Title
原発性上皮小体機能亢進症の術前局在診断における
99mTc-methoxy-isobutyl-isonitrileシンチグラフィの有用性
について
Author(s)
山口, 誓司; 小林, 義幸; 辻川, 浩三; 野間, 雅倫; 森, 直樹; 原,
恒男; 高尾, 徹也; 高田, 晋吾; 菅尾, 英木; 吉田, 重幸
Citation
泌尿器科紀要 (2001), 47(9): 619-623
Issue Date
2001-09
URL
http://hdl.handle.net/2433/114610
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
原 発 性 上 皮 小 体 機 能亢 進 症 の 術 前 局 在 診 断 に お け る
99mTc
-methoxy-isobutyl-isonitrile
シ ン チ グ ラ フ ィ の 有 用 性 に つ い て
市 立 池 田病 院泌 尿 器 科(部 長:山 口誓 司)
山 口
誓 司,小
林
義 幸*,辻
川
浩 三**
野 間
雅 倫,森
直 樹,原
恒 男
箕 面 市 立 病 院泌 尿 器 科(部 長:菅 尾 英 木)
高 尾
徹 也***,高
田
晋 吾****,菅
尾
英 木
市 立 池 田病 院放 射 線 科(部 長:徳 永
仰)
吉
田
重
幸
USEFULNESS
OF 99mTc-METHOXY-ISOBUTYL-ISONITRILE
SCINTIGRAPHY
FOR PREOPERATIVE
LOCALIZATION
OF ADENOMA IN PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM
Seiji YAMAGUCHI,
Yoshiyuki KOBAYASHI,
KOZO TSUJIKAWA,
Masanori NOMA, Naoki MORI and Tuneo HARA
From the Department of Urology, Ikeda Municipal Hospital
Tetsuya TAKAO, Shingo TAKADA
and Hideki SUGAO
From the Department of Urology, Minoh City Hospital
Shigeyuki YOSHIDA
From the Department of Radiology, Ikeda Municipal Hospital
We evaluated the usefulness of 99mTc-methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) dual phase scintigraphy
for detecting hyperfunctioning parathyroid adenoma.
We retrospectively reviewed 18
hyperparathy-roid patients who received MIBI prior to neck exploration and compared the radiological findings of
MIBI with ultrasonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI).
Fifteen patients were
studied with MRI, and 17 patients were examined with US. All patients were found to have a solitary
parathyroid adenoma histopathologically.
MIBI correctly revealed the location of 17 adenomas
among 18 confirmed tumors.
In our series, there was one false-positive case that was found to have
thyroid adenoma.
The diagnostic sensitivity of MIBI MRI and US was 94.4%, 80% and 52.5%,
respectively. The positive predictive value (PPV) was 94.4% for MIBI, 81.8% for MRI and 92.3%
for US. We conclude that MIBI is useful and accurate for the preoperative localization of adenoma in
primary hyperparathyroidism.
