プライマリケアにおける COPD・喘息のはなし ～～

COPD・喘息のはなし

～私はこうやって乗り切ってます～

高野町立高野山総合診療所 総合診療科

日本赤十字社和歌山医療センター 呼吸器内科

田中 瑛一朗

2019. 05. 08.

プライマリケア外来レクチャー

COI開示

本日の発表に関連し、

学んで欲しいこと

COPD/喘息のコントロールの状態を評価できる

“ややこしい” 吸入療法に少し慣れる

（ロジカルにデバイス選択できる）

うまくいかないときの次の一手を知る

日本におけるCOPD有病者数

・COPDと診断されているのは

26.1万人

（2014年、厚生労働省患者調査より）

・40歳以上のCOPD有病率は

8.6%

（2001年、NICE studyより）

→ 実際のCOPD患者は 約

530万人

受診していない、診断されていない

COPD患者は500万人以上！

COPDの診断率は低い

2017年

男性の死亡原因の第８位

１．患者側

・症状がゆっくり進行するため慣れてしまう

２．医療者側

・呼吸機能検査の普及度が低い

・不可逆的な部分が多く治療に積極的に取り組まない治療へのニヒリズム

２６万人

５３０万人

日本におけるCOPD死亡者数

http://www.gold-jac.jp/copd_facts_in_japan/

近年、COPDによる死亡者数は頭打ちだったが

COPD

ココがポイント！

・症状を加齢性の変化と考え、訴えないことが多い

・

40歳以上で喫煙歴があれば、COPDを疑って積極的に

呼吸機能検査を行う

・主症状の労作時呼吸苦は、長時間作用型気管支拡張薬で

大多数の人が改善を示す

・喘息合併例が20％含まれ、吸入ステロイドの追加を！

COPDの管理目標

③

増悪の予防

④全身合併症および肺

合併症の予防・診断・治療

①

症状

およびQOLの

改善

②運動耐容能と

身体活動性

の向上および

維持

Ⅰ. 現状の改善

Ⅱ. 将来のリスクの低減

→ これらの達成が、

疾患の進行抑制

や

生命予後の改善

に繋がる！

COPDの管理目標

③

増悪の予防

④全身合併症および肺

合併症の予防・診断・治療

①

症状

およびQOLの

改善

②運動耐容能と

身体活動性

の向上および

維持

Ⅰ. 現状の改善

Ⅱ. 将来のリスクの低減

→ これらの達成が、

疾患の進行抑制

や

生命予後の改善

に繋がる！

★症状を軽くする

★将来のリスクを低くする

【主訴】

労作時呼吸困難

【現病歴】

X年1月頃から労作時呼吸困難（DOE）を自覚され、歩行

時に喘鳴が出現することもあった。X年7月に前医を受診し、

COPD

が疑われ、

吸入薬（LAMA/LABA）

を開始されたが、

症状の改善はさほど得られず

、中止された。DOEに対する

精査・加療を目的に、同年8月、当科外来を受診された。

上り坂や入浴後に呼吸困難感を自覚し、平坦な道でも

50m程度歩くと息切れがある（

mMRC Grade3

）。

81歳 女性

【既往歴】

高血圧症、陳旧性脳梗塞、高尿酸血症

【内服薬】

アノーロ®エリプタ

1日1回 1回1吸入 （→効果乏しく中止に）

テオフィリン

200mg/日

、アテノロール

25mg/日

、

アジルサルタン

20mg

+アムロジピン

5mg/日

、

クロピドグレル

50mg/日

、シロスタゾール

200mg/日

、

プレガバリン

50mg/日

、フェブキソスタット

20mg/日

【生活歴】

〈喫煙〉ex-smoker、25 pack/year(10本/日×50年)

〈飲酒〉焼酎1合、週に3-4回程度

〈アレルギー〉なし

〈職歴〉スナック→喫茶店

〈住居〉木造、築45年

〈ペット〉なし

【初診時現症】

BMI 21.0（身長 148.0cm、体重 45.9kg）

BT 36.6℃、BP 152/76mmHg、HR 69bpm、SpO2 96%（room air）

心音：Ⅰ(→)Ⅱ(→)Ⅲ(-)Ⅳ(-)・整、雑音(-)

呼吸音：ラ音(-)

四肢：チアノーゼ(-)、ばち指(-)

