出産の振り返りに関する文献検討

(1)

総

説

出産の振り返りに関する文献検討

A literature review on postnatal debriefing

鈴木由美子（Yumiko SUZUKI）

＊1

大久保功子（Noriko OKUBO）

＊2 抄　　録目　的本研究は，出産の振り返りに関する国内外の文献を検討することによって，研究の動向を明らかにし，国内における実践と研究への示唆を得ることを目的とした。方　法文献の検索は，出産体験，出産，産後，想起，振り返り，バースレビュー，Childbirth，After birth， Postnatal，Postpartum，Debriefing，Midwife-led counseling をキーワードとし，医学中央雑誌 Web 版， CINAHL，PubMed，を用いて行った。検索の範囲は，1980年から2016年6月までとした。対象文献は，産後の女性に対する出産の振り返りについて論じられている原著論文とし，結果はGarrardのマトリックス方式を用いてまとめた。結　果 18件の文献が抽出された。出産の振り返りに関する研究の動向は国内と国外で異なっていた。国内では出産の振り返りを実施した結果を記述した質的研究を経て，その効果を検証した仮説検証型研究が行われていた。一方，国外では出産の振り返りを実施した結果について記述した質的研究と，介入の効果を検証した仮説検証型研究が行われていたが，出産の振り返りという実践の根拠が明確にされていないことが問題になると，緊急事態ストレスデブリーフィングを理論的根拠とした介入研究が中心となっていった。ところが，産後に限らずルーチンで行われる一度限りの振り返りは精神的健康を害する可能性があることがコクランレビューによって示されると，介入を受けた女性の経験を明らかにするための質的研究や実践の実態調査に対する関心が高まっていった。これにより，すべての女性を対象に介入することは適切ではないこと，介入時期は女性の状況に応じて検討する必要があることなどが明らかにされ，これまでの実践は女性のニーズを反映したものではなかった可能性が示された。それ以降，こうした研究結果を受け継ぎ女性のニーズに即した実践の開発に向けた仮説検証型の研究が行われていた。結　論国内の実践においては，ルーチンで行われる出産の振り返りを見直していく必要がある。また，女性が必要としている実践を提供していくためには，まず出産の振り返りに関する女性のニーズならびに現 2016年10月21日受付　2017 年10月4日採用　2018年4月10日早期公開

＊1_{東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科博士課程（Doctor Course, Graduate School of Health Care Science, Tokyo Medical and Dental}

University）

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行の実践の実態調査が必要である。

キーワード：出産の振り返り，バースレビュー，文献検討

Abstract Purpose

This study assessed research trends in postnatal debriefing to identify implications for future practice and re-search.

Method

A literature search of the Japan Medical Abstracts Society, CINAHL, and PubMed databases was conducted using the following keywords: Childbirth, After-birth, Postnatal, Postpartum, Debriefing, and Midwife-led counseling, in-cluding all studies published between 1980 and 2016. We only selected original articles and identified studies on postnatal debriefing offered to postpartum women. We used Garrard's matrix method to describe the results. Results

Eighteen articles were selected for the analysis. Differences were observed in the trends in postnatal debriefing studies in Japan and foreign countries. Japanese studies began by using a qualitative approach for postnatal debriefing, describing the effects of intervention. Subsequently, further studies also delved into hypothesis testing assessing the effects of postnatal debriefing. In contrast, foreign studies on postnatal debriefing initially included qualitative research to describe the effects of intervention and hypothesis testing to evaluate the effects of intervention. In cases where the researchers indicated a lack of robust evidence on postnatal debriefing as a problem, an increase in the hypothesis testing approach using a Critical Incident Stress Debriefing to evaluate the intervention was observed. However, a Cochrane systematic review revealed no evidence of benefits from a single debriefing session and indicated some potential for harm, as researchers focused on surveys to research current practice and qualitative studies to explore women's experience of postnatal debriefing. It was revealed that intervention was not appropriate for all women and that the timing of the intervention needed to be examined while considering individual situations. Possibly, the past practices did not reflect women's needs. Subsequently, a study utilizing hypothesis testing was conducted based on past studies and was aimed at development of the practice of considering women's needs.

Conclusion

In Japan, the routine of performing postnatal debriefing needs to be reevaluated. To provide appropriate inter-vention required by women, it is necessary to identify women's postpartum needs for postnatal debriefing and inves-tigate the practice that needs to be performed.

Key words: postnatal debriefing, birth review, literature review

Ⅰ．緒　　　言

産後の女性に対する出産の振り返りには，肯定的な出産体験をもたらす効果や（中野，2011），産後の精神的健康を高める効果があると報告されている（Lavender, et al., 1998）。それゆえ，出産の振り返りは，国内のみならず国外においても重要な看護実践として位置づけられてきた（Baxter, et al., 2014；荻田他，2013）。しかし，出産の振り返りには，情緒的な健康を害する可能性があるとも指摘されている（Small, et al., 2000）。一方，近年，看護ではエビデンスに基づく実践が推奨されている。けれども，エビデンスとなる研究結果は，前述したように矛盾していることもある。実践家や研究者はこうした研究結果をどのように解釈し，エビデンスとして活用していけばよいのだろうか。 Kitson（1997）は，看護のエビデンスとしては，それが構築された概念枠組みの影響を考慮しなければ不十分であると指摘している。また，Marks-Maran（1999）は，実践の場で利用できるエビデンスは，個別の状況を捉えてないランダム化比較試験では，見つけることができないとも述べている。したがって，得られた研究結果をエビデンスとして，実践の場あるいは研究において利用していくためには，まず，出産の振り返りに関する量的・質的研究の研究結果をそれぞれの概念枠組みや背景とともに整理する必要がある。そこで，本研究では，出産の振り返りに関する研究の動向を，それぞれの理論的基盤や背景といったその研究の文脈を踏まえながら明らかにすることとした。次いで，研究の動向を概観しなが

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ら，日本における実践上の課題と今後の研究の展望について考察した。なお，本研究において，出産の振り返りとは産後の女性が助産師とともに出産を振り返ることと定義した。

Ⅱ．方　　　法

文献の検索は，2016 年 6 月に医学中央雑誌 Web 版， CINAHL，PubMed の学術論文データベースを用いて行った。キーワードは，出産体験，出産，産後，想起，振り返り，バースレビュー， Childbirth，After birth， Postnatal， Postpartum， Debriefing， Midwife-led counselingとした。検索の範囲は，出産の振り返りが着目されるようになった 1980 年から 2016 年 6 月までとした。対象文献は原著論文のみとし，紀要，会議録，地方学会誌は除外し，産後の女性に対する出産の振り返りについて論じられている文献のみを抽出した。文献の使用言語は英語および日本語とした。検討項目は，研究の目的，方法（対象者，適応基準と除外基準，介入内容，実施者，時期と場所，回数と時間），評価（測定尺度），結果（効果）である。これらに関する記述を文献のなかから抽出し，マトリックス方式（Garrard, 2010／2012）を用いて結果をまとめた。

