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抗がん薬治療中の患者さんに なぜ口腔ケアが必要なのですか? 抗がん薬治療開始前に歯科を受診するメリットは何ですか? 口腔ケアが必要なのは抗がん薬治療を完遂させるためです 抗がん 薬治療開始前に口腔細菌数を減らすことで 治療中の栄養障害や感 染症の重篤化を予防します がん治療中の患者さんの口腔内をアセ

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抗がん薬治療の

副作用軽減を目的とした

〜がん患者さんの治療継続を支援するために〜

自社医薬品講演会記録集

ケア

ポイント

関谷秀樹

先生

久保田玲子

先生 東邦大学医療センター 大森病院 口腔外科 部長 がんセンター 部長 准教授 東邦大学医療センター 大森病院 がんセンター  口腔機能管理部 主任 歯科衛生士 解説 解説

口腔粘膜障害編

分子標的治療薬の普及により、がんの治療実績の向上ととも に、従来の抗がん薬とは違った特有の副作用に注目が集まっ ています。中でも看護師に関心の高い「皮膚障害」と「口腔 粘膜炎」をテーマにしたセミナーが東京で開催されました。 セミナーのエッセンスを集めてQ&Aとして解説します。 共  催:ナース専科×日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社      タイアップセミナー 開 催 日:2017年8月27日(日) 開催場所:株式会社エス・エム・エス セミナールーム

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抗がん薬治療中の患者さんに、

なぜ口腔ケアが必要なのですか?

抗がん薬治療開始前に

歯科を受診するメリットは何ですか?

がん治療中の患者さんの口腔内を

アセスメントするとき、

チェックしたほうがよいポイントは何ですか?

口腔ケアが必要なのは抗がん薬治療を完遂させるためです。抗がん

薬治療開始前に口腔細菌数を減らすことで、治療中の栄養障害や感

染症の重篤化を予防します。

看護師が行う口腔内のアセスメントでは、特に歯肉の状態、プラークや

歯石の有無、舌の状態、口腔乾燥の有無や程度などに留意してチェック

します。

 抗がん薬治療において、口腔粘膜炎は比較的発生頻度 の高い副作用の1つですが、吐き気が現れたり、骨髄抑 制が始まってからでは、十分な口腔ケアが行えなくなり ます。したがって、抗がん薬治療を開始する前に、感染 源になるようなトラブルを一掃しておく必要があります。 例えば、通常の歯科治療では、できるだけ歯を残す方針 をとることが多いのですが、抗がん薬治療を受ける場合 には、感染源となる可能性があるものは抜歯するなど感 染リスクを取り除く処置がとられることもあります。  口腔粘膜炎が起こりやすいレジメンによる治療が決ま った患者さんに対しては、治療前にかかりつけ歯科医を 受診するよう勧めるか、事前に医師や看護師が口腔内を チェックし、衛生状態を確認するなどの介入が必須です。 口腔内にトラブルがみつかった場合には、できるだけ早 く歯科を受診してもらい、口腔内の問題を解決しておく ことが大切です。 <解説:関谷秀樹 先生>

口腔内の積極的な治療で

感染リスクを取り除く

いることも知られています。 ●齲蝕  齲蝕は歯の感染症です。齲蝕が進んで細菌が歯髄を伝 って歯根の先端に漏出した場合、徐々に歯槽骨を溶かし、 やがて血行性に全身に広がる可能性があります。歯根の 先に細菌が漏出した様子はレントゲンで確認することが できます。歯の齲蝕により鋭利になったところが粘膜に 当たると粘膜炎を発症しやすくなるため処置が必要で す。 ●プラーク・歯石  プラークは細菌のかたまりで、それが石灰化したもの が歯石です。プラーク1mgの中には100〜1,000億個も の細菌が存在しているといわれています。プラークは歯 と歯の間や歯と歯茎の境目、凹凸のある歯列のくぼみな どに付着するので、くまなく観察することが大切です。 プラークであればブラッシングで除去することができま  事前に歯科を受診する必要があるのは、抗がん薬によ る治療を完遂させるためです。抗がん薬の副作用により 治療中に口腔粘膜炎が悪化すると、痛みで経口摂取が困 難になって栄養障害が生じたり、出血性粘膜炎によりバ クテリアルトランスロケーションが引き起こされれば、 抗がん薬治療を中断せざるを得なくなります。  また、抗がん薬治療では、その作用により発生するサ イトカインやフリーラジカルが口腔粘膜の基底細胞を障 害し、びらんを生じやすくします。そこに尖った歯や歯 列不正、合わない義歯などによる機械的な刺激が加わっ たり、口腔粘膜の乾燥で歯と粘膜に摩擦が生じると、容 易に潰瘍が形成されます。このとき、口腔内の細菌数が 多ければ、潰瘍に感染が生じやすくなり、骨髄抑制を伴 った状態では重篤化することがあります。特にNadir* の発熱性好中球減少症(febrile neutropenia:FN)** 発症は死に至る可能性があるので、生命や治療に支障を きたす感染症を阻止するためにも、口腔ケアは重要です。

