全文
様式第 号
報告者 事業所 事業所所在地
事業者 法人 及び代表者
責任者 印 連絡先
ﾌﾘｶﾞﾅ
性 別
要 護 要支援 度
住 所 発生日時
概 要 (原因 経 緯 被害 状況等
報告 遅 延 た理由
遅延 た場 合 記入
保険者 被保険者番号
生 月日 明・大・昭 月 日 歳
医療機関 所在地
家族へ 連絡状況 治療 た医療機関
報告 月日 成 月 日
成 月 日 時 分
対応 概要 利用者
事故当事者
氏
報告 種別 ○ 囲 第 報 中間報 最終報
発生場所
事故 概要
注 記載 い場合 適宜別紙を添付
注 複数 当事者 存在 事故 つい 当事者 報告 を原則 利用者欄以外 記載内容 場合 当事者一覧 様式第 号 を添付 よ 一括 報告 も 事故後
対応
利用者 状況
損害賠償等 状況
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