Ⅲ．結　　　果

文献検索の結果，医学中央雑誌 162 件，CINAHL64 件，Pub Med71 件の計 297 文献が抽出された。まず，紀要，会議録，地方学会誌36件を除外し，重複していた英文献15件，専門家の意見7件，レビュー文献17件を除外した。続いて，タイトルと要旨を精査し，産後の女性に対する出産の振り返りについて論じられていない 204 文献を除外した。その結果，医学中央雑誌 4 件，CINAHL8 件，PubMed6 件，合計 18件の対象文献が抽出された（図1）。国別でみると，日本 4件，イギリス9件，オーストラリア5件であった。これらには，出産の振り返りの効果を検証した研究，出産の振り返りの実態を調査した研究，出産の振り返りを実施した結果について記述した研究があった。以下にその結果を記述し，研究の概要は表に示した（表1，2，3）。１．出産の振り返りの効果を検証した研究出産の振り返りの効果を検証した研究は 9 件あり，ランダム化比較試験（Randomized Controlled Trial：以

下 RCT）が 6 件， RCT 後のフォローアップが 1 件（RCT6 件中の 1 件である Small らのフォローアップ），非ランダム化比較試験（Non-Randomized Controlled Trial：以下N-RCT）が2件であった。抽出された研究に関して，介入の目的と方法，対象者の選定，実施者，実施時期と回数，測定用具と結果について述べる。１）介入の目的と方法助産師が，産後の女性に対する出産の振り返りを実施する主な目的は，産後の精神的な健康問題の予防（詳細は表 1 参照），将来の出産に対する恐怖の軽減，出産体験を統合し肯定的に意味づけることであった。以下，目的別に介入方法を述べていく。（１）産後の精神的な健康問題の予防を目的とした研究

6件の研究があった（Gamble, et al., 2005；Lavender, et al., 1998；Meades, et al., 2011；Priest, et al., 2003； Selkirk, et al., 2006；Small, et al., 2000）。このうち 3 件の研究が構造化された介入を行っていた（Gamble, et al.,　2005； Priest, et al., 2003； Selkirk, et al., 2006）。Gamble ら（2005）は，出産する女性と助産師のフォーカスグループインタビューに関する研究を基に，緊急事態ストレスデブリーフィング（Critical Incident Stress Debriefing：以下 CISD）の要素を組み込み，①治療的人間関係，②相手の認識を受け入れ一緒に取り組む，感情の表出を支える，③女性の思い違いを明確にし，情報を提供する，④気もちと行動をつ ࢹ࣮ࢱ࣮࣋ࢫ᳨⣴ ་Ꮫ୰ኸ㞧ㄅ162௳ࠊCINAHL64௳ࠊPub Med71௳ 㸦n=297㸧 (n=222) ་Ꮫ୰ኸ㞧ㄅ126௳ CINAHL45௳ Pub Med51௳ 㝖እ(n=204) せ᪨࡜࢔ࣈࢫࢺࣛࢡࢺ⢭ᰝ ་Ꮫ୰ኸ㞧ㄅ122௳ CINAHL37௳ Pub Med45௳ ࣭ኵ፬࡟ࡼࡿฟ⏘ࡢ᣺ࡾ㏉ࡾ࡟㛵ࡍࡿᩥ⊩ ࣭ฟ⏘ࡢ᣺ࡾ㏉ࡾࢆᨭ᥼ࡋࡓຓ⏘ᖌ࡟㛵ࡍࡿᩥ⊩ (n=18) ་Ꮫ୰ኸ㞧ㄅ4௳ CINAHL8௳ Pub Med6௳ 㝖እ(n=75) ⣖せ࣭఍㆟㘓࣭ ᆅ᪉Ꮫ఍ㄅ36௳ 㔜」ᩥ⊩15௳ ࣞࣅ࣮ࣗᩥ⊩17௳ ᑓ㛛ᐙࡢពぢ7௳ ࠙㝖እࡋࡓᩥ⊩ࠚ 図1 文献検索のフローチャート

