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期末評価票（評価者評価用）の記載例
介護キャリア段位制度の内部評価においては、評価者（アセッサー）が、現認・記録確認・ヒ アリング等の方法で評価を行い、期末評価票（評価者評価用）に評価結果を記載します。期末評 価票（評価者評価用）には、評語（Ａ、Ｂ、Ｃ、－）及びチェック日のほか、評価の根拠を記載 する必要があります。期末評価票（評価者評価用）の「評価の根拠」欄の記載に応じて、外部評 価が実施されます。 期末評価票（評価者評価用）の「評価の根拠」欄の記載方法については、評価者（アセッサー） 講習テキスト第Ⅱ章第２節（４）のＳＴＥＰ２－５の「④期中～期末評価の際の評価者によるチ ェック項目の判定方法」に記載していますので、よく御参照の上、記載願います。 その上で、ここでは、内部評価の実施に役立てていただくため、期末評価票（評価者評価用） の「評価の根拠」欄の記載例についてお示しします。なお、「評価の根拠」欄の記載方法は、内部 評価の方法ごとに変わってくるため、以下では、評価方法ごとに、「評価の根拠」欄の記載例をお 示しします。 Ⅰ. 基本介護技術の評価 ⒈ A B C - 月 日 月 日 1 入浴前の確認ができる ①バイタルサインの測定や利用者へのヒアリング等による体調確認、意向確認を行い、入浴の可否について確認したか。 現認 月 日 月 日 ②バイタルサインや医療職の指示、既往歴などに基づいて、利用者の状態に応じた入浴方法が選択できたか。 現認（必要に応じてヒ アリング） 月 日 月 日 2 衣服の着脱ができる ① 体調や気候に配慮しながら、利用者の好みの洋服を選んでもらったか。 月 日 月 日 ② スクリーンやバスタオル等を使い、プライバシーに配慮したか。 月 日 月 日 ③ 脱衣の際に、健側から患側の順番で行ったか。 月 日 月 日 ④ ボタンの取り外し等、自力でできるところは自分で行うよう利用者に促したか。 月 日 月 日 ⑤ しわやたるみがないか確認したか。 月 日 月 日 3 洗体ができる（浴槽に入ることを含む。） ① 末梢から中枢の順番で洗い、陰部は健側の手で洗ってもらったか。 月 日 月 日 ②浴槽に入る時は、利用者に手すりや浴槽の縁をつかんでもらうとともに、バランスを崩さないよう身体を支え、入浴できたか。 月 日 月 日 ③簡易リフト等、入浴機器を用いて入浴した場合、利用者の身体の位置を確認し、手が挟まれる等の事故に注意して、安全に入浴できたか。【訪問介護等は除く。】 月 日 月 日 ④ 入浴後、体調の確認をし、十分な水分補給ができたか。 月 日 月 日 4 清拭ができる ①バイタルサインの測定、利用者へのヒアリング等による体調確認の結果や医療職の指示等に 基づき、清拭の可否について確認したか。 月 日 月 日 ② スクリーンやバスタオル等を使い、プライバシーや保温に配慮したか。 月 日 月 日 ③ 末梢から中枢の順番で洗うなど、適切な手順でできたか。 月 日 月 日 ※ レベル３又は２②の認定を受けている被評価者がレベル４を申請する場合は、「Ⅰ．基本介護技術の評価」を受ける必要はありません。 訪問介護、定期巡回・随時対 応型訪問介護看護及び夜間 対応型訪問介護等の場合は、 小項目評価の要件としない（評 価対象外）。これらの場合に は、左の「評価対象外又は要 届出」欄にチェックを入れるこ と。 No 小 項 目 チ ェ ッ ク 項 目 チェック項目評価 小 項 目 評 価 ２ ・ ３ ・ ４ 評価方法 ２ ・ ３ ・ ４ 現認 ２ ・ ３ ・ ４ 現認 チェック日 評価 対 象 外 又 は 要 届 出 留意事項 評価の根拠 （利用者の状態、介護等の対応内容、記録等） 入浴介助 評 価 対 象 と な る レ ベ ル 現認 チェック日 ２ ・ ３ ・ ４ 期末評価票（評価者評価用）の「評価の根拠」 欄に、評価の根拠を記載する。2 期末評価票に記載された内部評価の方法は、合計６種類あります。 これらは、大別すれば、①現認、②記録確認、③ヒアリングに分かれることから、以下では、 この①～③に区分して、期末評価票の記載例をお示しします。 