「新卒訪問看護師の自律性を育てる教育プログラムの開発と学習支援体制の構築　〜教育プログラムの効果的な運用のための学習支援マニュアルの作成〜」

全文

(1)2012 年度（前期）一般公募. 在宅医療研究助成報告書. 新卒訪問看護師の自律性を育てる教育プログラムの開発と学習支援体制の構築. ～教育プログラムの効果的な運用のための学習支援マニュアルの作成～. 研究代表者千葉大学大学院看護学研究科. エンド・オブ・ライフケア看護学特任教授長江弘子. 共同研究者千葉大学大学院看護学研究科. 地域看護システム管理学分野. 教授. 吉本照子. 千葉大学大学院看護学研究科. 訪問看護学教育研究分野. 講師. 辻村真由子. 公益社団法人千葉県看護協会. 会長. 松永敏子. 訪問看護実践センター室. 参. 山木まさ. 研究協力者与. 訪問看護実践センター室. 保坂和子. 看護協会ちば訪問看護ステ－ション. 所長 1. 権平くみ子.

(2) Ⅰ．問題の背景国の在宅ケア推進の政策により，24 時間体制の訪問看護が期待されているが，その供給量はまだ不十分であり，厚生労働省の訪問看護支援事業に関る検討会において,訪問看護の安定的供給とサービスの充実に向けた訪問看護師数の目標設定が提言されている 1）。平成 24 年度厚生労働省予算編成の考え方にみられるように２）、訪問看護師の量的・質的確保が急務である。しかしながら、訪問看護ステーションにおける労働環境のなかでも教育・研究体制には問題が指摘されている。2009 年の新卒看護師等の受け入れに関する実態調査によれば３）、全国で新規採用を募集した訪問看護ステーションは 43 か所（4.4％）で、採用に至った事業所は 18 か所(1.4％)で、そのうち教育プログラムを有した事業所は 6 ヵ所にとどまっている。教育プログラムを有した事業所の設置主体は「国・地方公共団体」「看護協会」であり、訪問看護ステーションの規模に関わらず、公的機関や病院併設の事業所であり事業所が有する教育機能は組織的基盤が必要であることが示されている。また、同調査によれば、職場内の教育機能の向上には、以下のような課題が指摘されている。①常勤換算の職員が 5 人以下の事業所が 7 割を占め、採用形態は非常勤が多く職場外研修・集合研修を受講することが困難である。②採用される看護師の臨床経験には個人差があり、新卒を含め個別的な教育プログラムが必要とされる。③新人者教育については、オリエンテーション・同行訪問・事務管理業務が主であり、統一されたものがない。④新任期を過ぎると継続的な教育プログラムは行われていない。⑤実施されている教育内容は医療技術等の専門知識・看護技術に関する研修、職場内での事例検討が主で、職員の就労意欲や動議づけなど個別的・系統的な教育プログラムとはなっていないことが報告された。一方、このような教育体制の不備は、学生の就職意向の阻害要因となっている。2001 年の看護系大学卒業生の進路状況の調査によれば４）、「訪問看護事業所等」に就職を希望する学生は約 2 割（19.6％）に及んでいるにもかかわらず、看護教員５）は「研修体制」「社会的評価」「卒業生の存在」を重視するため、大学付属病院等の大規模な医療機関へ入職する結果となっている。こうした現状は、訪問看護ステーションは看護師のキャリアアップとして魅力ある職場とはならず、訪問看護師を増やしたいが募集しても希望者が来ない、採用しても看護師がキャリアを積み重ねていく土壌がないため看護師の定着、雇用促進につながらないという人材不足の悪循環を引き起こしていると考えられる。この悪循環を断ち切るためには、人材確保の新たな道筋として「新卒訪問看護師を養成する」ことと、「訪問看護の現場で育てる体制づくり」が必要である。しかも、小規模な訪問看護ステーションが単独で行うものではなく、看護協会、大学が協働して開発し、人材育成の安定的な供給と訪問看護サービスの質確保に地域で取り組む必要がある。さらに訪問看護師に求められる実践能力には、本来看護師として持つべき臨床能力に加えて、患者の居宅という生活の場での看護実践するため“この患者の場合”という個別性や状況設定を論理的に説明することが必要であり、「対象の理解」「個別性の尊重」が看護判断として重要視される。また、患者宅に訪問するというサービス形態から、間欠的にかかわるため予測を踏まえた病状管理と生活維持に必要な看護アセスメントを実施できなければならな 2.

(3) い。さらには地域ケアシステムで支えるため看護のみならず、多くのサービス多職種、多機関と連携して一貫したケアや治療方針を持ち、利用者の課題解決を行うため、チーム：協働ケアが基本である。このような臨床実践が必要な訪問看護においては小規模であればあるほど、自律的な判断を必要とされる。以上のことから、訪問看護ステーションにおける人材育成には、下図のように「個別的学習支援」によって個人の力量を形成するのみではなく、個人と組織における「ビジョン共有」、さらには訪問看護ステーションとして看護実践能力の質を高める「組織としてチーム学習」の働きかけが重要である。こうした組織内の学習支援体制を作り上げていくことが教育プログラムを実施していくうえでは重要である。. 個別学習支援：自分のなりたい自己像を明確にし、目的意識を持って取り組み(自律的な学習)、自分の思考や行動習慣パターンから脱却（新たな自己学習モデルの獲得）し、課題解決するスキルを獲得する変革への実践行動計画：. チーム学習：思い込みや勘ではなく事実から看護師としての知恵を集める協働. 何を、いつ、どのように何ができるか、どのような方法があるか. 希望する自己の姿：目標自己選択、自己決定自己の現状認識. 組織として求められる人材. ビジョンの共有：組織やチームのビジョンと個人のビジョンをすり合わせる. 組織は自律的な学習と看護実践ができる人材育成と協働する体制づくりを目標とする新任者は組織の一員となる：組織に有用な人材として認められ、共に働く仲間となることを目指す. 訪問看護ステーションにおける人材育成の学習支援体制イメージ図. 3.

