7 章顎関節症と歯の噛み合わせ

7 章 顎関節症 と歯の噛み合わせ

1 節 " 顎関節症"とはどんな病気 ?

佐藤 博信

1 . 顎関節に障害を起 こす病気 とは ?

顎関節に障害が起 こると顎関節音 ( 口を開けるとパチ ンとか ジャリジャリと 言 う音が出る,顎関節痛 ( 口を大 き く開けた り, もの食べ るときにあ ごが痛 い,開口障害 ( 口が開けに くい,開け られない)等の症状が出る

これ らの症 状を引 き起 こす原因には下顎頭 ( 関節の頑の部分)頚部骨折などの外傷,慢性 関節 リウマチなどの炎症性疾患,関節部の腫癌など多彩である｡ しか し,多 く はこれ らの疾患等が原因であることは少な く, ̀ ̀ 顎関節症" と診断されること が多い ( 表 1)1 )

そこで,本章では " 顎関節症"を中心に " 顎関節' ' ," 歯"な らびに " 唆合 ( 噛み合わせ)' 'との関係 に力点 をお きなが ら,顎関節の疾患

( 障害)について最新の情報をふまえて解説を していきたい｡

2 . " 顎関節症"の名前の由来

1 9 4 9 年デ ンマークの外科医 Foge d は顎関節に見 られ る運動痛,雑音,開口 制限などの臨床症状が他の関節における変形性,非炎症性の関節症 と本質的に 同 じと して ̀ ̀ Ar t hr os i st e mpor omandi bul ar i s と' '呼ぶ よ うに提唱 した0 これを受け ,1 9 5 3 年,東京医科歯科大,上野により " 顎関節症"と命名 された ことが この病名の起 こりとされ る 2) ｡ しか し,関節 は神経筋機構などによって コン トロールされているので,関節のみを障害の対象 として取 り上げるのでな く,岨噂筋群や関節周囲の諸構造物を含めて トータルな機能組織 として問題を 考えるべきであり,海外では " 顎関節症"の病名 よりも " 顎機能異常 ( TMD;

t e mpor omandi bul ardi s ode rs )' 'と表記 されることが多い3 ) .

また,本症 は精神面 との関連が大 きいと考え られてお り,米国では顎顔面全

体の疹痛のコン トロールを含めた顎関節症の診断 ･治療体系の整備が進んでい

る｡一方,顎関節症の病名だけではどの部位にどのような障害があるのか明確

でないので, 日本顎関節学会では顎関節の障害の部位を基本 に顎関節症を 5 症

表

1

秦 ( 1 9 8 7)

Ⅰ.

1 .

1)下顎関節突起欠損

2 )

3)下顎関節突起肥大 4 )

2

2 .

1)顎関節脱臼

2 )

3)捻挫 (

3 .

1)化膿性顎関節炎

2 )

3)外傷性顎関節炎 4 .

5 .

6 .

7 .

Ⅱ.

1 .

岨

2 .

慢性外傷性病変を主徴候 とした もの

3 .

関節 円板の異常を主徴候 とした もの

4 .

退行性病変を主徴候 とした もの

5 .

心身医学的要因によ り,顎関節領域に異常を 来 した ものなど

( 注 :本邦では専門学会を含め,顎関節症の病名が定着 しているので,本章で

は " 顎機能異常"‑ " 顎関節症"として以下の解説を加えることとす る｡ )

7

2 節 ̀ ̀ 噴合 ( 噛み合わせ)' 'と " 顎関節症"との関係 は ?

