to VATS. In the near future, RATS will become the best surgical technique for open surgery and/or VATS in the field of thoracic surgery. This new surgical technique is beneficial both to our patients as well as to the surgeons.

Keywords: robot-assisted thoracoscopic surgery, video-assisted thoracoscopic surgery, thoracic surgery, lung cancer, mediastinal tumor

はじめに

呼吸器外科における最初のロボット手術の報告

は，2001 年の前縦隔腫瘍である

．翌年には肺癌手術

が報告され，本邦では遅れること 7 年，肺癌肺葉切

除が施行された

．本邦における呼吸器外科ロボッ

ト手術は臨床研究として行われていたが，2018 年 4

月に肺悪性腫瘍，悪性縦隔腫瘍，良性縦隔腫瘍に対

する手術が保険適応となった．その後 2 年間で，国

内での呼吸器外科ロボット手術は約 3,000 例と急増

した．さらに，今年度から新たに肺悪性腫瘍に対し

Corresponding Author: 神崎正人 〒162―8666 東京都新宿区河田町 8―1 東京女子医科大学呼吸器外科 kanzaki.masato @twmu.ac.jp

doi: 10.24488/jtwmu.91.1_102

Copyright Ⓒ 2021 Society of Tokyo Women s Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

ての区域切除術，重症筋無力症に対する拡大胸腺摘

除術が追加収載され，症例数はさらに増加すると予

想されている．

当 科 で は 低 侵 襲 で あ る 胸 腔 鏡 下 手

術（video-assisted thoracic/thoracoscopic surgery ： VATS ）

を長らく行ってきた．VATS では視野および手術器

械の動きには制限が加わることから，これらの問題

点を改善すべくいち早くロボット手術を導入した．

臨床研究として，2012 年より縦隔腫瘍，2013 年より

原発性肺癌にロボット支援胸腔鏡下手術（robot-assisted thoracoscopic surgery：RATS）を行ってき

た．本稿では，呼吸器外科における RATS の現状を

当科中心に報告する．なお，本研究は東京女子医科

大学倫理委員会で承認されている（承認番号 5601）．

呼吸器外科ロボット手術の現状

国内の呼吸器外科にて RATS が長らく普及しな

かった要因の 1 つに保険適応でなかったことが挙げ

られる．手技等の観点からは，呼吸器外科の主体は

切除手術で再建等の手技が少なく，胸腔内，縦隔に

は血流に富む血管が多く存在し，手術に際し操作す

る範囲が広いなども要因である．呼吸器外科手術の

対象疾患の多数は VATS の適応であるが，VATS

のラーニングカーブは遅く，完全鏡視下に VATS

を施行している施設は思いのほか少ない

．このよう

な背景から国内で RATS はなかなか広まらなかっ

た．一方，RATS は開胸術など従来の術式と比較し，

根治性，安全性は同等で，VATS に比べラーニング

カーブが短いとの報告がある

．

呼吸器外科手術における RATS の転機は，2018

年度に一挙 3 疾患が保険適応となってからである．

2018 年度に保険適応となった術式は，①胸腔鏡下肺

悪性腫瘍手術（肺葉切除または 1 肺葉を超えるもの）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合），②胸腔鏡下

