呼吸リハビリテーションの歴史 我が国では，1963（昭和 38）年，国立療養所東京病院附属 リハビリテーション学院の設立より理学療法士教育がスタート し，1965（昭和 40）年には理学療法士・作業療法士法（法律 137 号第 2 条）が施行され，そして 1966（昭和 41）年，日本 初の 183 名の理学療法士が誕生した。 呼吸リハビリテーションは，理学療法士が誕生する以前 （1955（昭和 30）年頃）より九州労災病院などで実施されてお り，1962（昭和 37）年には長沢，古賀氏によって「肺機能療法： Lung physiotherapy の理論と実際」1）が克誠堂出版から上梓 されている。当時は「physiotherapy」が「機能療法」として 翻訳されているが，今日では「Lung physiotherapy」が「呼吸 理学療法」であることは明白である。 我が国の呼吸器分野でリハビリテーションに関する学術論文 をはじめて発表したのは津田氏である。彼らは 1965 年に日本 胸部臨床に「慢性肺気腫のリハビリテーションの実際」2）につ いて掲載している。この論文では，当時すでに内科医，リハビ リテーション医，および職能師（現：理学療法士，作業療法士） によってチーム医療が行われており，現在の呼吸リハビリテー ションの原型が構築されていることがわかる。呼吸訓練の進め 方は，前準備期，1 ∼ 5 期までの 6 段階で訓練を進め，その後 歩行中心とした運動療法から，さらには作業療法まで行ってい る。しかし，1960 年代になると国民の死亡原因が結核から脳 血管疾患へダイナミックに移行した時代とともに，国民や医療 関係者の呼吸リハビリテーションへの関心は次第に薄れていっ た（図 1）。 慢性閉塞性肺疾患 再び呼吸リハビリテーションが注目されたのは，1990 年 代後半に慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary
disease: 以下，COPD）が世界中の慢性疾患罹患率および死 亡率の上位を占めるようになったためである。世界各国から COPD の有病率が示され，40 歳以上の人口の 10％，少なくと も 8％の有病率であることが推定されている。我が国において も 2012（平成 24）年における COPD の死亡原因は第 9 位（表 1）であり，今後さらに増加することが予測されている。その ため，厚生労働省は 2013（平成 25）年の健康日本 21（第 2 次） で，従来のがん，循環器疾患，糖尿病に COPD を加え，COPD の予防と管理のために包括的な対策を講じることを明記し， 「COPD の早期発見・早期治療」，「COPD の認知度を 80％まで 高める」ことを目標に挙げている。しかし，COPD の好発年齢 60 ∼ 70 歳台の愛煙家では，COPD の主症状である，咳，痰お よび息切れは加齢が原因と考える傾向にあり，重症化しない限 り受診することは少ない。COPD の診断には，症状，胸部 X 線， 動脈血ガス分析などあるが，いずれも重症化しなければ異常所 見を捉えることができない（図 2）3）。早期の診断を行うため には，肺機能検査による検査が必要であるが，手技の難しさか ら広く普及するに至っていない。 1999（平成 11）年に日本呼吸器学会より「COPD（慢性閉塞 性肺疾患）診断と治療のためにガイドライン」が作成され4）， 2013 年度までに第 4 版を重ねるまでに至っている。第 4 版では， 「COPD は，タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入暴露す ることで生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に 復することのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と
国民への呼吸器の健康に対する理学療法士の役割
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─呼吸理学療法の歴史を踏まえて─
千 住 秀 明
＊＊内部障害理学療法研究部会
＊Role of the Physical Therapist for the Respiratory Care to the Nation
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長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻リハビリテーション 科学講座 教授
