はじめに 成人鼠径ヘルニアに対するtransabdominal pre-peritoneal repair（TAPP）法は，近年急速に普及 している1）． われわれは，TAPP法において腹腔鏡下手術の メリットである整容性，低侵襲性をさらに追求す るために細径鉗子を用いた手術，単孔式手術，ス テイプルによるメッシュ固定を行わないセルフグ リップメッシュを用いたTAPP法の臨床試験を 行ってきた2）3）．細径鉗子を用いたTAPP法ではポー 受付：2019年５月13日，採用：2019年６月20日 連絡先 須藤隆之 〒020-0866 岩手県盛岡市本宮５-15-１ 盛岡市立病院外科 ト刺入部痛が減少することによって，標準TAPP 法においてポート刺入部痛にマスクされていた患 側鼠径部痛が顕在化してくる可能性がある．メッ シュ固定目的のステイプルが術後鼠径部痛の原因 と考えられていたが，われわれの検討では，ステ イプルの有無は術後鼠径部痛に影響を及ぼさな かった3）． 今回，われわれは，さらなるpain less手術を求 めて，TAPP法において患側の鼠径床に対するロ ピバカインを用いた浸潤麻酔の術後鼠径部痛への 鎮痛効果を検討した． 対象と方法 対象 2018年８月より2019年４月までの成人鼠径ヘル ニア症例に対して手術を施行した153例中，除外例 内容要旨 目的：transabdominal preperitoneal repair（TAPP）法における鼠径床に対する浸潤麻酔の鎮痛効 果を前向きに検討した． 方法：2018年８月より2019年４月までの成人片側性鼠径ヘルニアに対してTAPP法を行った104例を ロピバカインによる浸潤麻酔を付加した群（IA群）と付加しない群（Non-IA群）の２群に単純ラン ダム割付を行った．術後１，14病日に患側鼠径部痛と創部痛を術後14病日に患者満足度をvisual analog scale（VAS）で評価した． 結果：１，14病日患側鼠径部痛，創部痛VASスコア，術後鎮痛剤追加使用回数，14病日満足度VAS スコア，手術時間，出血量，術後在院日数においてIA群とNon-IA群の両群間で有意差を認めなかっ た． 結語：TAPP法における鼠径床に対するロピバカインの浸潤麻酔は，鼠径部痛に対して明らかな鎮 痛効果を認めなかった． 索引用語：鼠径ヘルニア，transabdominal preperitoneal repair（TAPP），浸潤麻酔
Fig. 1 Consort diagram of treatment for patients with inguinal hernia repair.
Fig. 2 View of the postoperative wound at POD 14.
12mm port for scope (arrow head) , 5mm port for surgeon (arrow). 49例を除いた104例を対象として用いた（Fig. 1 ）． 患側鼠径床にロピバカインによる浸潤麻酔（Infil-tration anesthesia）を行った群（以下，IA群）と 浸潤麻酔を行わなかった群（以下，Non-IA群）の ２群に単純ランダム割付を行った．両側例，再発 例，緊急手術例，前立腺癌手術既往を有する症例， 心肺機能低下，アンケート調査を理解できない高 齢者，脳血管障害，精神科疾患患者を除外した （Fig. 1 ）． 鼠径ヘルニアの分類は，日本ヘルニア学会（JHS） による鼠径部ヘルニアの分類に基づいて行った4）． 本臨床研究は，当院倫理委員会の承認を得，対象 患者からは文書による同意を得た． 1．手術方法 手術は，硬膜外麻酔は併用せず気管挿管全身麻 酔にて行った．体位は，閉脚仰臥位で軽度患側骨 盤高位とし，気腹圧は10mmHgとした．臍横に弧 状切開を加え，open laparotomy法で開腹し，12mm ブラントポートを挿入し，気腹後に５mmトロッ カーを臍部より尾側の鎖骨中央線上に左右２カ所 挿入した（Fig. 2 ）．10mm直視硬性鏡を使用し， ５mm剝離鉗子，５mm有窓把持鉗子，５mmバイ ポーラ型シザース（MICROLINE社製）を用いて 腹膜を切開し腹膜前腔を剝離した．IA群では，鼠 径床の腹膜切開前に患側の５mmトロッカーより ペチニードル（株式会社八光）を挿入し，健側の ５mmトロッカーより挿入した鉗子にて穿刺針を 誘導し，鼠径床部の腹膜前腔に下腹壁動静脈の内 側と外側，精索あるいは，子宮円索の内側と外側 の計４カ所を中心に0.75％ロピバカイン20mlによ る浸潤麻酔を行った（Fig. 3b ）．メッシュは，パ リテックス™ ラップ プログリップ™ アナトミカ ル型（15×10cm）（COVIDIEN社製）を使用した．
