C O N T E N T S
●本 書 は、特 に 表 記 し て い る 項 目 を 除 き、
2014年4月1日時点の情報を基に、ポイント
となる内容を重点的にまとめたものです。
このため、点数を算定される場合は、必ず
診断群分類点数表などでご確認ください。
●診 断 群 分 類 に 基 づ く1日 当 た り 定 額 報 酬
算定制度の略称は、正式には「DPC/PDPS」
ですが、本書では原則として「DPC」と表記
しています。
■
2014年度DPC制度の見直し
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
■
DPCへの参加と退出
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
■
診断群分類とツリー（樹形）図
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
■
DPCコード（診断群分類番号）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
■
診断群分類点数表
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
■
診断群分類点数の設定方式
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
■
診断群分類の決定
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
■
DPC包括評価の対象患者
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
■
DPC包括評価の仕組み
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
■
DPCにおける出来高算定項目
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
■
DPC包括評価の留意事項
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
■
医療機関別係数 調整係数の置き換えと最終的な医療機関別係数
・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
■
医療機関別係数 基礎係数と医療機関群
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22
■
医療機関別係数 機能評価係数Ⅰ
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
■
医療機関別係数 機能評価係数Ⅱ
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27
■
DPCによる請求と請求調整
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
■
参考資料①
手術・処置等2に記載があり、かつツリー図に分岐が設定されている薬剤の一覧
・・・・・31
■
参考資料②
診断群分類（DPC）点数表と医科点数表における包括範囲の比較
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・33
■
参考資料③
DPC/PDPS傷病名コーディングテキスト 【注意すべきコーディング事例】
・・・・・・・35
2014年度DPC制度の見直し
■改定の方向性
2012年度改定の方針を踏襲しつつ、現場の実態を
踏まえた見直しが行われました。医療機関別係数につ
いては、2回目の調整係数の置き換えが予定通り実施
され、機能評価係数についても前回改定と同様の考え
方の下、医科診療報酬点数表（以下、医科点数表）の
見直しや医療施策と連動した見直しが行われています。
また、DPC制度の根幹に関わるデータの精度を高
めるため、コーディングテキストが作成されたことも
2014年度改定のトピックといえます。DPCデータ
については、医科点数表の見直しでもデータ提出加算
の算定対象が急性期病棟以外にも拡大され、全病棟の
データを収集する体制が整えられました。DPC制度
の導入から10年が過ぎましたが、その考え方と運用
方法は確実に診療報酬全体へと広がっています。
2014年度改定の主な見直し内容は次の通りです。
■主な見直し内容
●改定率の反映
消費税増税に係る対応については、各診断群分類及
び各病院の前年度包括範囲出来高実績に基づいて、各
項目の引き上げ分に相当する引き上げ額が診断群分類
点数表と医療機関別係数の設定に反映されています。
また、医療機関別係数（機能評価係数Ⅰ除く）の設
定には、消費税増税分を除いた改定率に基づいて報酬
水準の変化が反映されています。
●調整係数の置き換え
2012年度改定で示された方針通りに基礎係数と
機能評価係数Ⅱへの置き換えが進められ、2014年度
改定では、調整部分の50％が機能評価係数Ⅱに置き
換えられました（21頁参照）。
●医療機関群の設定
医療機関群設定に際し着目した病院の役割と機能に
は変更ありませんでしたが、DPC病院Ⅱ群の選定に
係る実績要件が一部見直されました（22頁参照）。