(Acta Urol. Jpn. 47: 619-623, 2001)
Key words : Primary hyperparathyroidism, Parathyroid tumor, MIBI
緒 言 原 発 性 上 皮 小 体 機 能 充 進 症(primaryhypcrpara-thyroidism:以 下PHPT)は 内 分 泌 疾 患 の 中 で も 頻 度 の 多 い 疾 患 と い わ れ,欧 米 で は4,000人 に1人 の 割 *現:摂 津 医 誠 会 病 院 **現:箕 面 市 立 病 院 ***現:大 阪 大 学 医 学 部 泌 尿 器 科 学 教 室 ****現:大 阪 厚 生 年 金 病 院 泌 尿 器 科 合 で,特 に60歳 以 上 で は500∼2,000人 に1人 が 患 者 と い わ れ,比 較 的 多 い 疾 患 で あ る.本 邦 で は2,000--5,000人 に1人 の 頻 度 で 発 見 さ れ る と い わ れ て い る1) ま た 最 近 で は 健 康 診 断 の 際 ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 に よ り 高Ca血 症 や 低P血 症 が 指 摘 さ れ る 無 症 候 性 の PHPTが 増 加 す る 傾 向 に あ る1'2) そ の 治 療 法 は 腫 大 上 皮 小 体 の 摘 出 で あ り,こ の 際 病 的 上 皮 小 体 の 局 在 診 断 が 的 確 に で き れ ば 手 術 時 間 の 短 縮,異 所 性 上 皮 小 体 へ の 対 応 な ど手 術 侵 襲 の 軽 減 に つ な が る.術 前 部 位 診 断 は 現 在,非 侵 襲 的 な 方 法 と し て
620
泌 尿 紀 要47巻9号2001年
は 超 音 波 検 査,CT,MRI,T1+Tcサ ブ トラ ク シ ョ ン シ ン チ グ ラ フ ィ ー が 挙 げ ら れ る が い ず れ の 検 査 方 法 も40・-90%と 検 出 感 度 に 幅 が あ り,偽 陽 性 率 も高 い た め 信 頼 性 の 高 い 方 法 と は い え な い3・4)近 年 心 筋 血 流 用 製 剤 と し て 開 発 さ れ た99mTc-methoxy-isobuty1-isonitrile(以 下MIBI)が 腫 大 上 皮 小 体 に も集 積 す る と の 報 告 が 散 見 さ れ る よ う に な り5),局 在 診 断 に 高 い 診 断 率 を 示 す 報 告 もみ ら れ て き た6'-8) 今 回,上 皮 小 体 腫 瘍 の 局 在 診 断 に お け るMIBIシ ン チ グ ラ フ ィー の 有 用 性 を検 討 す る た め 手 術 で 確 認 さ れ たPHPTに つ い て 検 討 し た の で 報 告 す る.対 象 と 方 法
1症 例 症 例 は1996年10月 よ り1999年2月 ま で に わ れ わ れ の 施 設 でPHPTに て 上 皮 小 体 腫 瘍 摘 出 術 を行 い 病 理 組 織 が 確 認 さ れ たPHPTの18例 を対 象 と し た.内 訳 は 男 性10例,女 性8例 で 年 齢 は19歳 か ら76歳 で あ り平 均 年 齢 は55.7歳 で あ っ た.全 例,臨 床 症 状,生 化 学 的 検 査 に お い てPHPTと 診 断 さ れ た 症 例 で あ り,こ の う ち2例 は他 院 でPHPTと 診 断 さ れ る も部 位 診 断 が つ か ず に 手 術 を 受 け な か っ た 症 例 で,他 の1例 は わ れ わ れ の 施 設 でPHPTと 診 断 さ れ る も部 位 診 断 が つ か ず 1年 後 再 度 部 位 診 断 を 行 っ た 後 手 術 を 行 っ た 症 例 で あ っ た.全 例MIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー を 行 い,可 能 な か ぎ り他 の 画 像 診 断(超 音 波 断 層 検 査,MRI)を 追 加 した. 2.方 法 MIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー はdualphase法 に て 測 定した8'lo)す
な わ ちMIBI300MBqも
し くは600
MBq静
注 後30分 後 の早 期 画 像 と150∼180分 後 の 後 期
画像 を頸 部 か ら縦 隔 にか けて の撮 像 を行 い集 積 像 が 認
め られ る もの を腫 大 腺 あ りと判定 した10)
手 術 後 画像 検 査 所 見 と手術 所 見 とを比 較 検 討 した.
手 術 はMIBIシ
ンチ グ ラ フ ィー で 陽 性 と判 定 さ れ た
側 か ら検索 し腫 大 腺 が1線 の み で他 の 腫 大 腺 を認 め な
け れ ば単発 の腺 腫 と考 え 手術 を終 え,術 前 の 局在 診 断
に て 両 側 の腺 の腫 大 が 疑 わ れ る 場 合 は 両 側 の 検 索 を
行 った.