その他：

気管短縮、胸鎖乳突筋の発達、吸気時の鎖骨上窩の陥凹

吸気時に頸静脈が虚脱

ＣＯＰＤ患者の診察ポイント

①気管短縮（胸骨上縁のくぼみ＜2横指）

②胸鎖乳突筋の発達

③吸気時の鎖骨上窩の陥凹

④頸静脈が吸気時につぶれる

２つあればFEV1.0：700～1000ml

４つあればFEV1.0：700ml以下

②

①

③

宮城 征四郎 先生 （元沖縄県立中部病院 院長） 提供：山口大学 大石 景士 先生

COPDの管理目標

③増悪の予防

④全身合併症および肺合併症の予防・診断・治療

①

症状

およびQOLの

改善

②運動耐容能と

身体活動性

の向上および

維持

Ⅰ. 現状の改善

Ⅱ. 将来のリスクの低減

症状やQOLを評価（8項目）

呼吸困難（息切れ）を評価

COPDの症状

COPDの症状（呼吸困難、咳、痰）や日常生活、健康状態の評価は

患者の主観的な訴えに左右されてしまう

→ COPDの日常生活に対する影響を、ある程度、客観的に評価する

ために、以下のような質問票を用いる

修正MRC（mMRC）質問票

修正MRC（mMRC）質問票

0

激しい運動をした時だけ息切れがある

1

平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り

坂を歩く時に息切れがある

2

息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道

を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分の

ペースで歩いている時、息切れのために立ち止

まる

3

平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切

れのために立ち止まる

4

息切れがひどく家から出られない、あるいは衣

服の着替えをする時にも息切れがある

グレード分類

CAT（COPD Assessment Test）質問表

・症状やQOLに関する8項目を0～40点で評価

重症度が高いほど、点数も高くなる

・QOLを測定する代表的な質問票であるSGRGとよく相関

SGRGはCOPD関連の論文では多用されるが、非常に煩雑

・3～6ヵ月の間隔で再評価

当院の病診連携(和CON)では、約6ヵ月毎の外来受診時に毎回評価

✓

✓

✓

1

✓

✓

✓

✓

✓

1

3

5

2

3

0

4

19

症例では、、、

COPDの管理目標

現状

mMRC：３

CAT：１９

COPDの管理目標

③

増悪の予防

④全身合併症および肺

合併症の予防・診断・治療

①症状およびQOLの改善

②運動耐容能と身体活動性の向上および維持

Ⅰ. 現状の改善

Ⅱ. 将来のリスクの低減

COPDの重症度分類

2回以上

（or入院を要 する増悪1回 以上）

C

D

リスク⇧ 症状⇩

リスク⇧ 症状⇧

1回以下

A

B

リスク⇩ 症状⇩

リスク⇩ 症状⇧

CAT＜10

mMRC 0～1

CAT≧10

mMRC≧2

増

悪

回

数

症状・QOL

2回以上

（or入院を要 する増悪1回 以上）

C

D

リスク⇧ 症状⇩

リスク⇧ 症状⇧

1回以下

A

B

リスク⇩ 症状⇩

リスク⇩ 症状⇧

CAT＜10

mMRC 0～1

CAT≧10

mMRC≧2

増

悪

回

数

症状・QOL

症例では、、、

2回以上

（or入院を要 する増悪1回 以上）

C

D

リスク⇧ 症状⇩

リスク⇧ 症状⇧

1回以下

A

B

リスク⇩ 症状⇩

リスク⇩ 症状⇧

CAT＜10

mMRC 0～1

CAT≧10

mMRC≧2

増

悪

回

数

症状・QOL

症例では、、、

COPDの管理目標

将来のリスク

重症度分類：B

COPDにおける吸入薬の選択

LAMA

LABA

LAMA/LABA

ICS

ICS/LABA

吸

入

デ

バ

イ

ス

COPDにおける吸入薬の選択

LAMA

LABA

