非痙攣性癲癇重責と
持続脳波モニタリング
2013/7/9 慈恵ICU勉強会 井澤 純一 1なぜこのテーマか？と質問される前に
• CCMにレビューが出た
• 最近，原因不明の意識障害患者で 非痙攣性てんかん重積
(NCSE: nonconvulsive status epilep>cus) の患者がいて，ホットな話題だった？
Agenda
• 言葉の定義 • NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い） • cEEGとは？ • 各種ガイドラインでは？ • NCSEを治療すべきか？ • おまけ；BISは有用か？ 3用語の整理
• Convulsion: 痙攣 – 全身または一部の筋肉の不随意かつ発作的収 縮を示す症候名 • Epilepsy: てんかん – 病名．てんかんの本体は脳波の異常であり，必 ずしも痙攣を伴わない • Seizure: (てんかん) 発作 – てんかんや精神疾患の臨床症状で，てんかんを 思わせる一回のてんかん発作という意味 5てんかん発作
(Seizure) の国際分類
• I. 全般発作 Generalized seizures
• 脳全体に過剰興奮が及ぶ発作
– A. 欠神発作 Absences seizures (小発作)
– B. 強直間代発作 Tonic-‐clonic seizures (大発作) – C. ミオクローヌス発作 Myoclonic seizures
– D. 強直発作 Tonic seizures – E. 間代発作 Clonic seizures – F. 脱力発作 Atonic seizures
てんかん発作
(Seizure) の国際分類
• II. 部分発作 Par>al seizures
• 脳のある一部の過剰興奮によって誘発される発作
– A. 単純部分発作 Simple par>al seizures
• 意識障害を伴わない
– B. 複雑部分発作 Complex par>al seizures
• 意識障害を伴う
– C. 部分発作から二次性全般化する発作
発作の病型
(発作型) を分類する
• 脳の一部の発作か全体の発作か – (画像も含めて) 臨床的に推測はできるが， 脳波が局在診断に極めて重要 • 意識障害を伴うか伴わないか – 臨床的に判定する発作の原因を分類する
• 特発性てんかん Idiopathic epilepsy – てんかんの原因を精査しても，何ら器質的な原因 が認められないもの • 症候性てんかん Symptoma>c epilepsy – てんかんを起こす原因が見出されたもの 治療に関連するため，重要なのは発作型 9Guidelines for the Evalua>on and
Management of Status Epilep>cus
Neurocrit Care 2012; 17: 3-‐23 慈恵ICU勉強会 2012/9/18 伊藤 真理子/井澤 純一
再掲
Status epilep>cus (=SE)
• てんかん重積 – 元来は・・・ – 『Status epilep>cus とは持続する発作あるいは発 作間欠期に意識が戻らないまま、繰り返し再発を するもの 』 – 『15〜30分の持続する発作をStatus epilep>cus重 積状態とする 』 （ハリソン内科学） 11SEの定義は不明確だった
• 1993年，「30分の持続」から「20分の持続」への
短縮が提唱された
– the guidelines of the Epilepsy Founda>on of
America’s Working Group on Status Epilep>cus
• 1997年，「10分の持続」への短縮が提唱された
– N Engl J Med 1998; 339: 792–98.