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表 1 出産の振り返りの効果を検証した研究（年代順）著者 /年 /国目的対象者適応基準除外基準介入実施者時期 /場所回数 / 時間測定用具主な結果ランダム化比較試験 Lavender & Walkinshaw _（1998 ）；イギリス介入によって，産後うつや不安を低減できるかどうか検証する介入群： 58 人対照群： 56 人初産婦 /経腟分娩 /単胎 / 頭位 /正期産 III 度裂傷 /胎盤用手剥離 / NICU /ICU 介入群：対話的インタビュー対照群：通常のケア助産師退院前 / 病院で実施 1 回 / 30 ～ 120 分 ① HADS 産後 3 週間に測定・介入群の不安（ p <0.0001 ）・うつ（ p<0.0001 ）の高得点者の割合が有意に低かった Small, et al. （ 2000 ） ; オーストラリア介入によって，産後うつの発症率を低減できるかどうか検証する介入群： 467 人対照群： 450 人操作的分娩（帝王切開 / 鉗子分娩 /吸引分娩） 1500g 以下の出産 /死産 /英語が話せない /医師の指示 /母または児の具合が悪い場合介入群：出産について自由に語る対照群：標準的なケアとリーフレットの配布研究者 2 人（助産師）退院前 / 病院で実施 1 回 / 60 分 ① EPDS ② SF-36 産後 6ヵ月で測定・ EPDS ：有意差なし・ SF36 ：日常役割機能（精神）の項目においてのみ，有意差があった。介入群が低かった（ t= − 2 .31 ， CI95% − 10.48 to − 0.84 ） Small, et al. （ 2006 ） ; オーストラリア介入に長期的な効果があるのかどうか評価する介入群： 264 人対照群： 270 人 2000 年に行われた RCT のフォローアップ Small （ 2000 ）を参照 ① EPDS ② SF-36 前回の測定から 4～ 6 年経過後に測定・ EPDS ：有意差なし・ SF-36 ：有意差なし Priest, et al. （ 2003 ） ; オーストラリア介入によって，産後うつ， PTSD の発症率を低減できるかどうか検証する介入群： 875 人対照群： 870 人 35 週以上の出産 /18 歳以上 /英語が話せる出産時に精神科の治療を受けている /NICU 介入群： CISD に基づく介入対照群：標準的な産後ケア＊フォローアップ：必要に応じて心理士によるインタビューあり訓練を受けた助産師産後 72 時間以内 / 病院で実施 1 回 / 15 ～ 60 分 ① IES ② EP DS 産後， 2, 6, 12 ヵ月で測定・ IES ：有意差なし・ EPDS ：有意差なし Kershaw, et al. （ 2005 ） ; イギリス介入によって，将来の出産に対する恐怖を低減できるかどうか検証する介入群： 161 人対照群： 158 人初産婦 /操作的分娩 /英語が話せる死産 /新生児死亡 /ICU / NICU 介入群： CISD に基づく介入対照群：標準的な産後ケア訓練を受けた地域の助産師 ① 産後 10 日目 ② 10 週後自宅で実施 2 回 ① WDEQ ② IES 産後 10 日， 10 週， 20 週で測定・ WDEQ ：有意差なし・ IES ：有意差なし Gamble, et al. （ 2005 ） ; オーストラリア産後， PTSD 発症のリスクの高い褥婦への介入の効果を検証する介入群： 50 人対照群： 53 人 DSM-IV _（PTSD ）によりスクリーニング /英語が話せる死産 /流産 / 18 歳未満介入群： 2 回の介入 ① カウンセリング（ CISD の要素を含む） ② 電話によるカウンセリング対照群：標準的な産後ケア助産師 ① 産後 72 時間以内 /病院 ② 産後 4-6 週 / 自宅 2 回 / 40 ～ 60 分 ① MINI-PTSD ② EPDS ③ DASS-21 ④ MSSS 産後 4-6 週と産後 3ヵ月に測定・ PTSD の基準に該当する女性の割合：差なし・産後 3ヵ月の測定時のみ，トラウマ症状（ p<0.05 ）と， EPDS 高得点者（ EPDS>12 ）の割合（ p<0.05 ）に，有意差あり。介入群が低かった。その他は有意差なし Selkirk, et al. （ 2006 ） ; オーストラリア介入が，産後の精神的健康に影響を与えるかどうかを検証する n=149 人（詳細な記述なし）介入群：構造化された介入（院内のプロトコールと振り返りマニュアルに準じて実施。 CISD に準じていると考えられるが理論的根拠について記述なし）対照群：標準的な産後ケア介入のために雇用された助産師産後 3 日以内 / 病院で実施 1 回 / 30 ～ 60 分 ① SCL90-R ② DAS ③ STAI ④ PSI ⑤ FAD ⑥ EPDS ⑦ POBS ⑧ IES ⑨ IIS 妊娠 28 週： ① ②③⑥ 産後 1～ 2 日： ⑦⑨ 産後 1ヵ月： ③⑥⑦⑧ 産後 3ヵ月： ②③④⑥⑦ ⑧ 介入群のみ ⑤ ・ EPDS ：有意差なし・ STAI ：有意差なし・ POBS ：有意差なし・ DAS ：有意差なし・ IES ：有意差なし・ PSI ：有意差なし非ランダム化比較試験 Meades, e t al. （ 2011 ） ; イギリス希望する女性を対象とした介入に，産後うつと PTSD の発症率を低減する効果があるかどうか検証する介入群： 46 人対照群： 34 人 DSM-IV _（PTSD ）によりスクリーニング 18 歳未満 /英語が話せない介入群：出産について自由に語る → 介入を希望した女性のみ対照群：標準的な産後ケア → 介入を希望しなかった女性カウンセリング，または認知行動療法を学んだ助産師のどちらか平均産後 16 週（産後 1.3 ～ 72.2 ヵ月）場所：不明 1 回 / 60 ～ 90 分 ① EPDS ② PSS-SR ③ PTCI 介入群：介入前と介入の 1ヵ月後対照群：産後約 6 週後と約 10 週後・両群の女性たちの PTSD の症状は時間とともに軽減してしたが，より軽減していたのは介入群の対象者であった（ p<0.05 ）・ EPDS ：有意差なし中野美佳（ 2011 ） ; 日本介入が，肯定的出産体験をもたらすかどうか，その効果を検証する介入群： 30 人対照群： 30 人経膣分娩（吸引分娩含む） /日本語が話せる介入群：面接（看護指針を作成）対照群：記載なし研究者（助産師）産褥 2 日以内 / 病院で実施 1 回 / 50 ～ 140 分 ① 出産態度の自己評価 ② 出産体験のとらえ方 ③ 出産体験の満足度 ④ 自己概念妊娠 37 週以降 ①② 分娩後（ 24 時間以内）①②③④ 退院前（産褥 4～ 5 日目 /介入後）①②③④ ・出産態度の自己評価：介入後は介入群の方が有意に高かった・出産体験のとらえ方：有意差なし・出産体験に対する満足感：有意差なし介入群は介入後に有意に高くなっていた・自己概念：両群間に有意差なし介入群は介入後に有意に高くなっていた Notes. CI, Confidential Interval ； DAS, Dyadic Adjustment Scale ； DASS-21, Depres sion Anxiety and Stress Scale 21 ； DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ； EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale ； FAD, Feedback after debriefing questionnaire ； HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale ； IES, Impact of Event Scale ； IIS, Intrapartum intervention scale ； MASS, Maternity Social Support Scale ； MINI-PTSD, Mini-International Neuropsychiatric Interview-Post-Traumatic Stress Disorder ； POBS, Percept ion of Birth Scale ； PSI, parenting stress index short form ； PTCI, Posttraumatic Cognitions Inventory ； PSS-SR, PTSD Symptom Scale-Self Report ； SATI, State-Trait Anxiety Inventory ； SCL90-R, Symptom Check List 90-R ； SF-36, MOS 36-Item Short-Form He alth Survey ； WDEQ, Wijma Delivery Expectanc y /Experienc e Quest ionnaire

