安全・危機管理に関する考察(その1)ヒューマンエ
ラーの分析評価と対策
著者
古田 富彦
著者別名
FURUTA Tomihiko
雑誌名
国際地域学研究
号
5
ページ
169-175
発行年
2002-03
URL
http://id.nii.ac.jp/1060/00003855/
Creative Commons : 表示 - 非営利 - 改変禁止 http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.ja安 全 ・危 機 管 理 に 関 す る考 察 （ そ の1 ）
一ヒューマンエラーの分析評価と対策−
古 田 富 彦＊
1 。 は じ め に 製造 業、 建 設業、 運 輸交 通業 、 原 子力 等 の産 業分 野 におい て発 生し た事 故 ・災 害 を分類 する とそ の原 因 は、 設 備 の不具 合 に よる も の とヒ ュ ーマ ンエラ ー に よる もの に大 別 する こ とがで き る。設 備 の不 具合 に よ る事故・ 災害 につ い て は、技 術 の 進歩発 達、 設 備・ 機 器 の信 頼性 向上 、プ ラ ント の運 転 ・ 保守 管 理 の充 実 等 に より年 々 減 少し てい る。 従っ て、 安 全性 と信頼 性 を より一 層 高 めてい くた め に は、 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーに基 づ く事 故 ・災 害 の 防止対 策 が特 に必 要 で ある と考 え られ、 現 在 まで に多 くの事 故・ 災 害 の教訓 か ら も同 様 の指 摘 がな され てい る と ころで あ る。 本論 文 で は、産 業分 野 にお け る事 故・ 災 害 の中 からヒ ューマ ンエ ラ ーに起 因 する事 例 を分 析評 価 する手 法 と有 効 な再発 防 止対 策 につ い て検 討し た。 重 要 なこ と は「誰 が エ ラ ーをし た のか」 で は な く「 何故 エ ラー をし たの か」 を追 求 し、 再 発 防 止、ひ い て は未 然防 止 を図 る考 え方 で ある。 2 。 分 析 評 価 の 概 要 分析 評価 手法 の検 討 に あたっ て は、 事 故・災 害事 例の収 集、 ヒ ューマ ン エ ラー分 析 シ ート の 作成 、 お よ びヒ ューマ ン エ ラー の分 析評 価 等 の枠 組 み を明 確 に定 め、 こ の枠 組 みに基 づ いて 検討 し た。 以 下 に その検討 フロ ーを示 す。(i) 事 故・災 害 事例 の収 集 ： ヒ ュ ーマ ンエ ラー事例 を収集 す る。(ii) ヒ ュ ーマ ンエ ラー 分析 シ ート の作 成 ： 発 生し た事 故・ 災 害 の概 要( 時 系列 に そっ た 事 象 の 連鎖 、5W1H ＊*な ど)、作 業分 類 、ヒュ ーマ ン エラ ーの 分類(エ ラ ー のモ ード)、発 生 メカ ニ ズム、 原因 お よび 防止対 策 等 から な る分 析用 の シ ート を作成 す る。 旧 ヒュ ーマ ンエ ラ ーの分 析評 価 ： ヒュ ーマ ンエ ラ ー分 析 シ ート を用 いて 分析評 価 し、 そ の結 果 をデ ータベ ース化 す る。(iv) ヒ ュ ーマ ンエ ラー 防止 対策 の検 討 *東洋 大学 国際 地域学 部:FacultyofRegionalDevelopmentStudies,ToyoUniversity* ＊5WIH と はWho,When,Where,Why,How,What のこ とで あ る。170 国 際 地 域 学 研 究 第5 号2002 年3 月 3 。 分 析 評 価 手 法 の 検 討(1) ヒュ ー マン エラ ー の定義 ビ ュ ータ ン エラ ー とは、 達成 し よ う とし た目標 から 、意 図 せ ずに逸 脱 する こ とに なっ た期 待 に反 し た人 間 の 行動 であ る1)。(2) ヒ ュー マ ンエ ラー の選 別基 準 お よび 結果 ヒ ュ ーマ ン エラ ー の選別 に 当 たっ て は、下 記 の分類 を行 い 、A お よ びB に該当 する も のを対 象 と し て 選定 し た。A 、B に該 当 す るヒ ュ ーマ ンエラ ーが 関与 し た事 例 は、例 えば、 わが 国 の原 子力 発 電所 の場 合、1981年 度 から2000年度 まで の事 故・故 障全 体 の4 分 の1 程度 とい われ てい る。 