1 . " 唆合' 'が悪いと " 顎関節症"になる? ( 古い考え)

唆合が悪いと顎関節症を起 こしやすいといった話が歯科界だけでな く,新聞 紙上などで もよ く話題 となっている｡顎関節 は上下顎の歯列 と一対になって岨 噂 というヒ トにとって重要な機能を果た している｡その片割れの歯の噛み合わ せが悪 くなると顎関節に悪影響が及ぶであろうとす る理論があるの も自然な流 れ といえよう

この考えはイギ リスの耳鼻科医であるコステ ン ( 1 9 3 4 ) 4 ) によって は じめて 展開されたと言われている｡すなわち,白歯部 ( 奥歯の部分)が喪失す ると下 顎頭 ( 関節の頭の部分)が後退 し,関節窟後内側 に位置する耳管 ( 中耳の鼓室 と咽頭側壁を結ぶ長 さ約 3 . 5mm の管)を圧迫す ることにより,耳鳴 り,耳閉 感などの耳症状 さらに耳前部の療病 ( 関節痛)や開口障害などの顎関節症状が 誘発 され るとの説を示 した.そ して彼 はこれ らの症状は唆合高径 ( 噛み合わせ の高さ)を変化 させ ることにより改善 されるであろうと解説 したのである ( 図 1 ) ｡その後の研究で コステ ン考えは解剖学的に否定 されているものの,関節

図 1 臼歯部の欠損によ り下顎頭は後上方に変位するとするコステンの考えた｡

C

,Em

Ea

嵩 と中耳 との問では靭帯様組織での交通があ り,耳症状,顎関節な らびに唆合

との関係がまった くにないとは断言で きない｡また,最近では関節円板の前方

転移 ( 3 節で解説)などの病態がかな り明確 になってきたもの もあるが,関節

周囲を取 り囲む関節包や靭帯などが下顎運動 どのように関与 しているかなど,

な り,その責務 も大 きいもの となった｡ しか しまた,本症の診断 ･治療には歯 科だけの対応では十分ではないことも多 く,精神科や麻酔科など相当複数の診 療科が協力 して,治療に当た らねばな らぬや っかいな疾患で もある｡

2 . ̀ ̀ 嘆合"が悪 くて も " 顎関節症"に必ずなるわけではない ( 現在の考え) コステ ンなどによる触発を受け,近年,顎関節症 に関す る研究は歯科界では 大いに発展 した. とくに 1 9 7 0 以降,断層Ⅹ線撮影,断層 Ⅹ線二重造影, CT , MRI などの画像診断な らにび疫学調査などの進歩により,顎関節の病態 もか な り明 らかになってきた｡ しか し,唆合の異常 と顎関節の異常 との関連を科学 的に証明できるにはいた ってお らず,む しろ肯定す る見解 は減 りつつある 3) ｡ たとえば高齢者になると歯牙の欠損は加速度的に増加す るので,顎関節症 も増 齢 とともに急増 して しかるべ きものであろうが,高齢者の顎関節症の発生頻度

はさほど高 くはないなどの報告 はその一例である6 ) .

また, この唆合の異常 と顎関節の異常 との関係 はないとする考え方 も至極 自 然な流れ とも受け取れる｡たとえば,上下総義歯 ( 総入れ歯)の人 ( 全部歯を 喪失 した人)の最大嘆合力 は全部が天然歯の人の約 1 5% との報告がある 7 ) ｡す なわち,総義歯の人の顎関節の負荷 は大変に小 さいわけで,唆合状態がよいと はいえない総義歯の人の場合,顎関節 に負荷がかか らないようにうまく ヒ トの 適応がで きている可能性がある｡ しか し,高齢者の学術調査などはいまだ十分

とはいえず,今後の研究の成果をよ く見つめる必要があるだろう

このように唆合の異常を悪者よばわ りす る数十年前の考え方 は消滅 しっつあ

るが,顎関節 と上下顎の歯列 とが一対 になっている関係 は否定す ることの出莱

ない事実であ り,歯の処置や唆合の保全が顎関節保護にとって重要であること

に違いはない｡ このような状況か ら現在,アメ リカの顎機能異常学会では唆合

の異常を顎機能異常を誘起す る重要な寄与因子 として位置づけを している 3) ｡

また,顎関節症で受診す る患者の うち,歯牙欠損の放置など嘆合の改善あるい

は回復を必要 とする症例が少な くな く,顎関節症患者の治療に際 しての歯科医

のにな う役 目は大である｡

7

3 節 顎関節症の " 診断' 'と " 治療"

1.