縦隔悪性腫瘍手術および③胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手

術（いずれも内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の

3 つである．これらの手術を保険適応とするための

施設基準が定められ，①では，術者として当該手術

10 例以上の経験と年間 50 例以上の肺悪性腫瘍手術

（その内，20 例以上の VATS），②および③は，術者

として当該手術 5 例以上の経験と年間 10 例以上の

縦隔腫瘍手術（その内，5 例以上の VATS）の実施を

必要としている．当科では，保険適応となった 2018

年 4 月から 3 つの手術を保険診療として行ってい

る．

2020 年度に追加となった術式は，胸腔鏡下肺悪性

腫瘍手術（区域切除で内視鏡手術用支援機器を用い

る場合）と胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用

支援機器を用いる場合）の 2 つである．区域切除の

施設基準は，当該手術または術式①を術者として 10

例以上の経験が必要で，拡大胸腺摘出術では，術者

として当該手術または術式①∼③を手術 5 例以上の

経験と胸腺関連疾患に係る手術を年間 5 例以上施行

しており，そのうち胸腔鏡下手術または当該手術を

3 例以上経験していること，となっている．いずれの

術式も当科では保険診療が可能である．

ロボット手術に関して，デバイスの誤動作が最も

多い有害事象であり，胸部ならびに頭頸部領域での

grade 4 以上の有害事象の発生は多領域に比べリス

ク比 2.2 倍と高いことから，日本呼吸器外科学会で

は，円滑で安全な RATS の導入，普及および進歩を

目的として，プロクター（手術指導医）制度を導入

している

．プロクターの条件には，RATS を術者と

して 40 例以上執刀していることが含まれており，5

年ごとに更新が必要である．具体的には，RATS

を始めるにあたり，依頼病院は日本呼吸器外科学会

ホームページからプロクターを選定し，手術日を決

定し，学会の呼吸器外科ロボット支援手術検討部会

に連絡し，プロクター立会いで手術を行う．プロク

ターは術後 1 か月に報告書を呼吸器外科ロボット支

援手術検討部会に提出し，症例によっては総合診療

対策委員会の審議を経て学会の理事会に報告とな

る．順調にプロクター制度は運用され，国内での

RATS は安全に導入，普及している．なお，手術実

施前には National Clinical Database（NCD）に術前

症例登録を行っている．

ロボット支援胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術

肺悪性腫瘍に対する低侵襲手術とし，VATS は実

臨床で広く普及している．肺癌診療ガイドライン上

では，VATS は行うことを提案する（グレード B2）

となっているが，RATS は推奨度決定不能である

．

しかしながら，RATS は新たな魅力的な手術手技と

して VATS の欠点を補うことが期待されている．こ

れまでに VATS と RATS の比較は後方視的解析が

行われ，安全性と有用性に関してほぼ同等の成績が

示されている

．一方，初期段階での解析ではあるが，

米国では RATS は術中の医原性合併症が多いとの

報告がある

．今後症例の蓄積により，正確なデバイ

スコントロール，周術期成績が改善し，術後の QOL

が向上する可能性がある．

当科では，2018 年 4 月から保険診療を開始し，

Figure 1. Intraoperative view of robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) for lung malignancies.

(A) Port placements for portal RATS.

(B) Four-port incisions and a 3-cm utility thoracotomy (white dotted circle).

(C) An assistant utility thoracotomy/port was added to the standard setup in the fourth (for upper lobectomy) or fifth (for other lobectomies) intercostal space. This utility thoracot-omy/port allowed VATS instruments to be used routinely through our VATS procedure (white dotted circle).

(D) Vascular robot stapler through a 12-mm port resected pulmonary artery. RUL, right upper lobe; RLL, right lower lobe.

VATS で切除可能と判断した症例は，胸腔内癒着に

関わらずすべて RATS の手術適応とした適応の拡

大を図った．2020 年 2 月までに 214 例中肺悪性腫瘍

136 例，肺悪性腫瘍＋縦隔腫瘍 4 例に対し，RATS

を施行した．胸壁，心膜などの合併切除や糖尿病症

例などには心膜脂肪織による気管支断端被覆も行っ

てきた．

肺葉切除に対する RATS の一般的なポート配置

は，第 8 ないし第 9 肋間に 4 つポートを置き，下肢

側で横隔膜より上位の第 10 ないし第 11 肋間にアシ

ストのためのポートを追加している．ポート配置に

関しては様々な方法が報告されている

．

当科の RATS は，基本的には 4 アームで行い，

ポート配置は VATS に準じ第 8 肋間にポートを作

製し，アシスタントポートは第 4 もしくは第 5 肋間

前方においている（Figure 1A）．患者体型や胸腔内

の癒着状態により，両外側のポートは上下 1 肋間移

動し配置している．Portal RATS ではエアシール・

インテリジェント・フローシステム（AirSeal

_iFS，

CONMED，NY，USA）を使用し，人工気胸下に行

うが，呼吸循環動態に影響を及ぼすなどデメリット

もあり，多くの症例は大気開放で鉗子操作を行って

いる

（Figure 1B）．当科で用いているアシスタント

ポートは既存の VATS 用鉗子などが使用できる点

が有用と考えている（Figure 1C）．da Vinci Xi

_サー

ジカルシステム（Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA,

USA）の導入後からコンソール医師が専用のステー

プラーで肺血管，気管支を切断している（Figure 1

D）．

RATS 肺悪性腫瘍手術の内訳は，女性 72 例，男性

68 例，年齢は中央値 68.5 歳（43∼90 歳），原発性肺

癌 129 例（腺癌 116 例， 平上皮癌 9 例，神経内分

Table 1. Patients characteristics of lung malig-nant tumors. Number, n (%) 140 (100) Gender, n (%) Female 72 (51) Male 68 (49)