全 体 の 事 故 ・ 災 害 の発生 が 着実 に 減少 し てい る中 で、 ヒ ューマ ン エラ ー に よる事 故・ 災害 に つい て は、 概 ね横 這 い の傾向 を示し てい る2)。A ： ヒ ュ ーマン エ ラーが 主 因 とな っ てい る ものB ：設 備 的 な機 能不 良が 主因 となっ てい るが、 ヒ ュー マン エ ラー の関与 が 明白 な ものC: 設 備 の不 具 合が 原因 となっ てい る もの(3) ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー分 析評 価手 法 の検 討 産 業 分 野 の中 で も例 えば 、原 子力 発 電所 、 航空機 、宇 宙 ロ ケット 等 の よう な巨 大 技術 シ ステ ム に おい て 生じ るヒ ュ ーマ ンエ ラ ー は、多 種多 様で あり普 遍的 な性質 を 見出 す こ とは非常 に困 難 であ る。 従っ て 、 一般 的 な性質 を 見 出そ う とす る た めに は、ヒ ュ ー マン エ ラ ーの実 態 に対 応 し た分 類 を 行 う 必 要が あ る。 ヒ ュ ー マン エラ ーの分類 には、い ろい ろ の提 案が あ るが、人 間 の認 知情 報 処理 過程 をモ デル 化 し 、 この 中 にエ ラ ーを 位 置付 け る方 法が 有力 で あ る。 その ため、J. ラ スム ッセ ンが提 唱 し てい る 分類 体 系 を ベ ー スにし3)4)、エ ラ ーモ ード 、エ ラ ーのメ カニ ズムお よびエ ラ ー発 生 の原因 等 で構 成 す る手 法 を 採 用し た。人 間の認 知 情報 処 理 過程 を入力 系 、処 理 系お よ び、出力 系 に 大別し 、ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー を対 応 させ る と図1 のよ う にな る。
口
ト
ト
こ
入力 系 （知覚 ） 目耳 等を通じ て外部 情報 を知 覚す る際に 生じ るエ ラ ー → 処 理 系 （ 判 断 ） 脳 の 中枢 神 経 系 で パ タ ー ン認 識 、 記 憶 照 合 、 判 断 、 意 思 決 定 等 を行 う 際 に 生 じ る エ ラ ー 図1 認 知 情 報 処m 禍 程 → 出力 系 （ 行 動 ） 手 足 、 発 声 等 を 用 い て 行 動 す る 際 に生 じ るエ ラ ー ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーを人 間 、設 備 、 作業・環境 そし て管 理・組 織 の諸 要因 （ ヒュ ーマ ン フ ァク タ ー） が 招 い た もの とし て捉 え る と、 エ ラ ーモ ード 、 ヒュ ーマ ンエ ラー の メカニ ズムに加 えて、 エ ラ ー発 生 の 原因 （背後 要因 ） との 係 わ りの 記述 が必 要 であり、 こ れらの 相互 関係 は図2^ ）の通 り で あ る。 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーの 発生 は、 起 因事 象 →エ ラ ー発生 の原 因（ 背後 要因 ）→ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー のメ カ人 的 過 誤 の メ カ 一 一 ズ ム j「 ・ ト リガ ー 情 報 の見 落 と し 。 ・ 意 図 の 喪 失 過 誤 発 生 の 原 因 八 背 後 要 因W ・ 個 人特 性 要 因 心 理 的 ・ 生 理的 ス ト レ ス 主 観的 ・ 能 力 ・ 身 体 ・ 等 ・ 作 業 特 性 要 因 困 難 ・ 作業 負 荷 ・ 時 間 帯 平 行 ・ 突 発 作業 等 ・ 環 境 特 性 要 因 ・ 作業 環 境 特 性 要 因MMI ・ 作 業 場 所 ・ 作 業 環 境 ・ 特 殊 な 装 備 等 ・ 職 場 環 境 特 性 要 因 チ ーム 構 成 ・ 組 織 ・ 指 示 ・ 監督 チ ーム ワ ー ク ・ 連 帯 意 識 ・ 管 理 特 性 要 因 教育 ・ 訓 練 ・ 作 業 計 画 評 価 ・ 恩 恵 ・ 報 酬 等 ・ そ の他 の 要 因 k 習 熟 ベース ・ 慣 れ に よ る 状 況 不 検 知 。 ・ ト リ ガ ー 情 報 の見 誤 り 。 ・ 慣 れ た 行 動 へ の す り 代 わり 。 ・ 位 置・ 方 向 の 間 違 い 。 ・ 動 作 の 乱 れ 。 k 過 誤 の モ 】 ド ・ オミ ッ シ ョ ン エ ラ ー 作業 全 体 。 ・ 一 部 作 業 項 目 忘 れ。 ・ コ ミ ッ シ ョ ンエ ラ ー 操 作 量 の 過 不 足。 位 置 ・ 方 向 の 間 違 い 。 機 器 ・ 部 品 の 選 択 誤 り 。 動 作 の 遅 速 。 不 確 実 な 実 行。 無 関 係 な 行 動 の 実 施 。 手 順 誤 り 。 偶 然 の タ イ ミ ン グ。 そ の 他 不 明 。 規 則 ベース ・ 短 絡 的 関 連 付け 。 ・ 入 力 情 報 の誤 解 釈。 ・慣 れ等 に よ る 規 則 の 短 絡 的 取 り 違 い 。 ・ 誤 選 択 。 記 憶 情 報 の 想 起 誤 り 。 ・ 孤 立 項 目 の 忘 れ 。 戸’ ^ 知 識 ベース ・ 慣 れ た パタ ー ン の 見 落 と し 。 ・ 人 力 情 報 の誤 解 釈。 ・ 入 手 す べ き 情 報 の 記 憶 に よ る 代 替 。 ・ 判 断 に 関 す る 推 論 誤 り 。 ・ 決 定 に 関 す る 推 論 誤 り 。 jk jk Å 11 ，。 ＿ 、‥ 。．． ＿ ， ェ.。.， ＿ 。 ‥ 。..11 作 業 内 容 ・ 運 転 関 係 出 力 運 転 操 作。 定 例 試験 操 作。 異 常 時 操 作 ・ 調 査 。 停 止 操 作 。停 止 中 操 作 。 起 動 操 作 。 特 種 試 験 運 転 操 作。 そ の 他 。 不 明 。 ・ 保 修 関 係 異 常 時 点 検 調 査。 分 解 点 検 作 業。 修 理 ・ 部品 交 換 作 業 。 組 立 作 業 。 校 正 作 業 。 試験 ・ 検 査 。 そ の 他。 不 明 。 ・ 管 理 関 係 規 則 ・ 基 準 。 手 順 書 ・ 作 業 図 面 。 組 織 間 の指 示 ・ 連 絡 。 計 画 。 作 業 管 理 。 教育 ・ 訓 練 。 評 価 ・対 策。 記 録管 理。 そ の 他。 不 明 。 注 ） 人的 過 誤 は ヒ ュ ー マ ン エ ラ ー 、 過 誤 は エ ラ ー を 表 す。 図2 人 的 過 誤 事 例の 分 析 評 価の 体 系 図 叫 Ξ ︰ 附 洽 ・ 弛 露 綿 廸n 混 叫 か4 満 ︷ φ ｓ ︸ ︶ − ぼ μ14yH 咄I0 φ 獣 宅 癩I 逡 追 − コ ︸
172 国 際 地 域 学 研 究 第5 号2002 年3 月 ニ ズ ム →エ ラ ーモ ード の順 に起 こる が、 ヒ ューマ ンエ ラー分 析評 価 はこ れ と逆 の手 順 で実 施 す る。 （i） エ ラ ー モード ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー を観察 可能 な行 動 また は現 象 とし て捉 えた 形態 別 に分 け る方 法で あ り、 オ ミ ッ ショ ンエ ラ ー とコ ミッ ショ ンエ ラ ー に大別 さ れる。 例 えば、 一 連 の手順 の中で 、 あ る行為 を省 略し たり、 手 順 を誤 った り、 タ イ ミン グが ず れた りす るこ と等 が含 まれ る。 （ii） ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーの メカ ニ ズ ム 人 間 の認知 情 報処 理過 程 と情 報処 理 レベ ル によっ て ヒュ ーマ ンエ ラ ー の発生 を捉 え よ う とす る も ので、 認 知 情報 処理 過程 に つい て は前 述し た よう に大別 し て三 つ の処理 過 程 と考 え、 こ こで は情 報 処 理 過 程 の順 番 に「 検知 ・同 定 」、「 判 断 ・意思 決定 」、「 行動 」 と名 付 けて い る。 一 方 、情 報 処理 レ ベ ルに つい て は、人 間 の行 動 を包括 的 に説明 し よう とす るJ.ラ スム ッ セン の 意 思 決定 モデ ル をベー スに して 、「 習 熟 ベー ス」、「規則 ベ ー ス」、「知 識 ベ ー ス」 の三 つ のレ ベ ル に分 け た3）4)。 従っ て、 ヒュ ーマ ンエ ラー の発 生 メカニ ズ ムを これ ら三 つの 情報 処理 過 程 と三 つの 情報 処 理 レベ ルで 形作 る枠 組 み（マト リッ ク ス） の中 に当て は めて分 類 した2)。 