（〒 852‒8520 長崎市坂本 1‒7‒1）
Hideaki Senjyu, PT, PhD: Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences Unit of Rehabilitation Sciences, Department of Cardiopulmonary Rehabilitation Scienc
キーワード：呼吸リハビリテーション，理学療法士，国民
気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することによって起こ り，進行性である。臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難 や慢性の咳，痰を特徴とするが，これらの症状が乏しいことが ある」と定義されている5）。この COPD の管理目標は，①症 状および QOL の改善，②運動耐容能と身体活動性の向上およ び維持，③増悪の予防と治療疾患の進行抑制，④全身併存症お よび肺合併症の予防と治療，⑤生命予後の改善の 5 項目が挙げ られている。この 5 項目のうち，④全身併存症および肺合併症 の予防と治療を除く他の項目は，呼吸リハビリテーションや呼 吸理学療法が強く関与している。呼吸リハビリテーションは， 非薬物療法の禁煙と並んで第一選択となっている（図 3）。し かし，在宅酸素療法は管理目安の病期のⅢ期，疾患の進行では 重症の患者に適応することとなっているにもかかわらず，2011 （平成 23）年の在宅呼吸ケア白書6）によれば，在宅酸素療法実 施施設の半数にしか呼吸リハビリテーションプログラムが実施 されておらず，呼吸リハビリテーションプログラムを受けた患 者の割合も半数にとどまっている（図 4）。これでは，誰のた めのガイドラインかと思うのは筆者だけではないと思う。 呼吸理学療法 呼吸リハビリテーションは，「呼吸器の病気によって生じた 障害をもつ患者に対して，可能な限り機能を回復，あるいは維 持させ，これにより，患者自身が自立できることを継続的に支 援していくための医療である」と定義され，効果には多くの科 学的根拠が示され（表 2）7），呼吸理学療法がその中核を担っ ている。包括的呼吸リハビリテーションの基本的構築は，精神 表 1 日本の死亡原因（2012 年） （出典：厚生労働省人口動態統計 2012 年） 順位 全体 男性 女性 1 位 悪性新生物（360,963 人） 悪性新生物（215,110 人） 悪性新生物（144,853 人） 2 位 心疾患（198,836 人） 心疾患（92,976 人） 心疾患（105,860 人） 3 位 肺炎（124,925 人） 肺炎（66,386 人） 脳血管疾患（64,977 人） 4 位 脳血管疾患（121,602 人） 脳血管疾患（59,625 人） 肺炎（58,539 人） 5 位 老衰（60,719 人） 不慮の事故（23,714 人） 老衰（45,982 人） 6 位 不慮の事故（41,031 人） 自殺（18,485 人） 不慮の事故（27,056 人） 7 位 自殺（26,433 人） 老衰（14,737 人 ) 腎不全（13,272 人） 8 位 腎不全（25,107 人） COPD（12,866 人） 自殺（7,948 人） 9 位 COPD（16,402 人） 腎不全（11,835 人） 大動脈瘤および解離 （7,317 人） 10 位 肝疾患（980 人） 肝疾患（10,441 人） 糖尿病（6,847 人） 図 2 COPD の症状と異常の検出感度 図 3 安定期 COPD の管理 図 4 呼吸リハビリテーションの現状
的サポートを幹として，患者教育から社会活動まで重層的に構 成されている（図 5）。しかし，この図は理学療法と運動療法 が分断されており，両者が異なる構成要素であるかのような誤 解を招くことが危惧される。呼吸理学療法とは，呼吸器障害に 対する理学療法の呼称および略称，さらには総称であり，呼吸 器障害の予防と治療のために適応される理学療法の手段と定義 されている。その構成要素は，一般的にリラクセーションや呼 吸訓練，呼吸筋トレーニング，胸郭可動域訓練，運動療法，気 道クリアランスなど適応されるあらゆる手段を包括している。 したがって，呼吸理学療法（運動療法を含む）と記載していた だけるように呼吸器学会など関連学会への働きかけが必要と思 われる。 