(4) Ⅱ．研究目的本研究の目的は、新卒訪問看護師の自律性を育てる教育プログラムの開発とプログラムを効果的に運用する学習支援体制を構築のための学習支援マニュアルを作成することである。 Ⅲ．研究方法本研究デザインは現場の問題を解決し変革していくアクションリサーチの手法を用いる。１．研究参加者・平成 24 年度から平成 25 年度の 2 年間で新卒訪問看護師（基礎教育課程終了後 2 年未満であり、かつ看護経験 1 年未満の既卒者を含む）として訪問看護ステーションに入職し、千葉県新卒訪問看護師育成プログラムを受講中の者とする。・訪問看護ステーションにて、新卒の主担当として学習支援を行う訪問看護師・新卒の受け入れに協力する訪問看護ステーション管理者とスタッフ２．収集するデータ前提となる考え方に沿って、以下のように位置付ける。１）個別学習支援：面接記録、新任者の日々の記録２）チーム学習：事例のカンファレンス３）ビジョン共有：新任者、管理者、学習支援者との面接記録３．用いるデータ源１）対象となる訪問看護ステーションの事業としての基本属性（活動実績等）２）協力に同意した新任者、管理者、学習支援者との個別面接記録３）チーム学習として、事例検討カンファレンス４）関係者のフォーカスグループミーティング５）新任者個人の記述した記録類４．データ収集の時期１）インタビュー調査・プログラム開始 3 か月、6 か月、1 年後の 3 回実施する。・新卒および訪問看護ステーション管理者及び新卒担当者：それぞれ約 40 分×3 回２）学習支援者フォーカスグループミーティング・プログラム開始 6 か月、1 年後の 2 回、実施する。・管理者、学習支援者の役割別のグループで：各約 1 時間×3 ・訪問看護ステーションスタッフを含めた全員でのミーティング）：各約 1 時間×2 ４）すべての会議録で話し合われた内容：2012 年 4 月～2013 年 3 月までの議事録５．分析の観点収集した言語データを以下の観点で質的内容分析の手法を用いて行う。新卒訪問看護師を受け入れることで管理者、新任者、スタッフのこれまでの指導の仕方やステーションでの事例検討、情報伝達など検討内容の変化を分析し記述する。. 4.

(5) Ⅳ．倫理的配慮本学の研究倫理審査委員会に置いて承認を得る。（承認番号 12-0024）本研究への参加は,自由意思のもとに協力できるように依頼書をもとに文書・口頭で説明し、同意書による意思確認を行う。事業参加者を対象とするため強制力が働かないよう疑問、不安、負担の有無を研究者らに表出しやすいような態度で対応し、協力しない場合でも事業参加に何ら影響がないことを保証する。語られた内容は本人の了承なくして関係者に伝達しないことを約束する。また問題状況の回避や解決に重要な情報、支援を円滑にする情報を得た場合にも本人の許可を得たうえで学習支援者に伝えることを約束する。公表に際し、個人情報に関し、符号化をはじめとした配慮を行う。データは終了時まで厳重に保管し、終了とともに細断して廃棄する。本研究の報告書を希望する場合には報告書がまとまり次第郵送する。 Ⅴ．結果と考察１．対象者概要新卒者 4 名（内、過去に臨床経験がある潜在看護師２名）新卒者が勤務する千葉県内訪問看護ステーション 3 か所新卒者が勤務する訪問看護ステーションの管理者 3 名、指導者 6 名訪問看護ステーション外の学習支援者 1 名計 17 名であった。以下に、データ分析の結果をデータ収集別に述べる。２．インタビュー―調査新卒者、管理者に各 2 回、指導者は 1 回、実施し、学習支援における課題認識とその対応について整理した。（表 1）その結果、新卒者、指導者、管理者の順に述べる。新卒者は就職 3 か月の間の課題は、「看護技術」「疾患の理解」「訪問看護ステーションの制度や保険制度の理解」を挙げ、多くの経験を積みながら自分で調べることを課題としていた。また課題達成には時間が必要であることがあげられていた。それゆえ、業務中心ではなく、学習ができるように勤務時間中に学習時間を設ける必要がある。また、まずは環境適用が重要であるが学習の中心は看護技術の不安を取り除くため、初期の同行訪問で、学習が必要と感じた優先度の高い看護技術をリストアップし、動議付けを持って学習することが必要である。就職後半年を過ぎると家族支援や連携など視野の広がりができ、医療処置や病状のアセスメントも個別性の理解が重要となる。このように段階的な学習が必要であり、利用者の選択や同行訪問の学び方をいかに深めるかが重要である。指導者は、当初は新卒者のレディネスを知ることに困惑していた。同行訪問を繰り返すだけでは学習者をアセスメントすることはできないことに気づく。そこで、具体的な関連図や手順書を通して、知識、理解の程度を把握し、それを基にアドバイスしていた。また、主たる教授法である同行訪問は、新卒者の成長に伴って、変化させていた。それが、見本型同行訪問、伴走型同行訪問、時間差同行訪問であり、単独訪問に向けて指導者の立ち位置を変えながら質的に変化させていく技法を生み出していた。さらにステーション内で新卒者の成長の状態や学習課題や指導方針を共有化するために、カンファレンスで報告し、同 5.