• 以降，「5分の持続」への短縮が提唱されてきた
Neurocri>cal Care Society
• 2012年ガイドライン上のSEの定義
• 5分以上継続する
• 臨床症状 and/or 電気的なseizure ac>vity
• 再発を繰り返すseizure
seizureとseizureの間には脳波が戻ることがない
Neurocri>cal Care Society
• 2012年ガイドライン上のSE分類
• Convulsive status epilep>cus (=CSE)
– 痙攣を伴うてんかん重積
• Nonconvulsive status epilep>cus (=NCSE)
– 痙攣を伴わないてんかん重積
• Refractory status epilep>cus (=RSE)
– 難治性てんかん重積
NCSEを発作型分類に当てはめると
• I. 全般発作 Generalized seizures
• 脳全体に過剰興奮が及ぶ発作
– A. 欠神発作 Absences seizures
• II. 部分発作 Par>al seizures
• 脳のある一部の過剰興奮によって誘発される発作
– B. 複雑部分発作 Complex par>al seizures
• 意識障害を伴う
しかしNCSEは厳密に国際分類に当てはめられない ことも多い
Agenda
• 言葉の定義 • NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い） • cEEGとは？ • 各種ガイドラインでは？ • NCSEを治療すべきか？ • おまけ；BISは有用か？SeizureとSEの頻度
• ばらつきはあるものの，Neurogenic Seizure/
SEはかなりの頻度で発生している
17
Nonconvulsive seizuresの疫学
• Neuro-‐ICUでは，EEGモニタリングが行われる患者の
~34%でnonconvulsive seizures (NCS) あり
• そのうち76%がnonconvulsive SE (NCSE) である
• Seizuresの明らかな原因となるものや病歴を除外した
上でも，昏睡患者の8%でNCSが見られる
• また，以下の患者でもNCSが見られることが知られて いる
– 意識障害患者の27%
– Generalized convulsive SEを止めた患者の48% – 重症頭部外傷 (TBI) 患者の22%
– 虚血性脳梗塞患者の6% – 頭蓋内出血患者の28%
Neurology 2004;62:1743–8. IF=8.249
Detec%on of electrographic seizures
• Objec>ves – cEEGでseizuresが証明される患者群の同定 – 初回seizureを記録するためにcEEGを長期に (24時間 以上) 必要とする患者群の同定 • Design：後ろ向き観察 • Secng：ニューヨーク，コロンビア大学病院 • Subjects – 6.5年間 (1996年6月-‐2002年12月)
– subclinical seizuresの発見 OR 原因不明の意識障害の 評価目的でcEEGモニタリングが行われた連続570症例
• Main outcome measure & analysis
– Seizuresのリスク因子の評価 19
Neurology 2004;62:1743–8. IF=8.249
Detec%on of electrographic seizures
この施設で通常cEEGを行っていた対象患者
1. subclinical seizuresの発見 OR 原因不明の意識 障害の評価目的 2. Refractory SEに対して抗てんかん薬持続静注を 行っている場合の調節目的 3. ICP上昇に対してPentobarbitalを持続静注して いる場合の調節目的 今回の研究では上記2)3)は除外 2)3)はNeuro-‐ICUではcEEGモニタリングして当たり 前！？
この施設で通常行われていたcEEGの判読 • 認定electroencephalographer (脳波判読師？脳波判読医？) による 最低1日2回の判読 • Convulsiveかnonconvulsiveかの確認のため， 可能な限りビデオによる確認 Neuro-‐ICUではこれくらい当たり前なのか！？ 21
• cEEGモニタリングの適応と判断されて施行されたのは， 「SAH」と「原因不明の意識障害」が最多 • 全体の19% (110/570) で何らかのseizureがあり，18% (105/570) はNCS，10% (59/570) はNCSEだった • Seizureの頻度は「てんかん関連」「中枢神経感染」「脳 腫瘍」「脳外科術後」の順
• SeizuresのほとんどがNonconvulsiveであることが わかる • 最初の24時間のモニタリングで88%が発見 • ただし7%は48時間以降に発見 cEEGによるモニタリングを開始し，初回の Seizureを発見するまでの頻度 23
• モニタリング開始時に「昏睡」であるということは， 初回seizureを発見するのに24時間以上モニタリ ングを要するリスク因子となる (OR 4.5, p<0.018)
• cEEGで発見されたseizuresに対する独立した
予測因子 (ロジスティック回帰分析)
– 昏睡 (OR 7.7, 95%CI 4.2-‐14.2)
– 年齢<18歳 (OR 6.7, 95%CI 2.8-‐16.2)
– Epilepsyの既往歴 (OR 2.7, 95%CI 1.3-‐5.5) – cEEGモニタリング前のconvulsive seizures
(OR 2.4, 95%CI 1.4-‐4.3)
• Seizuresの発症はリスク因子の数に応じて
0~1つ 18%; 2つ 40%; 3つ 65%; 4つ 88%
この研究における著者らの疑問
• Nonconvulsive seizures/ NCSEは，ただの epiphenomena 付帯現象なのか？
• それとも意識障害の原因となる主要な因子な のか？
NCSEと予後との関連
• Objec>ves: NCSEのmortality, morbidityは 不明 • Design：コホート内ケースコントロール研究 • Secng：米国の大学病院，単施設 • Subjects: 1978年からのEEGデータベースをレ ビューし，NCSEと診断された最初の100例を 抽出 Neurology. 2003;61:1066–73. IF=8.249 27
