はじめに
近年，理学療法の構成要素である運動療法，患者教育 が糖尿病の重要な治療手段として位置づけられている。 生活習慣，運動習慣の指導を含む治療介入が，糖尿病と その合併症の予防・管理，心身機能および活動性の維 持・向上，生活の質改善などにつながることも明らかと なり，諸外国の糖尿病に関するガイドラインでは，運動 を含む生活習慣の改善についてのエビデンスなどが報告 され，本邦の代表的なガイドラインである「科学的根拠 に基づく糖尿病診療ガイドライン 2010」1）でも同様の 内容が示されている。 理学療法診療ガイドライン作成法に準拠して作成され た「糖尿病 理学療法診療ガイドライン（第 1 版）」では， 前述のガイドラインと同様に 2 型糖尿病の予防・治療に おける身体活動・運動療法の効果が明らかにされ，小児 2 型糖尿病あるいは肥満児，糖尿病神経障害に対する運 動療法の効果と糖尿病足病変の予防・治療に対する装具 療法の効果に関して，ある程度の科学的根拠が認められ た。しかし，糖尿病腎症，糖尿病網膜症に対する理学療 法に関する報告は少なく，糖尿病管理における理学療法 の評価（効果）指標，介入の科学的根拠は，2 型糖尿病 の運動療法を除き不十分なことも明らかとなった（2010 年 3 月時点）。 本稿では，ガイドライン第 1 版の内容を，臨床疑問の 解決に役立つ情報が見つかりやすいように Q&A 形式に まとめ直したダイジェスト版を基にして，2 型糖尿病と 合併する神経障害，足病変に対する理学療法評価・介 入について，「糖尿病神経障害を合併し両下肢痛を有す る 2 型糖尿病（40 歳発症の 60 歳代女性 A さん，身長 155 cm，体重 70 kg，食事療法 1,600 kcal/ 日，経口血 糖降下剤内服）患者に対する理学療法」を想定して解説 する。理学療法評価（指標）の推奨グレード
1．血糖コントロールの評価 Question1 血糖コントロールを評価するための指標は なにがありますか？ Answer 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 指 標 は ヘ モ グ ロ ビ ン A1c （hemoglobin A1c：以下，HbA1c），空腹時血糖値，食 後 2 時間血糖値を用い，指標となる数値は日本糖尿病 学会編「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2010」にしたがう1）。【推奨グレード A】シリーズ 「エビデンスに基づく理学療法 ―理学療法診療ガイドラインを読み解く―」
連載第 17 回
糖尿病 理学療法診療ガイドライン
＊
大 平 雅 美
1）片 田 圭 一
2）河 辺 信 秀
3）浅 田 史 成
4）井 垣 誠
5）片 岡 弘 明
6）河 江 敏 広
7）永 嶋 道 浩
8）野 村 卓 生
9）林 久 恵
10）平 木 幸 治
11） ＊Clinical Practice Guideline for Physical Therapy of Diabetic Patients
1） 信州大学医学部保健学科
（〒 390‒8621 長野県松本市旭 3‒1‒1）
Masayoshi Ohira, PT: Department of Physical Therapy, School of Health Sciences. Shinshu University
2） 石川県リハビリテーションセンター
Keiichi Katada, PT: Ishikawa Prefectural Rehabilitation Center 3） 茅ヶ崎リハビリテーション専門学校理学療法学科
Nobuhide Kawabe, PT: Chigasaki Rehabilitation College 4） 大阪労災病院治療就労両立支援センター
Fuminari Asada, PT: Osaka Rosai Hospital Research Center for the Promotion of Health and Employment Support
5） 公立豊岡病院日高医療センターリハビリテーション技術科 Makoto Igaki, PT: Department of Rehabilitation, Toyooka Public
Hospitals’ Association Hidaka Medical Center 6） KKR 高松病院リハビリテーションセンター