田 エ ラ ー発生 の 原因 エ ラ ー発生 の 原因 は、 背後 要 因 が何 等 かの切 っ掛 けで 顕在 化 した ものを指 し、 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー の メ カニ ズ ムに影 響 を与 え る原 因 に は直接 的 な ものと間 接的 な もの とがあ る。 こ こで は、 直接 的 な もの はヒ ュ ーマ ンエ ラ ーの引 き金 と な るい わ ゆる「起 因 事象 」 と呼 び、 間 接 的 な もの は、 エ ラ ー発生 の仕 方 に関 係 す る「影 響因子 」 と呼 んでい るこ れら は、 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー の発 生 原 因 を総合 的 かつ 構造 的 に探 るた めに極 めて 重要 で あ る。 エ ラー 発生 の原 因 につ いて は、 こ れまで の知 見や分 析 評 価結 果等 から個人 特性 要 因、 作 業特 性 要 因 、 環 境 特性 要因 （ 作業環 境 特性 要 因 、職 場環 境特性 要 因） お よび 管理 特性 要因 に大別 し 、 そ れ ぞ れ の潜 在的 な根本 原因 として の 起因 事 象 と影響 因子 を分類 で きる よう にし た2)。 （4） ヒ ュ ーマ ンエ ラー分 析 シ ー トの作 成 ヒュ ー マ ンエ ラ ー分析 シ ート は、 こ れ まで述 べて きた ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー分析評 価 手 法 に基 づい て 分 析 が で き る ように 様式 化し た もので あ る’**。 分析 シ ート に は事 故状 況 （運転 状 況、 事 故・災 害 の 概 要 、 発 生場 所、 事故 の 影響 、 作業 目的 、 作業 内容、 作 業時 間 等）、 お よび 、 ヒュ ーマ ン エ ラ ー（エ ラ ーの 内容 、 エ ラ ーモ ード 、 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーのメ カニ ズ ム、 エラ ー発 生 の原因 、 防 止対 策 等） に つい て 記 載 す る2)。(5) 導 出ガ イド に よ る分析 評 価 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーの分 析者 に よ る分 析評 価 結果の バ ラツ キ を無 くし、 均質 性 の高 い分 析評 価 を行 う た めに 、「 ヒ ューマ ンエ ラ ー のメ カニ ズ ム導 出ガ イド 」お よび「ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー発生 の 原因 を導 出 す るた め のガ イド 」 を使用 する2）。 *¨ 原子力 発電所 用 であ るた め、業 種 に より適当 な様 式に す ること。
4 。 ヒ ュ ー マ ン エ ラ ー の 防 止 対 策 ヒ ュー マンエ ラ ー の分析 評価 結 果 か らエ ラ ー防 止 対策 を見 出 さ な け ればな ら ない が、 先ず エ ラ ー をお かし て も、 そ れが事故 ・ 災害 に まで 結 びっ か ない よう に設 備 の 防護、 フ ー ルプ ル ーフ化 な ど の ハ ード に よる本質 安全 化 を検 討し 、 可能 なら ば積 極的 に進 め るこ とで あ る。 次 にヒ ュ ーマ ンエ ラー の防 止 を図 る こ とで あ る。 ヒ ュ ーマ ンエ ラ ー はい くつ かの 根本 原因 （ 背後 要 因） が あ り、 そ れらが 連 鎖す る こ とに より発 生 す る もので あ る。 従っ て、 エ ラ ー防止 対策 とし て は、 むし ろ、 根本 原因 と連 鎖を絶 つ こ とが重 要で あ る。 対 策 の評 価 ・選 択 にあ たっ て は、有効 性 、 即 効性 、 持続 性、 経 済性、 手 間／ 準 備 時間 、普 及 性 など につい て 勘 案 する必 要 が ある。 対策 とし て 即 効性 に は欠け る が、漢 方薬 的 な持 続性 、体 質 改善 を期待 で き る場合 もあ り、多 くの場 合 、1つ の対 策 で よし とせず、 多 重に絡 めた対 策 をす る と ともに安 全文 化 を育 む 必 要が あ る6)。 以 下 は、 実務レ ベ ルで 実 際 に行 わ れて い る一 般 的 なヒ ュ ーマ ンエ ラ ー対 策で あ る。