Assessment of acute morbidity and
• NCSE100例のうち，18例が死亡 • 内科疾患に合併した場合の死亡率: 27% Epilepsyに合併した場合の死亡率: 3% • 原因不明 (Cryptogenic) NCSEのうち， 2名はNCSEそのものが 理由で死亡 (=他に死因が見当たらない) • EIologyとなる疾患によって，死亡率は大きく異なる 左：症例数 中央：morbidity 右：mortality
• 重篤な意識障害があると，軽度な意識障害があ る場合よりも死亡が多い (39% vs. 7%, P<0.007) • 合併症があると，合併症がない場合よりも死亡
この研究における著者らの提言
• 合併症を発症したNCSE患者は死亡しやすい – 合併症を認識し，予防することが重要である – 合併症が生じたときには，aggressiveに治療を考慮すべき である • 元々のてんかんがNCSEの唯一の原因である場合に は，very aggressiveな治療をルーチンには行わない– Very aggressiveな治療: burst suppression comaを誘導す るような治療
– NCSEそのものよりも，治療に伴う合併症で死亡する可能 性がある
• NCSEが原因としか考えられない死亡例が，2例生じた
Agenda
• 言葉の定義 • NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い） • cEEGとは？ • 各種ガイドラインでは？ • NCSEを治療すべきか？ • おまけ；BISは有用か？ 31cEEGとは？
• Con>nuous electroencephalography 持続脳波モニタリング • 文字通り，通常30分間で終了する脳波検査 を，より長時間 (24時間) モニタリングすること 用いる電極は通常の脳波と何ら変わりない脳波電極とりつけの国際規格
33 • 10-‐20 (電極) 法 ten-‐twenty system – 19か所が決めら れているが，その 全てに取り付ける 必要はない – 奇数：左 偶数：右• cEEGを判読 or スクリーニングするためには， 基本パターンを知っていないといけない
正常脳波の基本所見
• 安静・閉眼・覚醒 時の正常脳波 • 10Hz前後のアル ファ律動が主体 • アルファ律動は後 頭部優位に出現 する 35 cEEGの判読/スクリーニングには，正常脳波パターンを知らないといけないてんかん性突発波
• CSE，NCSEに関わらず，てん かんの診断価値の高い突 発波は – 棘波 spike wave – 鋭波 sharp wave – 棘徐波複合 – 鋭徐波複合 • 眠気睡眠時 (睡眠相の第 一段階) はてんかん性突発 波の出現頻度が高い時期 である脳波判読のステップ
(私見)
37
安静・覚醒・閉眼時
睡眠時
cEEGの適応
• 以下の患者でNonconvulsive seizuresの発見，意 識障害の鑑別に – てんかんの既往 – 急性脳損傷 (外傷，梗塞，出血) – 最近のConvulsive SE – 発作性の運動，眼振，ピクつき (twitching, jerking)， 吃逆，， • 治療のモニタリングとして – ICP上昇や難治性SEに対して昏睡を誘導中 – 鎮静深度の評価 • 虚血の発見 – SAHのスパズム – Strokeの一部のハイリスク患者で，新たな虚血の発見 • 予後 – 心停止後 – 急性脳損傷後 Anesth Analg 2009;109:506–23.こんな症例を見つけて治療できる
39
3Hzの全般性てんかん形発射 (generalized epilep>form discharges) を伴うNCSE
Lorazepam 1mg投与後てんかん形発射は消失
ICUで遭遇する脳波パターン
• cEEGの判読/スクリーニングでは，
意識障害で生じる脳波パターンを知っておかな いといけない
Agenda
• 言葉の定義 • NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い） • cEEGとは？ • 各種ガイドラインでは？ • NCSEを治療すべきか？ • おまけ；BISは有用か？ 41cEEGを考慮すべき中枢神経疾患
• Ischemic stroke 脳梗塞
• Subarachnoid hemorrhage クモ膜下出血 • Intracerebral hemorrhage 脳出血
• Trauma>c brain injury (TBI) 外傷性脳損傷 • Post-‐cardiorespiratory arrest 心肺停止後
SeizureとSEの頻度
• ばらつきはあるものの，Neurogenic Seizure/
SEはかなりの頻度で発生している
43
脳梗塞ガイドライン
2013
• 急性神経学的合併症の治療 • Recommenda>ons, 4. (p51) – 脳梗塞後に繰り返すseizuresは，(脳梗塞以外の) 他の神経学的状況と同じ様に治療するべきである – 抗てんかん薬は個々の患者の特徴に応じて選択 するべきである– Class I; Level of Evidence B，前回ガイドラインから 変わりなし
• NCSE, cEEGに関する記載は一切なし
45
動脈瘤性
SAHガイドライン2012
• 動脈瘤性SAHに関連したseizuresの管理
• Recommenda>ons
– 出血後早期の予防的抗てんかん薬は考慮してもよい
• Class IIb; Level of Evidence B
– 抗てんかん薬をルーチンに長期使用することは推奨され ない
• Class III; Level of Evidence B
– 晩期発症のseizureのリスクが存在する場合は，考慮して もよい
• すでにseizureを発症した，脳内血腫，難治性高血圧，梗塞，MCA
の瘤
• Class IIb; Level of Evidence B
• 動脈瘤性SAHに関連したseizuresの管理: 本文か ら抜粋 • 後ろ向き研究で，動脈瘤性SAHに関連した早期 seizuresのリスクとして知られているもの – MCA 中大脳動脈の動脈瘤 – SAH clotの厚み – 脳内出血 – 再出血 – 梗塞 – 神経学的にpoor grade – 高血圧の既往 47 Stroke. 2012;43:1711-‐37.