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表 2 出産の振り返りの実態を調査した研究著者 /年 /国目的対象方法と評価主な結果 Steel & Beadle., （ 20 03 ）；イギリス出産の振り返りの定義と目的を調査すること 46 施設・文献検討によって出産の振り返りを定義した。・質問紙は，研究者が作成した出産の振り返りの定義に基づき作成した。・イギリスの 2 つの地域を無作為に抽出した後，その地域にある 46 のすべての産科施設に質問紙を送付した。・回収率は 93% （ n=43 ）。 88% の施設が出産体験について語る機会を女性に提供していた。・出産の振り返りは以下の 3 種類に分類された。提供されているサービスは，施設によって異なっていた。 A ：構造化された出産の振り返り（ n=6 ： 14% ） B ： A のように構造化されていない。通常の産後ケアに属する。（ n=12 ： 28% ） C ：サービスの定義が多様（ n=25 ： 58% ） Ayers, et al., （ 20 06 ）；イギリス出産の振り返りの内容を調査すること 93 施設・困難な出産を体験した女性への産後サービスについての実態を調査した。・イギリスの 4 分の 1 にあたる病院を無作為に抽出し，電話（ 90% ）と郵送（ 10% ）での調査を行った。（この研究では，困難な出産についての定義はされていなかった。）・質問内容：サービス実施の有無，具体的なサービスの内容，サービスの評価について・ 71 施設が調査に参加した。困難な出産を体験した女性に対してサービスを提供していた病院は 94% であったが，過去の研究結果を基に提供されているサービスは 5% であった。・ほとんどのサービスが助産師あるいは医師によって提供されていたが，カウンセラーや臨床心理士によって提供されていた施設（ 23% ）もあった。表 3 出産の振り返りを実施した結果について記述した研究著者 /年 /国目的対象方法と評価主な結果和田サヨ子ら（ 1986 ）；日本出産体験の想起によって，分娩期の産婦の喪失体験の性質と関連因子を探究すること 36 人初産婦： 16 人経産婦： 20 人自然分娩： 23 人処置分娩： 13 人分娩経過中の産婦の様子や周りの状況を観察するために，出産中の産婦の表情や動作をビデオに録画した。また，産婦の喪失体験のレベルを測定するために，感情を自作の評定尺度によって測定した。出産の振り返りでは，研究者が，産褥 3 日以内に出産に関する気持ちや妊娠から出産に至る出来事について語ることを促した。語りは録音した後データ化し，その内容を質的に分析した。・出産過程において喪失反応に影響を及ぼした要因内的要因：恐れ，罪悪感，制御喪失，予想と現実の不一致，産婦による事象の否定的解釈外的要因：処置産，医療従事者による自尊心を傷つけられる言動，身体的不快感その他：児の外観に関する現実と予想の不一致など・想起によって，喪失感情をもっていた女性の 94% に解放感がもたらされた。東野妙子ら（ 2005 ）；日本出産の振り返りの意義を確認すること 25 人（経腟分娩のみ）初産婦： 13 人経産婦： 12 人産褥 3 日以内に陣痛体験に焦点を当てた出産の振り返りを実施した。出産の振り返りの内容をその場で記録し，これらの記録について，女性が陣痛体験をどのように受け止めているのか，出産の振り返りによってどのように受け止めが変化したのかに着目しながら分析を行った。・陣痛体験をほぼ否定的に受け止めていた褥婦が，出産の振り返りにより肯定的な受け止めに変化したのが 11 事例にみられた。・「自分の体験を確認できた」「納得できた」など，「振り返り」の意義を示唆したのが 11 事例にみられた。東野妙子ら（ 2006 ）；日本グループによる出産の振り返りの効果を確認すること 34 人初産婦： 17 人経産婦： 17 人経膣分娩： 31 人帝王切開： 3 人当該施設で勤務している研究者が，グループ（ 1 グループ 2～ 8 名）で出産体験を自由に語る機会を褥婦に提供した。実施時期は，経膣分娩の場合は産褥 4 日目，帝王切開の場合は産褥 8 日目であった。出産の振り返りの実施中に，他の研究者 1 名が参加観察法を用いて振り返りの状況を把握し筆記した。介入後，振り返りの場と振り返り後の出産体験の受け止めについて質問紙調査を行い，結果を単純集計した。参加した感想についての自由記述の内容は意味内容の類似性に基づき，参加観察で得たデータを参考に分析した。・ 91% の女性が「自分を理解してくれる」，「自分を同一化できるようなグループ」と受けとめており，安心感と自己開示とカタルシスを可能にした。・対象者全員が，「自分の出産はこれでいいのだ」と受け止めた。 Allen. _（1999 ）；イギリス分娩様式と心理的アウトカムの関連を評価することと，出産体験を語った経験の有無とその感想について調査すること 61 人経膣分娩： 35 人帝王切開分娩： 13 人鉗子分娩： 4 人吸引分娩： 6 人質問紙調査を 2 回行った。 1 回目（産後早期） ① 痛みの評価（ MQP ）　 ② 出産に対する受け止め（ POBS ） ③ 研究者が作成した質問紙調査 2 回目（産後 4 週間） ① 心的外傷後ストレス症状（ IES ）　 ② うつ（ EPDS ） ③ 痛みの評価（ MQP ）　 ④ 研究者が作成した質問紙調査・分娩形式と IES ・ EPDS ・ MQP ・ POBS との関連はなかった。・ IES ： 12 名（ 21% ）の女性が， 13 点以上であった。・ EPDS ： 7 名（ 12% ）の女性が， 14 点あるいはそれ以上であった。・ IES /EPDS のスコアが高い女性は，出産経験におけるネガティヴな部分を共有することを望んでいた。一方，スコアが低い女性は，ポジティヴな部分を共有することを望んでいた。・出産について語る機会は有益だと感じていた女性，よくも悪くもないと感じていた女性，有益でないと感じていた女性がいた。 Inglis. _（2002 ）；イギリス Birth Afterthoughts Service の効果を調査すること 46 人過去 6ヵ月間にサービスを利用した女性質問紙調査の後，同意が得られた女性 23 名に対して，電話インタビューが行われた。 ① 質問紙調査 ② 電話でのインタビュー ⇒ インタビューデータは，インタビュアーによって記録された。（キーワード，重要なポイント）内容分析を行った。（質問紙の具体的な内容や回収率については記載されていなかった。）・女性は出産から平均 12 ヵ月でサービスを利用していた。・女性は出産に伴う処置やケアについて専門家に確認したいというニーズをもっていた。・女性は将来の妊娠のために出産で経験したことを理解したいというニーズをもっていた。（量的なデータの分析結果についての記載はなかった。） Baxter, et al., （ 2003 ）；イギリスリエゾン助産師による出産の振り返りの効果を調査すること 232 人（質問紙の回収率，有効回答率の記載はなし）リエゾン助産師による産後サービスを受けた女性たちに，サービスの満足感についての質問紙調査を行った。（産後サービス：産後の女性がリエゾン助産師とともに出産について話し合う。考えや感情を探ったり，解決しない疑問について尋ねたり，次回の出産プランについて話したりする。病院や自宅でサービスを受ける場合もあれば，電話相談のみの場合もある。）・リエゾン助産師は， 10 ヵ月間にわたって 1940 人の褥婦と病棟，電話，手紙によってコンタクトをとり，出産の振り返りのサービスについての情報を提供した。そのうちの 17% が出産について語る機会を希望した。・質問紙調査では，サービスを受けた女性の 56% が振り返りのサービスは不要であると答えたが， 44% の女性は産後に助産師と語る機会が必要だと答えた。 Bailey, et al., （ 2008 ）；イギリス Birth Afterthoughts Service を利用した女性の経験を明らかにすること 7 人グラウンデッド・セオリーを用いた。・ Listening （聴くこと）と explaining （説明すること）という 2 つのテーマが明らかになった。・女性たちは， ① フラッシュバック，自責感，うつなどといったトラウマに関する症状を抱えている場合，出産体験を語る必要性を感じる， ② 自身の出産体験を理解するために，出産の際に用いられた専門用語を明確にする， ③ 出産において何が起こったのかを理解する， ④ 困難なあるいはトラウマとなるような体験を聴いてもらい，認めてもらう， ⑤ 何が起こったのかを理解し解放される， ⑥ 区切りをつける，という経験をしていた。 Notes. Birth Afterthoughts service ，産後の女性に出産体験を語る機会を提供するイギリスのサービス； MQP ， McGill Pain Questio nnaire ； POBS ， Maunt and Mercer Perception of Birth Scale