顎関節症の ̀ ̀ 診断' 'のポイ ン ト ( 診断技術の進歩)

(

) "CT"や " MR I"は役 に 立っ ( やはり臨床経験が ものをいう)

下顎頭 ( 関節頭)は長径が約 2 0 ミリ短径が約 1 0 ミリとおよそ親指の先 ぐらい の大 きさしかな く,四肢関節などに比較 して小 さい｡また,頭蓋骨 に周囲を囲 まれているので, Ⅹ線を用いた画像診断は他の関節 に比べて大変不利であ っ た｡ しか し ,1 9 7 0 年代か ら頭蓋骨の陰影を除去で きる断層 X 線撮影法が導入 さ れ,顎関節の骨変形がかなり正確に描出されるよ うにな った ( 図 2 a )8 ) .1 9 8 0 年代には断層 Ⅹ線二重造影法により ,1 9 9 0 年代にはいると MR I により,関節

円板の前方転移の病態が明さらかにされて きた ( 図 3) ｡ このように画像診断 の発達が臨床経験では理解できなか った領域を克服 しようとしてきている｡

画像診断のめざま しい進歩により関節円板の前方転移や骨変形などの顎関節 内部での病態が把握できるようにな ったわけであるが, これ らの病態の進行程 度 と臨床症状の程度 は必ず しも一致 してはいないなど,画像診断にはやはり限

図

2 X

( 6 6

8

a

e r os i on

d :

e r os i on

os t e ophyt e

臨床症状 は完治 している｡

(a):T I

(長崎大学医学部放射線学講座上谷講師の ご厚意 による)

(b): a

(C)

界がある｡また,顎顔面部での不定愁訴 と受 け取 られる捧痛や違和感を訴える 症例 も少な くな く,臨床経験をふ まえた総合的な診断力が要求 されることはい

うまで もない｡

( 2 ) 顎関節症の診断は ̀ ̀ 除外診断' '( ̀ ̀ バイ トプ レー ン"の果たす役 目)

第‑節で説明 したが顎関節症 とは顎関節や岨噂筋群などに疹痛などの臨床症

状があるものの うち,炎症性疾患などを除いた後に残 るすべてを含む病名であ

7 章 ･顎関節症と歯の噛み合わせ

る ( 表 1 ) ｡す なわ ち,可能性 のある疾患 をひ とつずつ消去 してい くことに よって初めて得 られ る病名が顎関節症であることを十分理解 しておかねばな ら ない｡それゆえ,他の診療科 との連携が重要であるが,本節では,紙面の関係 で,我 々歯科医の顎関節症診断に果たすべ き役割を中心 に述べ ることとす る｡

まずはじめに歯髄炎,歯根膜炎,智歯周囲炎などの歯科疾患 との鑑別を しな ければな らない｡特 に智歯の周囲はよ く診査す る必要があるだろう

次に歯科 医にとって重要なことは唆合 と顎関節の臨床症状 との関係を診査す ることであ る｡そのために,多 くの症例で我 々はバイ トプ レー ン ( スプ リン トとも呼ば れ,マウス ピースの一つで もある)を使用 している ( 図 4 ) ｡ この装置 は本来 顎関節症の治療装置のひとつ として開発 された ものであるが, この装置を装着 す ることにより上下の歯牙による攻合接触を回避す ることができるために,痩 痛等の臨床症状に対す る校合の貢献度を診査できるという診断的に大 きな価値 があり, 日常臨床で頻繁に使用 している｡一方, 自然治癒 との鑑別が難 しい等 の理 由によりバイ トプ レー ンのやみ くもな使用に批判的な意見 もあるが 2) ,ス ク ビリゼ‑シ ョン型のバイ トプ レー ンでは使用に際 してのデメ リッ トは少な く,また本装置の使用だけで診断を進めて行 くわけではないので,診断の補助 装置 としての本装置の価値 は大 きいと我々は考えている｡

図

4 スクビリゼーション型バイ トプレーン ( 上顎型)

a

b :

2 . 顎関節症の " 治療"のポイ ン ト ( 患者 さんの選択の余地は大 きい)

顎関節症 は " 治 る' ' ?