●機能評価係数の見直し
・ 機能評価係数Ⅰに「月平均夜勤時間超過減算」と「栄
養管理体制減算」が追加され、「患者サポート体制
充実加算」が対象外になりました（23頁参照）。
・ 機能評価係数Ⅱの「データ提出指数」
「救急医療指数」
「地域医療指数」の評価方法が見直され、新たに「後
発医薬品指数」が導入されました。
「データ提出指数」
については、名称も「保険診療指数」に変更されま
した（27頁参照）。
●点数設定方式Dについて
2012年度改定で試行的に導入されましたが、適用
を拡大し継続することになりました（7頁参照）。
●算定ルールの見直し
・ 3日以内再入院ルールについて、適用となる退院期
間が7日以内に延長となるなどの見直しが行われま
した（19頁参照）。
・ 入院の契機となった傷病の治療に使用する薬剤を、
患者に持参させることを原則禁止する規定が設けら
れました（20頁参照）。
・ 適切なコーディングを推進する観点から、①「DPC/
PDPS傷病名コーディングテキスト」の作成・公
開、②「130100播種性血管内凝固症候群（DIC）」
による請求時の資料提出義務化――が行われました
（20頁参照）。
・ 短期滞在手術等基本料3の対象拡大に伴い、DPCで
の算定方法も見直されました（19頁参照）。
・ 地域包括ケア入院医療管理料の算定病室に転室した
場合でも、特定入院期間は、転室前の診断群分類区
分で算定することとなりました（19頁参照）。
●その他の変更点
・ 外来EFファイルは、DPC病院Ⅲ群も提出が必須化
されました。
・ DPC対象病院と準備病院の基準に、満たすことが
望ましい項目が盛り込まれました（次頁参照）。
【 診断群分類数の変遷】
実施時期 2003 年 4 月 2004 年 4 月 2006 年 4 月 2008 年 4 月 2010 年 4 月 2012 年 4 月 2014 年 4 月 主要診断群（MDC）数 16MDC 18MDC 包括支払い診断群分類数 （ ）は包括支払い以外を含む分類数 1,860 分類 （2,552 分類） 1,726 分類 （3,074 分類） 1,438 分類 （2,347 分類） 1,572 分類 （2,451 分類） 1,880 分類 （2,658 分類） 2,241 分類 （2,927 分類） 2,309 分類 （2,873 分類）■対象病院と準備病院
DPC制度への参加病院には2種類あります。1つは
診断群分類を用いて包括請求を行っている「DPC対
象病院」、もう1つは請求は通常の医科点数表で行い、
退院患者データの提出のみを行っている「DPC準備
病院」です。DPC対象病院へは、DPC準備病院を経
て移行します。どちらも厚生労働省が定めた下記の基
準を満たす必要があります。
【対象病院・準備病院の基準】
対象病院 準備病院 ① 下記7対1、10対1入院基本 料の届出 ・一般病棟入院基本料 ・特定機能病院入院基本料 （一般病棟） ・専門病院入院基本料 ＊ 救急医療管理加算を届け 出ていることが望ましい 左記の基準を満たしている 又は基準を満たすための計 画を策定 ② 診療録管理体制加算の届出 ＊ 診療録管理体制加算1が望 ましい 左記の基準を満たしている 又は同等の診療録管理体制 を有し、左記の基準を満た すための計画を策定 ③ DPC調査に適切に参加し、 入院患者及び外来診療デー タを提出 DPC調査に適切に参加し、 入院診療データを提出 ＊ 外来診療データの提出が 望ましい ④ 「適切なコーディングに関する委員会」（コーディング委員 会）を設置し、年2回以上開催※ ＊毎月開催が望ましい ⑤ 上記③の調査で、適切なデー タを提出し、かつ、調査期間 1月当たりの「データ/病床」 比が0.875以上 ※1） 委員会は、標準的な診断及び治療方法の院内周知を徹底し、適 切なコーディングを行う体制を確保することが目的。開催月の 翌月初日から6カ月以内に開催すること 2） コーディングに関する責任者の他に、少なくとも下記を構成員 とする 診療部門に所属する医師/薬剤部門に所属する薬剤師/診療録 情報管理部門又は診療報酬請求事務を統括する部門に所属す る診療記録管理者 3） 他の委員会で目的及び構成員等が要件を満たす場合は、当該委 員会をコーディング委員会と見なすことができる。ただし、設 置規定等に適切なコーディングに関する事項を明記し、適切な コーディングに関するテーマで、年2回以上委員会を開催 4） 委員会開催時には「DPC/PDPS傷病名コーディングテキスト」 の活用が望ましい 5） DPC調査等で委員会の開催を確認できなかった場合は、確認後 1月以内に委員会を開催し、地方厚生（支）局に使用した資料 を提出すること（対象病院のみ）■対象病院への参加条件と手続き
対象病院への参加は、参加の届出を行う時点で左記
の対象病院の基準を全て満たしていることが条件と
なっており、⑤は厚生労働省が診療報酬改定に使用す
る当該病院データで判断します。参加時期は診療報酬
改定時で、対象病院への移行を希望する準備病院は、
直近に予定されている診療報酬改定の6カ月前までに
参加届を提出します。
■対象病院からの退出
特定機能病院以外は下記のルールにより退出します。
●自主退出の場合
直近の診療報酬改定の6カ月前までに退出届を提出
し、改定時期に合わせて退出します。
●対象病院の基準を満たさなくなった場合