口腔はさまざまな細菌の侵入門戸

 口腔粘膜炎は嚥下や味覚、会話などに支障をきたし、 患者さんの身体的苦痛・精神的苦痛に直結する副作用で す。口腔粘膜炎が生じやすいレジメン(表2-1)の場合 は、口腔粘膜炎の好発時期を推測し、異常の早期発見と 早期対応に努める必要があります(図2-1)。重篤化を 防止するためにも、的確なタイミングで口腔内をチェッ クすることが大切です。  観察のポイントは、齲う蝕(虫歯)、デンタルプラーク(歯 垢)(以下、プラーク)や歯石、歯周病、舌苔など、口 腔粘膜炎などの感染源となり得るものの有無や程度、歯 肉や口腔粘膜などの炎症所見、口腔内の乾燥の有無など です。齲蝕病巣や歯周組織の病巣は、敗血症、感染性心 内膜炎、誤嚥性肺炎、糖尿病などの全身疾患に関与して

口腔粘膜炎の好発時期を把握して

口腔内の異変を見極める

図2-1 口腔粘膜炎発症のメカニズムと発症時期

[出典]The Journal of Supportive oncology January February 2004 Stephen T. Sonis, DMD, DMS.より一部改変 * 抗がん薬投与後に起こる白血球数の最低値(CTCAEグレード3は、白血球数2,000、好中球数1,000/μL未満) **腋窩体温37.5℃以上でANC500/μL未満またはANC1,000/μL未満で48時間以内に500/μL未満を予測できる状態  バクテリアルトランスロケーション(Bacterial Translocation)とは、細菌が粘膜バリアを通過して全身に移行す る状態で、一般的には抗がん薬治療による下痢などの腸管粘膜の炎症により大腸菌が血中に侵入する事象と考えられ ています。しかし、抗がん薬治療中の発熱時には血液培養によって口腔常在菌が検出されることがあり、口腔も細菌 の侵入門戸の1つということがわかってきています。

口腔ケアとバクテリアルトランスロケーション

表2-1 口腔粘膜炎を発症しやすいレジメン 日本癌治療学会:がん診療ガイドライン G-CSF 適正使用ガイドライン2013 年版ver.4.2017.(2018年2月7日閲覧) http://www.jsco-cpg.jp/guideline/30.html がん種 レジメン 乳がん 微小管阻害薬(タキサン系)含む 胃がん ピリミジン代謝拮抗薬単独かピリミジン代謝拮抗薬+白金製剤 大腸がん 血管内皮細胞増殖因子(VEGF)阻害薬含むレジメン 前立腺がん 微小管阻害薬(タキサン系)+合成副腎皮質ホルモン薬 非ホジキンリンパ腫 R-CHOP療法 頭頸部がん 白金製剤+RT チロシンキナーゼ阻害薬+RT 白金製剤(第二世代)+RT 非小細胞肺がん 白金製剤含む+微小管阻害薬(タキサン系) 食道がん 白金製剤+代謝拮抗薬+RT 卵巣がん 白金製剤(第二世代)+微小管阻害薬(タキサン系) 造血幹細胞移植 3∼6日ごろ 7∼12 日ごろ 3∼4週間 治療開始 正常時 1 期 2 期 粘膜の3 期 4 期 腫脹・欠落 血管 化学療法 基底細胞 炎症細胞 線維芽細胞 潰瘍形成 回復期 細菌 粘膜下層 上皮組織 放射線

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お勧めの口腔アセスメントツールを

教えてください。

臨床で使われているアセスメントツールにはOAGやCOACHなど

があります。それそれの特徴を踏まえて、院内でどのツールを使う

かを決め、使いこなしていくことが大切です。

(問題なし)、△(要注意)、×(問題あり)で評価する もので、治療や専門的介入の必要性が判断できます。基 準が明確なため、評価者による差が出にくい傾向はあり ますが、×の数だけでは問題の深刻さは判断できません。 例えば「×が3個」という結果でも、問題ありの項目が 「口臭」「ロ腔乾燥度・唾液」「舌」の場合と、「開口」「流 涎」「歯・義歯」とでは口腔内の問題は異なります。  このほかに、高齢者の誤嚥性肺炎のリスクのチェック に向くROAG(Revised Oral Assessment Guide)や、 OHAT(Oral Health Assessment Tool)(図3-3)など のツールがあります。  アセスメントツールは、口腔ケアが専門でないスタッ フでも観察ポイントを的確にチェックするため、あるい は多職種間の共通言語とするために用いるものであり、 院内で同一のものを使うことが大切です。また、口腔内  現在、臨床で最もよく使われているアセスメントツー