2003（平成 15）年に「呼吸リハビリテーションマニュアル ─運動療法─」の初版が，2012 年には第 2 版が出版された8）。 第 2 版から日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸 器学会，日本リハビリテーション医学会，日本理学療法士協会 の 3 学会 1 協会が参画して出版されている。日本理学療法士協 会が他の学術団体と運動療法に対するマニュアルをはじめて発 表したランドマークとなるガイドラインである。 呼吸理学療法のプログラムは，コンディショニングと運動療 法に大別されている。コンディショニングは，運動療法を効率 的に行うために，身体の状態を整えるためのプログラムと位置 づけられている。このコンディショニングは，従来の身体的な 介入目的だけでなく，運動のモチベーションやアドヒアランス を向上させ，運動に対する不安感の軽減を図るメンタル面への 介入が含まれている。また，従来では息切れが生じた際に使用 していた短時間作用型気管支拡張剤（Short Acting β2 Agonist: SABA）を，運動療法など呼吸困難感の強い症例では必要に応 じてアシストユースして使用する薬物療法の介入も含むように なってきた。 運動療法は呼吸リハビリテーションの中核をなす重要な構成 要素であることはもはやいうまでもない。2000（平成 12）年 以前の呼吸理学療法は，呼吸訓練，排痰法，胸郭可動域訓練な どコンディショニングが主体のプログラムで構成されていた。 しかし，2000 年に Casaburi9）は，COPD の機能障害は，呼吸 機能の低下とともに骨格筋機能不全が一因である可能性を示唆 した。すなわち，COPD の骨格筋は①慢性低酸素血症・高炭酸 ガス血症，②栄養障害，③全身・局所の炎症による酸化ストレ ス，④全身ステロイド投与による筋萎縮，⑤活動量の低下とサ ルコペニア，および⑥電解質の不均等などの悪条件下にあり， これを改善するために運動療法が重要であることを提唱した。 それ以来，COPD 患者を対象に運動療法を中心とする呼吸リ ハビリテーションが積極的に行われるようになり，その効果と して息切れの軽減，健康関連 QOL の改善など多くの強い科学 的根拠が示されるようになった。 サルコペニア（加齢性筋肉減少症）とは，加齢に伴う筋量の 減少であり，ヒトでは 30 歳を過ぎると 10 年ごとに約 5％の割 合で筋量が減少し，60 歳を超えるとその傾向は加速し，筋力 低下も顕著となる。筋力低下は女性より男性にその傾向が強 く，上肢より下肢が著明である。また，加齢に伴う筋量の減少 は個々の骨格筋によって異なり，大腿前面や上腕後面，腹部な どで顕著であり，廃用性萎縮とはあきらかな違いがある（図 6， 表 3）。 一方で，2000 年以降は COPD の予後因子に関する研究が進 んでいる。従来，COPD などの予後は 1 秒量が予後因子の指標 として使用されてきた。Nishimura ら10）は，1 秒量よりも呼 吸困難が予後因子の指標としてより適していると報告した（図 2006 GOLD 表 2 呼吸リハビリテーションの効果 項目 エビデンス 運動能力の改善 A 呼吸困難感覚強度の減弱 A 健康関連 QOL の改善 A 入院回数・在院日数の減少 A COPD に伴う不安と抑うつを減弱 A 上肢筋力と耐久性トレーニングは腕の機能を改善する B 効果は訓練期間後も維持する B 生存率を改善する B 呼吸筋訓練は有効、特に全身筋力訓練と併用すると効果が大きい C 心理社会学的な介入は有用である C 図 5 包括的呼吸リハビリテーション
7）。その理由は，呼吸困難を引き起こす要因として気流制限， 換気能力，ガス交換，筋力低下，心血管系の低下など多岐にわ たっており，呼吸困難は 1 秒量よりも全身的な情報を表現し， COPD の重症度を強く反映しているためである。このことか ら，日常生活レベルでの呼吸困難の評価は予後を予測する指標 としてきわめて有用であることを示している。さらに Garcia-Aymerichi ら11）は，身体活動量を週に 4 時間以上の歩行や自 転車による活動を行っている群とほとんど動かない無活動の群 表 3 廃用性萎縮とサルコペニア 千住秀明（監修），沖田 実，他（編集）：機能障害科学入門，神陵文庫，p. 192，2010 廃用性筋萎縮 サルコペニア 筋萎縮の原因 不活動 加齢 運動単位の変化 運動単位に変化なし 運動単位の減少 運動ニューロンの変化 ・ 細胞体の数，大きさ， 酵素活性化は変化なし ・ 脊髄前角細胞，大径有髄繊維，部分的な 脱髄，軸索横径の減少 神経筋接合部の変化 ・形態変化なし ・シナプス伝達性の低下 ・神経終板のシナプス後膜の形態変化 ・神経伝達物質の放出が減少 筋組織の変化 ・ 組織病理学的な変化は ほとんどなし ・筋線維萎縮 （ 萎縮しやすい筋繊維の タイプは異なる） ・筋線維数の減少 ・神経原性変化に準じた組織病理学的変化 ・タイプⅡ線維の萎縮 図 6 サルコペニアの実態（沖田実氏のご厚意による） 図 7 呼吸困難と予後