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なげる，⑤分娩中のことを振り返る，⑥社会的なサポートを強化する，⑦対処への積極的な取り組みを強化する，⑧解決策を探る，という8段階で構成していた。Priest ら（2003）の介入は CISD を基盤にした 7 段階で，① Engagement（導入），② Facts（出産の時に起きたこと），③Thoughts（出産の時に考えたこと），④ Feelings and reactions（出産の時の感情や反応），⑤ Normalization（その感情や反応は正常であることを助産師が保障する），⑥ Education（その人に合った対処法を助産師が提供する），⑦Disengagement（再び元の生活に戻る）で構成されていた。一方，Selkirk ら（2006）は，上記の 6 段階に，⑦ Re-entry（出産に対する女性の感情と反応をまとめ，女性自身の気持ちを表出できる機会を提供する），⑧ Final Phase（更なる質問に答え，女性が必要としている情報を提供する）を加えた8段階の介入を行っていた。なお，この研究では介入の理論的根拠については明記されていなかった。他3件の研究は構造化しない介入を行っており，出産について自由に語る機会が提供されていた（Laven-der, et al., 1998； Meades, et al., 2011； Small, et al., 2000）。

（２）将来の出産に対する恐怖の軽減を目的とした研究

国外の研究 1 件のみであった。介入は CISD に基づいており，① Introductory（導入），② Fact finding（事実確認の段階），③ Feelings（感情の段階），④ Symp-toms（症状の段階），⑤ Teaching と Validation（教育と確証の段階），⑥ Re-entry（確認の段階）の 6 段階で構成されていた（Kershaw, et al., 2005）。（３）出産体験を統合し，肯定的に意味づけることを目的とした研究国内の研究 1 件のみであった。中野（2011）は，女性が産褥早期に出産体験を統合し，肯定的に意味づけることで母親役割にスムーズに適応していけるよう（Mercer, 1981；Rubin, 1961），分娩経過の時間的な流れに沿って自己の出産体験についての語りを促す介入をしていた。２）対象者の選定分娩様式の違いによって対象者を選定した研究は4 件あり，そのうち2件が経腟分娩の経験者（Lavender, et al., 1998；中野，2011），他2件が操作的分娩（吸引・鉗子分娩，帝王切開）の経験者を対象者としていた（Kershaw, et al., 2005； Small, et al., 2000）。また，

DSM-IVによって PTSD に該当する対象者を選定した研究は 2 件あった（Gamble, et al., 2005；Meades, et al., 2011）。Gambleら（2005）は，該当者全員を対象としていたが，Meadesら（2011）は該当する対象者のうち，希望者のみを対象としていた。特定の選定方法を用いなかった研究は 2 件あった（Priest, et al., 2003； Selkirk, et al., 2006）。３）実施者介入の実施者が CISDの訓練を受けた助産師であった研究は 2 件あった（Kershaw, et al., 2006；Priest, et al., 2003）。Selkirk ら（2006）の介入の実施者は，研究のために雇用された助産師であったが，訓練の有無についての記述はなかった。その他の研究では，カウンセリングもしくは認知行動療法を学んだ助産師が介入を行っていた研究が 1 件あり（Meades, et al., 2011），専門的な訓練を受けていない助産師または助産師資格を有する研究者が介入している研究が 4 件あった（Gamble, et al., 2005； Lavender, et al., 1998；中野，

2011；Small, et al., 2000）。なお，CISD が組み込まれていたGambleら（2005）の介入では，実施者に高度な精神療法の技術は必要ないと記載されていたが， CISDの訓練を受けたか否かは明示されていなかった。４）実施時期と回数実施時期は，それぞれの研究で異なっていたが，実施回数は 1 回，あるいは 2 回であった。実施回数が 1 回の研究は6件あり，このうち3件が産後72時間以内に実施していた（中野，2011；Priest, et al., 2003； Selkirk, et al., 2006）。中野（2011）は，産後 72 時間以内は出産体験を感じたままの言葉で表現しやすいとするRubin とMercer の論文を根拠にしていた。Priestら（2003）はCISDの介入手順に準じて実施時期を決めていたが，Selkirk（2006）らの研究では，介入時期の根拠については明記されていなかった。Lavender ら（1998）と Small ら（2000）の研究では，時期が明示されておらず，入院中としていたが，どちらの介入もその理論的根拠に関する記載はなかった。Meades ら（2011）は，希望者の希望する時期に実施した結果，産後 1.3～72.2ヵ月となっていた。なお，介入後のフォローアップを行っていたのは，Priestら（2003）の研究のみであった。この研究では，産後 2，6，12ヵ月において，Edinburgh Postnatal Depression Scale（以下EPDS）のスコアが12点より高い場合，精神の不調によって治療を受けている女性，抗うつ薬や不安薬を内服している女性に対して心理士による継続的なイン