a b c d e Fig. 3 IA group, 68-year-old man. a: JHS classification I-2 on the left side. b: infiltration ansthesia of the inguinal floor. c: Complete dissection of the groin area, d: Positioning of ProGripTM Laparoscopic Self-Fixating mesh (15 × 10 cm), e: Closure of the peritoneum. われわれが以前報告したプログリップ™ メッシュ の挿入，展開方法で手術を行った5）（Fig. 3 ）．腹 膜の閉鎖は，V-Loc 180 クロージャーデバイス™ ３-０ 15cm（COVIDIEN社製）を使用した．ブラ ントポート部の閉創は，２-０ Biosyn™（COVI-DIEN社製）にて白線を縫合し，４-０ Biosyn™ （COVIDIEN社製）を用いて真皮縫合を行った．５ mm創の閉創は，４-０ Biosyn™（COVIDIEN社 製）を用いて真皮縫合を行った．全例，日本内視 鏡外科学会技術認定を有する医師が，術者として 手術に参加した． 2．周術期管理 電子カルテ上で術前経口補水療法を導入したク リニカルパスを用いて周術期管理を行った．術後 ２病日を退院日のアウトカム設定とした．術後創 部痛対策は，両群共閉創時に１％塩酸リドカイン 10mlを12mmと５mmポート挿入部の腹膜，腱膜 と皮下に局注した．術後疼痛対策として，両術式 共通で，術当日の夕食後よりセレコキシブ400mg/ 日を３日間内服とし，疼痛の訴えが強い場合は， ジクロフェナクナトリウム坐薬50mgあるいは，ペ ンタゾシン15mgの筋肉内注射を患者の訴えにより 追加投与とした．全身麻酔術後ある程度活発に運 動を開始する術後１病日と日常生活に復帰してい る14病日に創部痛と患側鼠径部痛を，術後14病日 に満足度をアンケート調査にてvisual analog scale （VAS）を用いて評価した（Fig. 4 ）． 3．検討項目 本研究の主要評価項目は，術後１病日患側鼠径 部痛VASスコア，副次評価項目は，術後14病日患 側鼠径部痛VASスコア，術後14病日満足度VASス コア，術後鎮痛剤追加使用回数，手術時間，術中
出血量，術後在院日数とした． 探索的検証により非麻酔群の術後１病日鼠径部 痛VASスコアの平均値が２，標準偏差が1.8であっ たことより，有意水準を５％，検出力を80％，非 麻酔群の術後１病日鼠径部疼痛VASスコアを２と 仮定し麻酔群において術後１病日鼠径部疼痛VAS スコアを，１軽減できるとしてサンプルサイズを 設定した． 必要サンプルサイズの設定，統計学的解析は， JMP（Version 13.2.0）を用いた．Wilcoxon検定も しくはχ2検定を用いて行い，危険率５％未満 （p<0.05）を有意差ありとし，得られたデータは 平均値±標準偏差（mean±SD）で表した． 結 果 IA群とNon-IA群の両群間で，患者背景因子に 有意差を認めなかった（Table 1 ）． 両群で，全例トロッカーの追加あるいは，鼠径 部切開法への移行なく手術を完遂することができ た（Table 2 ）． 手術時間，術中出血量，術後在院日数，術後１， 14病日の創部痛VASスコア，術後１，14病日の患 側鼠径部痛VASスコア，術後14病日満足度VASス コア，術後鎮痛剤追加使用回数，漿液腫は，両群 間で有意差を認めなかった（Table 2 ）．両群共に 創 感 染，メ ッ シ ュ 感 染，再 発 を 認 め な か っ た （Table 2 ）． IA群において，術後約５時間外側大腿皮神経麻 酔による左L1知覚麻痺を１例認めた． 医療材料費の比較では，IA群は，Non-IA群に 比べてペチニードル7,000円，ロピバカイン889円 の計7,889円高額であった． 考 察 TAPP法において経皮的に鼠径部腹膜下に膨潤 麻酔剤希釈液を注入することを先行する膨潤 TAPP法は，2011年に徳村らにより報告された6）． 膨潤TAPP法は，当初TAPP法の手技的難点を軽 Fig. 4 Questionnaire items in the survey. a: POD 1, b: POD 14. Table 1 Patients characteristics IA Group
(n=52) Non-IA Group (n=52) P value
Age (Years)＊ 66.3±13.1 65.9±12.4 0.84
Sex (Male/Female） 48/4 48/4 1.0
BMI (kg/m2)＊ 23.6±2.2 23.4±2.3 0.55
Past history of abdominal surgery (No/Yes) 39/13 37/15 0.83
Hernia location (Right/Left) 33/19 28/24 0.43
JHS classification (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ) 42/8/1/1 33/18/0/1 0.12
＊: Mean±SD