Age (years), median (range) 68.5 (43-90) Histology, n (%)

Primary lung cancer 129 (92)

Adenocarcinoma 116 (83)

Squamous cell carcinoma 9 (6)

LCNEC 4 (3)

Metastatic lung cancer 11 (8) Thoracoscopic lung biopsy, n (%) 66 (47) Lobectomy, n (%) RUL 43 (31) RML 18 (13) RLL 27 (19) LUL 33 (23) LLL 19 (14)

LCNEC, large cell neuroendocrine carcinoma; RUL, right upper lobectomy; RML, right middle lobectomy; RLL, right lower lobectomy; LUL, left upper lobectomy; LLL, left lower lobectomy.

泌腫瘍 4 例），転移性肺腫瘍 11 例であった．術中迅

速診を 66 例（47.1%）に施行し，診断を得た．切除

肺葉は右 88 例（上葉 43 例，中葉 18 例，下葉 27 例），

左 52 例（上葉 33 例，下葉 19 例）であった（Table

1）．術中出血量は中央値 14.5 mL（2∼494 mL），手術

時間は，生検後に肺葉切除を行った症例が半数を占

め，159∼585 分と広範であった．RATS の手技に関

して，コンソール時間は中央値 162.5 分（79∼367

分）で，切除肺葉別にコンソール時間を RATS 導入

時期の初期と後期で比較すると，右上葉 175 分から

139 分，右中葉 196 分から 115 分，右下葉 201 分から

129 分，左上葉 220 分から 158 分，左下葉 175 分から

125 分で短縮していた．最大腫瘍径は中央値 2.0 cm

（0.4∼11.0 cm）であった．リンパ節郭清の範囲として

は，ND2a-1 以上が 110 例（78.6%）と大半を占め，

次いで ND1b27 例（19.3%）で，ND0 は 3 例であった．

胸壁 3 例，心膜 1 例の合併切除，気管支断端被覆を

11 例に対して行った．開胸，VATS 移行例はなかっ

た．

病理病期（肺癌取扱い規約第 8 版）は，原発性肺

癌 129 例 中 0 期 4 例，I 期 93 例，II 期 15 例，IIIA

14 例，IIIB 期 3 例であった．

術後合併症としては，遷延性肺漏 12 例（胸膜癒着

術を 2 例に施行），譫妄 2 例，乳糜胸，脳梗塞，発作

性心房細動各 1

例認めたが，全例独歩退院した（Ta-ble 2）．

ロボット支援胸腔鏡下縦隔腫瘍手術

縦隔腫瘍においても VATS は実臨床で広く普及

している

．RATS が VATS 等の従来の手技と比

較し，有用性を示すエビデンスはいまだ明らかにさ

れていない．現在までに RATS と VATS を比較し

た報告では，手術時間，在院日数，術後合併症の発

生 率，再 発 率 な ど は 同 等 で 有 意 差 を 認 め て い な

い

．縦隔腫瘍では大きく，前縦隔腫瘍と中・後縦

隔腫瘍ではアプローチが異なる．さらに，前縦隔腫

瘍では①片側アプローチと②剣状突起下アプローチ

を行っており，無名静脈など血管処理の可能性があ

る症例や拡大胸腺摘除術の場合には②のアプローチ

を選択している（Figure 2）

． 基本的には①では，

3 アームで，ポートは第 3 肋間前方，第 5 肋間前腋窩

線上，第 6 肋間鎖骨中線上にポートを置き，アシス

タントポートを第 6 肋間前腋窩線上に追加すること

もある．②では，カメラを剣状突起下に配置し，左

右の胸腔それぞれに鉗子を挿入し，操作を行う．一

方，中・後縦隔腫瘍では，肺悪性腫瘍手術のポート

配置に準じ 4 アームで行っている．縦隔腫瘍手術で

は，呼吸循環動態に注意しながら，炭酸ガスによる

人工気胸下に鉗子操作を行っている．

2012 年 4 月から 2020 年 2 月までに，肺悪性腫瘍

と同時切除した 4 例を含め計 78 例の縦隔腫瘍に対

し RATS を施行していた．手術の内訳を表に示す

（Table 3）．女性 42 例，男性 36 例，年齢は中央値 60

歳（26∼90 歳），手術時間は中央値 165 分（49∼378

分），術中出血量は中央値 5 mL（1∼200 mL）であっ

た．アプローチは，片側アプローチ 75 例，剣状突起

下アプローチ 3 例で，横隔膜近傍の中縦隔腫瘍では

前立腺手術時の“PELVIC”でロボットをドッキング

した（Figure 3）．後縦隔発生の傍神経節腫瘍では，

胸壁を合併切除した．

発生部位では，前縦隔が 64 例で最も多く，中縦隔

9 例，後縦隔 3 例，縦隔上部 2 例の順であった．病理

組織診の内訳では，胸腺腫を含めた悪性腫瘍は 36

例（46.2%）を占めた．胸腺関連腫瘍が最も多く，胸

腺腫 22 例（重症筋無力症合併 5 例），胸腺癌 7 例，

胸腺囊胞 26 例であった．中・後縦隔では，悪性腫瘍

縦隔リンパ節転移，神経原性腫瘍，気管支囊胞など

であった．最大腫瘍径は中央値 3.2 cm（0.9∼12.0 cm）

であった．

胸腺癌の 1 例のみ対側からの VATS に移行した

が，開胸症例はなかった．3 例で術後乳糜胸を認めた