(6) 行訪問での指導をスタッフにゆだねながら、チームで育てるように働きかけていた。管理者は、新卒者へは一人の職員として自覚するように職場内で役割を担ってもらうようにし仲間になるよう働きかけ、3 か月後は独り立ちするという先の目標を明示した。また、指導者にも働きかけ、指導における負担や指導者の個性で先走りしないよう訪問計画を助言し勤務時間の配慮、相談に乗る、新卒者の課題などを共有し到達目標などを確認し支持するなどした。そうして教育が業務に位置づくよう配慮しステーション全体で育てる風土を形成するよう働きかけていた。３．学習支援者ファーカスグループインタビューファーカスグループインタビューは、3 回実施し、その結果を表に示した。ここでの内容は新卒者の現状把握を行っていた。そして、新卒者の学習課題の共有化を行い、プログラムの考え方の確認、内容の修正、今後の計画、支援体制の方法など、疑問や悩みを報告しながら、それぞれの立場や役割認識が語られていた。この内容は、組織的バックアップやプログラムのコンセプトを明らかにするために有効な会議であり、この会議によって学習支援者が学習支援における課題を共有しチームになっていく過程が示された。４．会議録分析結果:資料に添付 2012 年 4 月から 2013 年 3 月 17 日までのすべての会議で話し合われた内容を整理した。会議は主に新卒者が抱えている課題を指導者と管理者がどのように認識しているか、それに対し組織的バックアップとして訪問看護実践センターが何を支援すべきかを検討していた。特に到達目標やその評価をどのように行うか、学習支援として何が成果となるのかを検討し続けていた。 Ⅵ．結果から導かれた学習支援マニュアルの構成. 以上のデータ分析の結果から学習支援マニュアルは、上記 2 から 4 の分析結果を総合し、運営プロセスから抽出した内容を整理し作成したものである。特にこの学習支援マニュアルは、新卒者を「育てる」「学ぶ」という視点でまとめ、新卒者がどう学ぶのか、指導者はどのように支援していけばいいのかに焦点を当てている。それゆえ、本研究で作成した「新卒訪問看護師育成プログラム運用における学習支援マニュアル」（暫定版）は、我々の取り組みをこれまでの誌上発表や学会発表したものも含めて、現場で活用できるように整理したものである。新卒者が不安なく卒後すぐに訪問看護への道を志すことができるように、また看護学基礎教育課程の教育者が新卒者を訪問看護師として送り出せるために、「どう育ててくれるのか」を理解できるように留意した。また、新卒を受け入れたいがどうしたらいいか不安や負担感を持つ、受け入れ側の訪問看護ステーションではどのように体制を作ればいいのか、また行政機関、看護協会や大学等が何をバックアップすればいいかを実務的に手元において利用できるよう時系列で整理した。. その内容を目次に沿って述べる。冒頭ではマニュアルのねらいとマニュアルの活用方法を述べ、「学習支援」とは何かを解説した。概念整理として、訪問看護における学習支援の用語の定義と方法については以下の 3 項目で述べた。①訪問看護における学習支援の目的と意義学習支援者とは、②学習支援体制をつくりあげる会議、③学習支援者の役割と学習支援方法である。 6.

(7) 次に新卒者訪問看護師育成プログラムの概要については、はじめに、目的と目標を述べ、新卒者訪問看護師に必要な学習課題【10 の学習課題】とその構造を示した。その後、学習課題を達成するための育成プログラムを運用する中で導きだされた学習支援方法を独自の方法論として図に示しながら以下のポイントでまとめた。 ①新卒者の成長と単独訪問に向けた同行訪問のステップアップ ②初回訪問から単独訪問までの成長に合わせた同行訪問の活用例 ③新卒者の成長に合わせた受け持ち利用者の選定 ④受け持ち利用者の技術習得の進め方 ⑤単独訪問の要件と見極め方法 ⑥単独訪問を支援する２つの学習支援方法である。これらは本研究のオリジナルな部分で、これまで訪問看護ステーションで行ってきた教育技法を解説している。さらに、このプログラムを支える学習支援体制を支える組織体制と役割分担を図式化してまとめた。そして①就職１ヶ月の学習支援、②就職２ヶ月の学習支援、③就職３ヶ月の学習支援、④就職４－６ヶ月の学習支援、⑤就職７－９ヶ月の学習支援、⑥就職10－12ヶ月の学習支援の6 期に分けた。その時期の学習支援の特徴を見出しで大きくわかるように示し、「新卒者の目指す姿」「新卒者の学習方法」「ステーション指導者の学習支援」「体制づくり」「組織的バックアップ」の内容に、詳しく解説した。その時期に応じて学習支援のポイントを解説し1ページにまとめ実務的でわかりやすく工夫した。今後2年目のプログラムが追加される予定である。最後に学習支援で使用した記録用紙類を紹介した。記録は学習を進める上での教材であり、指導者とのコミュニケーションツールである。新卒者の学習スタイルの定着を促進すると同時に、これまでの学習スキルを活用した意図的な活用が重要である。あくまで学習教材であり課題として荷重になることを留意する必要がある。記録用紙を教材として活用する目的は患者理解の促進と論理的な科学的根拠を持った実践へと言語化することを助け、リフレクションを促進するためであることを忘れてはならない。そのため、参考までに例示するにとどめている。 Ⅶ．考察とまとめ現在、高校卒業後、そのまま大学に進学し、就職する学生の多くは 2002 年度（高等学校は 2003 年度）学習指導要領による教育を受けた世代であり、「ゆとり世代」と呼ばれる。ゆとり教育とは、日本の教育を知識重視型の教育方針を詰め込み教育であるとして学習時間と内容を減らし、経験重視型の教育方針をもって、ゆとりある学校をめざした教育のことである。 1990 年代以降は「ポストモラトリアム」とも呼ばれ、若者は、自己不確実感、閉塞、自立することへの不安などを抱えているとされる. 6）. 。このように看護学基礎教育を終了した新卒看護師は. 専門職として働く以前に個々人のパーソナリティに加え、社会的背景も関連し、一人前に育てようとする指導者にとっては世代間ギャップを生じやすい存在である。それゆえ、看護教育では、学士課程においてコアとなる看護実践能力と卒業時到達目標、新人看護職員研修ガイドラインの策定が進められている。また最近では、「社会人基礎力」７）と言われる力量形成が学生時代から新人看護師育成に至る 7.