LAMA/LABA

ICS

ICS/LABA

吸

入

デ

バ

イ

ス

重症度分類によるCOPD治療指針

C

D

A

B

気管支拡張薬

継続 or 中止 or変更

評価

LAMA+LABA

LABA+ICS

LAMA

増悪

LABA or LAMA

LAMA+LABA

症状持続

LAMA+LABA+ICS

症状持続

LAMA

LABA+ICS

LAMA+LABA

GOLD Guideline 2018

重症度分類によるCOPD治療指針

C

D

A

B

気管支拡張薬

LAMA

LAMA+LABA*

GOLD Guideline

2019

-初期治療-LABA or LAMA

LAMA

ICS+LABA**

*症状が強い場（CAT>20） **血中好酸球数≥300/µL

COPDの治療の実際

③手技（手指筋力、吸気速度etc.）

④アドヒアランス

（吸入回数）

①

問診

：症状の程度、QOL

②

増悪の回数

Ⅰ. 治療（薬剤）の決定

Ⅱ. デバイスの検討

COPDの治療の実際

③

手技

（手指筋力、吸気速度etc.）

④

アドヒアランス

（吸入回数）

①問診：症状の程度、QOL

②増悪の回数

Ⅰ. 治療（薬剤）の決定

Ⅱ. デバイスの検討

COPDにおける吸入薬の選択

LAMA

LABA

LAMA/LABA

ICS

ICS/LABA

吸

入

デ

バ

イ

ス

本当にその吸入薬、吸えてますか？

◆アドヒアランス不良

・正しく操作できているか？

・息止めはできているか？

・正しい回数を吸入できているか？

◆吸気流速不足

・吸おうとしてはいても、薬剤が肺内に到達しているか？

患者の「吸っている」「吸えている」

を

安易に信用しない！

吸入デバイスの種類

pMDI

pressurized metered dose inhaler

加圧式定量噴霧式吸入器

SMI

soft mist inhaler

ソフトミスト吸入器

DPI

dry powder inhaler

吸入デバイスの決め方

利点

欠点

pMDI

・

吸入力が弱くても使用可能

20L/分で十分

・小型軽量、携帯性◎

・

吸入同調が難しい

押しながら吸う必要あり

+スペーサーなら〇

・ICS or ICS/LABAのみ

・コールドフレオン現象

冷却刺激による咳嗽

SMI

・

吸入力が弱くても使用可能

・薬剤の肺への沈着率が高い

・吸入前に準備が必要

カートリッジ挿入

テスト噴霧

DPI

・

吸入同調が不要

・デバイスの選択肢が多い

・残量把握が容易なものも

・

吸入力が必要

30L/分は必要

（デバイスによりまちまち）

吸入デバイスの決め方

吸入同調が良好な患者 吸入同調がうまくできない 患者 吸気流速 >30L/min 吸気流速 <30L/min 吸気流速 >30L/min 吸気流速 <30L/min pMDI 〇 〇 pMDI +スペーサー 〇 〇 SMI 〇 〇 〇 〇 DPI 〇 〇

◆アドヒアランスが悪くなりやすい患者では、1日1回製剤の方が良い

◆高齢者では、視力や認知機能、手先の器用さが

どれほど低下しているかも考慮する必要がある

【臨床経過①】

08/03（初診）

エリプタ®トレーナーで吸気流速を確認

→音は鳴らず ＝

吸気流速不足

→スピオルト®レスピマット®を処方

X/08/0 3 X/08/2 9 FVC 努力性肺活量 (L) 0.98 1.49 FEV₁ 1秒量 (L) 0.56 0.85 FEV₁% 1秒率 57.1 57.0

剤型をDPIからSMIに変更

（LAMA/LABAのまま）

08/29（再診） DOE改善 （CAT 19→12）

【臨床経過②】

X/08/03 X/08/29 X+1/04/24 X+1/10/23 FVC 努力性肺活量 (L) 0.98 1.49 1.33 1.32 FEV₁ 1秒量 (L) 0.56 0.85 0.89 0.84 FEV₁% 1秒率 57.1 57.0 66.9 63.6 8 13 18 23 CAT Score