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タビューが行われていた。実施回数が 2 回の研究は 2 件あった。Gamble ら（2005）は，産後 72 時間以内と産後 4～6 週の間に， Kershawら（2005）の介入は CISD に基づいていたが，実施時期は産後10日と10週であった。５）測定用具と結果測定用具と結果について，目的別に述べていく。（１）産後の精神的な健康問題の予防を目的とした研究測定用具は，主に産後うつ，不安，PTSDに関連した尺度が用いられていた。上記に加え，QOL やストレスの程度などを測定する尺度を用いていた研究もあった。 ① 産後うつ産後うつに関する尺度を用いていた研究は 6 件あった（Gamble, et al., 2005； Meades, et al., 2011； Priest, et al., 2003；Selkirk, et al., 2006；Small, et al., 2000；Small, et al., 2006）。測定尺度には，EPDSが用いられていた。有意差が認められたのは，Gamble ら（2005）の研究のみであり，介入群の方がEPDS高得点者（EPDS>12）の割合が少なかった。 ② 不安症状不安症状を測定した研究は3件あったが，用いられた尺度はそれぞれ異なっていた。Gamble ら（2005）は，Depression Anxiety and Stress Scale 21（DASS-21）を用い，Lavender ら（1998）は，Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）を， Selkirk ら（2006）は， State-Trait Anxiety Inventory（STAI）を用いていた。有意差が認められたのは Lavenderら（1998）の研究のみであり，介入群の方が HADS 高得点者の割合が低かった。

③ PTSDに関連する症状

PTSDに関連する症状を測定していた研究は 4 件あり，尺度には， Impact of Event Scale（IES）と Mini-International Neuropsychiatric Interview-Post-Traumatic Stress Disorder（MINI-PTSD），PTSD Symptom Scale-Self Report（PSS-SR）， Posttraumatic Cognitions In-ventory（PTCI）の 4 種類があった。Priest ら（2003）と Selkirkら（2006）は， IES を用いていた。Gamble ら（2005）は MINI-PTSD を，Meades ら（2011）は，PSS-SRと PTCI を用いていた。有意差が認められたのは 2 件で，Gamble ら（2005）の研究では，産後 3ヵ月の時点でのみ介入群のトラウマ症状が軽減し，Meades ら（2011）の研究では，介入群の方がPTSDの得点が低下していた。 ④ その他その他，以下のような尺度が用いられていた。 Selkirkら（2006）は，精神的ストレスと育児ストレスを Symptom Check List 90-R（SCL90-R）と Parenting stress index short form（PSI）によって測定していた。さらに，Dyadic Adjustment Scale（DAS）によって夫婦あるいはパートナーとの関係性を， Perception of Birth Scale（POBS）を用いて出産体験の認識を測定した。有意差が認められた項目はなかったが，対照群の女性の方が妊娠期から産後3ヵ月にかけてDAS得点が大きく低下していた。2000 年と 2006 年に行われた Smallらの研究では，健康関連の QOL を測定する SF-36が用いられていた。有意差が認められたのは 2000 年に実施された研究のみであり，日常役割機能における精神の得点のみにおいて介入群の方が低かった（Small, et al., 2000）。（２）将来の出産に対する恐怖の軽減を目的とした研究

出産の恐怖の測定には，Wijima Delivery Expect-ancy / Experience Questionnaire（WDEQ）が用いられていた（Kershaw, et al., 2005）。なお，IESもあわせて測定されていたが，いずれも有意差は認められなかった。

（３）出産体験を統合し，肯定的に意味づけることを目的とした研究

Samko and Schoenfeldの出産態度測定尺度，自己概念（Rosenberg のSelf-Esteem の尺度によって自尊感情を測定）が測定されていた（中野，2011）。有意差が認められたのは，出産態度の自己評価であり，介入群は自己の出産態度を肯定的に評価していた。２．出産の振り返りの実態を調査した研究出産の振り返りの実態を調査した研究は 2 件あり，いずれも国外の研究であった。 Steelら（2003）は，出産の振り返りの内容や方法が明確にされていないにもかかわらず，看護実践として広く普及していることを問題として捉え，実態を調査する必要があると考えた。まず，文献検討によって出産の振り返りを以下のように定義した。①女性が自身の出産体験を表現する，②女性が出産体験についての気持ちを語る，③女性に必要な情報が提供される，④ 女性に必要なケアが提供される，⑤必要なサポートが特定され，女性に紹介される，⑥女性が将来についてどのようなことを感じているのか語り合う，⑦女性の

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体験が正常であることを確認する，⑧（出産体験に関する）感覚，匂い，視覚，嗅覚などに焦点をあてる， ⑨起きたことについて最もよくなかった事柄（worst thing）を特定する。次に，これを基に質問紙を作成した。イギリス全土の地域から2つの地域を無作為抽出した後，その地域にあるすべての産科施設（46 施設）を対象に質問紙調査を行った。その結果，提供されている出産の振り返りは，①～⑨の全てが含まれている（14%），①～⑤までが含まれている（28%），①～⑨の項目のいくつかを組み合わせている（58%），と施設によって異なっていた。 Ayersら（2006）は，トラウマ体験後の振り返りは有害となる可能性があるという研究結果を受け（Rose, et al., 2002），困難な出産を経験した女性，またはトラウマ的な出産を経験した女性に対してどのような出産の振り返りが提供されているのかを明らかにするための調査を行った。調査対象となった施設の 94% が産後サービスを提供しており，このサービスの 78% が出産の振り返りを提供するサービスであった。しかし，出産の振り返りに関する研究結果を基盤にしてサービスを提供していた施設はわずか5%であった。３．出産の振り返りを実施した結果について記述した研究出産の振り返りを実施した結果について記述した研究は7件あった。１）国内の研究和田他（1986）は，出産についての知覚体験を状況危機とし，出産は自己のいくつかの局面を失う喪失体験をもつものであると考えた。そこで，産後の想起は，喪失体験に伴う悲嘆，わだかまりおよび感情の表出を助ける行為であるとするRubin（1961）の論文を基に，産後の女性に出産を想起させて，出産における喪失体験と想起のもたらした結果を分析した。出産中の産婦の表情や動作はビデオに録画し，感情については自作の評定尺度によって測定した。さらに，産褥3日以内にインタビューを行った。これらのデータを分析した結果，出産における喪失反応に影響を及ぼした要因が明らかになった。また，想起は喪失感情をもっていた女性に解放感をもたらす可能性があることが示唆された。東野他（2005）は，母親役割獲得過程において産褥早期に出産体験を統合することが重要であることを指摘しているMercer（1981）を根拠に，陣痛体験に焦点を当てた振り返りの意義を検討した。助産師の資格と経験をもつ研究者が，女性に陣痛体験を中心に語るよう促し，女性が陣痛体験をどのように自分のものとして受け止めたのかを検討した。対象者は，経腟分娩をした褥婦 25 名であった。実施にあたり助産師は，① 実施前に分娩経過を把握する，②産褥3日以内に実施する，③傾聴することを基本的姿勢とする，④満足な体験にも共感し，保証する，⑤話したくない場合は強制しない，⑥女性が誤って解釈していることがあれば修正する，⑦否定的体験は否定せず受け止めるが，自分の受け止めが対象と違う場合は率直に伝える，という点に留意した。分析は，参加観察で得られたデータを基に行った。その結果，11 事例において，ほぼ否定的に受け止められていた陣痛体験が介入後には肯定的な受け止めに変化していた。陣痛体験に焦点をあてた出産の振り返りの意義が示唆された。東野他（2006）は，産褥早期の女性のグループによる出産の振り返りを悲嘆作業への援助として位置付け，その効果を確認することを目的に研究を行った。研究の対象施設に勤務している研究者が，1グループ 2～8 名の対象者に各自の出産体験を自由に語ることを促した。介入の効果は参加観察法と質問紙調査を用いて分析した。その結果，グループによる出産体験の振り返りは，女性たちに安心感を与えるだけでなく，連帯感や仲間意識を強めていた。また，他者の出産の語りを聞くことで，自身の出産体験が意識化され，それが出産体験の受容へとつながっていた。２）国外の研究 Allen（1999）は，分娩様式と心的外傷後ストレス症状や産後うつとの関連について評価を行うと同時に（表3参照），出産について語ることが女性にとって有益となるのかどうかを検討するために，出産体験を語った経験の有無とその感想についても調査した。出産の振り返りがどのような場で，いつ行われたものなのかについての情報はなかったが，50% 以上の女性が，出産体験を医療者などの専門家に語っていたことが明らかになった。また，誰かに出産について語ることは有益だと感じた女性がいる一方で，良くも悪くもないと感じた女性や，有益でないと感じた女性がいることが分かった。