ルは、EilersらによるOAG(Eilers Oral Assessment Guide)です(図3-1)。これは、口唇、舌、唾液、粘膜 などの8項目について、正常を1点、所見がある場合を その程度に応じて2点または3点として評価するもので す。さらに、総点数に応じて行うべきケアのプロトコー ルが示されています。ただし、OAGには、2点と3点 の間の状態を評価するのが難しく、評価者によって点数 に差が生じやすい点があります。

 COACH(Clinical Oral Assessment Chart)もよく使 用されているツールです(図3-2)。これは、口臭、口 腔乾燥の程度、舌や歯肉などの粘膜の状態について、◯

ツールはチーム医療における共通言語

図2-2 口腔チェックシート 歯の動揺度(0〜3) 0. ほとんどなし 1. 唇舌方向にわずかに動揺 2. 唇舌方向、近遠心方向にも動揺 3. 唇舌方向、近遠心方向、垂直方向にも動く 歯肉の肉眼的な炎症所見(0〜3) 0. 正常 1. 軽度の発赤、プロービング出血(-) 2. 発赤、腫脹、プロービング出血(+) 3. 強い炎症、腫脹、自然出血(+) 歯石の付着(0〜3) 0. 歯石なし 1. 歯面の1/3以内の歯肉縁上歯石 2. 歯面の1/3 〜 2/3の歯肉縁上歯石、 または点状の歯肉縁下歯石 3. 歯面の2/3以上の歯肉縁上歯石、 または帯状の歯肉縁下歯石 プラークの付着(0〜3) 0. プラーク、外来性沈着物なし 1. 歯面の1/3以内のプラーク付着、 または外来性沈着物あり 2. 歯面の1/3 〜 2/3のプラーク付着 3. 歯面の2/3以上のプラーク付着 舌の状態(1〜3) 1. ピンクで潤いがあり、乳頭がある 2. 乾燥、乳頭消失、赤白色への変化 3. 非常に厚い白苔、水泡、潰瘍 口腔乾燥の状態(0〜3) 0. 乾燥なし(1〜3度の所見がなく、正常範囲) 1. 唾液の粘性がみられる 2. 唾液中に小さい唾液の泡が舌の上にみられる 3. 舌粘膜が乾燥している 口臭の有無(1〜3) 1. 口臭を感じない 2. 口腔から30cm以内に近づくと口臭を感じる 3. 口腔から30cm以上離れても口臭を感じる 嚥下機能の状態(1〜3) 1. 正常の嚥下 2. 嚥下しにくい 3. 嚥下不能 開口制限の有無(1〜3) 1. 自力開口可能、開口制限なし 2. 開口に応じるが開口制限あり or 徒手開口可能 3. くいしばり、顎関節の拘縮で開口が1横歯以下 *2〜3で受診が必要 ナース専科×日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 タイアップセミナー(2017年8月27日開催).関谷秀樹先生 ご講演資料.より

Eilers J, et al:Development,testing and application of the oral assessment guide.Oncology Nursing Forum 1988;15(3):325-30. 日本がんサポーティブケア学会 粘膜炎部会編:口腔ケアガイダンス 第1版日本語版.日本がんサポーティブケア学会,2018,p.14. ところに好発しやすい傾向があります。口内炎ができて いる場合は、痛みの有無や程度、食事の摂取状況などに ついても確認しましょう。 ●口腔内の乾燥  口腔内が乾燥していると、歯との摩擦で粘膜を傷つけ たり、舌苔の付着、嚥下困難、口腔カンジダ症などの粘 膜炎が悪化する要因になります。保湿用含嗽剤や保湿ジ ェルなどで根気よくケアすれば改善することができるの で、日頃からの十分な観察と的確な判断が重要です。  口腔乾燥の臨床診断基準には柿木分類*が用いられま す。乾燥がみられないものを0度(正常)、唾液に粘性 がみられるものを1度(軽度)、舌に1mm以下の細か い唾液の泡がみられるものを2度(中等度)、舌粘膜が 乾燥して唾液がほとんどみられないものを3度(重度) とする4段階で評価され、2度と3度は必ず介入が必要 です。このほか、舌にプローブを当てて乾燥状態を計測 する機器(口腔水分計ムーカスⓇ)もあります。  以上のような口腔内の観察のほか、嚥下機能の状態や 開口制限の有無などの機能的評価も併せて行うことが大 切です(図2-2)。2〜3の評価で歯科・口腔外科への 受診が必要と指導しています。 <解説:関谷秀樹 先生> すが、歯石になったものは歯科医師か歯科衛生士に除去 を依頼します。 ●歯周病  歯周病は、歯と歯茎の境目に溜まったプラークによっ て生じる歯肉炎と、炎症が歯根膜や歯槽骨にまで及んだ 歯周炎の総称です。プラークや歯石が歯周ポケットを塞 ぐと、プラークの中の嫌気性菌が増殖し、炎症が歯根や 歯槽へと進んで骨を溶かします。歯肉炎では歯肉の発赤 やブヨブヨした腫れ、出血、痛がゆさなどの症状がみら れ、歯周炎に進行すると歯肉から膿が出たり、歯が動揺 します。 ●舌苔  舌苔も細菌のかたまりです。不十分な口腔内の清掃、 水分の摂取不足、唾液分泌量の低下、口腔内の乾燥、免 疫機能の低下、ストレス、食事の経口摂取ができないこ となどが要因で生じます。付着した舌苔が口臭の原因に なることもあります。舌苔は、舌ブラシなどで丁寧に除 去することで、徐々に減らすことができます。 ●口腔粘膜炎の所見  粘膜に発赤やびらん、潰瘍、口内炎などの問題が生じ ていないか、口腔内全体を丁寧に観察します。口内炎は どこにでもできますが、特に突出した歯が当たっている * 柿木保明:口腔乾燥症の病態と治療,日補綴会誌 2015;7:136-141.