(i ） 本 質安 全 化： フー ルプ ル ーフ 、 フェ ー ルセ ーフ、 施 錠、 安 全 柵、 自動 化 倒 自 己 モニ タ リン グ： 自己 の行 動 や感 情 、あ るい は身 体 の状 態 等 を、自 らの力 で適切 にコ ン ト ロ ー ル 旧 啓 蒙 ： 動 機づ け、 訓話 、表 彰 、 標語 岡 教育 ・訓 練： 安 全 教育 、 防災 訓練 、 シミ ュレ ータ訓 練 （V） 規律・習 慣 づ け： 報 告・連 絡・相談 （ ほう れ んそう ）、安 全 規 則、 指差 呼称、 職場 規定 、 評 価 ・判 断・ 指 示 （ひ ょ うは ん い 、法 令 ㈲ 冗長 化： ダブ ル操 作、 立 会 い、2 人 作業 、 クロ スチェ ッ ク 同 誘 導的手 法 ： エ ラー連 鎖 の 断 ち切 り、識 別性 の向 上、アフ ォーダ ン スの 強化、計 算機 支 援。 チェ ッ クリスト の作 成・ 補 強な ど 同 作業 の 容易 化・ 確実 化 ： より 便利 な機 器 の導入 、 作業 方 法 の改善 （ix) マ ニ ュア ル類 の改良 ・ 補完 ： 手順 書、 作業 要 領書 な どの 改良 ・ 完備 化 （X） 意 識 の強化 ： 指差 呼 称、 リー ダ ー シップ 、ツ ー ル ボッ クス ・ ミー ティ ン グ、注 意 の事 前喚 起、 危 険予 知 訓練 、 ヒ ヤリ ハット 発 掘、 （懲 罰 ： 訓戒 、 減俸、 左 遷） 5 ま と め ヒ ュ ーマ ンエ ラ ーを分 析評 価 す る手 法 と再 発 防止対 策 につ い て検 討 ・考 察し た 結果 は、以 下 の と お りであ る。 （1） ヒ ュ ー マンエ ラ ーに 起因 す る事 故・災 害事 例 に対し てJ. ラ スム ッ セン が提 唱し てい る人 間 の 認知 情 報処 理 モデ ルを ベー スにし 、 エ ラ ーモ ード 、 エ ラ ーの メカ ニ ズムお よびエ ラ ー発生 の原 因 等で 構成 す る分析 評 価手 法 を体 系 化し た。
174 国際 地域 学研 究 第5 号2002 年3 月 （2） ヒ ュ ーマ ンエラ ー の分 析評 価 結果 か らエラ ー防 止対 策 とし て は根本 原因 （ 背後 要因 ） とそ れ ら の連 鎖 を絶 つ こ とが重 要で あ る。1つ の対策 で よし とせ ず、多 重 に絡 めた対 策 をす る と と もに 安 全文 化 を育 む必 要が あ る。 実務 レベ ルで実際 に行 われ てい る一 般 的な対 策 を示 し た。 謝 辞 本 稿 を ま とめ るに当 た り、 緋 々 ご示 唆 を頂 いた帥 原 子力 発電 技術 機 構 ヒュ ーマ ン フ ァク タ ーセ ン タ ー 長 谷 川利 夫氏 お よ び亀田 晃 之氏 に深 く感謝致 し ます。 参 考 文 献1 ） ヒ ュ ー マ ンフ ァ ク タ ー 分 析 ハ ン ド ブ ッ ク，NASDA 一HDBK −10 、 宇 宙 開 発 事 業 団2 ペ ー ジ ，(2000 ）2 ） 平 成9 年 度 実 用 原 子 力 発 電 所 ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク ター 関 連 技術 開 発 に 関 す る報 告書 ， 軸 原 子 力 発 電 技 術 機 構 ，IV −478 ∼656 ペ ー ジ ，（1998 ）3 ）J.Rasmussen,"HumanErrors.ATaxonomyfo 「DescribingHumanMalfunctioninIndustrialInstallations",JournalofOccupationalAccidents,4,(1982)4 ）J.Rasmussen,K.DuncanandJ.Leplat,"NewTechnologyandHumanError",JohnWiley&Sons,(1987 ）5 ）S.Takashima,T.Furuta,"AnalysisandEvaluationofHumanErrorEventsinNuclearPowerPlants",The8thPacificBasinNuclearConferenceProceedings,3 ・L −1 ∼4,（1992 ）6 ） ヒ ュ ー マ ン フ ァ クタ ー 分 析 ハ ン ド ブ ッ ク 補 足 （ 暫 定 ） 版 ，CRR −01015 、 宇 宙 開 発 事 業 団 ，23,24 ペ ー ジ ，(2001)