Hiroaki Kataoka, PT: Rehabilitation Center, KKR Takamatsu Hospital
7） 広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門
Toshihiro Kawae, PT: Clinical Support Department, Hiroshima University Hospital
8） 市立伊丹病院医療技術部医療技術室リハビリテーション担当 Michihiro Nagashima, PT: Rehabilitation Section, Medical
Technology Offi ce, Department of Medical Technology, Itami City Hospital
9） 関西福祉科学大学リハビリテーション学科
Takuo Nomura, PT: Department of Rehabilitation Sciences, Kansai University of Welfare Sciences
10） 星城大学リハビリテーション学部リハビリテーション学科 Hisae Hayashi, PT: Department of Rehabilitation, Seijoh
University
11） 聖マリアンナ医科大学病院リハビリテーション部
Kouji Hiraki, PT: Department of Rehabilitation Medicine, St. Marianna University School of Medicine Hospital
キーワード：糖尿病，理学療法，診療ガイドライン
講 座
【解説】
HbA1c 値（国際標準値 national glycohemoglobin stand-ardization program 値：以下，NGSP 値），空腹時血糖 値，食後 2 時間血糖値の上限は，健常人の正常上限であ る 6.2％，80 ∼ 110 mg/dl，140 mg/dl とされている2）。 HbA1c と細小血管症出現との関係には連続性が認めら れる3）。諸外国においては，HbA1c（NGSP 値）7.4％ 未満が血糖コントロールの目標として採用されている場 合が多い。HbA1c（NGSP 値）が 8.4％を超えると網膜 症のリスク増加の傾きが大きくなる3）。 2．理学療法評価 Question2 運動療法を施行するにあたり，必要な理学 療法評価はなんですか？ Answer 運動耐容能（換気閾値，乳酸閾値など）の評価は重要 である。また，生活活動調査にて 1 日のエネルギー消費 量を知ることや，筋力，関節可動域，姿勢調整機能，歩 行能力の評価も必須である。【推奨グレード A】 【解説】 代謝機能向上のための運動療法では，運動負荷試験 に基づいて運動強度が設定される。自転車エルゴメー ターやトレッドミルを用いた漸増運動負荷試験を行 い，呼気ガス分析や採血によって乳酸濃度を測定する 方法がある。呼気ガス分析では，換気閾値（ventilatory threshold：VT），乳酸測定では，漸増運動負荷に伴う 乳酸値上昇の変曲点から乳酸閾値（lactate threshold： LT）を求めて指標とする。これらの実施が困難な場合， Borg の自覚的運動強度（rating of perceived exertion： RPE）を聞き取り，11「楽である」，∼ 13「ややきつい」 程度を運動強度の目安とする。 生活活動調査から 1 日のエネルギー消費量を把握する には，動作や運動種目によってエネルギー消費量（kcal/ kg/min）が換算されているので，エネルギー消費量 （kcal/kg/min）×体重×活動時間×補正係数にて求める ことが可能である。食事による摂取エネルギー量も把握 し，食事と運動療法の相乗効果にて，減量や血糖コント ロールを図る4）。 糖尿病患者は，末梢で有意に筋力が低下しており，糖 尿病神経障害の合併と進展に伴って筋力の低下は顕著と なる5）。本邦の 2 型糖尿病患者においても，健常者と比 較すると下肢筋力の低下を認める6）。 糖尿病患者では足関節背屈可動域が減少し，前足部内 側の圧が上昇する。神経障害を合併した糖尿病患者で は，神経障害のない糖尿病患者や健常者との比較で第一 中足趾節関節伸展可動域が減少し，前足部中央の圧が上 昇する7）。 糖尿病神経障害合併者は非合併者および健常者に比べ 重心動揺が大きく，重心動揺の大きさは重症度に関連が ある8）。合併症を有さない 2 型糖尿病患者においても， 健常者と比較して片脚立位時間の減少を認める9）。 