(8) まで一貫して育てられることの重要性も指摘されている。社会人基礎力は、基礎学力と専門知識を連関させる原動力のような力量と解釈でき、それらの基盤として人間としての基本的な生活習慣や人間性があるとされている。こうした考え方は様々な職業教育の場で共有され、社会人として職業人としてどのように育てるかに示唆を与えている。本研究で示された学習支援の考え方や仕組みは将来、こうした理論的枠組みを構築するための基礎を提供していると考えている。さらに重要なことは、本研究が目指した組織的取組として公的機関が人材育成に責任を持つという仕組みを構築している点で意義がある。千葉県で取り組んできた地域連携型人材育成モデルは、地域全体の人材育成の仕組みをイメージして作成した. 9）. 。教育機関は地域の資源として、行政、看護協会、保健医療福祉機関と持って. いる資源を提供し合って、公的な仕組みとして、公的なサービスの質保証をしなければならないと考えるためである。今回の千葉県の取り組みは、地域医療再生計画の中に計画した訪問看護実践センター事業 8）として実現した。そして、訪問看護師の生涯教育体系として図-1 のようなイメージを共有した。その一方で大学等、看護学基礎教育機関では、教育機関として図‐2 のような在宅看護教育のシームレスな継続教育システムと現場で学ぶ学習サイクルをイメージし、訪問看護師を志望する看護師に向けた新任期の教育を協働しておこなうことができるよう、看護協会と一緒に構築している。これからの地域社会に求められる人材育成として、看護学基礎教育で育てた看護師の卵たちが、地域社会で育つことができ、羽ばたいていけるよう新任期の継続教育環境を整える必要があるのではないかと考えたからである。訪問看護師として必要な学習ができるよう現場を支え、現場に参画し、課題を共有しながら、看護師として自律した判断や行動を力を持つ未来のコミュニティナースを育てることに舵を切る必要があるのではないだろうか。看護学基礎教育を担う私たちこそ、地域で看護実践できる人材の育成を抜本的に変えていく原動力となる資源ではないかと考える。 Ⅷ．今後にむけて今後、千葉県の事業は維持継続できる体制を検討している。保健医療従事者の人材育成は、来る超高齢社会の基盤づくりとして長期的な視野で、人材の質を担保するため公的なしくみとして維持していく必要がある。住民の健康を守り、老いても豊かに暮らせる地域社会を作っていくために、地域の資源である行政と職能団体と大学とが目的を共有していくのである。将来は、千葉大学だけではなく、県内の看護師養成機関が協働し、地域で活動する看護職の継続教育の一端を担うネットワークシステムの形成が必要である. 9-10）. 。ならびに県内 9 医療圏ごとに人材育成の拠. 点を形成し、看護職のみならず、医師や介護職、理学療法士や作業療法士など、地域保健に関わる専門職の人事交流型の人材育成システムにしていく必要があろう。さらには、千葉県の課題のみならず、地域特性を生かしつつも、地域格差を是正するために、全国的な課題の共有と人材育成に関する支援について何らかの国の施策化への提言の必要もあると考えている。人材育成に近道はない。しかし、質の高い人材を確実に増やし訪問看護師の実践能力向上の方略として「新卒訪問看護師育成」は、着実に、訪問看護師になりたいと思う学生の選択肢を拡大し、教育体制の整備はキャリアアップのイメージを持つことにつながる。一方、新卒を受け入れることで訪問看護の現場は、雇用し教育するために自分たちの組織を見直し、力量形成のために 8.

(9) 努力し実践を意識化し教育力を高めていく。こうした肯定的な循環は現場の組織体力の向上となっていく。「新卒訪問看護師」の育成は、ただ人を増やす対策ではなく現場の訪問看護師が訪問看護の大切なことを伝え、共に学び、共に育てあう環境づくりの起爆剤であり、呼び水となるに違いないと確信している。勇美医療財団の研究助成への謝辞最後に今回、助成金を受け研究として取り組むことが実現できました。心より御礼申し上げます。在宅医療推進の要は質の高いケアを提供できる看護師の育成です。その一つの試みとして本研究はスタートしました。私たちの取り組みが「新卒訪問看護師育成プログラム運用における学習支援マニュアル」（暫定版）」とした形になり、一層の普及に役立つと考えられます。この取り組みが全国に普及する人材育成モデルとなり、日本全国で活用されことを願っております。こうした取り組みに全面的にご理解いただきご支援いただきましたこと、心より御礼申し上げます。＜引用文献＞ 1）厚生労働省：訪問看護支援事業に係る検討会中間とりまとめ. 2010年8月9日． http://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/2r9852000000mkae-att/2r9852000000mkbv.pdf 2）平成 24 年度予算案の概要（厚生労働省医政局）平成 24 年 3 月 7 日第 27 回社会保障審議会医療部会参考資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000024ihq-att/2r98520000024inj.pdf. 3）（財）日本訪問看護振興財団：新卒看護師等の訪問看護ステーション受け入れおよび定着化に関する調査研究事業報告書,2009. 4）日本看護系大学協議会：看護系大学生の卒業後の進路希望に関する調査,2001. 5）日本看護協会：看護教育基礎調査、2001.. 6）村澤和多里他：ポストモラトリアム時代の若者たち－社会的排除を超えて、世界思想社、京都、2012． 7）箕浦とき子、高橋恵編：看護職としての社会人基礎力の育て方、日本看護協会出版会、 2013. 8）長江弘子、吉本照子、辻村真由子ほか、特集来たれ！新卒訪問看護師！千葉県訪問看護実践センター事業の試み、訪問看護と介護、18（8）、615-649、2013. 9）長江弘子，吉本照子，辻村真由子、保坂和子：自律的な訪問看護師を育成する. 看護学. 基礎教育と現任教育とのシームレスな協働的継続教育の提案、看護教育、54（10）、 920-926.2013. 10）. （財）日本訪問看護振興財団：新卒看護師等の訪問看護ステーション受け入れおよび定. 着化に関する研究事業報告書、平成 20 年厚生労働省老人保健健康推進事業 2009.. ＜本研究における成果公表＞１．長江弘子，吉本照子，辻村真由子，松永敏子，山木まさ他：「協会」「大学」「ステーション」. 9.