結
果
手 術 は 甲 状 腺 病 変 の 合 併 例 を 除 き16例 で 片 側 の 検 索 を 行 な い,甲 状 腺 病 変 を 合 併 す る2例 で は 両 側 の 検 索 が 行 わ れ た.術 後 反 回 神 経 麻 痺 な ど の 重 篤 な 合 併 症 を 併 発 した 症 例 は 認 め な か っ た.病 理 組 織 は 全 例 単 発 の 腺 腫 で 過 形 成,癌 腫 は 認 め な か っ た.な お 全 例 術 後 に 血 清 カ ル シ ウ ム お よ び 上 皮 小 体 ホ ル モ ン の 正 常 化 を 認 め た. 摘 出 し た 腺 は 全 部 で24腺 で 腺 腫 が18腺,正 常 上 皮 小 体 が6腺 で あ っ た.腺 腫 の 摘 出 重 量 は200・-SOOmg が10例,SOO・-1,000mgが5例,1,000mg以 上 が3 例 で あ っ た(Tablel). PHPTに お け る 局 在 診 断 成 績 は 腺 腫18腺 中17腺 が MIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー で 描 出 さ れ た.典 型 例 を Fig.1に 示 す15分 像 に 比 較 して150分 像 で は 腺 腫 が よ り明 瞭 に 描 出 さ れ て い る(Fig.1).描 出 さ れ な か っ た 腺 腫 は重 量420mgで あ っ た が,対 側 の 甲 状 腺 下 極 に 甲状 腺 結 節 を 認 め,こ こ へ の 集 積 を 陽 性 と判 定 した TablcL Listofpatientswithhyperparathyroidism:Pathologicaldiagnosis,weightofresectedparathy-roidlesionsanddiagnosticimagingresultsNo.AgeGenderAdenomawt(mg)SurgicaltechniqueSurgicallocationMIBIMRIUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 46 65 72 54 46 57 54 62 64 61 70 75 19 54 54 51 59 Malc Male Malc Fcmale Malc Female Female Male Male Female Female Female Male Femalc Female Male Male Malc 7,500 2,000 1,400 750 720 610 580 600 蜘 420 380 340 300 3GO 260 235 219 200 U.E. B.E. U.E, U.E. U.E. U.E. U.E. UE. U.E, B.E. U,E. U。E. U.E. U.E. U.E, U.E. U.E. UE. R・upper L.10wer R.lower R.lower L.lowcr R・upper Rupper L.lower R.lower L.lower L.lower R・upper L.且ower L.10wer L.lower L.lower I..lower R.lower P P P P P P P P P FP P P P P P P P P P (一) (一) P P P P P P N (一) P P P P P N FP P FP P N P P N N N FP (一) P P P P P N N P:positive,FP:falsepositive,N:negative,(一)=notdone,U.E.:unilateralexploration,B.E.:bilateralexploration .霧
㌢
r姫 ・幽,3。_
Fig.1.噛 夢
鰻
MIBIscintigraphyshows accumulationinthelcftupPerpara-thyroidadenoma.軸
鶏
鍵欝
羅 轍論
Fig.2.Acaseoffalsepositive: accumulatedinthc nodule.輪,。
。、n
increased…
簿
騰 、
灘'
t ド.駄
MIBIstrongly rightthyroid Table2.Preoperativesensitivityandpositivc predictivevalueofeachdiagnostic modality 99mT c-MIBI MRI US 17 1 6 1 9 8 6 2 Truepositive Falsenegative Truenegative Falsepositive 12 3 6 1 Sensitivity 94.4% 80.0%52.9% PPV 94.4% 92.3%8L8% PPV:positivepredictivevalue・ た め 偽 陽 性 と な っ た(Fig.2).ま た 正 常 上 皮 小 体 へ の 集 積 は 認 め な か っ た. し た が っ て,sensitivityは94.4%,positivepredic-tivevalue(PPV)は94.4%で あ っ た.超 音 波 断 層 検 査 で はsensitivityは52.9%,PPVは81.8%で あ り, MRI検 査 で はsensitivityは80.0%,PPVは92.3% で あ っ た(Tablc2)。考
察