左記の対象病院の基準①又は②を満たさなくなった
病院は、3カ月の猶予期間を超えてもなお基準を満た
せない場合に、3カ月を超えた月の3カ月後の初日に
退出します。また、基準⑤については、厚生労働省が
当該病院の各年10月から翌年9月までのデータで判
断し、基準を満たしていない病院に通知します。この
場合は判定後の直近の診療報酬改定時に合わせて退出
します。いずれの場合も退出届を提出します。
●特別な理由で緊急退出する必要がある場合
特別な理由がある場合は緊急退出が認められます。
病院から届出が行われた場合、原則として厚生労働省
が審査を行い退出の可否を決定します。退出が認めら
れた場合は、認められた月の4カ月後の初日に退出し
ます。
＜特別な理由の例＞
・ 医師の予期せぬ退職等で急性期入院医療を提供する
ことが困難となった場合
・ 当該病院の地域での役割が変化し、慢性期医療を提
供する病院となった場合
・ 「DPC導入の影響評価に係る調査（特別調査含む）」
に適切に参加できなくなった場合
●医療機関を廃止する場合
医療機関廃止届等と合わせて退出届を提出します。
DPCへの参加と退出
診断群分類とツリー（樹形）図
MDC（下記Q&A参照）及び傷病名の6桁コードと、
さまざまな定義に基づいて診断群分類番号（5頁参照）
を決定する際に、ツリー（樹形）図を用います。ツリー
図は次頁のような仕組みになっており、分岐点にある
手術などの「あり」「なし」を選択していき、最終的
に右端の14桁の診断群分類番号を決定します。実際
の算定の際には、ツリー図以外に『診断群分類点数表』
や『定義テーブル』も用います。
2014年度の診断群分類数は2,873ありますが、
診断群分類番号が実線で囲まれた2,309の分類が包
括評価に該当し、残りの点線で囲まれた分類は、医科
点数表に基づいて出来高で算定することになります。
出来高となる診断群分類は、退院患者データの症例数
が少ないか、データのバラつきが大き過ぎて包括評価
に適さないものです。
◆◇◆傷病分類の見直しの POINT ◆◇◆
2014年度改定ではICD-10コードに基づく傷病
分類の大幅な見直しが行われた領域があります。
①MDC01：脳梗塞などの脳卒中関連の分類
「010060脳梗塞」は患者数も多く、さまざまな
状態の症例を含む分類でしたが、一過性脳虚血発作
（TIA）（ICD-10：G45$）を「010061一過性脳
虚血発作」（新設）として分離、脳実質外動脈/脳動
脈の閉塞及び狭窄のうち脳梗塞に至らなかったもの
（同：I65$/I66$）、もやもや病（同：I675）、詳
細不明の脳血管疾患（同：I679）などを「010070
脳血管障害」に移動したことで、
「010060脳梗塞」
は明らかな梗塞巣がある症例に限定されました。
また、複数の傷病分類に分散していた脳血管疾
患 の 続 発・ 後 遺 症（ 同：I69$） を「010069脳
卒中の続発症」（新設）に統合したことにより、
「010060脳梗塞」をはじめとした新規の症例に
関わる急性期対応の傷病分類と、高齢者の増加に
伴って需要の増加が見込まれる脳卒中の続発症に
関わる回復期・療養期における対応とが区別される
ようになりました。こうした分類の見直しは、今後
の病床機能の報告・評価の際に役立つものと考えら
れます。
②MDC14：新生児疾患、先天性奇形
部位により細分化されていた心奇形に関わる傷
病分類は9から2へと統合され、先天性の水腎症/上
部尿路疾患の統合と合わせて、MDC14の分類数
は44から34へと大きく減少しました。
MDC14では、年12例以上という基準を満たさ
ないために各病院の機能評価係数Ⅱの計算から除
外されている症例が多く、社会的に重要なこの領域
における病院の努力がDPC/PDPSの中での評価に
十分に反映されないことが問題として指摘されて
いました。今後は、DPC/PDPSにより支払われる
包括範囲の点数の多寡だけではなく、機能評価の観
点から分類を適正なものにしていくことも重要に
なってくると考えられます。
国立がん研究センター がん対策情報センター
がん統計研究部 がん医療費調査室長
石川 ベンジャミン 光一
Ｑ
診断群分類で用いられているMDCとは？
A
主要診断群（Major Diagnostic Category）の略
で、現在のDPCでは次の18群に分類されています。
MDC01：神経系疾患 MDC02：眼科系疾患 MDC03：耳鼻咽喉科系疾患 MDC04：呼吸器系疾患 MDC05：循環器系疾患 MDC06：消化器系疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患 MDC07：筋骨格系疾患 MDC08：皮膚・皮下組織の疾患 MDC09：乳房の疾患 MDC10：内分泌・栄養・代謝に関する疾患 MDC11：腎・尿路系疾患及び男性生殖器系疾患 MDC12：女性生殖器系疾患及び産褥期疾患・異常妊娠 分娩 MDC13：血液・造血器・免疫臓器の疾患 MDC14：新生児疾患、先天性奇形 MDC15：小児疾患 MDC16：外傷・熱傷・中毒 MDC17：精神疾患 MDC18：その他
070470
関節リウマチ
