様式第 号
養
育
医
療
意
見
書
注 . 本意見書 指定養育医療機関 医師 作成し く さい
. 本意見書 交付 あ っ 指定養育医療機関 医事担当課 経由し く さい
ふ
男 女 生
日
成 日
氏 名
在胎週数 単胎／双胎 胎 出生時 体重 グラム
症
状
概
要
1 一般状態
(1) 運動不足 けい
(2) 運動異常
2 体 温 (1) 摂氏34度以
3
呼吸器系
循環器系
(1) 強度 チアノ ゼ持続 (4) 毎分30以
(2) チアノ ゼ発作 繰 返す (5) 出血傾 強い
(3) 呼吸数 毎分50以 増加傾
4 消化器系
(1) 生後24時間以 排便 い (3)血性 物
(2) 生後48時間以 嘔 持続 (4)血性便 あ
5 黄 疸 (1) 生後数時間以内 発生 (2) 異常 強い
そ 他 所見
(合併症 無等)
診 療 予 定 期 間 成 日 成 日 ま
現在受け い
医 療
保育器 使用 人工換気療法 酸 素 吸 入 経管栄養 持続静脈内注射
そ 他 医療
症 状 経 過
記 診 断 す
成 日
医療機関 名称及び所在地
郵便番号
電話番号
医師氏名
寝屋川市
．未熟児養育医療給付 い
未熟児養育医療給付 養育 病院等 出生後引 続 入院 必要 未熟児
対 そ 養育 必要 医療 給付 あ ま
．給付 容 い
医療券 発行 受 場合 当券 記載さ い 指定医療機関 い 診察 医学的処置
治療等 給付 受 ま 指定医療機関以外 給付 受 ま
健康保険法 対象 い 医療 給付 範囲 ま 保険対象外
い 給付 受 ま
．自己負担金 い
世帯 所得年税額等 応 自己負担金 寝屋川市 徴収 ま
自己負担金 後日 診療月 約 ヶ月後 寝屋川市 付 納入通知書 支払
い ま 保険適用後 個人負担 全額 公費 負担 制度 あ ま
．申請手続 い
入院治療 受 始 週間以 院後 手続 ま 寝屋川市保険事業室医
療助成担当 手続 済ま く さい
ヶ月 超え 申請手続 場合 原則 ヶ月以前 受 治療 対 医療給付
受 ま
．必要書類 い
申請書 意見書 世帯調書 誓約書 委任状 所得年税額等 証明 源泉徴収票 確定申告書
控 課税証明書等 必要 線 部分 書類 寝屋川市役所保険事業室医療助成担当
あ ま
意見書 い 指定医療機関 医師 作成 必要 あ ま
源泉徴収票及び課税証明書 い 扶養控除 社会保険料控除等個々 諸控除金額 記載
証明書 必要 ま 世帯全員 い 証明 必要 他 方 証明書類 扶養
さ い 分 場合 省略 ま
世帯全員 所得税合計額 場合 原則 市町村発行 課税証明書 必要
．詳細 い
不明 点 制度 詳細等 い 寝屋川市役所保険事業室医療助成担当 問い合わ
く さい
．未熟児養育医療給付対象基準 い
1. 出生時体重 ， g以 未熟児
2. 生活力 特 薄弱 あ 次 い 症状 示
一 般 状 態 ア．運動不安 い あ
イ．運動 異常 少 い
体 温 体温 摂氏34度以
呼吸器循環器系 ア．強度 チアノ ゼ 持続 チアノ ゼ発作 繰 返
イ．呼吸回数 毎分50 超え 増加 傾 あ 又 毎分30以
ウ．出血傾 強い
消 化 器 系 ア．生後24時間以 排便 い
イ．生後48時間以 嘔 持続 い
ウ．血性 物 血性便 あ
黄 疸 生後数時間以 現 異常 強い黄疸 あ