呼吸機能も症状・QOLも改善傾向

FEV1 0.56→0.84 / CAT 19→10

吸入手技のポイント

①

pMDI

吸入前には容器を振る

②

pMDI

・

SMI

では「ゆっくり深く」、

DPI

では「速く深く」吸入する

③

pMDI

・

SMI

・

DPI

の全てで、吸入後に息止めを5秒間行う

タービュヘイラーは例外的に不要だが、しても問題なし

④

pMDI

使用時は吸入補助器具の使用も考慮する

スペーサー、チャンバー等を使用してみる

⑤

pMDI

・

SMI

・

DPI

の全てで、吸入後はうがいをする

特に吸入ステロイド薬（ICS）の場合は必要

• デバイスの選択

pMDI(±スペーサー)、DPI、SMI

粒子径

手指筋力(セッティングできるか)、吸気速度

吸入回数、単剤か？２つか？

患者の好み

•吸入手技の指導

（点検、再指導による修正）

（病薬連携；指導箋による医師-薬剤師の連携）

看護師さんの知識の標準化

チェックリスト

を用いた操作の点検

実技指導（

口頭指示のみはダメ

）

DVDなど活用

吸入器の使い方チェックシート シムビコート タービュヘイラー 60・30 パルミコート タービュヘイラー 200・100 の薬の量は、1日 回、1回 吸入です。 効果：ぜんそく発作を予防します 副作用：声かれ、口腔内カンジタ（かび） □ 開封後初めて使用するとき、｢クルッ｣｢カチッ｣の操作を3回行っていますか？ シムビコート パルミコート □ 残量確認：吸入器の小窓を確認していますか？ 残量20回 □ 吸入器をま っ すぐに立てて回転グリップを｢クルッ｣ と回していますか？ □ 回転グリップを戻す際、 ｢カチッ｣ という音がしていますか？ □ 薬剤を吸入する前に息を吐いていますか？ □ 吸入する際「ス ーッ 」と力強く息を吸い込んでいますか？ □ 吸入する際本体を握っていませんか？ （吸入の際は回転グリップを片手でお持ちください） □ 吸入後うがいをしていますか？ ※汚れたときは、水洗いしないで乾いた布で拭いてください。 ※このお薬は吸入量がわずかなので吸った感じはしませんが、ちゃんと吸入できて いるのでご安心ください。 _{吸入療法を広める会HP より転載}

• 不良手技

pMDI：同調やゆっくり深く吸って、息止めができていない

DPI：薬剤のセット、吸入後の息止めができていない

• 舌を吸入器の下に入れ、なるべく下げるように指導

• 短時間の吸入指導が喘息コントロールの改善につながる

（エビデンスA）

手技達成率

0% 20% 40% 60% 80% 100% 初回処方時 指導後

pMDI

0% 20% 40% 60% 80% 100% 初回処方時 指導後 エリプタ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 初回処方時 指導後 タービュヘラー 0% 20% 40% 60% 80% 100% 初回処方時 指導後 レスピマット 西村ら.

第111回医師国家試験

I73 26歳の女性．呼吸困難を主訴に来院した．1週間前に咽頭痛，鼻汁および微熱が出現した．その後解熱した が本日の午前2時ごろから呼吸困難が著明となったため午前4時に救急外来を受診した．小児期に気管支喘息 と診断されたが中学生時に寛解している．呼吸困難はみられるが会話はかろうじて可能である．SpO2 89％ （room air）．両側の胸部全体にwheezesを聴取する．酸素投与を開始し，末梢静脈路を確保した． 直ちに行うべき治療はどれか．2つ選べ． ａ 抗菌薬点滴静注 ｂ 副腎皮質ステロイド吸入 ｃ アミノフィリン点滴静注 ｄ 短時間作用性β2刺激薬吸入 ｅ ロイコトリエン受容体拮抗薬内服