減する目的で考案され，腹膜前腔の膨化によって 層確認が容易となり剝離しやすく，出血も少なく， 術後疼痛も少ないと考えられた6）～8）．膨潤局所麻 酔を併用した方法は，TAPP法のみならずtotally extraperitoneal repair（TEP）法，Mesh-plug法， ULTRAPRO Plug法，Kugel法においても報告さ れている9）～14）． 美容整形外科の皮下脂肪吸引術の麻酔法として 開発された膨潤局所麻酔法は，生理食塩液で希釈 した局所麻酔薬を大量に加圧注入して浸潤させる 局所麻酔法である15）．膨潤法は，液性剝離により 適切な層で剝離を行うことと，麻酔剤を併用して 鎮痛効果を期待して行われている．しかし，鼠径 部切開法における膨潤麻酔の術後疼痛コントロー ルに対する有用性は報告されているが，膨潤TAPP 法における膨潤麻酔による鼠径部の鎮痛効果に対 する評価は定まっていない6）～8）12）16）．徳村らは，膨 潤TAPP法における膨潤液量は150ml程度が適量と 報告しているが，われわれは電気メスの通電性の 低下を防ぐため大量の生食を併用せず浸潤麻酔と し，患側鼠径床に0.75％ロピバカイン20mlを用い た浸潤麻酔が鼠径部痛に対して鎮痛効果を有する かに主眼を置いた前向き研究を行った6）．本研究で は，腹膜の切開，剝離に対する浸潤麻酔の効果を 判定するため，ステイプルによる鼠径部痛の影響を 除外する目的でセルフグリップメッシュを用いた． 気腹下のTAPP法においては，手術は全身麻酔 で行われるため術後の鎮痛効果に対してのみ評価 を行った．今回の検討において術後１病日，14病 日患側鼠径部痛VASスコア，術後鎮痛剤追加使用 回数いずれにおいても有意差を認めず，ロピバカ インによる鼠径床の浸潤麻酔は鎮痛効果を認めな かった．鼠径部切開法は，膨潤麻酔で手術を行っ たり，全身麻酔下でメッシュプラグ法を行った症 例に対するロピバカインの局所散布が良好な鎮痛 効果を示したとの報告がある16）17）．今回のTAPP法 で鼠径部痛に対する局所麻酔による鎮痛効果を認 めなかった明らかな理由は不明であるが，鼠径部 切開法は，皮膚切開部と腹膜剝離操作部がほぼ一 致しており疼痛部位が限定されるが，TAPP法は， 切開部が臍周囲と鼠径部の２カ所で，鼠径床の腹 膜切開，剝離による鼠径部痛が元来軽度であった ため浸潤麻酔の有無による差が出なかった可能性 が考えられた． 膨潤TAPP法は，TAPP法の初心者に対して液 性剝離による効果で腹膜剝離が安全に行われると 報告されている6）9）．本研究は，ロピバカイン20ml と少量であっても液性剝離は確認できたが，術者 が日本内視鏡外科学会の技術認定医でありIA群と Non-IA群の手術時間，出血量においても有意差が なく，膨潤麻酔の液性剝離による層確認，安全な 剝離操作，出血の軽減に対する効果は確認するこ
Wound infection (present/absent) 0/52 0/52
-Mesh infection (present/absent) 0/52 0/52
-recurrence (present/absent) 0/52 0/52
とはできなかった．逆に有意差は認められなかっ たがIA群では，Non-IA群に比べて局所麻酔剤注 入時間のためと思われる手術時間の延長傾向が見 られたことより術者が手技に習熟していれば膨潤 による液性剝離効果も期待できないと考えられた． laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure （LPEC）法において，剝離部位に生理食塩水を注 入することで男児の精管，精巣動静脈を安全に剝 離可能であったと報告されている18）．局所麻酔剤 による鎮痛効果は認められず，有害事象として外 側大腿皮神経麻酔による知覚麻痺を認めたことよ り，TAPP法の初心者に対する導入の際に液性剝 離による安全性を期待するのであれば，コストと 有害事象を考慮して膨潤効果を得るために麻酔剤 は不要で生理食塩水のみでも良いと思われた． 結 語 TAPP法における患側鼠径床に対するロピバカ インの浸潤麻酔は，鼠径部痛に対して明らかな鎮 痛効果を認めなかった． 利益相反：なし 文 献 1） 渡邊昌彦，猪股雅史，明樂重夫，他：【内視鏡外 科手術に関するアンケート調査─第14回集計結果 報告─】．日鏡外会誌 23：727-890，2018 2） 須藤隆之，梅邑 晃，中村聖華，他：成人片側性 鼠径ヘルニアに対する細径器具を使用したtrans-abdominal preperitoneal repair（TAPP）法と単 孔式TAPP法の短期治療成績の前向き比較研究． 日鏡外会誌 21：511-519，2016 3） 須藤隆之，藤原久貴，遠藤史隆，他：成人片側性 鼠径ヘルニアに対するtransabdominal preperito-neal repair（TAPP）法におけるセルフグリップ メッシュとステイプル法の前向き比較研究．日鏡 外会誌 23：495-503，2018 4） 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会：鼠径部ヘ ルニア診療ガイドライン．金原出版，東京，2015， p26-27 5） 須藤隆之，藤原久貴，梅邑 晃，他：成人鼠径ヘ ルニアに対するtransabdominal preperitoneal re-pair（TAPP）法におけるパリテックス™ ラップ プログリップ™メッシュの展開法の工夫．日鏡外 会誌 22：551-556，2017 6） 徳村弘実，野村良平，西條文人，他：膨潤麻酔併 用による腹腔鏡下経腹的腹膜前鼠径ヘルニア修復 術．