糖尿病患者の平均歩行速度は 0.7 ∼ 1.24 m/sec で，歩 幅は神経障害と相関する10）。糖尿病神経障害合併者に おける快適歩行時の歩行速度は，神経障害合併群，足部 潰瘍群，足部切断群，下 切断群の順に低下する。歩数 は足合併症進行とともに減少するが，足部切断群は，足 部潰瘍群よりも歩数が多い11）。 3．糖尿病神経障害の評価 Question3 糖尿病神経障害に特異的な症状や検査はあ りますか？ Answer 糖尿病神経障害に特異的な症状は存在しない。診断に は「アメリカ糖尿病学会」や「糖尿病性神経障害を考え る会」の提唱する会の診断基準は妥当性が高く推奨され る。【推奨グレード A】 【解説】 糖尿病神経障害に特異的な症状や検査は存在せず，国 際的にコンセンサスの得られた診断基準も確立されてい ない1）。糖尿病性神経障害を考える会作成の「糖尿病性 多発神経障害の簡易診断基準」12）は，糖尿病性多発神 経障害に基づくと思われる自覚症状，両側アキレス腱反 射の低下あるいは消失，両側内踝の振動覚低下の 3 項目 のうち 2 項目以上を満たす場合を「神経障害あり」とす る。スクリーニングに有用な検査は，アキレス腱反射， 振動覚，モノフィラメントを用いた圧触覚テスト，爪楊 枝や竹串を用いた痛覚検査などが挙げられ，自律神経機 能検査として心拍変動検査が簡便で有用であり，定期的 にこれらの検査を行うことにより神経障害の発症および 進展を早期かつ正確に診断することができる。糖尿病神 経障害の診断を確実にするためには神経伝導速度検査に よる評価を加える必要がある1）。 4．糖尿病足病変の評価 Question4 糖尿病足病変に必要な評価にはなにがあり ますか？ Answer 糖尿病足病変の発症・再発リスクの把握のためには， 糖尿病神経障害，末梢動脈疾患，歩行時足底圧，関節可 動域制限，足底胼胝に関する評価が必要である。【推奨 グレード A】糖尿病足病変患者では，運動機能が低下 するため，これらの評価も重要である。【推奨グレード B】 【解説】 糖尿病神経障害の評価には，糖尿病性神経障害を考 える会の診断基準が推奨されている12）。5.07
Semmes-Weinstein monofi lament の無感覚は，足部潰瘍形成の
独立の危険因子である13）。末梢動脈疾患の評価として
は，足関節上腕血圧比（ankle brachial pressure index： 以 下，ABI） が 汎 用 さ れ，ABI が ≦ 0.8 の 場 合， 虚 血 が疑われる。また，経皮的酸素分圧（以下，tcPO2）， 皮 膚 灌 流 圧（ 以 下，SPP） な ど の 評 価 が 行 わ れ る。 tcPO240 mmHg 以下14），SPP 30 mmHg 以下15）の症 例では潰瘍治癒が期待できない。裸足歩行時の最大足底 圧が 6 kg/cm2以上の症例では足部潰瘍形成の相対危険 率が上昇するため，可能であれば歩行時足底圧の評価を 実施する13）。hammer / claw toe およびシャルコー関 節は潰瘍形成の独立した危険因子であり，足底圧上昇と 関連する16）。また，糖尿病患者では足関節背屈可動域 や第一中足趾節関節伸展可動域が減少し，前足部圧が 上昇する7）とされており，関節可動域の評価も必須で ある17）。足底胼胝の存在する部位は，足底胼胝の存在 しない部位と比較したとき潰瘍形成の危険率が 11.0 で ある7）。 糖尿病足病変患者では，潰瘍治癒を目的とした免荷や 安静のために，廃用症候群による歩行能力低下がみら れ18），歩行能力の把握も必須である。 5．患者教育と行動療法評価 Question5 糖尿病患者教育と行動療法の評価はどのよ うなものがありますか？ Answer 患者教育の評価において，臨床的に簡便なゴールドス タンダードというものは存在しないが，知識やセルフエ フィカシー，トランスセオレティカルモデルなどの運動 に関する認知的側面と，実際の運動行動における評価 （身体活動量）などを併用して行うことが重要である。 【推奨グレード A】 【解説】 療養指導においては糖尿病にかかわる知識の評価を すべきである。セルフエフィカシーの操作は，運動介 入を単独で実施するより運動アドヒアランスを向上さ せる19）。セルフエフィカシーは行動変容ステージ理論
（trans theoretical model：以下，TTM）とも関連して