内部評価の方法 記載例の掲載箇所 現認 ⇒「１．現認」（３ページ） 状況の変化が起こった場合に現認 対応すべき事態が起こった場合に現認 被評価者が対応を行う際に、評価者（アセッサー） が立ち会っており、現認を通じて内部評価している 場合 ⇒「１．現認」（３ページ） 被評価者が対応を行う際に、評価者（アセッサー） が立ち会ってなく、記録確認を通じて内部評価して いる場合 ⇒「２．記録確認」（４～６ページ） 日頃の対応を観察 日頃の対応の様子を観察して内部評価している場合 ⇒「１．現認」（３ページ） ヒアリングを通じて内部評価している場合 ⇒「３．ヒアリング」（７ページ） 記録確認 ⇒「２．記録確認」（４～６ページ） 直近の介護過程の記録確認 ⇒「２．記録確認」（４～６ページ） ヒアリング ⇒「３．ヒアリング」（７ページ）
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１．現認項目についての記載例（評価方法が「現認」である項目）
【期末評価票（抄）】※ 評価方法が「状況の変化が起こった場合に現認」、「対応すべき事態が起こった場合に現認」 である項目については、評価の対象となった「対応すべき事態」・「状況の変化」や、被評価者 の対応の具体的内容を記載します。 ※ 評価方法が「日頃の対応を観察」である項目について、日頃の対応の様子を観察して内部評 価を行っている場合は、「評価の根拠」欄に、被評価者の日頃の対応の内容を記載します。 １．入浴介助 ２ 衣服の着脱ができる 評価 方法 評価の根拠 （利用者の状態、介護等の対応内容、記録等） ① 体調や気候に配慮しなが ら、利用者の好みの洋服 を選んでもらったか。 現 認 １回目・２回目とも利用者ア 【利用者の状態】 認知症があるが、衣類の二者択一は可能。左上下肢 麻痺のため、右手から脱衣を行う。ボタンの取り外 しは難しいが、声掛けにて袖に腕を通すことは可 能。皮膚状態は少しの圧迫で発赤になるため、しわ やたるみがないようにする必要がある。 【１回目・２回目の介護の内容】 体調や気候に配慮するとともに、二者択一してもら って衣類を選んでいた。スクリーンを使用し、バス タオルで保温しながら着脱の介助を行っている。一 つ一つ説明しながら、健側から脱衣していた。着衣 の袖通しなど、できるところは声掛けにて行っても らっている。皮膚状態を確認し、着衣の場合、背部 の衣類などのしわやたるみを確認していた。 ② スクリーンやバスタオル 等を使い、プライバシー に配慮したか。 ③ 脱衣の際に、健側から患 側の順番で行ったか。 ④ ボタンの取り外し等、自 力でできるところは自分 で行うよう利用者に促し たか。 ⑤ しわやたるみがないか確 認したか。 ○ 「利用者の状態」と「介護の内容」を十分に記載。 ○ 利用者調査票の識別番号を記載。 ○ 「現認」による評価は、原則として２回以上実施することとされているた め、２回以上の評価を行ったことが分かるよう記載（ただし、訪問介護等に ついては、１回の評価でも認定申請を妨げないこととされています）。
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２．記録確認項目についての記載例
（１）記載例１
（評価方法が「記録確認」「直近の介護過程の記録確認」である項目）
【期末評価票（抄）】〔根拠記録の例〕
報 告 先 報 告 日 時 平 成 2 5 年 1 2 月 2 0 日 介 護 保 険 施 設 ・ 事 業 所 名職 名 氏 名 氏 名 住 所 要 介 護 度 サ ー ビ ス 利 用 事 由 ４ ． 事 故 の 概 要 ５ ． 事 故 発 生 時 の 対 応 （ 措 置 状 況 ） ６ ． 今 後 の 見 通 し 等 ７ ． そ の 他 （ 再 発 防 止 策等） 事故報告書 ● ● 市 健 康 福 祉 部 長 寿 社 会 課 関 係 機 関 等 １ ． 事 故 の 種 類 等 ２ ． 発 生 年 月 日 ３ ． 事 故 対 象 者 報 告 先 家 族 等 （ 利 用 者 等 と の 続 柄 等 ） 連 絡 先 報告者 連 絡 済 （ 予 定 ） の 報 告 先 を 具 体 的 に 記 入 の こ と ４．