手術 070470xx99x0xx 070470xx99x1xx 070470xx99x2xx 070470xx99x3xx 070470xx99x4xx 070470xx99x5xx 070470xx99x6xx 070470xx99x7xx 070470xx97x0xx 070470xx97x1xx 070470xx97x2xx 070470xx97x3xx 070470xx97x4xx 070470xx97x5xx 070470xx97x6xx 070470xx97x7xx 070470xx03x0xx 070470xx03x1xx 070470xx03x2xx 070470xx03x3xx 070470xx03x4xx 070470xx03x5xx 070470xx03x6xx 070470xx03x7xx 070470xx02x0xx 070470xx02x1xx 070470xx02x2xx 070470xx02x3xx 070470xx02x4xx 070470xx02x5xx 070470xx02x6xx 070470xx02x7xx 070470xx01x0xx 070470xx01x1xx 070470xx01x2xx 070470xx01x3xx 070470xx01x4xx 070470xx01x5xx 070470xx01x6xx 070470xx01x7xx 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 手術・処置等２ 手術・処置等２ 手術・処置等２ 手術・処置等２ 手術・処置等２ なし あり なし あり なし あり なし あり なし あり なし あり その他の手術 K 029 等 K0801+K0811等 K082−3 ＄ 手術・処置等2 1；人工呼吸など 2；リハビリテーション 3；エタネルセプト 4；トファシチニブクエン酸塩など 5；アバタセプト、トシリズマブ 6；インフリキシマブ 7；インフリキシマブ （強直性脊椎炎の場合） ツリー図とは別の 「 定 義テーブ ル 」 （ 本 書 では省 略 ） にて規定 14桁の診断群分類番号。「x」は該当項目がない場合 医科点数表の第2章 特掲診療料第10部 手術のKコードと連 動している 四角囲みに記載され ている手術以外にも、 複数の手術を規定し ていることを示す ワイルドカードと呼ば れ、そ れ以 下 の 分 類 を全て含む 実線による四角囲みは、DPCの包括点数が設定されていることを示す 点線による四角囲みは、出来高算定であることを示す【関節リウマチのツリー図】
※関節リウマチの診断群分類点数表は6頁参照DPCコード（診断群分類番号）
■診断群分類番号
●分類番号の構成と意味
DPCでは、2,873ある全ての診断群分類に対して、
14桁で構成される「診断群分類番号」が割り振られ
ています。このうち、2,309の診断群分類には包括
点数が設定されており、2014年3月19日付の官報
で告示されています。
14桁の診断群分類番号には、下記のような意味が
あります。最初の6桁は傷病名に相当し、数字の代わ
りに「x」とある場合は「該当なし」を意味しています。
Ｑ
複数の疾患がある患者の診断群分類は？
A
DPCのルールにおける傷病名の決定は、「1入院
当たり医療資源を最も投入した傷病名」を1つだ
け主治医が選択することになっています。従っ
て、
「主傷病名」と「入院の契機となった傷病名」
「入院後に発症した合併症」が全て異なった場合
であっても、1回の入院において1つの傷病名し
か選ぶことができません。
例えば、「胃がん」全摘で入院した患者が「敗血
症」になった場合、敗血症が医療資源を最も投
入した傷病であれば、診断群分類は「敗血症」
を選択します。この診断群分類の選択（コーディ
ング）によって、包括点数が大きく変動するため、
診断群分類の決定を行う医師への支援も含めた
コーディングのバックアップ体制をいかに整え
るかが重要です。
なお、2014年度改定で、適切な傷病名のコー
ディングを行うための参考資料として「DPC/
PDPS傷病名コーディングテキスト」が作成さ
れました。
01 0010 x x 99 x 0 x x
1層目 x：該当する項目がない場合 ※年齢の条件設定はMDC04,06,13,14,15,18のみ ※出生時体重の条件設定はMDC14のみ※JCS（Japan Coma Scale＝意識障害の程度を表す基準）の 条件設定はMDC01のみ ※BI（Burn Index＝熱傷指数）の条件設定はMDC16のみ 3層目 ⑨重症度等 【手術等】 0：片眼 1：両眼 【重症・軽症】 0：軽症 1：重症 ⑦手術・処置等2 0：なし 1：あり（2以降がある場合は「定義テーブルによる 手術・処置等あり」） 2∼8：定義テーブルによる手術・処置等あり ⑥手術・処置等1 0：なし（2以降がある場合は「なし、定義テーブルによる 手術・処置等あり」となる場合がある） 1：あり（2以降がある場合は「定義テーブルによる手術・ 処置等あり」） 2∼5：定義テーブルによる手術・処置等あり ⑤手術 01∼06：定義テーブルによる手術あり 97：その他手術あり（手術あり・なしでしか分岐して いない場合は「手術あり」） 99：手術なし ⑧副傷病名 0：なし 1：あり ①MDC ②各MDCにおける分類 ③入院目的 x：（今回は使用しない） ④年齢・出生時体重等 【年齢（月齢）】 0：n歳以上（nカ月以上） 1：n歳未満（nカ月未満） 【出生時体重】 1：2,500g以上 2：1,500g以上2,500g未満 3：1,000g以上1,500g未満 4：500g以上1,000g未満 5：500g未満 【JCS】 0：10未満 1：10以上 【Burn Index】 1：10未満 2：10以上 2層目