答え：c、d

喘息

ココがポイント！

・喘息の主病態は慢性気道炎症で、その大部分は

type2炎症

（好酸球性）

とされ、第一選択は

吸入ステロイド

である

・

健常人と同じように生活

させる（コントロールする）治療を！

・治療のアセスメントができる

・うまくいかない時の “次の一手” を身に着ける

喘息の管理目標

Ⅰ. 症状のコントロール

① 気道炎症をコントロール

② 正常な呼吸機能を保つ

（PEFが予測値の80％以上かつ日内変動が10％未満）

Ⅱ. 将来のリスク回避

① 呼吸機能の経年低下を防ぐ

② 喘息死を回避する

③ 治療薬の副作用発現を回避する

★症状を出さない

★将来のリスクを低くする

JGL 2018

喘息の診断の目安

<limitation>

low resources な施設ではどうする？

①

発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳の反復

②可逆性の気流制限

③気道過敏性の亢進

④気道炎症の存在

⑤アトピー素因

⑥他疾患の除外

Ⅰ. 目安

JGL 2018

喘息診断に関わる検査

①可逆性の気流制限

②気道過敏性の亢進

③気道炎症の存在

喘息診断に関わる検査

①可逆性の気流制限

②気道過敏性の亢進

③気道炎症の存在

喘息の診断の目安

②可逆性の気流制限

★SABA吸入前後でFEV1の改善率と改善量から判定

・（すでに治療中の方は１～２日の休薬が必要）

・ 呼吸機能検査①

・ SABA吸入

※

_{して、15～30分後}

・ 呼吸機能検査②

・

改善率が12％以上、かつ改善量が200 ml以上で可逆性あり

※ネブライザーでメプチン0.3～0.5 ml（30～50μg）吸入 （メプチンエアーを２～４吸入でも良い）

喘息診断に関わる検査

①可逆性の気流制限

②気道過敏性の亢進

③気道炎症の存在

<limitation>

アストグラフ法など小児においても検査でき非常に有用だが

施行できる施設が限られる。

喘息診断に関わる検査

①可逆性の気流制限

②気道過敏性の亢進

http://www.chest-mi.co.jp/product/categories_005/niox-vero.html

FeNO<25ppb FeNO 25～50ppb FeNO>50ppb

・好酸球性気道炎症の 可能性は低い ・喘息以外の疾患を考慮 ・ICSの有効性は乏しい ・要注意 ・臨床経過や FeNOの推移を確認 ・好酸球性気道炎症が存在 ・ICSが有効

喘息未診断時におけるFeNOの解釈

FeNO（呼気一酸化窒素）

呼吸器科のない病院・診療所ではなかなか置けない

喘息診断に関わる検査

①可逆性の気流制限

②気道過敏性の亢進

③気道炎症の存在

好酸球性の場合は診断的価値が高い。

誘発

喀痰での好酸球比率３％以上

が一定の見解。

また

FeNOでは、35ppb以上

を目安としている。

いずれも施行できる施設は限られる。

喘息の診断の目安

<limitation>

③アストグラフ法など小児においても検査でき非常に有用だが、施行

できる施設が限られる。

④好酸球性の場合は診断的価値が高い。誘発喀痰での好酸球比率３％

以上が一定の見解。またFeNOでは、35ppb以上を目安としている。

いずれも施行できる施設は限られる。

①

発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳の反復

②可逆性の気流制限

③気道過敏性の亢進

④気道炎症の存在

⑤アトピー素因

⑥他疾患の除外

Ⅰ. 目安

★血中好酸球数：220～320 /μLが喀痰好酸球比率３％に対応するとされる

（但し、感度・特異度は低い）

Korevaar DA. Lancet 2015;3:290-300

喘息の診断の目安

⑥喘息と鑑別すべき他疾患

１. 喉頭炎、喉頭蓋炎、vocal cord dysfunction

2. 気管内腫瘍、気道異物、気管軟化症、気管支結核

サルコイドーシス

3. COPD、DPB、肺線維症、過敏性肺炎

4. うっ血性心不全、肺血栓塞栓症

5. ACE阻害薬など薬剤性の咳

6. 自然気胸、過換気症候群、心因性咳嗽

JGL 2018

GPの先生に求められるもの

とにかく

問診！

・非特異的だが、『

喘鳴を伴った息苦しさ

』は特徴的

Respir Med 2006;100:2107-11

・咳が唯一ということも

・

変動性

について聴取（特に日内変動）

・

誘発因子

の聴取（感冒、アレルゲン曝露、運動、天候、煙、強い臭気）

・感染症や心不全など、呼吸器疾患以外の可能性も考える

・

既往歴

：アレルギー性鼻炎、アレルギー歴

・

生活歴

：喫煙、住環境（ペット飼育）、常用薬

・

家族歴

：アトピー素因、喘息

治療ステップ１ 治療ステップ２ 治療ステップ３ 治療ステップ４ 対 象 症 状 （軽症間欠型） ・症状が週１回未満 ・症状は軽度で短い ・夜間症状は月に ２回未満 （軽症持続型） ・症状が週１回以上、 しかし毎日ではない ・月１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状は月に ２回以上 （中等症持続型） ・症状が毎日 ・SABAがほぼ毎日 ・週１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状が週に １回以上 （重症持続型） ・治療下でも しばしば増悪 ・症状が毎日ある ・日常生活が制限される ・夜間症状がしばしば 基 本 治 療