Inglis（2002）は，Birth Afterthoughts Service（出産について語る機会を提供するサービス）を利用した女性がサービスをどう受け止めているのかを明らかにするために，電話でのインタビューを行った。その結

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果，女性たちは，①望んだ時に必要な情報が欲しい， ②出産に伴う処置やケアに関することを専門家に聞いて確認したい，③将来の妊娠のために過去の出産で体験したことを理解したい，というニーズを持っていることが示された。また，これらの結果からは，産後の女性たちがサービスを利用したいと感じた時，すぐにサービスを利用できるということが重要であることが示唆された。 Baxterら（2003）は，産後サービス（希望時にリエゾン助産師と出産体験を語る機会が提供される）の評価を行うために，サービスを受けた女性たちからフィードバックを得た。サービスに対する女性の評価は個々によって異なっていた。また，サービスを利用する理由も多様であったが，女性たちは，①受けたケアに関すること，②産後の付加的サポート（骨盤低筋群の体操，よく泣く赤ちゃんへの対応等），③産科施設でのひどい体験，④ケアに不満が残った時の保証（スタッフ教育とケアの改善につなげる），⑤更なるサポートネットワーク（産後うつの既往がある場合）， ⑥次の分娩計画と今回の出産の際に行われた介入を回避するための計画，について語っていた。

Baileyら（2008）は，Birth Afterthoughts Serviceの効果については過去の研究で示されているが，何が女性にとって有益となるのかは具体的に明らかにされていないとし，サービスを利用した女性たちの経験を記述した。女性たちは，豊富な知識をもった助産師と出産について語ることによって，自身の出産に対する理解を深めていた（表3参照）。４．国内と国外の研究の動向出産の振り返りの研究の動向は国内と国外で異なっていた。国内では，出産の振り返りを実施した結果について記述した研究から（東野他，2005；東野他，2006），N-RCTによる効果の検証へと進んでいた（中野，2011）。出産の振り返りの根拠には，Rubinや Mercerの論文を引用して，母親役割へと適応していく過程において出産体験を統合し意味づけて自分のものとすることが重要であるとしていた。けれども，出産の振り返りの効果を母親役割への適応に置いて検証していた研究は見当たらなかった。一方，国外では，イギリスで 1993 年頃より出産によって生じたわだかまりの解消を目的に Birth After-thoughts Serviceが提供されていたため，1990 年代の終わりから 2000 年代初頭は主にこのサービスの質を評価するための研究が行われていた（Allen, 1999； Baxter, et al., 2003；Inglis, 2002）。そのため，Laven-derら（1998）は出産の振り返りを産後の精神的な健康問題の予防を目的とした介入に位置付け，RCT を用いて介入後の抑うつと不安症状を測定しその効果を評価した。介入の結果，介入群の方が抑うつと不安症状の高得点者の割合が低くなった。これを受けて Small ら（2000）は，操作的分娩後の産後うつの発症率を低減することを目的にRCTを行ったが効果はなかった。出産の振り返りに関する理論的根拠が不明確であるという Alexander（1998）の指摘から，Priest ら（2003）や Kershaw ら（2005）は出産の振り返りを危機介入に位置付け，CISD の手法を介入の理論的根拠とした RCTを行ったが効果は認められなかった。一方，コクランレビューでは，トラウマ体験後に行われる一回限りの振り返りはPTSDのリスクを高める可能性があるため，ルーチンでの実施は避けるべきであると指摘された（Rose, et al., 2002）。これを受け Gamble ら（2005）は，介入を二回に増やし，カウンセリングを基盤に CISD の要素を一部含めた介入へと更新した。かつ，対象者をPTSDの発症リスクが高い女性に限定した。その結果，産後 3ヵ月において介入群の方が EPDS高得点者の割合とトラウマ症状の得点が有意に低くなった。Selkirk ら（2006）は，出産の振り返りの効果を検証した研究において一定の結果が得られないのは，独立変数の抑制不足と測定尺度に問題があるとし，PTSDの症状，不安，うつ症状だけでなく，精神的ストレスや育児ストレス，夫婦の関係性に関する尺度を加えて測定したが，統計学的な有意差は認められなかった。 Ayersら（2006）や Bailey ら（2008）は，出産の振り返りとは何か，それが必要とされる場では何が起こっているのかということに疑問を持ち，実践の実態調査や出産の振り返りを必要とする女性の経験を記述するための質的研究を行った。その結果，実践現場では明確な根拠がないまま介入が行われているという実態や（Ayers, 2006），出産について語りたいと感じた時に介入を受けたいという女性のニーズが明らかになった（Bailey, 2008）。Meades ら（2011）は，これまで行われてきた RCT（Gamble, et al., 2005；Lavender, et al., 1998；Priest, et al., 2003；Selkirk, et al., 2006； Small, et al., 2000：2006），コクランレビュー（Rose, et al., 2002），Ayersら（2006）やSteelら（2003）の研究結果を統合し，出産の振り返りを出産に伴う心的外傷

