日本認知・行動療法学会 第44回大会 100
-誰のために、何のために測定するのか？―クライエントの役に立つ行動の測定へ―
（企画・司会者）瀬口 篤史1）、○（企画・話題提供者）武藤 崇2）、（話題提供者）首藤 祐介3）、（話題提 供者）今野 高志4）、（指定討論者）岡島 義5） 1 ）医療法人桜桂会犬山病院、 2 ）同志社大学心理学部、 3 ）広島国際大学心理学部、 4 ）東海中央病院、 5 ）東京家政大 学人文学部 臨床現場でクライエントの経過を継続的に観察・ 測定していくことは、臨床的専門技術の 1 つとして定 義 さ れ て い る（A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l Association, 2006）。その測定方法の 1 つに、行動指 標によるクライエントの行動の継続的な測定が挙げら れる。臨床現場でクライエントの行動を継続的に測定 することの必要性や有用性は、これまでにも主張され ている（Cooper, et al., 2007; Kazdin, 2010; 桑 田, 1996; 仁藤・奥田, 2013）。クライエントの行動 を測定するためには、測定する行動の次元（頻度、強 度、持続時間、反応潜時等）を選択する必要があるが、 その際、臨床家は、選択した行動の次元がクライエン トの抱える問題に対して妥当なものであるかどうか を、臨床的、社会的妥当性の観点から判断することが 求められる。クライエントの行動を継続的に測定した としても、選択した行動の次元がクライエントの抱え る問題の改善を的確に反映するものでなければ、そこ で得られたデータに臨床的価値は無いかもしれない。 そのため、臨床現場では、クライエントが抱える問題 に対して妥当な行動の次元を即時に判断できること が、臨床的専門技術の 1 つとして求められる。しか し、とりわけ成人のクライエントを対象とした臨床の フィールドでは、クライエントの行動を客観的に測定 した実践報告は少ない（Beavers et al. 2013）。その ため、行動指標における次元の妥当性に関する議論も 十分になされていないのが現状である。成人臨床にお いて行動指標を活用した報告が少ない理由として、行 動 指 標 の「 個 別 性 の 高 さ 」 が 考 え ら れ る（ 首 藤, 2016）。行動指標はクライエントの抱える問題に応じ て柔軟に設定することができるため、クライエントの ニーズに沿った行動の測定ができるが、それ故に行動 指標にはマニュアルが無く、また参考例も少ない。行 動指標が臨床現場において広く活用されるには、行動 指標を用いた実践の報告が蓄積される必要がある。そ こで本シンポジウムでは、 クライエントの行動を継続 的に測定した事例を各シンポジストから発表し、継続 的に行動を測定することの臨床的有用性、および事例 の中で測定する行動の次元を判断したプロセスについ て、臨床的、社会的妥当性の観点から議論することを 目的とする。なぜ「行動を継続的に測定する」のか： 徹底的行動主義的に考える（武藤 崇/同志社大学心 理学部）「行動を継続的に測定する」という行為に対 して自覚な臨床家は，既に，何らかの臨床的価値観や スタンスを選択している。そこで，本発表では，認 知・行動療法家（特に，臨床行動分析家）が選択すべ き，当該の価値観やスタンスについて明示し，「行動 を継続的に測定する」ことの必然性を明確にすること を目的とする。 1 ）今の自分は「科学に基づく実践の 統合的モデル」のどこにいるのか『サイエンティス ト・プラクティショナー：マネイジドケア時代におけ る研究と説明責任』（Hayes et al., 2011）には，「科 学に基づく実践の統合的モデル（p. 74）」が示されて いる。そのモデルによって，「自分が今，全体の流れ の中で，どの部分の作業を担い，そして自分の行為 （特に，報告行動）によって，何に影響をおよぼそう としているのか」 をモニターできるようになる。 2 ） 自分の活動はどのような機能を持っているのか（持た せようとしているのか）先述した『サイエンティス ト・プラクティショナー』には，臨床にかかわる活動 を， 2 つの軸を基に，1.純粋なトリートメント，2.ト リートメント評価，3.トリートメント研究，4.純粋な 研究，の 4 つに分類している。特に， 2 と 3 の差異は 微妙であるが，決定的であるため，その自覚は非常に 重要である。 