【診断群分類番号（14 桁）の構成】
【1層目】「傷病名」に基づく層であり、ICD-10（国際疾病分類）で定義されている 【2層目】「手術」の有無に基づく層であり、医科点数表により定義されている 【3層目】その他の層であり、「処置」「副傷病名」「重症度」等が含まれるＱ
診断群分類区分の決定の際、「手術」の有無を判
断するに当たって、輸血のみを実施した場合の
取り扱いは？
A
輸血の費用は、医科点数表において第10部手術
の第2節輸血料に定められています（14頁参照）。
従って、輸血のみを実施した場合でも、「手術あ
り」として取り扱うことになります。
ただし、輸血管理料のみを算定する場合につい
ては、「手術なし」を選択します。
診断群分類点数表
【診断群分類点数表】
番号 診断群分類番号 傷病名 手術名 手術・ 処置等 １ 手術・ 処置等 ２ 定義 副傷病 重症度 等 入院日（日） 点数（点） Ⅰ Ⅱ Ⅲ 入院期間Ⅰ 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ 1330 070470xx99x0xx 関節リウマチ なし なし 7 13 31 2,843 2,101 1,786 1331 070470xx99x1xx 関節リウマチ なし 1あり 7 22 57 3,696 2,995 2,546 1332 070470xx99x2xx 関節リウマチ なし 2あり 13 27 58 2,481 1,834 1,559 1333 070470xx99x3xx 関節リウマチ なし 3あり 8 17 41 2,893 2,192 1,863 1334 070470xx99x4xx 関節リウマチ なし 4あり 3 10 30 5,440 3,045 2,589 1335 070470xx99x5xx 関節リウマチ なし 5あり 1 3 8 14,053 1,778 2,710 1336 070470xx99x6xx 関節リウマチ なし 6あり 1 2 3 24,914 1,782 8,660 1337 070470xx99x7xx 関節リウマチ なし 7あり 1 3 6 37,516 1,782 12,113 1338 070470xx97x0xx 関節リウマチ その他の手術あり なし 4 14 38 2,698 2,205 1,874 1339 070470xx97x2xx 関節リウマチ その他の手術あり 2あり 17 35 82 2,476 1,830 1,556 1340 070470xx97x5xx 関節リウマチ その他の手術あり 5あり 22 45 105 3,256 2,407 2,046 1341 070470xx03x0xx 関節リウマチ 筋肉内異物摘出術等 なし 4 9 22 2,384 1,810 1,539 1342 070470xx03x2xx 関節リウマチ 筋肉内異物摘出術等 2あり 11 22 45 2,215 1,637 1,392 1343 070470xx03x3xx 関節リウマチ 筋肉内異物摘出術等 3あり 15 30 57 2,361 1,745 1,483 1344 070470xx02x0xx 関節リウマチ 関節形成手術 肩、 股、 膝+人工骨頭 挿入術 肩、股等 なし 6 13 30 2,350 1,784 1,516 1345 070470xx02x2xx 関節リウマチ 関節形成手術 肩、股、 膝+人工骨頭 挿入術 肩、股等 2あり 13 26 43 2,261 1,671 1,420 1346 070470xx02x3xx 関節リウマチ 関節形成手術 肩、 股、 膝+人工骨頭 挿入術 肩、股等 3あり 16 32 52 2,300 1,882 1,694 1347 070470xx02x4xx 関節リウマチ 関節形成手術 肩、股、 膝+人工骨頭 挿入術 肩、股等 4あり 16 32 49 2,566 2,099 1,889 1348 070470xx02x5xx 関節リウマチ 関節形成手術 肩、 股、 膝+人工骨頭 挿入術 肩、股等 5あり 18 35 61 2,490 2,037 1,833 1349 070470xx01x2xx 関節リウマチ 人工関節再置換術 2あり 17 34 68 2,204 1,629 1,385■診断群分類点数表
官報に告示された診断群分類点数表は、下表のよう
になっており、「診断群分類番号」「傷病名」「手術名」
「手術・処置等1」「手術・処置等2」「定義副傷病」「重
症度等」が記載され、併せて「入院日」と「点数」（入
院日に応じた1日当たり包括点数）が記載されていま
す。また、
「入院日Ⅰ」は“25パーセンタイル値の日
数”、
「入院日Ⅱ」は“全国の平均在院日数”、
「入院日Ⅲ」
は“全国の平均在院日数+2SD（標準偏差）の日数”
となっています（次頁参照）。入院期間が入院日Ⅲを
超えた日からは、医科点数表に基づいた出来高の点数
を算定することになります。
なお、診療の標準化が進んで入院日Ⅰが入院日Ⅱに
近づいていくと、入院期間Ⅱ・Ⅲの点数が単純に連動
して大きく低減されることから、入院日Ⅰは入院日Ⅱ
（平均在院日数）の1/2が上限となっています。
Ｑ
25パーセンタイル値とは?