図3-1 OAG(Eilers Oral Assessment Guide)

項目 アセスメントの手段 診査方法 状態とスコア 1 2 3 声 聴く 患者と会話する 正常 低いorかすれている 会話が困難or痛みを伴う 嚥下 観察 嚥下をしてもらう 咽頭反射テストのために舌圧子 を舌の奥のほうに優しく当て押 し下げる 正常な嚥下 嚥下時に痛みがあるor嚥下が困難 嚥下ができない 口唇 視診・触診 組織を観察し、触ってみる 滑らかで、ピンク色で、 潤いがある 乾燥しているorひび割れてい る 潰瘍があるor出血してい る 舌 視診・触診 組織に触り、状態を観察する ピンク色で、潤いがあり、 乳頭が明瞭 舌苔があるor乳頭が消失しテ カリがある、発赤を伴うこと もある 水疱があるorひび割れて いる 唾液 舌圧子 舌圧子を口腔内に入れ、舌の中心部分と口腔底に触れる 水っぽくサラサラしてい 粘性があるorネバネバしてい (乾燥している)唾液が見られない 粘膜 視診 組織の状態を観察する ピンク色で、潤いがある 発赤があるor被膜に覆われて いる(白みがかっている)、潰瘍 はない 潰瘍があり、出血を伴う こともある 歯肉 視診・舌圧子 舌圧子や綿棒の先端で優しく組織を押す ピンク色で、スティップリングがある (引き締まっている) 浮腫があり、発赤を伴うこと もある 自然出血があるor押すと 出血する 歯と 義歯 視診 歯の状態、または義歯の接触部 分を観察する 清潔で、食物残渣がない 部分的に歯垢や食物残渣があ る(歯がある場合、歯間など) 歯肉辺縁や義歯接触部全 体に歯垢や残渣がある ※各項目を1〜3点で評価し、その合計点によってプロトコール1〜3に分類。

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口腔アセスメントをしたいのに

開口してくれない患者さんには、

どのようにアプローチすればよいでしょうか?

まずは口の中を見せることに恥ずかしさを感じている場合があ

ることを理解しましょう。痛みや機能的な問題で開口が難しい

ときは、痛みのアセスメントや専門医への相談が必要です。

 口腔粘膜を観察するときは、口を大きく開けてもらう 必要があります。開口してもらえない場合は、グローブ をつけた指を歯列に沿って挿入し、Kポイント(図4-1) と呼ばれる場所を刺激すると、開口反射が誘発されて口 が開きます。Kポイント刺激は、仮性球麻痺で咬反射が 起こりやすい人に有効な方法です。開口障害など機能的 な問題で開口できない患者さんは、専門医に診てもらう ことを勧めます。  またKポイント刺激は、歯列の内側に指が入ると噛ま れる恐れがあること、奥の口蓋舌弓という部位を刺激す ると迷走神経反射が誘発されて、血圧の低下や徐脈、意 識障害などが起こることに注意が必要です。 <解説:久保田玲子 先生>