• Recommenda>onにはNCSEの記載なし • 本文中には「NCSEは不良な予後のvery strong predictorだった」という報告を紹介して いる • NCSEに関する記載はこれのみ • cEEGに関する記載なし Stroke. 2012;43:1711-‐37.
脳出血ガイドライン
2010
• Seizuresと抗てんかん薬
• Recommenda>ons
– 臨床的なseizuresは抗てんかん薬で治療するべきである
• Class I; Level of Evidence: A
– 脳出血患者で脳損傷の程度に合わない意識障害が存在すれ ば，cEEGモニタリングの適応の可能性がある
• Class IIa; Level of Evidence: B
– 意識変容があり，EEG上seizuresが見つかれば，抗てんかん薬 で治療するべきである
• Class I; Level of Evidence: C
– 予防的な抗てんかん薬は使用するべきでない
• Class III; Level of Evidence: B 49
• Objec>ves – 脳出血患者におけるEEG上のseizuresの頻度，意義を調 べる • Design：後ろ向きコホート研究 • Secng：コロンビア大学病院，単施設 • Subjects： – 1998年1月から2006年9月までの非外傷性・非SAH性脳出 血患者で，最低12時間以上cEEGモニタリングを行った成 人102症例
• Exposure：Main outcome measure & analysis
– 「脳波上のseizures」，「周期性てんかん形発射 (PEDs)」， 「退院時のpoor outcome」と関連する因子の測定
Seizuresは血腫拡大と関連
Electrographic seizures and periodic discharges a=er intracerebral hemorrhage
Seizuresは血腫拡大と関連
• 交絡因子の調整後，24時間後フォローのCTで
30%以上の血腫増大が，唯一脳波上seizuresと関連
(OR 9.5, CI 1.7-‐53.8)
• 周期性てんかん形発射 (PEDs: periodic epilep>form discharges) は退院時poor outcomeと関連
(OR 7.6, CI 2.1-‐27.3)
51
外傷性脳損傷
(TBI) ガイドライン2007
• An>seizure prophylaxis • Recommenda>ons • B. Level II – 晩期発症のPTS (poskrauma>c seizures) の予防目的 でフェニトインやバルプロ酸を使用することは推奨さ れない – 抗てんかん薬は，早期発症のPTS (受傷7日以内) の 発生を減らす目的では適応となる – ただし，early PTSと予後悪化の関連性は示されてい ない J Neurotrauma 2007;24(supp 1):S83-‐S86.Guidelines for the Management of Severe Trauma%c Brain Injury: 3rd edi%on
TBI後のNCSはICP上昇と関連
• Objec>ves： – 外傷後NCSがICP上昇を引き起こすかを調べる • Design：後ろ向きコホート研究 • Secng：カリフォルニア大学病院，単施設 • Subjects：中等度から重度TBI (GCS 3-‐13) で患者20例 – cEEG上Seizuresが見られた10症例 vs. マッチングした，seizuresが見られなかった10症例 • Exposure：seizuresの有無• Main outcome measure & analysis – ICP上昇との関連
53
Nonconvulsive electrographic seizures a=er trauma%c brain injury result in a delayed, prolonged increase in intracranial pressure
and metabolic crisis
• Seizuresを生じた患者群 の平均ICPが高かった • Seizuresを発生した10例 のうち，8例が Nonconvulsive seizures/ NCSEだった • 7日間の平均ICP: 17.6mmHg vs. 12.2mmHg; P<0.001 • 7日間でICP>20mmHgを 超えている時間: 32% vs. 6%; P<0.02) • Seizure前後のICP: 発作前12時間の平均 9.6mmHg vs. 発作後12時間の平均 22.4mmHg, P<0.002
Crit Care Med. 2007;35:2830–6.