を比較すると，5 年生存率では 20％，10 年生存率は 30％も異 なることを報告している（図 8）。この報告では，身体活動の 維持向上の重要性を示唆している。同様に運動能力も重要な予 後を予測する因子であることが報告され，身体活動量は COPD 患者における死亡原因の最大の予測因子であることが示されて いる。呼吸リハビリテーションは，①呼吸困難の軽減，②運動 耐容能を改善し身体活動量を向上させる効果が示されている。 すなわち，呼吸リハビリテーションの実施は，機能障害の改善 だけでなく，予後を改善する可能性が示唆されている。 呼吸リハビリテーションの成否の予測因子 COPD などの呼吸器障害者はリハビリテーションに対する モチベーション，アドヒアランスおよび呼吸リハビリテーショ ンの継続率が低いことがよく知られている。その原因として， COPD 患者では重症になるほど抑うつ症状の有症率が高く，病 期が重度，最重度になると 20 ∼ 60％を占め（図 9）12）13），リ ハビリテーションから脱落する予測因子となっている。した がって，理学療法士は抑うつ症状のある患者に対する対策も不 可欠である。その対策として，傾聴，励まさない，うつ症状に 主要な因子である「呼吸困難」を軽減できる呼吸介助などの手 技の習得や，「呼吸困難を軽減してくれる理学療法士」として 患者との信頼関係の構築が不可欠である。 長崎大学の挑戦 COPD は予防と治療が可能な疾患である。そのためには，早 期発見・早期治療が不可欠である。当研究室は，1995（平成 7）年に長崎県県北保健所の依頼を受け，結核後遺症の患者を 対象とした呼吸器教室の依頼を受けたのがはじまりである。開 講当時は参加者の 100％が陳旧性肺結核後遺症の患者であった が，2004（平成 16）年には参加者の 90％以上が COPD 患者で 占めるようになった。これを機に長崎県県北保健所が主体とな り，COPD 対策委員会を立ち上げた。本委員会の目的は，地域 住民が COPD について正しく理解し，禁煙等の予防行動を行 えるように支援することである。委員会は県北保健所，松浦市， 北松浦医師会，長崎大学のメンバーで構成された。対策事業の 経過を図 10 に示す。COPD 患者の実態把握をするために 2004 ∼ 2005 年は田平町で実施していたが，田平町が平戸市と市町 村合併をしたために事業の継続が困難となり，2006 年より松 浦市で本事業を継続することとなった。松浦市の COPD 疫学 調査は，50 歳以上を対象に息切れ調査を行い，息切れありと 判定した住民を対象に肺機能検査を実施し，COPD 疑い者を呼 吸器専門医に確定診断を依頼した。その結果，松浦市の COPD 患者は 50 歳以上の住民の 8.5％に COPD 患者が存在すること が推定された。確定診断を受けた COPD 患者には COPD 教室 など患者教育を行い，年に 1 度の定期的な要フォロー検診を行 い保健師による保健指導を実施している。医療機関に対して は，医師会，県の理学療法士会と共同で医療従事者講習会を実 施し，COPD の診断と治療法，呼吸リハビリテーションの技術 講習会を行っている。 長崎県県北保健所管内の医療機関に対しては，「県北地区 COPD 医療体制」を作成し，COPD の病診連携を構築した。 これらの活動を通して，COPD の早期発見・早期治療を行い， 図 8 身体活動量と予後 図 10 慢性閉塞性肺疾患対策事業の経過 図 9 各尺度による抑うつ症状の有症率と COPD の重症度 図 11 COPD の認知度