(10) で協働する千葉県の地域連携型人材育成の試み，自律した訪問看護師を育てる！「新卒訪問看護師育成プログラム」の開発，訪問看護と介護､17（9），803-807，2012. ２．長江弘子，吉本照子，辻村真由子：新卒訪問看護師の自律性を育てる教育プログラムにおける学習支援体制づくりの試み，第71回日本公衆衛生学会学術集会講演集，394，2012. ３．吉本照子，長江弘子，辻村真由子：新卒訪問看護師の自律的な在宅看護スキル開発を支援するための自己評価票試案の作成，第71回日本公衆衛生学会学術集会講演集，393，2012．４．辻村真由子，長江弘子，吉本照子，他：訪問看護ステーション，看護協会，大学が協働した新卒訪問看護師育成プログラムの試み－自律性を育てるための学習支援体制の構築と新卒訪問看護師の成長，第17回日本在宅ケア学会学術集会抄録集，118，2013. ５．長江弘子，吉本照子，辻村真由子，松永敏子，山木まさ他：「協会」「大学」「ステーション」で協働する千葉県の地域連携型人材育成の試み＜第２報＞，学習支援体制を現場でつくる！「新卒訪問看護師育成プログラム」の開発，訪問看護と介護，18（4），313-319，2013. ６．長江弘子，吉本照子，辻村真由子，松永敏子，山木まさ，他：【来たれ！新卒訪問看護師！. 千. 葉県訪問看護実践センター事業の試み】【新卒訪問看護師育成プログラム】「新卒訪問看護師育成プログラム」の開発と概要組織として“現場”を支える公的仕組みを全国に．訪問看護と介護，18 （8），624-631，2013. ７．辻村真由子，長江弘子，吉本照子：【来たれ！新卒訪問看護師！. 千葉県訪問看護実践センター. 事業の試み】「訪問看護実践センター」による“学習支援体制”の構築と成果. 新卒者だけでなく. 指導者・管理者も支援する．訪問看護と介護，18（8），632-635，2013．８．吉本照子，長江弘子，辻村真由子，保坂和子，権平くみ子，他：【来たれ！新卒訪問看護師！千葉県訪問看護実践センター事業の試み】“学習支援ツール”としての「自己評価票」の開発と活用業務を通した主体的・効果的な学習を支援する．訪問看護と介護，18（8），636-641，2013．９．長江弘子，吉本照子，辻村真由子，保坂和子，自律的な訪問看護師を育成する，看護学基礎教育と現任教育とのシームレスな協働的継続教育の提案，看護教育，54（10），920-926，2013．. ＜添付資料＞１．. 図-1. ２．. 図-2. ３．. 新卒者、指導者、管理者、学習支援者へのインタビューガイド. ４．. 学習支援者フォーカスグループインタビューガイド. ５．. 表-1 新卒者と指導者の課題認識分析結果. ６．. 表-2 支援者会議分析結果. ７．. 表-3 会議録の分析結果. ８．. 新卒訪問看護師育成プログラム運用における学習支援マニュアル. 10.

(11) 2013/10/7長江資料. 図-1 千葉県における訪問看護師の人材育成：生涯教育体系イメージ図カリキュラムありきの指導型から学習支援型へ専門性を高める研修. 訪問看護師の基礎研修. 訪問看護を志望する看護師を受け入れ、育てる. 2009（H21）改正後. ）. プ 2. 大専学門院看へ護進師学. 認定看護師教育課程. 管理者研修. 新規事業者として開業・独立. 、. ッ. ッ. 学か関習し心能たやす力自経るを律験育的を成な生. 日本訪問看護財団・専門基礎研修. 護離福る師職祉看をし施護志訪設師望問等す看を. ッ. 基礎看護教育. 厚労省・日看協のステ. ）. 1997年以前. プ１. ）. 、. るを離潜経職在過後看し護て数師い年. 日看協のステ. 全心国に訪応問じ看た護疾事患業別協会テ日マ本別訪専問門看性護を財高団めのる提研供修すにるよ実り務ス者キ研ル修アで興プ味関. 、、ー. 志しで護望訪病師す問院る看を. 訪問看護師共と通しすてる必教要育な内知容識技術の習得. 訪問看護師養成講習会. （. 34歳以上臨床13年以上. 訪問看護師養成講習会. た在自宅律看育的護成な論す学をる習基能本力にをし. 訪問看護ラ e‐ーニング. 34歳以下臨床12年以下. 新卒訪問看護師研修. （. 育看：護在論基宅礎看教護. 25歳以下. 入職後から３年まで３年から５年５年以上一人ひとりが自分の関心と課題に即して訪問看護師ラダーを活用し、研修を計画的に受講自律的な学習能力を育成する：学び方を学ぶ、教え方を学ぶ課題を共有し、ステーション全体で組織的に、チームとなって育てる. （. 1997（H9）改正後. 22歳（４年生）. も臨. 看し床護学新く経基卒は験礎看 2 をん教護年持で育師以たいでる下な在世のい宅代看護論護離現を学看を職役. プリセプターシップ導入し、教育力を持った看護師と学習支援体制で支え、自律的な訪問看護師を訪問看護実践の現場で育てる. 新人職員研修. 看護基礎教育：統合分野. 2012年現在. プログラム化のコンセプト. 個々の関心に応じたキャリアアップ. 教育・研究者など教育機関へ. ここの囲みと黄色の部分が千葉県の.