3 ）三項随伴性という分析ユニットの本 質とは何か三項随伴性という分析ユニットは，「その 行動を統制あるいは定義を下す強化の執行者の行動 と，さらにそれを維持する社会的な随伴性について も，すわなち『治療者』『研究者』の行動も，同時に 検討の対象（望月, 1989，p. 26/望月・武藤, 2017）」 にすることができるツールである。つまり，三項随伴 性を用いることは，臨床家の行動自体を批判的かつ継 続的なモニターすることが要請されるものなのであ る。臨床実践における指標測定の機能を考える:行動 指標と心理尺度の両方から（首藤祐介/広島国際大学 心理学部）精神疾患を対象としたランダム化比較試験 （RCT）の大部分では標準化された心理尺度が有効性を 判断するための主要な指標であり，そのRCTを元にし たメタ分析が最もエビデンスレベルの高い情報として 扱われている。従って，心理尺度はクライエントに関 する情報を得るツールだけではなく，それまで行われ た膨大な知見と目の前のクライエントを結びつけるこ とを可能にし，臨床的な意思決定を行うための有益な 自主企画シンポジウム 6日本認知・行動療法学会 第44回大会 101 -情報をもたらす。心理尺度は簡単で経済的，時間を要 し な い 方 法 と し て 考 案 さ れ て い る た め（Sturmey, 1996），様々な場面で使用しやすいという特徴もある。 一方で，クライエントの問題を包括的一般的に捉える だけでは行動的介入を行うのに十分な状態とは言えな い（Kazdin, 2001）。また，クライエントはその人な りの問題やニーズを抱えて来談する。特定の診断や一 般的な問題が改善しても，その人が抱える問題やニー ズが解決されなければ真に有益な介入であると言い難 い。このようなミスマッチを防ぐために，その人の持 つ問題やニーズを行動として捉え，行動指標として測 定する必要がある。そして，介入による行動指標の変 化を確認することで，介入がクライアントの問題や ニーズに対し妥当であったのかを判断できる。さら に，行動指標には行動を複数の次元や側面から測定で きる特徴がある。これはクライエントのニーズや問題 を複数の視点から検討可能であることを示す。本発表 では，心理尺度と行動指標の両方を用い，複数の側面 からクライエントの問題やニーズを継続的に測定した 事例を提示する。心理尺度と行動指標にはそれぞれの 特徴があるが，現場でこれらを使用する際のより機能 的な使用について議論を深めたい。クライエントに役 立つ『測定する標的行動の次元』の選択（今野高志/ 東海中央病院）クライエントの問題を改善しようとす るとき、行動分析家は社会的に重要な標的行動を定義 し測定する。行動分析家のすることの非常に多くが、 測定に左右される（Cooper, et al., 2007）。そのた め、標的行動のどの側面において変化を引き起こすこ とがクライエントの役に立つのかを検討し、それを妥 当に反映する行動の次元を選択し測定する必要があ る。これまでにも、クライエントの行動を測定するこ と の 必 要 性 や 有 用 性 が 主 張 さ れ て き た（ 例 え ば、 Kazdin, 2010, Nelson, et al., 1990, 仁藤ら, 2013）。しかし、精神科臨床において、測定するクラ イエントの標的行動の次元に関する議論はこれまでな されてこなかった。行動の次元には、頻度や強度、持 続時間や反応潜時といったものがある。どの次元を選 ぶかは、標的行動のどの次元が最も重要で、どの次元 が介入の効果をもっとも示しやすいかによる（ミルテ ンバーガー, 2001 園山他訳, 2006）。もし測定する行 動の次元がクライエントの抱える問題に対して妥当性 が低ければ、その次元上においてクライエントの行動 が変化したとしても、臨床的にはあまり意味のある変 化とは言えなくなる。また、介入前のアセスメント時 だけでなく、介入経過の中でも測定している行動の次 元が妥当であるかを検討し、必要に応じて測定する行 動の次元を柔軟に修正していくことは、クライエント の行動の変化を的確に把握することに繋がり、クライ エントの抱える問題を改善するために、より有効な介 入方針を生み出すために役立つ。本発表では、介入経 過において、測定するクライエントの行動の次元や標 的行動のどの側面をどのように改善することを目指す かという社会的妥当性について再検討したことが、新 たな介入方針につながり、クライエントの生活機能の 改善に役立った事例を挙げ、議論を深めていきたい。 自主企画シンポジウム 6