開口反射を起こすKポイント

 外来や病棟で、看護師に口の中を見せることになると 思っている人はあまりいないかもしれません。抗がん薬 が口腔粘膜に影響することを知らなければ、抵抗を感じ るのは当然です。まずは、抗がん薬の副作用で口腔粘膜 炎が起きることを伝え、あらかじめ歯科の受診が必要か 確認させてほしいなど、必要性を説明し、同意を得るこ とが大切です。また、入れ歯などの問題で経口摂取がで きなかったり、誤嚥性肺炎が起こったりすると入院が延 長されるため、嚥下の状態も含めて口腔内をチェックし たいことも伝えておきましょう。  開口を拒否する患者さんのなかには、食事をしたばか りだから、汚いから恥ずかしい、歯磨きができていない と言われるのが嫌だ、などが理由になっていることが少 なくありません。治療の影響で思い通りに歯磨きができ ないこともあるので、汚いと指摘したりしかったりせず、 困っていることがないかを傾聴しなら観察するようにし ます。このとき、細部まで観察しやすいようにペンライ トを用意するとよいでしょう。  口腔粘膜炎や口角炎、開口障害などの痛みで口を開け たくない、触らないでほしいという患者さんの場合は、 どこがどのように痛いのか、どんなときに痛むのかを聴 取します。そのうえで痛みのない範囲で行うか、鎮痛薬 の含嗽剤で痛みを取り除いてから観察するなどの対応が 必要です。また、口唇や口腔内が乾燥した状態では、口 角が切れたり粘膜が傷ついたりする可能性があります。 あらかじめ口唇や口腔内を十分に保湿してから行うよう にしましょう。同様に、グローブをした手や器具も濡ら してから口腔内に挿入するようにします。

歯科以外での口腔内の観察に

抵抗がある人も

図3-3  OHAT日本語版(OHAT-J) 久保田玲子先生 ご提供 す。「病的」や「問題あり」などになる前の段階での予 防的介入が重要です。 <解説:関谷秀樹 先生> の状態を客観的かつ具体的に把握するためには、ツール で示された総点数よりも、項目ごとの点数や所見こそが 重要です。例えばツールの項目のうち、口腔粘膜炎に関 する項目に限定して評価するような運用の仕方も有用で

Chalmers JM,et al:The oral health assessment tool--validity and reliability. Aust Dent J. 2005 Sep;50(3):191-9.を日本語訳 松尾浩一郎,他:口腔アセスメントシートOral Health Assessment Tool日本語版(OHAT-J)の作成と信頼性,妥当性の検討.日本障害者歯科学会雑誌 2016;37(1):1- 7.より引用

図3-2  COACH(Clinical Oral Assessment Chart)

問題なし 要注意 問題あり 開口 ケア時に容易に開口する 開口には応じないが、徒手的に2横指 程度開口可 くいしばりや顎関節の拘縮のため開口 量が1横指以下 口臭 なし 口腔に近づくと口臭を感じる 室内に口臭由来の臭いを感じる 流涎 なし 嚥下反射の低下を疑うが流涎なし 嚥下反射の低下により流涎あり 口腔乾燥度・ 唾液 手指での粘膜触診で抵抗なく滑る 唾液あり 摩擦抵抗が少し増すが、粘膜にくっつ きそうにはならない 唾液が少なく、ネバネバ 明らかに抵抗が増して、粘膜にくっつ きそうになる 唾液が少なく、カラカラ 歯・義歯 きれいで歯垢・食物残渣なし 動揺する歯がない 部分的に歯垢や食物残渣がある 動揺歯があるがケアの妨げにならない 程度 歯垢や歯石が多量に付着 抜けそうな歯がある 粘膜 ピンクで潤いがある汚染なし 乾燥・発赤など色調の変化あり 自然出血・潰瘍・カンジダを認める 気道分泌物・剥離上皮・凝血塊などが 目立って強固に付着 舌 適度な糸状乳頭がある 糸状乳頭の延長(舌苔)、消失(平滑舌) 口唇 平滑(亀裂なし) 亀裂あり、口角炎 歯肉 引き締まっている 腫脹、ブラッシング時に出血 現状のケア方法を継続 改善がなければ専門職へのアセスメントの依頼を 検討 治療、専門的介入が 必要 岸本裕充,編:口腔アセスメントカード.学研メディカル秀潤社, 2013,p.2. 図4-1 Kポイント刺激 Kポイント ID:      氏名:       評価日:   /   / 項目 0=健全 =やや不良 2=病的 スコア 口唇 正常、湿潤、ピンク 乾燥、ひび割れ、口角の発赤 腫脹や腫瘤、赤色斑、白色斑、潰瘍性出血、口角からの出血、潰瘍 舌 正常、湿潤、ピンク 不整、亀裂、発赤、舌苔付着 赤色斑、白色斑、潰瘍、腫脹 歯肉・粘膜 正常、湿潤、ピンク 乾燥、光沢、粗造、発赤  部分的な(1- 6歯分)腫脹  義歯下の一部潰瘍 腫脹、出血(7歯分以上)  歯の動揺、潰瘍 白色斑、発赤、圧痛 唾液 湿潤漿液性 乾燥、べたつく粘膜、少量の唾液 口渇感若干あり 赤く干からびた状態 唾液はほぼなし、粘性の高い唾液  口渇感あり 残存歯 □有 □無 歯・歯根の齲蝕または破折なし 3本以下の齲蝕、歯の破折、残根、 咬耗 4本以上のう蝕、歯の破折、残根、 非常に強い咬耗 義歯使用無しで3本以下の残存歯 義歯 □有 □無 正常 義歯、人工歯の破折なし 普通に装着できる状態 一部位の義歯、人工歯の破折 毎日1〜2時間の装着のみ可能 二部位以上の義歯、人工歯の破折  義歯紛失、義歯不適のため未装着 義歯接着剤が必要 口腔清掃 口腔清掃状態良好食渣、歯石、プラークなし 1- 2部位に食渣、歯石、プラークあり若干口臭あり 多くの部位に食渣、歯石、プラーク あり 強い口臭あり 歯痛 疼痛を示す言動的、身体的な兆候なし 疼痛を示す言動的な兆候あり: 顔を引きつらせる、口唇を噛む 食事しない、攻撃的になる 疼痛を示す身体的な兆候あり: 頬、 歯肉の 腫 脹、歯 の 破折、潰 瘍、 歯肉下膿瘍 言動的な徴候もあり 歯科受診( 要  ・  不要  )    再評価予定日    /    /       合計