Seizures(+)
ACLSガイドライン2010
• 蘇生後のSeizure Control – Treatment Recommenda>on • ROSC後seizuresの予防・治療に関するデータは不十分 である – cEEGが有用かどうかは，今後更なる研究が必要 55 CirculaIon. 2010;122(16 Suppl 2):S345-‐421.Burst suppression
• MalignantなEEGパターン (burst-‐suppression,
内科系意識障害患者では？
• Objec>ves：
– Primary acute neurologic condi>onを除いた内科ICUにおいて， 脳波上のseizures，周期性同期発射と予後との関連を調べる
• Design：後ろ向きコホート研究
• Secng：コロンビア大学病院内科ICU，単施設
• Subjects：
– 2004年7月-‐2007年1月に入室し，acute neurologic condi>onが 明らかでなく，seizuresの可能性があるか意識変容の精査目的 でcEEGを行われた連続201症例
• Exposure: 脳波上のseizures，周期性同期発射の有無
• Main outcome measure & analysis
– Poor outcome (退院時死亡 OR 植物状態 OR 重篤な障害)
57
Con%nuous electroencephalography in the medical intensive care unit
• 年齢，昏睡，臓器不全で調整した後でも，
脳波上のseizures，周期性てんかん形発射は退院時死亡，
重篤な障害に関連 58
病態別
cEEGモニタリングの意義
• 病態に応じて判断するべきか？
59
Agenda
• 言葉の定義 • NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い） • cEEGとは？ • 各種ガイドラインでは？ • NCSEを治療すべきか？ • おまけ；BISは有用か？Convulsive SEは早期に治療するべき?
• Objec>ves： – SEは生命を脅かす病態だが，初期治療に最良の薬剤が何かは明ら かでない • Design：二重盲検，4群間RCT • Secng：22施設 • Subjects：SEを呈した518症例(384例：Convulsive SE, 134例:Nonconvulsive SE) • Interven>on：
– ジアゼパム (0.15 mg/kg) + フェニトイン (18 mg/kg) vs.
– lorazepam (0.1 mg/kg) vs.
– phenobarbital (15 mg/kg) vs.
– フェニトイン (18 mg/kg)
• Main outcome measure & analysis
– 薬剤投与開始から20分以内に，臨床的にもEEG上もseizure活動が止
まり，20-‐60以内に再発しない場合を治療の成功と定義
61
A COMPARISON OF FOUR TREATMENTS FOR
GENERALIZED CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS
• Per-‐protocol解析で • CSEの患者群では， 治療薬によって成功率 が異なった (P=0.02) • 群間で見ると， Lorazepamはフェニトイ ンよりも成功率が高かっ た(P=0.002<0.01) • NCSEの患者群では， 違いを見出せなかった • この効果は薬そのもの の効果というよりは，薬 剤投与が完了する速さ に関係している可能性 • できるだけ早く止める事 が，止まりやすさに関係 している？
Overt = Convulsive SE
Subtle = Nonconvulsive SE
Convulsive SEは早期に治療するべき?
• Objec>ves： – パラメディックによる院外ベンゾジアゼピン投与が安全・有効かは不明 • Design：二重盲検，3群間RCT • Secng：サンフランシスコ公衆衛生部門のパラメディック • Subjects：– Convulsive seizuresが5分以上持続した OR 全般性CSEを繰り返した成人
205例
• Interven>on：
– ジアゼパム静注 (5mg) vs. Lorazepam静注 (2mg) vs. プラセボ
• Main outcome measure & analysis
– 患者の意識が戻っていれば，SEは止まったと判断
– 以下の場合はSEが継続していると判断
• 臨床的seizuresは止まっているが，昏睡 AND 脳波上のseizure ac>vityが継続して いる状態
• 意識障害が継続し，抗てんかん薬による治療を必要とするconvulsive seizuresを 反復している
– Primary outcome: 救急部門到着時にSEが止まっているか 63
A COMPARISON OF LORAZEPAM, DIAZEPAM, AND PLACEBO FOR THE TREATMENT OF OUT-‐OF-‐HOSPITAL STATUS EPILEPTICUS
• 救急部門到着時にSEが止まっていた割合 – Lorazepam 59.1%; ジアゼパム 42.6%; プラセボ 21.1% (P=0.001) • 研究後の呼吸・循環合併症を生じた割合 – Lorazepam 10.6%; ジアゼパム 10.3%; プラセボ 22.5% (P=0.08) • 死亡率 – Lorazepam 7.7%; ジアゼパム 4.5%; プラセボ 15.7% (P=0.08)
• 投薬がはやく完了 する薬剤ほど， 成功率が高い • (少なくともCSEは) はやく止めるほど，はやく止まる • 動物実験モデルでも，SEは時間が経てば経つほ ど，止まりにくくなる事が知られている – GABA受容体が消失→ベンゾジアゼピンへの反応性 低下 – たとえconvulsive ac>vityが存在しなくても，神経消失 をきたす – 過剰な神経発火の結果から，細胞死を引き起こす 65 N Engl J Med 1998;339:792-‐8.