日臨外会誌 72：2204-2208，2011 7） Tokumura H, Nomura R, Saijo F, et al : Tumescent TAPP : laparoscopic inguinal hernia repair after the preperitoneal tumescent injection of diluted lidocaine and epinephrine saline solution and carbon dioxide gas. Surg Today 47 : 52-57, 2017 8） 野村良平，徳村弘実：【成人鼠径部ヘルニア2018】 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 膨潤TAPP法．消 化器外科 41：333-343，2018 9） Mizota T, Watanabe Y, Madani A, et al : Liquid- injection for preperitoneal dissection of transab-dominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. Surg Endosc 29 : 516-520, 2015 10） 池田義博：【腹腔鏡下鼠径部ヘルニア手術の最新 手技】日帰り手術専門クリニックにおける膨潤麻 酔併用による単孔式TEP法．手術 70：1481-1490， 2016 11） 永田 淳，沢津橋佑典，矢吹 慶，他：手術手技 腹腔内到達法による腹膜前鼠径ヘルニア修復術で の細径器具を用いた腹腔鏡下膨潤麻酔法．手術 72：1899-1903，2018 12） 猪狩公宏，藍原有弘，落合高徳，他：鼠径ヘルニ ア手術における膨潤局所麻酔法と腰椎麻酔法の比 較．日臨外会誌 71：1708-1713，2010 13） 中嶋 潤，高金明典，小川雅彰，他：【ヘルニア 手術を究める】鼠径ヘルニアに対する膨潤局所麻 酔下ULTRAPRO Plug法．手術 66：531-535， 2012 14） 川村英伸，青木毅一，杉村好彦，他：Kugel法755 病変の手術成績と教育の展望．日ヘルニア会誌 4：11-18，2018 15） Klein JA : The tumescent technique for lipo-suction surgery. Am J Cosmet Surg 4 : 263-267, 1987 16） 柿沼 孝：【鼠径ヘルニアの手術：小児と成人の 違い】成人鼠径ヘルニアの麻酔．小児外科 44： 876-881，2012 17） 三好寛二，田中裕之，加藤貴大，他：全身麻酔で 施行した鼠径ヘルニア根治術の術後鎮痛における 手術終了直前のロピバカインの局所散布の有用性． 麻酔 61：1044-1047，2012 18） 山根裕介，篠原彰太，白石斗士雄，他：小児鼠径 ヘルニアに対する安全な腹腔鏡下経皮腹膜外ヘル ニア閉鎖術 膨潤LPEC．日小外会誌 53：1191-1194，2017
guinal hernias. Methods: One hundred four patients were randomly divided into two groups, 52 cases who received IA (0.75％ ropivacaine) (IA group), and another 52 cases without IA (Non-IA group) during the period from August 2018 to April 2019. In the IA group, we injected 20 ml of 0.75％ ropivacaine into the af- fected inguinal floor before the peritoneal incision. The degree of pain was evaluated with visual ana-logue scale (VAS) scores for the affected inguinal lesion in postoperative days (PODs) 1 and 14 and by the quantity of postoperative analgesics required. Results: There were no significant differences between the two groups for all compared items: the VAS scores for the groin pain at PODs 1 and 14, the amount of postoperative analgesics used, opera-tion time, bleeding volume, postoperative hospital stay, VAS scores of the port site pain, VAS scores of patient satisfaction or complications. Conclusion: IA in the inguinal floor was not effective to reduce the inguinal pain in TAPPs.
Key words: inguinal hernia, transabdominal preperitoneal repair, infiltration anesthesia