MIBIは 細 胞 の ミ ト コ ン ド リ ア に 取 り込 ま れ る こ と に よ り心 筋 細 胞 や 上 皮 小 体 細 胞 へ の 高 い 集 積 能 が 得 ら れ,washoutも 遅 い と 考 え ら れ て い る.ま た, MIBIは 静 注 後 早 期 に は 甲 状 腺 に も集 積 す る が 甲 状 腺 か ら のwashoutが 上 皮 小 体 と比 較 す る と 速 い た め 上 皮 小 体 病 変 の 検 出 に 優 れ て い る と さ れ て い る.本 剤 は 低 被 爆 量,高 画 質 で あ る こ と,ま たsinglephoton emissioncomputedtomography(SPECT)で も鮮 明 な 画 像 が 得 ら れ る と さ れ て い る, MIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー の 方 法 と し て は 今 回 の わ れ わ れ の 方 法 の よ う なdualphase法 と 置231や 99mTcO4一 で 得 ら れ た 甲 状 腺 像 を サ ブ トラ ク シ ョ ン処 理 し て 診 断 す る 方 法6・ll)とが あ る が ど ち らの 診 断 方 法 も成 績 に 大 き な 差 は な い と さ れ て い る12)し か し な が ら,dualphase法 の 方 が 被 曝 線 量 が 少 な く,診 断 方 法 が 簡 便 と い う こ と よ り こ ち ら の 方 法 を と る 施 設 が 多 い よ う で あ る7∼ゆ MIBIに よ る 上 皮 小 体 シ ン チ グ ラ フ ィー は1989年 にCoaklcyら5)に よ り報 告 さ れ,そ の 後,彼 ら6)は57 人 の 患 者 の 成 績 で97.5%のsensitivityが あ っ た と 報 告 し て い る.以 後 い くつ か の 追 試 が 行 わ れ て お り90--97%のPPVが 報 告 さ れ7'9),最 近 の 報 告 で はShaha ら1DはPPVが89%と,ま たBlancoらL2)は92%の sensitivityで あ っ た と 報 告 し て い る.今 回 の わ れ わ れ のMIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー に よ る 診 断 のsensitivity, お よ びPPVと も に94.4%は 諸 家 の 報 告 と比 較 し て も 遜 色 な く,共 に 申 し分 の な い もの で あ る. さ てMIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー で 検 出 が 可 能 な 上 皮 小 体 腫 瘍 の 大 き さ に つ い て は 既 に い くつ か の 論 文 で 討 議 さ れ て お り,検 出 限 界 に つ い て は300mgが 限 界 と い う 報 告 も あ る13>Hindieら14)は125mgと137 mgの 腺 腫 を 描 出 し た が,126mgの 腺 腫 を 描 出 す る こ とが で きず,必 ず し も腺 腫 の 組 織 学 的 な 所 見 はisO-topeの 取 り込 み に 依 存 し な い の で は な い か と 述 べ て い る.わ れ わ れ の 成 績 で は200・-300mgの4症 例 す べ て 描 出 さ れ て お り,200mg以 上 は 描 出 可 能 で な い か と 考 え て い る.今 回 他 院 でPHPTと 診 断 さ れ な が ら も局 在 診 断 が つ か ず に 手 術 を受 け て い な か っ た 症 例 は 摘 出 重 量 が200mgと235mgの 症 例 でPHPTと 診 断 さ れ て か ら1年 以 上 経 っ て お り,最 初 に 診 断 さ れ た 時 点 で は200mg以 下 で あ っ た こ と は 想 像 さ れ る. そ の た め,Tl+Tcのsubtraction,超 音 波,MRIで の 局 在 診 断 が つ か な か っ た も の と思 わ れ た.も う1例 の 当 院 で1年 間 経 過 観 察 した 症 例 は 臨 床 型 は化 学 型 で 1年 前 のMRI,CT,MIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー す べ て 陰 性 で あ り1年 後 のMIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー で 集 積 の あ る 部 分 が 認 め ら れ た が,超 音 波 で は 確 認 で き な か っ た,こ れ も1年 前 は200mg以 下 で あ っ た と 想 像 さ れ る.術 前 に 局 在 診 断 の つ か な いchemicaltypeの 場 合,一 般 的 に 症 状 が な く,手 術 に 躊 躇 さ れ る 方 も多622
泌 尿 紀 要47巻9号2001年
く,1∼2年
間 の経 過 観 察 で 局 在 診 断 をつ けて か ら手
術 を と い う方 法 も1つ の 選 択 で は な い か と考 え て い
る15)
MIBIシ
ンチ グ ラ フ ィー は 甲状 腺 癌,甲
状 腺 腫,
肺癌 な ど に も集積 す る とい わ れ て お り,わ れ わ れの偽
陽性 例 に おい て も甲状 腺 腫 へ の集 積 を認 め て い る.こ
の場 合 は他 の 画像 診 断 も含 め で1真重 に診 断 すべ きで あ
る.