Figure 2. Intraoperative view of robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) resection of the mediastinal tumor.

(A) Port placements for RATS resection of the mediastinal tumor with three-port incisions by CO2 insufflation.

(B) Port placements for trans-subxiphoid RATS resection of mediastinal tumors. Subxi-phoid ports are marked with a white dotted circle.

Table 2. Operative characteristics of lung malignant tumors.

Operative time (min), median (range) 272 (159-585) Console time (min), median (range) 162.5 (79-367) Blood loss (mL), median (range) 14.5 (2-494) Tumor size (cm), median (range) 2.0 (0.4-11.0) Lymph node dissection, n (%)

ND2a-1 and more 110 (79)

ND1b 27 (19)

ND0 3 (2)

Extended resection, n (%)

Chest wall 3 (2)

Pericardium 1 (1)

Bronchial stump coverage, n (%) 11 (8) Pathological stage of primary lung cancer, n (%)

0 4 (3) IA1 42 (30) IA2 30 (21) IA3 10 (7) IB 11 (8) IIA 1 (1) IIB 14 (10) IIIA 14 (10) IIIB 3 (2) Complication, n (%)

Persistent air leakage 12 (9)

Delirium 2 (1)

Chylothorax 1 (1)

Stroke 1 (1)

Paroxysmal atrial fibrillation 1 (1)

Conversion, n (%) 0 (0)

Figure 3. Intraoperative view of the pelvic docking approach in robot-assisted thoraco-scopic surgery (RATS) for the lower-middle mediastinal tumor.

(A) Port placements for the pelvic docking approach in RATS.

(B) Left-side view from the docking and positioning of the robotic system with the patient s head to the left.

Table 3. Patients characteristics of mediastinal tumors.

Number, n (%) 78 (100)

Gender

Female 42 (54)

Male 36 (46)

Age (years), median (range) 60 (26-90) Tumor location, n (%)

Superior 2 (3)

Anterior 64 (82)

Middle 9 (11)

Posterior 3 (4)

Tumor size (cm), median (range) 3.2 (0.9-12.0) Histology, n (%)

Thymoma 22 (28)

Thymic cancer 7 (9)

Thymic cyst 26 (33)

Neurogenic tumors 4 (5)

Lymph node enlargement by metastatic carcinoma 4 (5)

Teratoma 3 (4)

Bronchogenic cyst 3 (4)

Others 9 (12)

Operative time (min), median (range) 165 (49-378) Blood loss (mL), median (range) 5 (1-200)

Conversion to VATS, n (%) 1 (1)

Complication, n (%)

Chylothorax 3 (4)

VATS, video-assisted thoracoscopic surgery.

が，全例独歩退院した．

終わりに

国内における呼吸器外科 RATS は保険適応後か

ら急速に手術数が増加している．手術では，安全性，

根治性が要求され，ロボット支援装置は既存技術に

対する優位性が期待される医療技術である．呼吸器

外科における RATS は，草創期であることから，

チームとして外科医，麻酔科医，看護師，臨床工学

技士の協調により，安全な手術が優先される．現時

点では，単に従来の術式と比較するのではなく，ロ

ボット支援装置のメリット・デメリットを熟知し活

用し，今後 RATS の有用性が明らかにされればと思

われる．

を受けた．

文 献

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