ICS（低用量） ICS（低～中用量） ICS（中～高用量） ICS（高用量） ICSが使用できない時 LTRA テオフィリン徐放 ICSで不十分な時、以下か ら１個を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 上記に下記のいずれか １剤 or ２剤以上を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 上記に下記の２剤以上 を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 抗IgE抗体 抗IL-5抗体（Rα抗体） 抗IL-4抗体 経口ステロイド JGL 2018 改変

専門医へ

吸入ステロイドの投与用量の目安

薬品名 低用量 中用量 高用量 キュバール １００～２００ μg/日 ４００ μg/日 ８００ μg/日 フルタイド １００～２００ μg/日 ４００ μg/日 ８００ μg/日 オルベスコ １００～２００ μg/日 ４００ μg/日 ８００ μg/日 アズマネックス １００～２００ μg/日 ４００ μg/日 ８００ μg/日 パルミコート/シムビコート※ _{２００～４００ μg/日 ８００ μg/日 １６００ μg/日} アニュイティ/レルベア １００ μg/日 ２００ μg/日 ※シムビコートは１吸入１６０ μg それ以外は製品に記載された数字が１吸入分の量 JGL 2018 改変

【主訴】

夜間喘鳴

【現病歴】

数カ月前から夜間を中心に喘鳴と咳嗽のため

不眠

となるこ

とがしばしばあった。しかし、日中は症状が落ち着いている。

小児喘息の既往

があり、治療歴もあるが、成人してからは定

期治療は受けていない。

喫煙者

。当科外来を受診された。

【併存症】

アトピー性皮膚炎

（近医皮膚科で治療中）

【アレルギー】

スギ花粉

【生活歴】喫煙：20 pack/year、室内で

ネコを飼育

39歳 女性

■ 諸検査の結果、

喘息

と診断

・追加の問診で・・・

症状はほぼ毎日ある

・週に何回かは眠れない

・アレルギーのスクリーニングで

ダニ（３+）

→ 環境調整

・禁煙

【まとめ】

39歳 女性

治療はどうする？

■ 諸検査の結果、

喘息

と診断

・追加の問診で・・・

症状はほぼ毎日ある

・週に何回かは眠れない

・アレルギーのスクリーニングでダニ（３+）

→ 環境調整

・禁煙

【ここまでのまとめ】

39歳 女性

治療はどうする？

治療ステップ１ 治療ステップ２ 治療ステップ３ 治療ステップ４ 対 象 症 状 （軽症間欠型） ・症状が週１回未満 ・症状は軽度で短い ・夜間症状は月に ２回未満 （軽症持続型） ・症状が週１回以上、 しかし毎日ではない ・月１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状は月に ２回以上 （中等症持続型） ・症状が毎日 ・SABAがほぼ毎日 ・週１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状が週に １回以上 （重症持続型） ・治療下でも しばしば増悪 ・症状が毎日ある ・日常生活が制限される ・夜間症状がしばしば

治療ステップ１ 治療ステップ２ 治療ステップ３ 治療ステップ４ 対 象 症 状 （軽症間欠型） ・症状が週１回未満 ・症状は軽度で短い ・夜間症状は月に ２回未満 （軽症持続型） ・症状が週１回以上、 しかし毎日ではない ・月１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状は月に ２回以上 （中等症持続型） ・症状が毎日 ・SABAがほぼ毎日 ・週１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状が週に １回以上 （重症持続型） ・治療下でも しばしば増悪 ・症状が毎日ある ・日常生活が制限される ・夜間症状がしばしば 基 本 治 療

ICS（低用量） ICS（低～中用量） ICS（中～高用量） ICS（高用量） ICSが使用できない時 LTRA テオフィリン徐放 ICSで不十分な時、以下か ら１個を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 上記に下記のいずれか １剤 or ２剤以上を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 上記に下記の２剤以上 を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 抗IgE抗体 抗IL-5抗体（Rα抗体） 抗IL-4抗体 経口ステロイド JGL 2018 改変

コントロールできてる？できてない？

コントロール不十分 （いずれかの項目が該当） コントロール不良 症状（日中・夜間） 週１回以上 コントロール不十分の項目が ３つ以上当てはまる 発作治療薬の使用 週１回以上 運動を含む活動制限 あり FEV1およびPEF 予測値あるいは自己最良値の80％ 未満 PEFの日内変動 20％以上 増悪（予約外受診、救急受診） 年１回以上 月１回以上

１か月以内に評価！

ステップアップ

...