おり20），行動変容理論において不可欠な要素であるた め，現実的な目標設定として使用すべきである21）。心 理学的な患者の内的要因の評価として，ヘルス・ビリー フ（健康信念），ローカス・オブ・コントロール（コン トロールの所在），感情，ストレス，認知機能や抑うつ， その他の精神疾患，ウェルビーイング，健康関連 QOL （SF-36 日本語版）などがある。ウェルビーイングの測定 において国際的に評価された糖尿病関連質問表として， DQOL（Diabetes Quality-of-Life Measure）22），DTSQ （Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire）23），
PAID（Problem Areas in Diabetes）24）がある。 運動行動の評価においては，TTM の変容段階がよく 使用され25），セルフケア行動の実行度はアドヒアラン スレベル，コンプライアンスなどによって評価する。生 活活動をも含めた身体活動の評価に Patient Activation Measure（PAM）26）を 使 用 す る こ と が あ る。 行 動 の 評価として，心拍モニター法，歩数計，速度計，活動 記録法，行動観察法などがある27）。身体活動量の質問
紙 法 に は International physical activity questionnaire （IPAQ）28），Minnesota-Leisure-Time-Physical-Activity questionnaire29），Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity（SQUASH）30）等が ある。
理学療法介入の推奨グレードとエビデンスレ
ベル
1．2 型糖尿病における理学療法 Question1 2 型糖尿病に対する運動療法はどのような 効果がありますか？ Answer 運動療法の急性効果には，血糖降下作用がある。多く の慢性効果のうちおもなものには，インスリン抵抗性改 善に伴う血糖コントロールの改善，肥満改善，降圧，脂 質代謝異常の改善がある。【推奨グレード A】【エビデ ンスレベル 1】 【解説】 運動の急性効果として，食後の運動療法で食後高血糖 を減少できる31）。2 型糖尿病患者はインスリン抵抗性， 肥満，高血圧や脂質代謝異常を伴っている場合が多く， 運動療法の慢性効果では，これらの異常が改善されると ともに血糖コントロールが改善する32‒34）。運動療法に より全身のインスリン感受性は亢進するが，その効果 は，肝細胞ではなく筋を中心とする末梢器官によるもの であると考えられている35）。また，運動療法は高感度CRP（high-sensitivity C-reactive protein: hs-CRP） な
どの低下が得られ，抗炎症効果がある36）。さらに，イ ンスリン抵抗性の改善に関連して血流依存性血管拡張 反応（fl ow-mediated dilation：FMD）や脈波伝播速度 を改善させることから，血管の機能や硬さを改善させ る37）。インスリン治療を行っている 2 型糖尿病患者に おいては，インスリン必要量を減少させることが期待で きる38）。 Question2 2 型糖尿病患者にはどのような運動療法が 適していますか？ Answer 運動療法の種類は有酸素運動を基本として，レジスタ ンス運動も行うことが望ましい。運動強度は中等度（最
大酸素摂取量の 40 ∼ 60％）の強度，運動持続時間は 20 ∼ 60 分，運動頻度は週に 3 ∼ 5 回が勧められる。【推奨 グレード A】【エビデンスレベル 1】 【解説】 有酸素運動，レジスタンス運動のそれぞれ単独の介入 でも血糖コントロールを改善できるが，両者を組み合わ せた運動療法がもっとも推奨される33）38‒42）。運動強度 の指標は心拍数を用いることが理想であるが43），2 型 糖尿病患者では自律神経障害を有している場合もあり， 米国糖尿病学会などでも，自覚症状（「ややきつい」ま で）で運動強度を推定するのが有用であるとされてい る44）。運動時間については，同一時間の運動を 1 日 1 回でも 1 日 3 回に分けて行う方法でも，血糖コントロー ルの改善が期待できる45）。運動の頻度については，週 あたりの回数が多いほど効果が大きいという報告がある が46），一般的には週に 3 ∼ 5 回の頻度で運動療法の効 果が期待できる32）。レジスタンス運動は，週に 2 ∼ 3 回， 主要な筋群を含んだ 8 ∼ 10 種類の運動を 10 ∼ 15 回繰 り返す（1 セット）ことから開始し，徐々に強度やセッ ト数を増加させていくことが各国のガイドラインで推奨 されている44）。 