(12) 図-2看護学基礎教育と新任期教育の協働. 看護師として自律シームレスな協働的継続教育. 県の看護協会：看護師の生涯教育計画. 卒後も継続して新任期の教育を支援する協働育成. 訪問看護ステーションでClinical Supervisionを受けながらAction learning 個々人の目標・関心に応じて実践に必要な知識技術を優先的に選択. 地域を基盤にした多機関協働の教育体制. 協働. 実務と学習を両立する訓練期間.

(13) 資料. インタビューガイド. 個別インタビューでお話しいただきたいこと（新卒者）. １．入職時から今までに受けた学習支援について ①これまで受けてきた支援はどのようなものでしたか？ ②それは自律的に学習を進める自分にとって役に立ちましたか？ ③具体的に支援者からのどのような言葉がけや課題、対応、態度が役に立ちましたか？ ④今後必要な支援はどのようなことですか？ ⑤自分はどのような看護師になりたいと思いますか？イメージはできましたか？あれば教えて下さい。２．あなたが受けた学習支援体制について ① 同行訪問での指導内容は理解できたか、役に立ったか、どのようことが役立ったか ② 記録物：振り返り記録、基本情報用紙、経験記録など、役に立っているか、どのように活用しているか、役立ったか ③ 振り返りカンファレンスや事例検討のカンファレンスなど、役に立ちましたか？具体的にはどのようことが役立ちましたか？. どのように活用していますか？. 個別インタビューでお話しいただきたいこと（ST 管理者）. ① 新卒を受け入れるに当たり、管理者の役割をどのようなことと考えていますか。 ② 自分の考える役割がどの程度実行できましたか、できたことできなかったこと ③ なぜ、できたか、できなかったか、どうすれば改善できるかなど、理由をお聞かせください。 ④ 新卒訪問看護師の受け入れに当たり、管理者として気付いたことはありますか？既卒、学生指導と異なること、工夫したことなど ⑤ もっと効率的で効果的な学習支援ができるために必要なことは何ですか？ ⑥ 管理者として、自分自身のスキルアップや必要な力量について考えたことがあれば教えて下さい。 11.

(14) 個別インタビューでお話しいただきたいこと（プリセプター）. ① プリセプターの役割をどのようなことと考えていますか。 ② 自分の考える役割がどの程度実行できましたか、できたことできなかったこと ③ なぜ、できたか、できなかったか、どうすれば改善できるかなど、理由をお聞かせください。 ④ 新卒訪問看護師の指導で、気付いたことはありますか？既卒、学生指導と異なること、工夫したことなど ⑤ もっと効率的で効果的な学習支援ができるために必要なことは何ですか？ ⑥ 学習支援者として、自分自身のスキルアップや必要な力量について考えたことがあれば教えて下さい。. 個別インタビューでお話しいただきたいこと（センター学習支援者用）. １．. センターの学習支援の役割をどのように考えていますか？. ２．. プリセプターへの支援、ステーションへの支援、新卒者への支援は何を行いましたか？. ３．. その役割を実行できましたか？. ４．. センターの学習支援をする上で、自分で自分自身のやり方を変えていったことなどありますか？また、センターの学習支援者として必要は力量はなんだと思いますか？. 12.

(15) 資料. フォーカスグループインタビューガイド. フォーカスグループインタビューでお話しいただきたいことグループインタビューでは、新卒者を受け入れに当たり、それぞれの立場で新卒を育てるために工夫や改善したことについてお聞きします。ファシリテーター2 名が同席し、話題を投げさせていただきますので、リラックスしてご参加ください。 ★お話しいただきたいこと ① ② ③ ④ ⑤ ⑥. 新卒訪問看護師を受け入れて、よかったことは何ですか？新卒訪問看護師を育てる上で必要な学習支援はなんだと思いますか？スタッフの皆さんの役割はどのようにお考えですか？その役割は果たせましたか？自律した訪問看護師とはどのような看護師ですか？もっとより効率的に効果的に自律した訪問看護師を育てるためには、あなたの訪問看護ステーションでどのような学習支援体制の工夫が必要ですか？ ⑦ センターの学習支援者に期待することはありますか？. ★グループインタビューにあたっては、個人情報を保護すること、話された内容は他には漏らさないこと他者の意見を否定しないこと相互に意見を言い合える雰囲気を作ることに努めます。. 13.