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後のトリートメントに位置づけた。DSM-IVによってあらかじめPTSDの発症リスクの高い人をスクリーニングし，その内の希望者のみを対象とした。特別に訓練された助産師が必要時専門家に紹介することを前提に，対象者の希望する時に介入した結果，介入群の方がPTSDの得点が低下していた。

Ⅳ．考　　　察

１．出産のトラウマに対する配慮国外ではトラウマ体験後の振り返りが有害だと指摘したコクランレビューを受け（Rose, et al., 2002）， CISDを通常の介入の概念枠組にしようとする試みから，振り返りの現状調査や女性の実際のニーズ調査や，出産によるPTSDのリスクの高い人を対象とした振り返りの効果の検証へと発展していた。一方，国内では，国外とは異なり，RubinやMercerを根拠に研究が行われており（中野，2011；東野他，2005；東野他，2006；和田他, 1986），出産がトラウマとなった場合については検討されてこなかった。このような国内外での相違は，結果に示した通り，出産の振り返りの理論的な根拠が異なっていることにあると考えられた。けれども，産後一ヵ月の調査研究では，出産に伴う PTSD のリスクの高い女性（IES-R の得点が25点以上）が8.4%いたという報告もある（松本他，2006）。対象者を限定することなく出産の振り返りをルーチンで行うと，少なくともそのような女性にとっては害を及ぼす可能性がある。振り返りがなぜ有害なのかを示している最近の文献では，トラウマ体験直後に振り返りを促されると，過覚醒状態に陥り不安が高まって，トラウマからの自然な回復過程が妨げられる等と指摘されている（Foa, et al., 2009／2013）。したがって，出産の振り返りはすべての人に行うのではなく，希望者に限定するなど，対象者に配慮する必要があると考える。一方，トラウマからの回復の解明に取り組んだ Herman（1992／2015）によれば，その過程には，当事者の安全が十分に確保される段階，当事者がその出来事のストーリーを構成して語り，トラウマの記憶を再構成しライフストーリーに統合する段階，未来を創造していく過程に入っていく段階があるという。けれども，これらは全ての人が同じペースで直線的に進んでいくわけではないと述べている。したがって，出産がトラウマとなった場合には，女性が語りたいときに語れるよう長期にわたって出産の振り返りを提供する必要があると考える。また，出産後のすべての女性を対象に出産の振り返りを提供するならば，有害ではない実践を開発していくことを検討しなければならない。例えば，CISD に代わる方法として開発された心理的応急処置を基盤にして新たな介入手法を考えていくことも提案できる（WHO, 2011）。ただし，これも希望者のみに提供されるものである。２．出産の振り返りに関する研究課題と展望国外では，出産の振り返りという実践の根拠が明確ではないという指摘を受け，理論的な枠組みに CISD を導入していた。しかし，これらの研究は CISDの枠組みとの理論的な整合性を欠いた研究であったと考えられる。なぜなら，CISD では PTSD のリスクを抱えた希望者を対象にするが（Mitchell, et al., 2001 ／ 2006），対象者を希望者ではなく産後の女性全員としていたり（Priest, 2003），分娩様式や分娩回数によって選定していたからである（Kershaw, 2005）。また CISDを介入として使う際には訓練が必要だが，介入者が訓練されたことを明記した研究はPriestら（2003）とKershaw ら（2005）のみだった。さらに，CISDの本来の目的は必要時，臨床心理士やソーシャルワーカー，精神科医，精神科看護師などの精神保健の専門家につなげられるよう継続的にスクリーニングすることであるが（Mitchell, et al., 2001 ／ 2006），ほとんどが 1～2 回限りの介入であった。今後，実践の根拠になりうる研究をしていくには，Meadesら（2011）のように根拠とする理論を理解して介入を導入し，概念枠組みとの整合性を吟味しながら適切な測定尺度を用いて効果を評価する必要がある。また，介入研究で効果を検証していくには，対象者が研究者の期待に応えようとするホーソン効果や，測定者バイアスを回避するために，研究デザインの段階で盲検化を工夫する必要がある。３．女性のニーズへの応答 Alexander（1998）やコクランレビュー（2002）の指摘に影響を受け，国外では調査研究や質的研究も行われていたが，これにより研究者が必要だと考える実践と女性が望んでいる実践の間に齟齬が生じていることが明らかになった。研究者は出産の振り返りを危機介入に位置付けていたため，介入の多くは 72 時間以内や入院中に設定されていた。ところが，その時期は出

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産について語る余裕などないと感じていた女性もいた（Allen, 1999）。つまりこのことは，女性の精神的な健康問題を予防しようとしていた研究者の介入が，実は当事者のニーズを反映したものではなかった可能性があったとも考えられる。Freidsonは，専門家と患者との間には支援する者と支援される者という構造があり，そこには支配する者と支配される者という権威主義的な構造が働いていると述べている（Freidson, 1970 ／1992）。実践家も研究者もこのことを心に留めておく必要があるだろう。国内では，出産の振り返りに関する研究はまだ少なくこれから蓄積していかなければならない。女性のニーズに即した実践は助産師と女性が対話する関係のなかからつくられていくものであると考える。まずは，女性のニーズや臨床現場における実践の実態を明確にするための研究に取り組んでいく必要がある。研究の限界今回は，研究の動向を明らかにすることを目的としていたため，採用した文献の質は評価していない。出産体験の想起を促した研究者がその結果を評価するなど，研究遂行上のバイアスリスクを含むと思われるものも除外できていないという限界がある。

Ⅴ．結　　　論

出産の振り返りに関する研究には，出産の振り返りの効果を検証した研究，出産の振り返りの実態を調査した研究，出産の振り返りを実施した結果について記述した研究があった。効果を検証した研究における理論的枠組みは，国内と国外で異なっており，国内では出産がトラウマとなった女性に振り返りを促すことのリスクについては検討されていなかった。また，実態を調査した研究は，国内には見当たらず，国外のみで行われていた。出産の振り返りを実施した結果について記述した研究では，国外では女性のニーズに基づいて長期的なフォローを行っていたが，国内では産後数日以内に実施した研究のみであった。今後，実践においては，出産の振り返りをルーチンで行うことを見直し，希望者に限定するなど，女性のニーズに応じた実践へと更新していく必要がある。また，出産の振り返りの実態や女性のニーズを明らかにしていく研究が必要である。利益相反本論文内容に関連する利益相反事項はない。文　献

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出産の振り返りに関する文献検討

総

説