Question3 2 型糖尿病発症予防のための運動にはどの ような工夫がありますか？ Answer 計画的に実施される運動だけでなく，生活活動として の 身 体 活 動（non-exercise activity thermogenesis： 以 下，NEAT）を増加させる。【推奨グレード A】【エビ デンスレベル 1】 【解説】 座位を代表とする身体不活動の時間と，死亡率，メタ ボリックシンドローム，2 型糖尿病，肥満症，心血管系 疾患などの発症リスクとの間には関連がある。代謝性疾 患の発症予防のためには，日常生活における座位時間を 減少させ，NEAT を増加させることが重要である47）。
Finnish Diabetes Prevention Study（DPS）では，余暇 時間における身体活動の増加が 2 型糖尿病の発症率を低 下させ48），1 日 30 分以上の運動を継続することにより， たとえ体重が変化しなくても有意に糖尿病発症リスクが 低下することを示している49）。また，運動の内容はス ポーツに限らず，家事，ガーデニング，仕事にまつわる 身体労作でも十分に効果があると報告されている。 2．小児 2 型糖尿病における理学療法 Question4 小児 2 型糖尿病や肥満児に対する運動療法 にはどのような手段と効果がありますか？ Answer 成人糖尿病と同じく有酸素運動やレジスタンストレー ニングが推奨されるが，患児の日常生活を把握して，楽 しみながら運動量を増やせるように，実行可能な運動メ ニューを作成する。基本的には毎日 30 分以上体を動か し，1 日摂取エネルギーの最低 10％以上を運動で消費で きるようにし，進行した合併症がない限り運動を制限し ない。また，運動療法の効果としては運動態容能の向上 や HbA1c の低下，血圧上昇抑制，動脈硬化の進展予防 など様々な効果を有する。【推奨グレード A】【エビデ ンスレベル 2】 【解説】 学童期肥満児・2 型糖尿病児が定期的な身体活動プ ログラムを実施することで，血圧・動脈硬度・体脂肪 を抑制し，心肺機能を向上させる50）。さらに，食欲抑 制ホルモンを増加させ，レジスチン（インスリン抵抗 性を高めるホルモン）を減少させる51）。また，6 ヵ月 間のカンフーおよび太極拳の実施は，C 反応性タンパ ク（C-reactive protein：CRP）と HbA1c 値を低下させ，
特に上肢の筋力増加との関連が認められる52）。 レクリエーション（縄跳び，かくれんぼ，ボール遊び など）に加え，身体活動量を増加させる指導（徒歩での 通学，家での手伝いなど）の実施（週 3 日，12 週間）は， 1 日の歩数を増加させインスリン抵抗性を改善させるこ とが可能であり，遊びをとおしての身体運動は子供に とって生活スタイルを変化させる一要因となる53）。高 強度漸増的レジスタンストレーニングは，食事制限なし でも児童の肥満を解消するのに効果的である54）。 肥満児はアディポネクチンレベルが低く，炎症性サイ トカインが増加しているが，6 週間の縄跳びの継続は身 体組成，トリグリセリド，インスリン感受性を改善させ， アディポネクチンレベルを増加させる55）。 3．糖尿病神経障害における理学療法 Question5 糖尿病神経障害による神経障害は理学療法 により改善しますか？ Answer 運動療法の継続により，糖尿病神経障害の発症を予防 し，神経障害の自然経過を改善させる。【推奨グレード A】【エビデンスレベル 2】 【解説】 有酸素運動（50 ∼ 85％強度の歩行運動）の 4 年間継 続は，糖尿病神経障害の発症予防，神経障害の自然経 過を改善することが報告されている56）。また，1 回に 50 分程度の有酸素運動を中心とした運動療法を 12 ヵ月 間継続することで，2 型糖尿病患者の心拍変動（heart rate variability：HRV）を改善させることが報告されて いる57）。この改善効果は高血圧を合併していない者よ り高血圧合併者でより高い。さらに，中等度強度の運動 療法を 24 週間継続することで，2 型糖尿病患者の運動