事故発生防止 ３ 事故報告書を作成できる 評価 方法 評価の根拠 （利用者の状態、介護等の対応内容、記録等） ① 事故報告書に、５Ｗ１Ｈを明瞭にした 発生状況とその対応を記載できたか。 記録 確認 事故報告書（平成 25 年 12 月 20 日） を通じて評価。 ② 保険者に対する報告について、その定 める方法・様式に沿って記載すること ができたか。 ○ 評価の根拠となる記録の名称を記載。 ○ 以下の例のような評価の根拠となる記録を介護事業所・施設に保管（レベル認定 申請から２年間は保管することが必要）。 ○ 確認する記録や様式の例は「記録確認項目において確認する記録の例」 （https://careprofessional.org/file/kirokurei.pdf）や「介護事業所・施設の記 録の様式例」（https://careprofessional.org/file/yousikirei.xls）を参照くださ い。 ○ 評価の根拠となる記録を、レベル認定申請から ２年間、介護事業所・施設で保管します。 ○ 確認する記録については、一律の様式等を定め てはいないので、介護事業所・施設で通常使用し ている記録を確認することにより、内部評価を行 ってください。
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（２）記載例２
（評価方法が「状況の変化が起こった場合に現認」
「対応すべき事態が起こった
場合に現認」である項目について記録確認を通じて評価を行った場合）
【期末評価票（抄）】５．状況の変化に応じた対応 ２ 便・尿の異常（血便・血尿、バ イタル、ショック状態など）に 対応ができる 評価 方法 評価の根拠 （利用者の状態、介護等の対応内容、記録等） ① 本人の様子（バイタル、ショ ック状態等）や便、尿（色や におい、血液が混入していな いかどうか等）を観察・確認 したか。 状況の 変化が 起こっ た場合 に現認 ①～④について、ケース記録（利用者ⅰ、平 成 25 年 12 月５日）の確認を通じて評価 ①：トイレでの排泄介助の際、尿を観察した ところ、濃縮尿と異臭を発見した。このため、 利用者の様子を観察・確認したところ、バイ タルや様子に特変はみられず。 ②：原因の探索のため、１週間分のケース記 録を確認した結果、ここ数日食事量が低下し ていることを確認し、水分摂取量の不足が原 因ではないかと考えていた。 ③：尿の異常の状況や原因等を看護師に報告 し、今後の食事水分摂取について相談してい た。 ④：①～③の内容について、ケース記録に記 録できていた。 ② 原因の探索と確認をしたか。 ③ （血液の混入、悪臭、バイタ ル値の異常やショック状態が 観察された場合等）医療職に 連絡したか。 ④ 記録をしたか。 記録 確認 ○ 評価の対象となった「状況の変化」・「対応すべき事態」及び被評価者の対応 の具体的な内容、評価の根拠となった記録の名称を記載。 ○ 次ページの例のような評価の根拠となる記録を介護事業所・施設に保管（レ ベル認定申請から２年間は保管することが必要）。 ○ 確認する記録や様式の例は「記録確認項目において確認する記録の例」 （https://careprofessional.org/file/kirokurei.pdf）や 「介護事業所・施設の記録の様式例」 （https://careprofessional.org/file/yousikirei.xls）を参照ください。
6 〔根拠記録の例〕 ケース記録 平成 年 月 日 利用者名 月日 時間 状態 看護師判断・ 処置 （ 家族等への連絡） サイン ○○介護事業所 ○ 評価の根拠となる記録を、レベル認定申請から２ 年間、介護事業所・施設で保管します。 ○ 確認する記録については、一律の様式等を定めて はいないので、介護事業所・施設で通常使用してい る記録を確認することにより、内部評価を行ってく ださい。
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