A
「パーセンタイル」は、小さいほうから数えて何
番目の値はどれくらいかという見方をする統計
的表示法です。
DPCにおいては、例えば、ある診断群分類の退
院患者100人のうち、入院期間の短い患者から
順番に数えて、25番目の患者の入院日数が25
パーセンタイル値となります。
25パーセンタイル 値の日数 平均在院日数 平均在院日数 ＋ 2SDの日数 入院期間Ⅰ：入院日Ⅰ以下の期間 入院期間Ⅱ：入院日Ⅰを超えて入院日Ⅱ以下の期間 入院期間Ⅲ：入院日Ⅱを超えて入院日Ⅲ以下の期間診断群分類点数の設定方式
■1日当たり包括点数の設定
DPCの1日当たり包括点数は、在院日数に応じた3
段階の設定となっており、医療資源の投入量が大きい
入院初期の点数が高くなる仕組みです。具体的な点数
設定としては、診断群分類によって医療資源投入のタ
イミングが異なることから、①点数設定方式A（一般
的な診断群分類）、②点数設定方式B（入院初期の医
療資源投入量が多い診断群分類）、③点数設定方式C
（入院初期の医療資源投入量が少ない診断群分類）、④
点数設定方式D（高額薬剤等に係る診断群分類）――
の4つの方法を用いています。
■特定入院期間
入院期間ⅠからⅢを通算した期間をいいます。特定
入院期間を超えた日からは医科点数表による出来高算
定になります。
●点数設定方式A
多くの診断群分類に用いられている設定方式で、入
院期間Ⅰは“1入院期間での1日当たり医療資源の平均
投入量”に基づいて15％加算した点数、入院期間Ⅱ
は図のAとBの面積が「A＝B」となる点数、入院期間
Ⅲは入院期間Ⅱより15％減算した点数となっています。
出来高 A B 特定入院期間 入院期間Ⅰ 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ A＝B 15％ 15％ 第Ⅰ日 25パーセン タイル値 第Ⅱ日 平均在院 日数 第Ⅲ日 平均在院日数 ＋2SD 1入院期間での 1日当たり医療 資源の平均投 入量●点数設定方式B
入院初期の医療資源投入量が非常に多い診断群分類
に用いられる設定方式です。入院期間Ⅰは“入院期間
Ⅰでの1日当たり医療資源の平均投入量”に基づき点
数設定され、一般的な診断群分類より高くなります。
入院期間Ⅱ・Ⅲの点数設定は点数設定方式Aと同様で
す。
出来高 A B 入院期間Ⅰ 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ 特定入院期間 15％ A＝B 第Ⅰ日 25パーセン タイル値 第Ⅱ日 平均在院 日数 第Ⅲ日 平均在院日数 ＋2SD 1入院期間での 1日当たり医療 資源の平均投 入量 入院期間Ⅰでの 1日当たり医療 資源の平均投 入量●点数設定方式C
入院初期の医療資源投入量が少ない診断群分類に用
いられる設定方式です。考え方は点数設定方式Aと同
じですが、入院期間Ⅰの加算を10％に縮小し、入院
期間Ⅲの減算も10％と小さくしています。
出来高 A B 特定入院期間 入院期間Ⅰ 第Ⅰ日 25パーセン タイル値 第Ⅱ日 平均在院 日数 第Ⅲ日 平均在院日数 ＋2SD 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ 10％ 10％ 10％ A＝B 1入院期間での 1日当たり医療 資源の平均投 入量●点数設定方式D
高額な薬剤を使用する診断群分類に用いる設定方式
として2012年度改定で試行的に導入されました。入
院期間Ⅰは「1日」で固定され、入院初日に入院基本
料以外の報酬が全て償還される点数設定です。
2014年度改定でも継続されるとともに高額な検
査も対象となりました。適用となる診断群分類は下記
の考え方で選定されています。
◆ 十分に普及している ①全国実施症例数が十分に多い ②多くの施設で実施されている ③当該傷病において化学療法等が実施される全症例数に 占める割合が一定以上含まれる ◆ 7日以内入院の退院数が一定以上を占めている ◆ 1入院当たりの化学療法等に係る薬剤等が高額 ◆ 入院中に複数回実施されるものは除外 ※化学療法については、レジメン（入院単位で使用されたが ん化学療法薬剤の組み合わせ）別に分析 ※検査等については、2012年度診断群分類点数表で定義さ れている検査を対象に分析A：入院基本料を除く薬剤費等包括 範囲の1入院当たりの点数 B：入院基本料の1入院当たりの点数 従来の点数設定方法 A 15％ 第Ⅱ日 （平均在院日数） 第Ⅰ日 （1日で固定） 出来高 B 入院 期間Ⅰ 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ 特定入院期間 第Ⅲ日 平均在院日数 ＋2SD 1入院期間での 1日当たり医療 資源の平均投 入量 入院期間Ⅲの点数は従来 の点数設定方法による
【点数設定方式 D が適用されている診断群分類】