神経および知覚神経の伝導速度など電気生理学的指標が 改善することが報告されている58）。 Question6 糖尿病神経障害による運動障害は理学療法 により改善しますか？ Answer レジスタンス運動やバランス練習は，筋力低下やバラ ンス障害を改善させる。【推奨グレード A】【エビデン スレベル 2】 【解説】 漸増抵抗によるインターバルプログラム（上半身は抵 抗運動，下肢は leg press と leg extension）を週 3 回， 10 週間継続することで神経障害を有する 2 型糖尿病患 者の最大筋力を向上させる59）。3 週間にわたるバラン ス向上を目的としたプログラムの実施は，糖尿病神経障 害合併者の片脚立位時間，ファンクショナルリーチ，タ ンデム立位時間を改善させる60）。 4．糖尿病足病変（foot diseases）における理学療法 Question7 理学療法は，糖尿病足病変の予防に効果が ありますか？ Answer 装具療法や運動療法により，足病変リスクを改善し， 再発を予防する。【推奨グレード A】【エビデンスレベ ル 2】 【解説】 足部潰瘍既往のある糖尿病患者での再発率は非常に高 く，免荷を目的とした装具療法による足部潰瘍形成の予 防が推奨されている。靴型装具の使用は 1 年後の足部潰 瘍の再発を約 50％抑制する61）。シリコン製足趾装具の 使用は，3 ヵ月の介入で過角化症を半減させ，皮膚の硬 度も減少させる62）。足底圧異常に対しても装具療法は 有効である。オーダーメイドのアーチ構造をもつイン ソールは，フラットなポリウレタンインソールと比較し て，中足骨頭部，踵部の最大足底圧を有意に減少させ， 中足部内側では荷重量が増える63）。歩行時足底圧上昇 に関与する関節可動域制限に対しては，週 2 回，10 週 間の関節可動域練習で足病変リスクをもつ糖尿病患者の 関節可動域が正常域まで回復するとされている64）。足 部変形も歩行時足底圧に影響を及ぼすが，装具療法，運 動療法ともに変形の改善，進行予防に関する明確なエビ デンスは存在しない。 歩行能力低下に対する理学療法は，身体活動量の維持 に効果的である。荷重を伴う筋力トレーニングやバラン ス練習，歩行運動などのホームプログラムによる神経障 害を合併した糖尿病患者では，介入によって 6 ヵ月目の エクササイズ関連歩数がコントロール群と比較して有 意に増加し，12 ヵ月目には一日歩数の減少が抑制され， 足部潰瘍形成率に差はみられない65）。
5． 糖尿病患者教育と行動療法（health education, be-havioral disciplines, activities）
Question8 糖尿病患者の教育や行動療法の効果はあり ますか？ また介入方法はどのような方法が ありますか？ Answer 教育的介入効果は，身体活動量を増加させ，糖・脂質 代謝の改善，血圧の改善効果を長期間維持し，有酸素運 動能力やインスリン抵抗性の改善効果を期待できる。介 入方法は，個別教育，集団教育，個別と集団教育の他， 電話やインターネットを利用した介入がある。【推奨グ レード A】【エビデンスレベル 2】 【解説】 理学療法士による保健行動戦略に基づいた助言を 30 分間× 2 回と電話相談 10 分／ 1 回／週の介入は，2 ヵ 月間の管理された運動プログラムと同様に筋力を改善す る66）。セルフエフィカシー理論を使用した個別の介入 教育は，糖尿病セルフエフィカシースケールの下位項目 である「運動の定着」が有意に向上し，身体活動量が増 加する67）。行動変容ステージ理論（TTM）の段階に適 応した個別指導と運動の体験，電話カウンセリングは， TTM，身体活動量を向上させ，空腹時血糖，HbA1c を 減少させる68）。3 ヵ月に一回の訪問による個別教育（2 年間）は，体重，BMI，腹部周囲計を減少させ，有酸 素運動能力を向上させる69）。TTM に基づく 6 ヵ月に 1 回の個別指導とその後，1，3 ヵ月後の電話カウンセ リングは，7 日間身体活動想起法（Seven-day physical activity recall）による活動量を増加させる70）。 集団教育は，通常の治療に比べ空腹時血糖，糖負荷 試験 2 時間値を改善させ，耐糖能異常や運動の有効性 の知識，セルフエフィカシー，身体活動量が向上し71）， HbA1c の減少効果を継続させる。 個別と集団教育における単独の運動介入報告はない が，個別と集団の両方を取り入れた研究では，BMI，セ ルフエフィカシー，QOL，セルフケア行動が向上し72）， 体重の減少73），身体活動量の増加73）74），HbA1c の改 善が報告されている75）。 個別と集団以外の介入として電話やインターネットを 利用した教育効果も報告されている76）。
糖尿病理学療法，ガイドラインの現状と今後
の展望