(16) 面接記録. 新卒者が課題と思っていること. どのように自分の課題を認識し学習を進めているか. 7月. ９月. 病体生理. 看護技術. 解剖. 疾患. 介護保険制度. 医療保険制度. 訪問看護ステーションの設立・管理の法律や制度. 看護過程の展開. 連携（他職種との連携）医療機器の取り扱い疾患の勉強（悪性腫瘍、小児の発達・解剖生理精神疾患、ターミナル）褥瘡処置（何か塗ったほうがいいのか、フィルム家族指導はるのでいいのかなどの判断）将来像がない(訪問看護誰に依頼するのかの見極師として何をしたいかがめ明確でない). 対象者をとらえる視点が狭い訪問中の時間配分. 制度の理解（医療保険と仕事とのプライベートの介護保険）両立・調整. 課題の学習が達成できないこ計画変更時の対応（上手い切りとが多い換えとか変更ができない）. 褥瘡に対しての制度の理身体状態のアセスメント解の習得自分のかかわるケアや、ケース以外にも目を向危険予測（誤嚥・転倒なけ、知識を増やしていくど）こと. 課題を達成するための計画は手順書の作成（時間内にスムー立てていない（時間がない，ズに動くため，自分で覚えてお立てて達成できないのが嫌だくため）から）自分で調べる多くの経験を積む. 新卒者の対応. 見たい症例を伝える. 看護技術個別性を踏まえたケア. 指導者が課題と思ってい計画の再修正ること. 1つ1つの判断を蓄積していく. 同行時は自分がもし１人教科書とかe-ラーニングで行ったらっていうとこにて勉強ろの視点で見ていく先輩の対応を見て学ぶインターネットで調べる基礎的な知識の確認をす研修る月曜日に自分のコンディ同行訪問にて経験を重ねションを整えるため、日る曜日は家で過ごす考え得るリスクというも自分のツールを増やすのを意識していく. 新人にどこまでやらせていいかわからない新人の技術の見極め方がわからない新人の利用者さんに対する責任感. アセスメントを関連させて考アセスメントえるケアプランの立案バイタル測定や処置のある利用新人に技術の事前学習を促す者さんへの訪問をし、見学や実施する新卒者の学習課題を何と新人の事前学習に対して1人1 認識し、自分はどのようにスタッフとの話し合いで新人看人利用者に合っているか確認支援しているかしようとし護師の技術実施範囲を決定したするているか新人のケアを援助する新人に関連図を書いてもらう指導者の対応（誰に対し、新人の受け持ちを決め、その人どのような対策を考えてい新人に対して調べて欲しいこに関する看護を展開する（情報るか）：下記の管理者の例とを具体的に伝える収集・アセスメント・ケアプランの立案実施）を参考にスタッフ全員が新人の情報共新人に同行訪問時の観察学習の有できるよう話し合いの場を結果を手順書に書いてもらう持つ結構実践センターの活用（新人スタッフ全員で統一した新人がケアで困っていること、勉強教育を行っていけるよう所長しておいて欲しい内容をお願いに働きかけたしている）. 新卒が安心して、訪問看護の楽しみを知りながら自己評価表の活用経験を積み重ねていけるという環境づくり全体を評価すると、新人管理者が課題と思っていが自分で課題を設定する実践者の育成利用者をトータル的に見る学習者としての主体性ることことが難しくなってしまうマナーの常識がずれている（高新人への指導の内容（どフィジカルアセスメントの系齢者の常識と新人の常識のうしたら伝わるのか、学統的な教育ギャップ）んでもらえるのか）数人で状況を話し合いな指導者と相談して新人の受け支援者をサポートするような立がら指導内容を考える作持ちを決定する場で関わる業を頻繁に行う指導者と一緒に評価表の新人に何かあった場合プリセ新人成長を伝える（できたこと指導者への対応プターが、フォローできる体項目を、対象者に合わせを伝える）制を作るて選定新人看護師に自分が責任を持ってやるっていう自覚を持チェックリストたせる. 足りないところを補う教育方法を指導プリセプターとプリセプティーのマッチング根拠のある、意味のあるケア対象者を身体面、精神面、社会をしなさいと日々指導面の3面とらえるよう指導. 管理者として、新卒者の課題をなんであると認識し、指導者・新卒者、スタッフ等に対してどのような支援をしているか. 辞書を引くよう意識づけ. スタッフへの対応教育力の強化. 新卒者への対応. 職員が共有できる時間を新人への共通理解を深つくるめ、認識を変化させる新人の状況を客観的に、何人かでその状況について、チームごとにほかの看護師と共有していくスタッフ全員での勉強会（技術の基礎に関して）を行い、実践知を共有する. 3ヶ月過ぎたから誰々さんは、1人で行ってもらうよと前ふりをする. 同行訪問から自主的訪問へ切り替える. 日々の中での声かけ. 自己学習する時間を提供. 訪問回数増やす. 誰か常勤が必ず「今日はどうだった」などと声をかける.

(17) 受け持ちを持たせる. 時間の有効活用を指導. 対象者を身体面、精神面、社新人の力量にあった症例の選定会面の3面とらえるよう指導実践センターにシュミレーションを依頼する. 自己評価表は表現修正などの改定が必要. 評価項目について抽象的でこれ評価ができないところは、より実習センターのプログラムのプログラムや自己評価表具体的に詳しく例示を入れて説見直しなど支援方法や体制に関明. すること. 実践センターに系統的な教育判断が難しい評価項目に対してを任せるカイをつける. その他. 実践センターは新人が現場に相談できない部分を支援する役割を持っている実践センターはプリセプターと連携を図りながら、ニードに合わせた研修を新人に提供する. 勉強会やミーティングへの参加の促しサービス提供をしながら学習の機会をつくるみんなが興味を持つテーマとか関心事に対してアンテナを張る利用者さんの管理（新人を計画的に育成できるように学習の機会をつくるために、利用者さんを確保する）受け持ちさんの中でポイントとなるような人を選定して、その人に合わせて自己評価表の項目を設定する.