上 皮小 体 腫 瘍 の 画像 診 断 上 超音 波 検 査 は簡便 で 信 頼
性 も高 い とい われ て い るが,今 回 の われ わ れ の超 音 波
検 査 の結 果 は他 の 報告 例 と比 較 す る と良 くな い.こ れ
は熟 練 した超 音 波 検 査 医が 一 連 して行 った もの で ない
こ とに よる と思 われ る.超 音 波 検査 は術 者 の技 量 に依
存 して お り,有 用 性 の 幅 も広 い とい わ れて い るが,必
ず し も多 くの症 例 で 典 型 的 な楕 円形 の低 エ コー腫 瘤 と
して 描 出 され る と は 限 らな い と い う報 告 もあ る16)
また多 くの 施 設 で必 ず しも上 皮 小 体病 変 に詳 しい慣 れ
た 超音 波 検 査 医 が居 る とは 限 らない のが 現 状 と思 わ れ
る.一 方,MIBIシ
ン チ グ ラ フ ィー の 良 さ は検 査 手
技 の巧 拙 に依 存 しな い点 にあ り,診 断 そ の もの に熟 練
度 は必 要 な く,高 い感 度 お よび正 確 度 が得 られ る.ま
た,頸 部 切 開で 摘 出 で きない 数%の 異所 性 上 皮 小体 腺
腫 に対 して も術 前 に正 確 な局在 診 断 が つ いて い れ ば無
用 な頸 部 手 術 を避 け る こ とが 可 能 と な る.Weiら17)
の報 告 で も片 側 の 検索 と両 側 の検 索 で は手 術 時 間 に30
分 以 上 の差 が あ り術 前 に局 在 診 断 のつ い て い る場合 の
有 用 性 を述 べ て い る.熟 練 した 上皮 小 体外 科 医 が手 術
を行 え ば93∼96%の 確 率 で腫 大 上皮 小 体 を確 認 で きる
か ら術 前 の 局在 診 断 は不 要 とい う意 見18)も あ る が,
術 前 に局在 診 断が つ い て い れ ば,無 用 な両側 の検 索 を
行 わず に済 み,合 併 症 の軽 減 に もつ なが り,手 術 時 間
の 短 縮 も得 ら れ る.Denhamら19)の
報 告 で は手 術 方
法 を両 側 切 開 と片側 切 開 に分 け,医 療 費 削 減 の観 点 か
ら検 討 して い る が,片 側 の頸 部 切 開術 の 場 合,両 側 の
頸部 切 開術 と比較 して 手術 時 間で約60分 の 短縮 が 得 ら
れ,約650ド
ル の経 費 削 減 とな る と試 算 して い る.今
回 の わ れ われ の検 討 で は,症 例 数 が 少 な く,ま た教 育
病 院 で あ る とい う性 格 上 す べ て の症例 に熟 練 の上 皮 小
体外 科 医が 手術 を行 うこ とは な く,腫 大 腺 の切 除 まで
の 時 間 の検 討 を行 え なか った こ と もあ り一 概 に手 術 時
間 の短 縮 につ な が る とい う こ とは い えな いが,局 在 診
断 がつ い て い るた め片 側 の 切 開例 で は正 確 に腫 大上 皮
小 体 の切 除 術 を行 うこ とが で きた と考 え られ る.