1．糖尿病治療の目標と指針 糖尿病治療・管理の目標は，慢性合併症の発症や進展 を阻止して健康な人と変わらない生活の質（QOL）と 寿命の確保にある1）。そこで，血糖コントロールは可能なかぎり正常に近づけ，細小血管症（糖尿病網膜症，糖 尿病腎症，糖尿病神経障害）を抑制するために空腹時血 糖値と HbA1c の改善を図り，大血管症（動脈硬化性疾 患）を抑えるために空腹時血糖，HbA1c に加えて食後 高血糖を是正することも求められる1）。 2．A さんに対する理学療法 糖尿病理学療法診療ガイドラインを参考にすれば，ま ず HbA1c，空腹時血糖値から血糖のコントロール状況 を把握し，糖尿病神経障害を含む管理目標を立てる。次 に，下肢痛，運動耐容能，身体活動や運動行動を含む理 学療法評価に基づいて有酸素運動，レジスタンストレー ニングや補装具などの理学療法プログラムを保健行動戦 略に基づいて実施することになろう｡ しかし，今のとこ ろ糖尿病神経障害以外で【推奨グレード A】【エビデン スレベル 1，2】となる慢性合併症の理学療法評価，介 入手段は少ない。他の理学療法と同様に，病態の変化や 日常生活に合わせたテーラーメイドの理学療法を継続す る必要がある。 3．糖尿病患者に対する理学療法の課題 2 型糖尿病の予防・治療における身体活動・運動療法 は糖尿病理学療法診療ガイドラインでも【エビデンスレ ベル 1】であったが，合併症予防・治療を目的とした疾 患管理や生活指導の介入に，身体活動・運動療法を主体 的に取り入れた報告はほとんどない。これらは，理学療 法士が糖尿病療養指導チーム内で専門性を活かすにあた り，早急に取り組むべき課題である。運動療法について も，血糖のみならず脂質代謝コントロール状態ごと，あ るいは糖尿病特有の合併症や動脈硬化性疾患を有する患 者に介入する際の科学的根拠は十分とはいえない。特に， 糖尿病腎症を対象とした運動療法介入は限られている。 腎症患者の運動を制限する科学的根拠はないものの， 運動が腎症の発症・進展に影響を与えるかどうかは定か でなかった。近年の研究で，運動療法の併用により腎機 能が改善することや，透析に至るまでの期間を遅らせら れることがわかったことから，2016 年度診療報酬改定 で糖尿病透析予防指導管理料に「腎不全期患者指導加 算（100 点）」が新設された。ただ，糖尿病腎症患者の みを対象とした研究は未だに少なく，腎症を主要な原疾 患とする慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease：以下， CKD）患者を対象とした運動療法を参考にする場合が 多い。保存期の CKD 患者に対する中等度の有酸素運動 は，尿蛋白排泄量の減少，血圧低下，運動耐容能の改善 が可能で，レジスタンストレーニングは筋力や歩行能力 の改善，筋肉量の増加を認めている77）。
おわりに
理学療法士が参加した糖尿病予防・治療効果検証が目 的の大規模臨床試験がなく，糖尿病予防・治療あるいは 糖尿病が関係した合併症に対する理学療法の効果を見い だすことは容易ではない。もし，Funagata study のよ うなコホート研究，あるいは糖尿病における合併症の 実態把握とその治療に関する大規模前向き研究（Japan Diabetes Complications Study：JDCP study）などに理 学療法士が参画できるようになれば，第 1 版以上の介入 根拠をまとめた糖尿病理学療法診療ガイドラインの作成 が望める。糖尿病にかかわる理学療法士にはそのような 環境づくりにも尽力していただければ幸いである｡ 文 献 1） 日本糖尿病学会（編）：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガ イドライン 2010．南江堂，東京，2010． 2） 島 健二，遠藤治郎，他：グリコヘモグロビンの標準化に 関する委員会報告（Ⅴ）．糖尿病．1998; 41: 317‒323． 3） Ohkubo Y, Kishikawa H, et al.: Intensive insulin therapyprevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28: 103‒117. 4） Giannopoulou I, Ferunhall B, et al.: Eff ects of diet and/or
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