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 口腔粘膜炎が起きてしまった場合に行うべきことは、 治療薬を投与して疼痛のコントロールをすることと、口 腔内の清潔を保持し、保湿することです(図6-1・表 6-1)。  口腔粘膜炎の治療にはステロイド薬の軟膏が用いられ ます。ただし、口腔全体に多発した場合は、広範囲にス テロイドを塗ることで、口腔カンジダ症を引き起こす要 因になります。その場合は、抗炎症作用があるアズレン スルホン酸ナトリウム水和物の含嗽剤や、漢方薬の半夏 瀉心湯を溶かした溶液での含みうがい後の内服、あるい はアルギン酸の内服液などが処方されます。  ここで注意したいのが、いわゆる口内炎と口腔カンジ ダ症の区別が難しいことです。抗真菌薬はカンジダが検 出されないと処方できませんが、検査には時間がかかり、 結果を待っている間にも炎症は悪化します。口腔カンジ ダ症を疑う場合、ヒノキチオールなどの抗菌成分が入っ ている保湿ジェルで口腔内を保湿しておくと、悪化を防 ぐことができる場合もあります。  口腔カンジダ症と確認された場合は、治療薬のアムホ テリシンB(液剤)で含みうがいをして、口腔内に行き 渡らせた後に服用します。嚥下障害がある場合は誤嚥す る可能性があるので、ミコナゾール(ゲル剤)を患部に 塗って治療します。  疼痛に対しては医師と相談し、局所にキシロカインゼ リーの塗布や、トリアムシノロンアセトニド貼付剤を貼 付することがあります。広範囲に痛みがある場合は鎮痛 薬含有の含嗽剤が有効です。痛みを和らげて食事をしっ かりと摂り、歯磨きなどの口腔ケアで食物残渣やプラー ク、舌苔をできるだけきれいに取り除くことが大切です。

口腔カンジダ症との鑑別に注意

正しいうがいの方法と、

うがいなどの口腔ケアを実施してくれない

患者さんへの対処法を教えてください。

うがいには、口腔内の細菌数を減らすために行うものと、口腔粘

膜を潤すために行うものがあります。感染症や口腔乾燥のリス

クを低減させるためにも早め早めの介入を心がけます。

裕がないという人もいます。  口腔粘膜炎はレジメンによって発症時期が予測できる ので、そうした患者さんには血液データなども参考に早 め早めに声をかけ、タイミングよく介入していくように します。粘膜炎の徴候や粘膜に乾燥傾向がみられたなら、 患者さんにもその状態を確認してもらい、一緒に含嗽剤 などによるケアを行うとよいでしょう。パンフレットや 粘膜炎の写真などで、具体的な症状を示しながら行うの も効果的です。うがいによる効果を実感したり、苦手な 味覚のものばかりでないことがわかると、積極的に実践 するようになる患者さんも多くなります。 <解説:久保田玲子 先生>  うがいは、口腔内の清潔や口腔乾燥の予防・改善のた めに行うセルフケアで、その具体的な目的は、①口腔内 の細菌数を減らすことと、②口腔粘膜を潤すことにあり ます。  細菌数を減らすためには消毒作用のある含嗽剤を使い ます。のどでガラガラとうがいをし、咽頭粘膜に作用さ せることで、誤嚥性肺炎やインフルエンザなどの感染リ スクを低減します。口腔粘膜を潤すために行う場合は保 湿用洗口液を使います。少量(8mL程度)を口に含ん で口腔内全体に行き渡るようにし、粘膜にしみ込ませる イメージで30秒以上とどめてから吐き出します。  いずれの場合も、基本的には食後、歯磨きをした後に 行います。消毒薬と保湿剤のどちらを優先すべきかは、 患者さんの口腔内を観察して判断します。並行して使う こともできますが、患者さんの混乱を招かないように、 より目的に合った含嗽剤を選ぶようにしましょう。  セルフケア支援では、患者さんにうがいの必要性をし っかりと説明し、日常の口腔ケアの大切さを理解しても らうことが重要です。しかし、指導通りの実践が困難な 患者さんも少なくありません。その理由としては、粘膜 炎の症状が現れていないため必要性を感じない、もとも とうがいをする習慣がない、面倒だと思っている、含嗽 剤の甘みや刺激が苦手、などが挙げられます。また、が ん治療のことで頭がいっぱいで、口腔ケアまで考える余