画像 診 断 はそ れ ぞ れの 診 断精 度 を高 め る こ と は もち
ろん重 要 な こ とで あ るが,個 々 の検 査 で診 断 率 を競 う
の で は な く,各 種検 査 の 特 徴 を うま く組 み合 わせ て術
前 の 局在 診 断 の 精度 を高 め る こ とが 重要 で あ る.現 在
あ る手段 の 超音 波検 査,MRI,CT,MIBIシ
ンチ グ
ラ フ ィーで 総 合 的 に判 断 して よ り高 い局在 診 断 につ な
げ な け れ ば な ら な い.現 在MIBIシ
ンチ グ ラ フ イー
とい う非 常 に優 れ た 局在 診 断法 が 出 現 した こ とに よ り
わ れ わ れ は超 音 波 とMIBIシ
ンチ グ ラ フ ィー で まず
局 在診 断 を行 い,さ らに 可 能 な らMRIで
そ の部 位 で
の 局在 を確 認 す る よ うに した方 が
よ り正確 な上 皮 小
体 腫瘍 の部 位 診 断 に つ なが る もの と考 え て い る 。
結
語
1.18例 の 上 皮 小 体 機 能 充 進 症 患 者 に 術 前 部 位 診 断 と し てMIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー を 行 い そ の 有 用 性 を 検 討 し た. 2.腺 腫18腺 中17腺 がMIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー で 描 出 さ れ,sensitivityは94.4%,PPVは94.4%で あ っ た. 3.MIBIシ ン チ グ ラ フ ィ ー は 上 皮 小 体 機 能 充 進 症 の 術 前 部 位 診 断 法 と し て き わ め て 有 用 で あ る,文
献
D園 田 孝 夫:原 発 性 上 皮 小 体 機 能 充 進 症:総 論 に か え て.内 分 泌 外 科11:7-8,1994 2)高 尾 徹 也,高 田 晋 吾,菅 尾 英 木,ほ か:原 発 性 上 皮 小 体 機 能 充 進 症 の 手 術 症 例 の 検 討.西 日 泌 尿 61:730-733,1999 3)MillerDL二Pre-operativelocalizationandinterven-tionaltreatmentofparaphyroidtumors:whenand how?worldJsurg15:706-715,1991 4)小 出 卓 生,吉 岡 俊 昭,山 口 誓 司,ほ か:原 発 性 上 皮 小 体 機 能 充 進 症 に お け る 術 前 部 位 診 断 成 績=腫 瘍 重 量 と 部 位 診 断 成 績.内 分 泌 外 科8:73-75, 1991 5)CoakleyAJ,KettleAG,WellsP,ctal.:99Tcm sestamibi-anewagentforparathyroidimaging. NuclMedCommunlO:791-794,1989 6)o'DohertyMJ,KettleAG,wellscP,etal.: Parathyroidimagingwithtechnetium-99m-sestamibi:preoperativelocalizationandtissue uptakestudies.JNuclMed33:313-318,1991 7)soffermanRA,NathanMH,FairbankJT,etal.: PreoperativetechnetiumTc99msestamibiimaging pavingthewaytominimal-accessparathyroid surgery,ArchOtolaryngolHeadNeckSurg122: 369-374,1996 8)TorregrosaJV,PalomarMR,PonsF,ctal.=Has double-phaseMIBIscintigraphyusefulnessinthe diagnosisofhyperparathyroidism?NephrolDial Transplant13(Supp13)二37-40,1998 9)KliegerPandO'maraR:Thediagnosticutilityof dualphaseTc-99msestamibiparathyroidimaging. ClinNuclMed23:208-211,1998 10)奥 田 逸 子,斉 藤 京 子,丸 野 広 大,ほ か:99mTc. MIBIシ ン チ グ ラ フ イ に よ る 副 甲 状 腺 病 変 の 局 在 診 断.核 医32:557-562,1995 11)ShahaAR,SarkarS,StrashunA,etal.:Sestamibi scanforpreoperativelocalizationinprimaryhyper一parathyroidism.
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