◎ 異動があった場合は、速やかに提出してください。
〒
( 内線 ) 退 職 した 年 の 異 動 の 事 由 1月から 退職時 まで の 給 与 支 払 額
１．特別徴収継続 円
（旧姓 ） １．退職（普・障）
２．転 勤 ２．一 括 徴 収 ３．合 併 （１月以降は必須）
４．休 職 控 除 社 会 ５．長期欠勤 月分で納入 保 険 料 額
６．死 亡 円
７．会社解散 ３．普 通 徴 収 ８．住所誤報 理由 ９．その他
◎ 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。
(特別徴収不可)
※ 「９．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、 次のいずれかの理由を必ず選択してください。 １．異動が平成 年12月31日までで、
申出があったため （ 月 日申出）
２．異動が平成 年１月１日以後で、 特別徴収の継続の希望がないため
◎ 転勤（転職）等による特別徴収届出書
市町村記入欄※
〒
新規の場合は、下記のいずれかを○で囲んでください。
㊞ ( 内線 )
（ 居 所 ） 又 は 所 在 地
278- 8550
野田市鶴奉７
−１
のだ商事
株式会社
野田
一郎
0123456
綜合人事グループ
野田
花子
ノダ ハナコ
野田市中野台Ｘ
Ｘ
Ｘ
−Ｘ
Ｘ
Ｘ
埼玉県春日部市Ｘ
Ｘ
−Ｘ
Ｘ
Ｘ
職氏名印
個 人 番 号
３ （普Ｄ）
新しい勤務先では
異動後の未徴収 税額の徴収
連絡先の氏名 及び所属課、 係名並びに 電話番号
電話 氏名又は名称
給与支払報告書
特
別
徴
収
住所（居所） 又は所在地
氏 名
１年 １月 １日
・
円
・
円 異 動 者 印
明 ・大 ・昭 ・平 生 年 月 日
円 一 括 徴 収 の 理 由
徴収予定額 徴収予定
月 日
徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額 ）
x
（年税額） 円
徴 収 予 定
・
円
宛名番号
※ 市町村ごとに 異なります 0001
課・係
１．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度
（ 04 ） 7125 − 1111
フリガナ
野田市長
宛平成 年 月 日提出
徴収済額 （イ） （ア）
特別徴収税額 給 与 所 得 者
受給者番号
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
氏名
野田
次郎
電話
異動年月日 （ウ）
未徴収税額 給
与 支 払 者
※ 市町村処理欄
氏名 円
㊞ ノダショウジ カブシキガイシャ
0
0
0
0
0
0
0
２ （普Ｃ） 連絡先の氏名及 び所属課、係名 並びに電話番号
0
0
に係る給与所得者異動届出書
個人番号 又は法人番号
特別徴収義務者 指 定 番 号
氏名又は名称 フリガナ
代表者の
代表者の職氏名印
月割額
円 を
月 分 から徴 収 し、納 入 します 。
納入書 要・不要 （ ） −
新 し い 勤 務 先 の 住 所
フ リ ガ ナ
・ ・
相続人の氏名等
給与の支払が不定期
（例：給与の支払が毎月でない）
新 し い 勤 務 先 の 特 別徴 収 義 務 者 指 定 番 号 (※ 新規事業所の場合は記入不要です。)
事業専従者
（個人事業主のみ対象） １ （普Ｂ）
給 与 の 支 払 を 受 け な く な っ た 後 の 住 所
１月１日 現在の住所
４ （普Ｅ）
x
x
x
x
x
氏名
x
0
0
0
0
課・係
月から
月まで
住所
電話 （ ） −
x
x
x
x
給与が少なく税額が引けない
（例：年間の給与支給額が９６万５千円以下） 他の事業所で特別徴収
（例：乙欄適用者）
x
（ア）−（イ） 円
ご 注 意
115,400
6
8
29,000
86,400
2X 9 1
異動の事由について
異動の事由９で普通徴収に切替の際は、上記普Ｂ∼普Ｅ のいずれか該当するものを「３．普通徴収（理由 ）」の（） 内に必ず記載してください。
記
載
例
退
職
（
普通徴収希望）
印
１ 宛 名 番 号 の 欄 に は、
特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 宛 名 番 号 を 記 入 し て く だ さ い。
２ 転 勤 ・ 再 就 職 等 に よ り 異 動 後 の 転 勤 先 で 引 続 き 特 別 徴 収 を 行 う 場 合 に は、
前 勤 務 先 で 上 段 の 事 項 を 記 入 し て 新 勤 務 先 に 回 付 願 い ま す。
新 勤 務 先 で は、
下 段 の 転 勤 等 に よ る 特 別 徴 収 届 出 書 欄 の 事 項 を 記 入 し 一 月 一 日 現 在 の 住 所 地 の 市 区 町 村 長 に 送 付 し て く だ さ い。
た だ し、
給 与 所 得 者 欄 の 個 人 番 号 は 前 勤 務 先 で は 記 載 せ ず、
新 勤 務 先 で 本 人 か ら 番 号 提 供 を 受 け 記 載 し て く だ さ い。
ま た、
前 勤 務 先 が 個 人 事 業 主 の 場 合、
給 与 支 払 者 欄 の 個 人 番 号 は 記 載 し な い で く だ さ い。