Time is Brain?
Guidelines for the Evalua%on
and Management of Status Epilep%cus
• Convulsiveだろうが Nonconvulsiveだろうが， 5分以上続くseizureはSEと定義 • CSEだろうがNCSEだろうが， SEは治療すべき
最近のガイドラインでは
Neurocrit Care. 2012;17:3–23.Guidelines for the Evalua%on
and Management of Status Epilep%cus
Neurocrit Care. 2012;17:3–23. • Summary of cEEG Recommenda>ons
1. SEの治療には通常，cEEGが必要
– strong recommenda>on, very low quality
2. Seizuresがongoingで持続していると疑われる場合，cEEG
モニタリングをSE発症1時間以内に開始するべき
– strong recommenda>on, low quality
3. 昏睡患者でNCSEを評価する目的の場合，cEEGモニタリン
グ期間は少なくとも48時間
– strong recommenda>on, low quality
4. ICU secngでEEGを判読する者は，cEEGの解釈に特に訓
練を受けているべきである
– strong recommenda>on, low quality
NCSEを治療すべきか？
• 外傷性脳損傷や脳出血では，NCSEや seizuresが死亡リスクと関連 • ある研究では，元々てんかんの既往があり， 抗てんかん薬が治療域に達せずにNCSEを発 症した患者の死亡率は3% • 二次的な原因からNCSEを発症した患者では， 死亡率はかなり高くなる (27%) • 死亡に関与するのは，seizuresそのものという より，背景疾患そのものである可能性 69NCSEを治療すべきか？
• NCSEに対する前向き介入研究が存在しない • CSEとNCSEを同じ様に論じていいのかわから ない • 他に意識障害の原因が明らかでなく，気道・ 循環を安全に保てるのならば，現状では治療 に向かうしかないか．．．Agenda
• 言葉の定義 • NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い） • cEEGとは？ • 各種ガイドラインでは？ • NCSEを治療すべきか？ • おまけ；BISは有用か？ 71BISをcEEG的に使えるか？
• 難治性SEの治療ゴールは， 臨床的 (convulsive) にも脳波上 (nonconvulsive) も， あらゆるてんかん性活動を消失させること • そのためには，EEG上Burst suppresion (BS) を誘導す る程度まで深い鎮静を要する事が多い • このためにcEEGモニタリングが必要となるが，施設に よっては実施が難しい • SEの治療中にBISを用いたという報告は，case reports がいくつかあるのみ • ICUで難治性SEで入室した成人10症例が，cEEGとBIS モニタリングを同時に行ったCan BIS monitoring be used to assess the depth of propofol anesthesia in the treatment of refractory status epilep%cus?
Epilepsia. 2010;51:1580-‐6. IF=3.909
• (A) 53歳 CSEの治療のためICUで Propofolによる麻酔を開始 cEEG上Burst suppressionパ ターンが1分間に3つ見られる 平均BIS値は23で， 平均suppression ra>oは44% • (B) 56歳 CSEの治療のためICUで Propofolによる麻酔を開始 cEEG上Brust suppressionパ ターンが1分間に3つ見られる 平均BIS値は7で， 平均suppression ra>oは81% 73
• Burstの回数とBIS値は相関する • Burstの回数とSuppression ra>o (SR) は相関する • Burst suppressionを誘導するほど深い鎮静下では，鎮 静度のモニターとしてBISは有用かもしれない cEEG上のBurstが増えるほど BIS値は上昇 cEEG上のBurstが増えるほど， Suppression raIoは減少