(18) 日付. 支援者会議記録（３回分の一覧） 10月17日. 12月4日 2月28日 ①事例の振り返り②１ヶ月目〜３ヶ月目まで ①月々の到達目標について考え方②単の到達目標と学習方法、支援方法について ①自己評価表の修正後の確認について②プログラムテーマ独訪問ができる判断基準について ③フォーラム開催に向けての内容についての到達目標の修正後の確認について ④指導者研修の内容について訪問で得た情報が整理できておらず、そこか当事者意識がないら問題点やケアを抽出できない毎月の具体的な目標設定が出しにくいズレている焦点をどう修正するか観察点やケアのポイントがわからず看護展効果的な振り返り方法の検討開する基礎力がない知識が統合されていないやる気（意欲）にムラがある新卒者の学習学習支援者がコミュニケーション力が不十分課題を何と認課題と思って自分の枠組みで物事を見ているため、他者識しているかいることの助言を聞き入れない指導者にどう思われるか気にして同行訪問している意欲や目標意識が無いような言動がある朝何か指導者から言われると、そのことが訪問時にも気になるなど気持ちの切り替えができない 10項目の学習課題の目標は細かすぎる。自己評価表について専門家会議での意見①家族アセ新卒者の考えを聞きつつ支援者の意図を理他に同行訪問での観察点や当事者意識をスメントが薄い②筋骨格系の疾患を経験させる③厚労解しているか確認して進める高めるとかおおまかでもよい省の基礎教育の到達目標と関連性を出せると良い研修３回連続のローテーションは環境に慣れ検討結果、基礎教育の枠組みで訪問看護師の学習課学習課題の10項目だけではたりないる事だけで精一杯となり、見学学習になって題を考えるのは枠が違うのではないか→この考えでしまうので２カ所でもよい内容を再検討 9月の自己評価表試案は評価項目や下位研修３回連続でのメリットは色々な人に出会プログラムや変更点としては専門家会議で技術項目の枠がわからどのような対項目も各ステーションの状況や利用者のえて、コミュニケーションや関係作りの学習が自己評価表なないとの指摘があったので再検討し枠組みを明示した策・修正・変更特質に合わせて使えるよう工夫したのがよでき、今後の訪問に生かせるところど支援方法やが必要と考え自己評価表の項目は抽象的だが受け持ち体制に関する自己評価表の項目は各ステーションで選んで使えるよているかに焦点化して学習課題の優先順位や共有研修のスタンスが実習先に伝わっておらずことうにマザーマップみたいなのでもよい。要は学習支援できて、具体的学習課題も助言しながら支方法が曖昧だったため検討しないといけない者と学習者がどういうふうに使いこなしていくかが大事援できた自己評価表の使用方法については利用者の特性はどの項目をいつまでに達成するような基準受け持つ間に変わるので、記録類や事例をまとめたもは難しいので、同行訪問の一例一例をき２ヶ月目の到達目標はプライマリケアが確実のをもとに支援者と評価できれば、事例を通して学ぶちんと展開していくことを支援者が共通認にできるように習得する自己評価にもなり、訪問看護師のスキル開発の考え識する方に沿った使い方ができるの２ヶ月目の学習方法はプライマリ以外の手順評価する際に利用者を特定しないと評価に悩むことが書がかけるようにケアの目的、観察した内学習課題10項目の選定理由の裏付けが容、ケアの根拠を記録に書き助言をもらう、あり、評価表の用紙の中に利用者名を記入してはどうほしい全体像把握のため関連図を書く、プライマリかの事例発表する、技術を繰り返し練習する評価表はどんどん足していけるようにして、その評価学習課題6・７の表現方法について再検討根拠となるレポートや資料もいれられるようにファイリングすると、学習過程の軌跡がわかる自己評価表を使用するためのマニュアルの作成が必プログラム内の言葉の統一について（指導者要（技術チェック表のように100％を目指すものではな →学習支援者、知識と技術の意味）いことを明示する）自己評価表は全項目同じ利用者で評価できるよう１人１冊とする自己評価の目的は学習課題を明確にすることと合意形成をめざすこと自己評価表ではなく『学習課題発見ツール』へ名称変評価基準の順番について（シュミレーターに対してマニュアルに沿って実施できる）２年目のプライマリ人数については１年から１年半で５人を評価基準としてつけられるとよい→残り半年で不得意を強化できる学習したことと実践を結びつけるような学習学習課題を残したまま次の段階に進むと苦手意識を学習課題を意識しやすい目標設定支援持ったまま年を重ね致命傷になってしまう新人の２年間は時間がかかっても基礎を繰り返し確認根気強く指導して、独り立ちした後もフォロー新卒者への支早期からの単独訪問への意識化しながら確実に固めていくと案外４．５年で活躍できるする援ので、とても重要単独訪問だとケアのことで一杯になり考えら受け持ちの選定は医療度、介護力、状態合意形成には時間やエネルギーも限界があるので負れなかったが、千葉の同行訪問で訪問看護が軽度から重度になるよう調整する担なく継続してできるようにする師の役割や地域連携について考える事がで単独訪問の基準は①関係性②看護の視点③対象把握④総合把握で、これらの新卒者が自己学習をやりすぎるときは支援マナーや健康管理、生活リズムの整え方を支援チェック方法は手順書、関連図、質問，家者が制限するようにフォローの声かけをする誰に対しどのような支援を必要と感じているか、あるいは支援しているか. 族・利用者との会話単独訪問の評価は家族にもしてもらう単独訪問基準に効率化を考えて看護展開できる能力も必要病院との連携の流れを理解するため退院前カンファから受け持つ効果的な振り返り方法の検討スタッフへの支新卒者は学生とは違う事を自覚新卒者を理解する研修援. １年目では緊急対応はせず基礎理解を促す介入が難しい利用者の場合は関連図を書いてもらい、新卒者の対象理解を把握する. 学習課題を残したまま進むのであれば、後で補強でき新卒者が自己学習をやりすぎるときは支援れると判断できれば進むとか、支援者が判断していく者が制限するようにフォローの声かけをする必要がある新卒者指導者合意形成には時間やエネルギーがかかり限界がある学習課題を明確にすることで支援者も何をへの支援指導者としての自己の課題を見出すので負担なく継続してできるように支援者が新卒者の求めるかわかる特徴や性格を見極めて助言する介入が難しい利用者の場合は関連図を書いてもらい、振り返り時間の確保と支援者の負担軽減新卒者を理解する研修新卒者の対象理解を把握する地域で新卒訪問看護師を育成することの理解を促すその他千葉県事業として教員も対象に事業拡大を目指す病院と在宅の看護の違いはその人の生活 3/11説明会までに間に合うよう自己評価表のマニュア記録用紙の内容と名称についてと家族を理解することルを作成病院と在宅での学習方法の違いは病院はフォーラム開催の内容（テーマ・目的・対象振り返りカンファレンスは日程を設けず自己評価表で不特定多数がフロアにいるが、在宅は決者・場所）について行うめられた人しかいないからステップアップ新卒者は学生とは違う事を自覚. その他茶. フォーラムを学校教育の不安やリクエストを第３期新卒看護師募集について集める場にする次年度指導者研修会の内容（対象者・方法・担当者）.

「新卒訪問看護師の自律性を育てる教育プログラムの開発と学習支援体制の構築 〜教育プログラムの効果的な運用のための学習支援マニュアルの作成〜」

「新卒訪問看護師の自律性を育てる教育プログラムの開発と学習支援体制の構築　〜教育プログラムの効果的な運用のための学習支援マニュアルの作成〜」