2014 年度診断群分類 傷病名 処置 2 もしくは処置 2 定義名称 020200x x99x3x x 黄斑、後極変性 ペガプタニブナトリウム 020200x x99x4x x 黄斑、後極変性 ラニビズマブ、アフリベルセプト 040040xx9907xx 肺の悪性腫瘍 ペメトレキセドナトリウム水和物 040040xx9908xx 肺の悪性腫瘍 ベバシズマブ 040050x x99x4x x 胸壁腫瘍、胸膜腫瘍 ペメトレキセドナトリウム水和物 050050xx99100x 狭心症、慢性虚血性心 疾患 心臓カテーテル法による諸検査 （一連の検査について） 060020xx99x40x 胃の悪性腫瘍 ドセタキセル水和物、パクリタキセル 060020x x99x5x x 胃の悪性腫瘍 トラスツズマブ 060030x x99x4x x 小腸の悪性腫瘍、腹膜 の悪性腫瘍 カルボプラチン＋パクリタキセル 等 060035xx99x30x 結腸 ( 虫垂を含む ) の 悪性腫瘍 フルオロウラシル＋レボホリナー トカルシウム＋イリノテカン 060035x x99x4x x 結腸 ( 虫垂を含む ) の 悪性腫瘍 フルオロウラシル＋レボホリナート カルシウム＋オキサリプラチンあり 060035xx99x50x 結腸 ( 虫垂を含む ) の 悪性腫瘍 レゴラフェニブ水和物、ベバシズマ ブ、セツキシマブ、パニツムマブ 060040xx99x40x 直腸肛門（直腸Ｓ状部 から肛門）の悪性腫瘍 フルオロウラシル＋レボホリナー トカルシウム＋イリノテカン 060040x x99x5x x 直腸肛門（直腸Ｓ状部 から肛門）の悪性腫瘍 フルオロウラシル＋レボホリナート カルシウム＋オキサリプラチンあり 060040xx99x60x 直腸肛門（直腸Ｓ状部 から肛門）の悪性腫瘍 レゴラフェニブ水和物、ベバシズマ ブ、セツキシマブ、パニツムマブ 070470x x99x5x x 関節リウマチ アバタセプト、トシリズマブ 070470x x99x6x x 関節リウマチ インフリキシマブ 070470x x99x7x x 関節リウマチ インフリキシマブ（強直性脊椎炎の場合） 080140x x x x x2x x 炎症性角化症 インフリキシマブ 090010xx99x40x 乳房の悪性腫瘍 ドセタキセル水和物、パクリタキセル等 090010x x99x6x x 乳房の悪性腫瘍 ペルツズマブ、トラスツズマブ 090010x x99x7x x 乳房の悪性腫瘍 パクリタキセル（アルブミン懸濁型） 100250xx99100x 下垂体機能低下症 下垂体前葉負荷試験 110200x x99x x x x 前立腺肥大症等 ― 120010xx99x50x 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍 カルボプラチン + パクリタキセル等 120010xx99x60x 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍 ドキソルビシン塩酸塩リポソーム製剤 12002x x x99x40x 子宮頸・体部の悪性腫瘍 化学療法ありかつ放射線療法なし 130030x x99x7x x 非ホジキンリンパ腫 イブリツモマブチウキセタン塩化 イットリウム等◆◇◆点数設定方式 D の POINT ◆◇◆
2012年度改定で試行的に導入された点数設定
方式Dは、1入院当たりの点数に基づいて入院期間
Ⅰの支払い額を決定することから、従来の点数設定
方式とは大きく異なったものになっています。
この点数設定方式がうまく機能するためには、2
つの条件があります。
①短期間で退院する症例が多い
この方式が適用された28の分類については、平
均在院日数（入院日Ⅱ）が24の分類で7日以内と
なっており、包括払いが適用される入院日数の最大
値（入院日Ⅲ）が10日以内のものが20分類を占
めています。このような日数となっている分類は他
にも172あり、次回の改定における適用拡大の候
補と考えられます。
②1入院中に投入される資源量のバラつきが少ない
この方式が適用されたがんや関節リウマチなど
の薬物療法の分類では、治療内容の標準化が進んで
います。また、薬剤の投与は3 ∼ 4週間程度の間
隔で繰り返し行われるものが中心で、①で見たよう
に入院期間も短いことから1入院中の治療の機会は
1回に限定され、薬剤費用が大きくバラつくことは
ありません。ただし、前回の改定で適用されていた
薬剤には1 ∼ 2週間の間隔で治療が行われるものが
含まれていたため、一部の薬剤は2014年度改定
で他の設定方式に変更されています。
2014年度改定では新たに3種類の検査にこの方
式の適用が拡大されました。前述した①の条件に当
てはまる172の分類にはMDC01（神経系疾患）
の動脈造影カテーテル検査などがあり、追加での適
用が検討されることになると考えられます。
なお、この方式に関連して2014年度改定では短
期滞在手術等基本料3の対象として21種類の手術・
検査で全ての診療報酬点数を包括した支払いが行わ
れるようになっています。DPC対象病院では、入
院5日以内に該当する行為が行われた場合は同基本
料3が優先され、入院6日目以降に行われた症例が
DPC/PDPSによる包括評価の対象となります。
国立がん研究センター がん対策情報センター
がん統計研究部 がん医療費調査室長
石川 ベンジャミン 光一
診断群分類の決定
■診断群分類の適用の考え方
診断群分類は主治医が決定します。その際、下記の
ルールが定められています。
◆ 入院期間（DPC対象病床のみ）に治療対象となった傷病 のうち、医療資源を最も投入した傷病をICD-10から1つ だけ選択（医療資源を最も投入した傷病が確定していな い場合は入院の契機となった傷病）従って、カルテに記載する主傷病名とDPCで選
択する傷病名は異なる場合があります（5頁Q&A参