顎関節症の治療経過 (自然治癒を含めて)は全般的には良いということをま

しか し, これはあ くまで臨床症状の改善 という観点か ら治療経過が良好 といっ ているのであって,関節が もとの正常な状態にもどるということではない｡例 えば,復位を伴わない関節円板の前方転移の症例では外科手術を行 って も円板 の整位をするのは難 しいとさえいわれている｡すなわち,関節の硬,軟組織や 周囲の靭帯や筋などが新たな環境へ適応 していき,顎関節が安定 した状態にな ると理解 した方がいいのではないだろうか｡症例によっては症状の再発 も少な くないので,術後の管理 ( 歯科医サイ ドと患者サイ ドを含めて)が大切な疾患 で もある｡

(2)

" 治療法の選択"は患者 さんで ?

治療の原則は診断に沿 った方法を選ぶ ことであるが,上述のように診断 ･治 療法の開発が急速に進んでいる現在,その選択 は難 しい｡換言すると患者 さん

の選択の余地 は大 きく広が ってきているということになる｡

表

2

Ⅰ.

1 .

2)

3)前方位整位型バイ トプ レー ン

4)

2 .

3 .

1)温熱,赤外線,超音波,筋刺激療法など 2)筋 マ ッサー ジ

3)筋訓練療法 (

4 .

Ⅱ.

1 .

2 .

1)

2)顎関節円板剥離受動術 3 .

1)関節 円板切除術

7

治療法は保存的治療 と外科的治療に大別 されるが ( 表 2 ) ,円板摘出術など 開放外科療法 ( 耳前部大 きく切開 して手術する方法)の行われる割合はきわめ て少ないとされ ( 約 2, 3%) ,多 くは歯科治療を含めた保存的治療法で処置 されることが多い 3 ) ｡上述 したように本症の長期的治療経過はおおむね良好で あるが,患者 さんによっては出来 るだけ早期に確実に症状の改善を期待す る ケースもある｡最近ではパ ンビング ･マニュピレーション法 ( 関節腔内に麻酔 を施 し徒手で下顎を強制的に動か し,下顎頭の可動域の拡大を図る方法) ,関 節鏡視下関節 円板剥離受動術や洗浄療法等など ( 顎関節を内視鏡で覗いてか ら,動 きを阻害 している組織を細かいメスで切 り取 った り,傷んでいる部分を 良 く洗い流 したりして下顎頭の可動域の拡大を図る治療法)手術侵襲が比較的 少ない外科的治療法が開発が進んでお り,一考に値するであろう

顎関節症は 腫癌のような必ず摘出しなければならない病変ではないので,繰 り返 しになる が,患者さんの選択の余地は大 きい｡

4 節 今後の展望 とまとめ

顎関節の障害のうちもっとも頻度の多い " 顎関節症"を中心にその歴史,歯 科 との関連の大 きさ,診断 ･治療法の現状 について解説 した｡今後 さらに診 断 ･治療法の開発が進み,治療法の選択の幅はさ らに広が るもの と考え られ る｡それゆえ,歯科医サイ ドの適切な情報収集 とその情報の患者さんへの正確 な伝達が望まれる｡

文献

1) 小野尊睦他.顎関節疾患および顎関節症の分類象 第

7

1 9 8 7

1 3 5 ‑1 3 6 .

2 )

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