目的によってうがいの方法は異なる

ケアを実施できない場合は、

理由を聴取しながら支援を

 口腔内の乾燥は口腔内膜炎を助長するため、適宜保湿 剤を使います(図6-2)。口腔内全体を保湿する場合は 含嗽剤を、保湿効果を長引かせたい場合は含漱した後に 保湿ジェルを塗布することが有効です。特に歯が突出し た部分には保湿ジェルを塗布し、粘膜との機械的摩擦を 減らして粘膜炎の悪化を防ぎます。  口腔乾燥を改善するためには、唾液の分泌を促すこと も大切です。その1つの方法として唾液腺マッサージが あります。唾液腺は代表的な耳下腺や舌下線以外にも、 口腔内の至るところに小唾液腺が点在しています。口腔 内を保湿した後、粘膜ブラシやスポンジブラシ、または 指を使って口腔内を優しくマッサージすると、唾液の分

咀嚼やマッサージで唾液腺を刺激する

口腔粘膜炎ができてしまったときの

対処法について教えてください。

口腔粘膜炎は痛みを伴うことが多いため、疼痛アセスメントをしっか

りと行いましょう。口腔内は清潔に保ち、保湿を心がけます。

ナース専科×日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 タイアップセミ ナー(2017年8月27日開催).久保田玲子先生 ご講演資料.を参考に作成 図6-1 口腔粘膜炎の好発部位 唇の内側 頬粘膜 舌の側面から裏側 軟口蓋 硬口蓋 軟口蓋

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も有効です。痛みの問題がなければ、酸味の強いものを 食べるのも唾液分泌を促すのに効果的です。 <解説:久保田玲子 先生> 泌が促されます。ただし、潰瘍や炎症がある部分は避け てください。また、咀嚼も唾液の分泌量を増やすので、 可能な限りよく噛んで食事をすることや、ガムを噛むの ナース専科×日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 タイアップセミナー(2017年8月27日開催).久保田玲子先生 ご講演資料.より一部改変 久保田玲子先生 ご提供 久保田玲子先生 ご提供 ナース専科×日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社 タイアップセミナー (2017年8月27日開催).久保田玲子先生 ご講演資料.より 表6-1 口腔粘膜炎への対応 図6-2 口腔粘膜炎ができたときの保湿剤の使い方 図7-1 歯ブラシの選択 図7-2 専用ケア用品の一例 円形の浅い潰瘍で、潰瘍の表面は灰白色〜黄白色の偽 膜で覆われ、潰瘍の周囲は赤くなる。刺激の強い食べ 物や機械的刺激によって強い痛みが生じる *痛い部分には医師に相談のうえ、表面麻酔を使用する。 *口腔内を観察し、粘膜炎の部分には触らないようにケアする。 *就寝前、粘膜と歯が当たる部分に綿棒で保湿ジェルを塗布する。 *随時、保湿用洗口液で保湿する 単純ヘルペスや水痘帯状疱疹ウイルスなどのウイルス による感染症で、全身的な管理が必要な場合がある 主にカンジダ属の真菌によって起こる。粘膜表面にヨ ーグルト状の白苔がみられるものが多いが、赤味を呈 するものなどもある 抗ウイルス薬(ステロイドは禁忌) 口腔衛生状態を高める。抗真菌薬(ス テロイドは禁忌) 持続的な物理的刺激によって生じる 通常は1週間ほどで自然治癒。痛み が強い場合は対症療法(ステロイド など) 物理的刺激の除去 褥瘡性口内炎 アフタ性口内 ウイルス性口内炎 カンジダ性口内炎