COPD の増悪予防を行ってきた。 そして，2013 年に COPD 対策委員会としての活動の有用性 を COPD の認知度から評価した。その結果，COPD 対策地区 では 40 歳以上の COPD 認知度は 24.2％，非対策地区の認知度 は 11.8％であり，対策地区では認知度は有意に高かった14）（図 11）。しかし，健康日本 21 の目標である認知度 80％には遠く 及ばなかった。 さらに同年 2013 年より，都市部の長崎市においても長崎市 臨床内科医会の協力により都市型の COPD 検診を開始した（図 12）。年代別，性別，喫煙指数別に COPD の有病率は女性に比 べ男性が高く，年齢の増加とあるいは喫煙指数の増加に伴って 高率であった。COPD が「たばこ病」であることは間違いない と確信した結果である。 おわりに 呼吸リハビリテーションは，医学の進歩や高齢化社会など社 会構造の変化により理学療法士に求められる対象やニーズが異 なっている。20 年，30 年後の我が国では，どのような理学療 法が求められるか常に考慮し，時代のニーズにあった理学療法 の提供が必要である。理学療法の目的である，寝返り→立つ→ 歩くなどの基本動作が障害される，あるいは障害される可能性 が高い国民に対して，予防・治療・リハビリテーション医学の それぞれの分野に理学療法士としての責務を果たすことが重要 である。そのためには，一人ひとりの理学療法士がどのような 役割を果たせるのか常に考え，積極的に社会に働きかけて行く ことが必要である。 文 献 1） 長沢誠司，古賀良平：肺機能療法：Lung Physiotherapy の理論と 実際．克誠堂出版，東京，1962. 2） 津田 稔，原 武郎，他 : 慢性肺気腫のリハビリテーション．日本 胸部臨床．1965; 24: 241‒251. 3） 滝島 任，長南達也 : オフィススパイロメトリー：選択・使用の 実用ガイド：Offi ce spirometry: a practical guide to the selection and use of spirometers．レスピレーションリサーチファンデー ション東京都，1989. 4） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン作成委員会：COPD（慢性 閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン．メディカルレ ビュー社，東京，1999. 5） 日本呼吸器学会：COPD〈慢性閉塞性肺疾患〉診断と治療のための ガイドライン（第 4 版）．メディカルレビュー社，東京，2013. 6） 在宅呼吸ケア白書ワーキンググループ（編）：在宅呼吸ケア白書 2010．メディカルレビュー社，東京，2012. 7） 福地義之助，相澤久道，他：GOLD Repot 2006 日本語版．メディ カルレビュー社，東京，2007． 8） 日本呼吸ケアリハビリテーション学会呼吸リハビリテーション委 員会ワーキンググループ，日本リハビリテーション医学会呼吸リ ハビリテーションガイドライン策定委員会，他（編）：呼吸リハビ リテーションマニュアル―運動療法．昭林社，東京，2013． 9） Casaburi R: Skeletal muscle function in COPD. Chest. 2000; 117:
267S‒271S.
10） Nishimura K, Izumi T, et al.: Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002: 121: 1434‒1440.
11） Garcia-Aymerich J, Lange P, et al.: Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006; 61: 772‒778.
12） Iguchi A, Senjyu H, et al.: Relationship Between Depression in Patients With COPD and the Percent of Predicted FEV1, BODE Index, and Health-Related Quality of Life. Respir Care. 2013; 58: 334‒339.
13） Hayashi Y, Senjyu H, et al.: Prevalence of depressive symptoms in Japanese male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychiatry Clin Neurosci. 2011; 65: 82‒88.
14） Asai M, Tanaka T, et al.: Eff ect of a COPD Intervention on COPD Awareness in a Regional City in Japan. Internal Medicine. 2014 (in press).