の前に！

_{JGL 2018 改変}

３ Step

① 診断は本当に正しい？

② アドヒアランスは？

①喘息の診断は正しい？

喘息と鑑別すべき他疾患

１. 喉頭炎、喉頭蓋炎、vocal cord dysfunction

2. 気管内腫瘍、気道異物、気管軟化症、気管支結核

サルコイドーシス

3. COPD、DPB、肺線維症、過敏性肺炎

4. うっ血性心不全、肺血栓塞栓症

5. ACE阻害薬など薬剤性の咳

6. 自然気胸、過換気症候群、心因性咳嗽

★clinical pearls：難治性と思った場合、気管支結核と気管軟化症を考慮

JGL 2018

難治性の喘息として紹介された70歳、女性

• 吸気性

にwheezeを聴取。

• 吸入薬(シムビコート🄬)が入っているのにコントロールが

悪い(アドヒアランスの問題ではなさそう)。

• 症状に

日内変動がない。

以上の３点は喘息としては違和感・・・。

(間接喉頭鏡で粘膜の不整 → 結核を疑う！)

自験例

＜気管結核＞ ・抗酸菌塗抹(2+)、Tb-PCR(+) ・典型像ではもう少し白苔があります

喉頭

右主気管支

内腔の50％以上

左主気管支

内腔の50％以下

気管・気管支軟化症

咳嗽時

呼気時

②服薬アドヒアランスは良いか？

吸入手技は正しいか？？

◆アドヒアランス不良

・サボってないか？

・正しい回数を吸入できているか？

◆吸入手技の問題

・正しく操作できているか？

・息止めはできているか？

・気流速不足で、薬剤が肺内に到達していないか？

患者の「吸っている」「吸えている」

を

安易に信用しない！

③増悪因子・合併症の管理

増悪因子の確認と排除

１. 薬剤（NSAIDs、β遮断薬）

2. 環境

喫煙（副流煙も含む）

ダニ・カビ・ペットなどの

感作アレルゲン

JGL 2018 改変

合併症の管理

鼻炎

、

副鼻腔炎

EGPA

、ABPA、COPD

GERD

SAS、肥満、うつ病、不安症

風邪は

喘息

症状が発現する

要因 第１位

花粉は 第６位

舌下免疫

療法

コントロール

が達成・維持

できた！

３～６か月後に

治療ステップ１ 治療ステップ２ 治療ステップ３ 治療ステップ４ 対 象 症 状 （軽症間欠型） ・症状が週１回未満 ・症状は軽度で短い ・夜間症状は月に ２回未満 （軽症持続型） ・症状が週１回以上、 しかし毎日ではない ・月１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状は月に ２回以上 （中等症持続型） ・症状が毎日 ・SABAがほぼ毎日 ・週１回以上日常生活 や睡眠が妨げられる ・夜間症状が週に １回以上 （重症持続型） ・治療下でも しばしば増悪 ・症状が毎日ある ・日常生活が制限される ・夜間症状がしばしば 基 本 治 療

ICS（低用量） ICS（低～中用量） ICS（中～高用量） ICS（高用量） ICSが使用できない時 LTRA テオフィリン徐放 ICSで不十分な時、以下か ら１個を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 上記に下記のいずれか １剤 or ２剤以上を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 上記に下記の２剤以上 を併用 LABA LAMA LTRA テオフィリン徐放 抗IgE抗体 抗IL-5抗体（Rα抗体） 抗IL-4抗体 経口ステロイド JGL 2018 改変

★治療ステップ３でダメなら、専門医！！

Take Home Message

・喘息の主病態は慢性気道炎症で、その大部分は

type2炎症

（好酸球性）

とされ、第一選択は

吸入ステロイド

である

・健常人と同じように生活させる（コントロールする）治療を！

・アトピー喘息、高齢者喘息、運動誘発型喘息、NSAIDs過敏喘息

（アスピリン喘息）などの

フェノタイプ

がある。また

喘息類似疾患

（

EGPA

,

ABPA

etc.）も多く、それらを意識した診断を求められる

・治療がうまくいかない時の対応の復習を！！