口腔内膜炎がある患者さんへの

ケア用品の選び方と使用時の

注意点を教えてください。

口腔内を清潔に保つために、歯ブラシなどは患者さんの状態に合っ

たものを選びます。歯磨き剤や洗口液は、口腔粘膜炎を増長させな

いように低刺激のものを使用しましょう。

粘膜ブラシ、スポンジブラシなどの物品と、歯磨き剤(歯 磨剤)や洗口液、前述の含嗽剤などがあります。  歯ブラシは、歯の表面や歯と歯茎の境目などに溜まる プラークを取り除くために必須です。ヘッドの大きさや  口腔ケア用品には、歯ブラシ、歯間ブラシ、舌ブラシ、

まずは患者さんの状態にあった

歯ブラシの選択から

部分が非常にやわらかい粘膜ブラシやスポンジブラシを 使います。特に経口摂取が難しい場合や軟食・絶食にな っている場合は、唾液の分泌が低下しやすいので、粘膜 ブラシなどで口腔内の汚れを除去したり、粘膜を刺激し て唾液の分泌を促すようにします。また、舌苔の除去に は舌ブラシを使うのが効果的です(図7-2)。  歯磨き剤には、ラウリル硫酸ナトリウムという発泡剤 の成分が入っているものがあります。ラウリル硫酸ナト リウムは口腔粘膜炎を助長させることがあるといわれて おり、口腔粘膜炎が発症しやすいレジメンの治療をする 患者さんには、始めから発泡剤が入っていないものを使 うように指導します。  洗口液については、アルコールを含有しているものと していないものがあります。アルコールは揮発して口腔 内を乾燥させるので、口腔粘膜炎が生じる可能性がある 人や症状がある人はアルコールフリータイプの洗口液の 使用を勧めます。注意点は同じ商品名の洗口液でも、ア ルコール入りとそうでないものの2種類がある場合があ ることです。歯磨き剤や洗口液は、普段患者さんが使っ ているものを持参してもらい、成分を確認するようにす るとよいでしょう。  保湿剤には、洗口液、ジェル、スプレーなどのタイプ があります。スプレータイプは、口に渇きを感じたらど んなときにも使えて便利ですが、看護師などが意識レベ ルの低い患者さんに使うと、スプレーした薬液と一緒に 口腔内の汚れがのどに垂れ込んでしまうことがありま す。誤嚥する危険があるため、使用には注意が必要です。 <解説:久保田玲子 先生>

歯磨き剤や洗口液などは

口腔粘膜炎を増長しないものを選択

毛の硬さが違うさまざまなタイプのものがありますが、 使って痛くないこと、扱いやすく、その人の歯並びや口 腔粘膜の状態に合っていて、口腔内を最大限に清潔にで きるものを選びます(図7-1)。  プラークがついている歯に対しては、ある程度の硬さ があるブラシでこすらなければ、粘稠性の高いプラーク は除去できません。ただし、粘膜が傷つきやすい状態に なっていたり、骨髄抑制で触れるとすぐに出血するよう な状態であれば、粘膜を保護するためにやわらかめ、ま たは超やわらかめのブラシに切り替えます。口腔粘膜炎 の症状がある人には、ブラシが粘膜に当たりにくいよう に、柄が細く、ヘッドを極力薄くした歯ブラシもありま す。ピンポイントで磨きたいところがあるようなら、タ フトブラシという小型のブラシも使いやすいでしょう。  歯磨きを行う場合は、歯ブラシを鉛筆のように持ち、 歯と歯茎の境目に45°に当て、毛先が歯と歯の間に入 るようにその場で小さく動かします。大きくゴシゴシこ する方法だと除去効果は低下してしまいます。歯列不正 があって凹んだ部分などは、歯ブラシを立てるようにす ると磨きやすくなります。  ヘッドや柄が粘膜に当たるのが気になる場合には、そ の部分に保湿ジェルを塗るとすべりがよくなります。ま た、前もって口腔内を十分に湿らせ、プラークも軟らか くしてからブラッシングすると、より効果的に除去でき ます。  歯茎が下がって歯と歯の間にすき間がある人には、歯 間ブラシも必要です。歯間のプラークは口腔粘膜炎の感 染源になりやすいのですが、その汚れを歯ブラシで除去 するのは難しく、歯間ブラシで取り除くようにします。 デンタルフロスを使ってもよいでしょう。  粘膜や舌などの軟部組織の清掃が必要な場合は、植毛

歯間のプラークや粘膜・舌などの

軟組織には専用のケア用品で対応

(d)粘膜ブラシ (e)スポンジブラシ (a)歯間ブラシ (c)舌ブラシ (b)デンタルフロス 硬 軟 トラブルなし 歯肉出血・腫脹がある ピンポイントに当てたい 歯ブラシM (ふつう) 短時間で 磨きたい 短時間で磨きたい タフトブラシ 歯ブラシS(やわらかめ) 歯ブラシ(スーパーソフト)

参照

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