照）。
【傷病名等の分類決定時の主な留意事項】
①下記のICD-10は選択できないルールになってい
ます。
◆ 詳細不明の寄生虫症（B89） ◆ 他章に分類される疾患の原因であるレンサ球菌及びブド ウ球菌（B95）からその他及び詳細不明の感染症（B99） ◆ 心拍の異常（R00）からその他の診断名不明確及び原因 不明の死亡（R99）まで〔鼻出血（R040）、喀血（R042）、 気道のその他の部位からの出血（R048）、気道からの 出血、詳細不明（R049）、熱性けいれん（R560）、限 局性発汗過多（R610）、全身性発汗過多（R611）、発 汗過多、詳細不明（R619）及びブドウ糖負荷試験異常 （R730）除く〕 ◆ 独立した多部位の悪性腫瘍（C97）（主たる部位の悪性腫 瘍のいずれかを選択）②手術等の未実施期間に診断群分類を判断する場合、
入院診療計画等で確認できる予定手術等も勘案して
判断します。
③1入院期間中に複数の傷病に対して治療が行われた
場合でも診断群分類は1つだけ決定します。
④同一傷病に複数の手術等が行われた場合も、下記の
ルールに基づき1つだけ診断群分類を決定します。
◆ 入院中に定義テーブル上の複数の手術等の診療行為が行 われ、同一疾患内の複数の診断群分類に該当する可能性 がある場合は、「手術」「手術・処置等1」「手術・処置等 2」の全ての項目において、ツリー図で、下に掲げられた 診断群分類を優先して選択⑤医科点数表で「区分番号K○○○の○○術に準じて
算定する」と規定されている手術の診断群分類を決
定する場合は、準用元の手術で判断します。
⑥主治医による診断群分類の決定は請求時に行います。
⑦定義テーブル等で使用されている手術、処置等の主
な用語の定義は下記の通りです。
用語 定義 化学療法 悪性腫瘍に対する抗腫瘍用薬、ホルモン 療法・免疫療法等の抗腫瘍効果を有する 薬剤の使用 ＊ 入院中の処方に限る。手術中の使用、 外来、退院時処方は含まない ＊ 抗生剤のみの使用、G-CSF製剤、鎮 吐剤等の副作用に係る薬剤のみの使用 等は含まない 動注化学療法 医科点数表第2章第6部の注射のうち、 「G002動脈注射」で化学療法を実施す ること 放射線療法 医科点数表第2章第12部の放射線治療 （血液照射除く） 定義副傷病 入院時併存症（入院当初に既に持ってい る傷病）及び入院後発症傷病の両方 電気生理学的検査 医科点数表第2章第3部の検査において 保険医療材料別表Ⅱ区分114（2）に掲 げる医療材料を、「050070頻脈性不整 脈」では3本以上、「050210徐脈性不 整脈」では2本以上使用して実施した電 気生理学的検査 手術 医科点数表第2章第10部の手術（輸血 管理料除く） 全身麻酔 医 科 点 数 表 第2章 第11部 の 麻 酔 の う ち「L007開 放 点 滴 式 全 身 麻 酔 」 又 は 「L008マスク又は気管内挿管による閉 鎖循環式全身麻酔」のこと メトトレキサート 大量療法 骨肉腫に対してメトトレキサート5g以 上（バイアル換算で25本以上）投与す る化学療法 神経ブロック（局 所麻酔剤又はボツ リヌス毒素）神経 根ブロック、神経 ブロック（局所麻 酔剤又はボツリヌ ス毒素）腰部硬膜 外ブロック、神経 ブロック（局所麻 酔剤又はボツリヌ ス毒素）仙骨部硬 膜外ブロック 医科点数表第2章第11部の麻酔に規定 される「L100神経ブロック（局所麻酔 剤又はボツリヌス毒素使用）」の「1」 の「神経根ブロック」、「2」の「腰部硬 膜外ブロック」、「5」の「仙骨部硬膜外 ブロック」のことDPC包括評価の対象患者
■DPC対象患者
DPCの包括評価の対象となるのは、対象病院の一
般病棟の入院患者のうち、包括点数が設定された診断
群分類に該当する患者です。結核病棟や精神病棟、療
養病棟などの入院患者は対象外です。また、一般病棟
の入院患者でも下記に該当する患者は対象外です。つ
まり、一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料
（一般病棟）、専門病院入院基本料の算定患者と、特定
入院料のうち、救命救急入院料や特定集中治療室管理
料など急性期系の点数を算定する患者で、2,309の
診断群分類に該当する患者が対象となります。
なお、包括評価の対象は医科のみで、歯科は対象外
です。
病棟種別 DPC 対象 特定機能病院 入院基本料 一般病棟 ○ 結核病棟 × 精神病棟 × 専門病院入院基本料（13 対1 入院基本料は除く） ○※ 一般病棟入院基本料 7対1又は10対1入院基本料 ○ ※ 上記以外の入院基本料 × 障害者施設等入院基本料 × 結核病棟入院基本料 × 精神病棟入院基本料 × 療養病棟入院基本料 × ※ 実際は、既存のDPC対象病院で7対1又は10対1入院基本料の要件 を満たせなくなった場合に3カ月間の猶予期間が設けられているた め、13対1や15対1入院基本料等もあり得る （1） 入院後24時間以内に死亡した患者又は生後1週間以内に死亡した新 生児 （2） 厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養に規定する評価療養を 受ける患者 （3） 下記の臓器移植術を受ける患者 K014 皮膚移植術（生体・培養） K014-2 皮膚移植術（死体） K514-4 同種死体肺移植術 K514-6 生体部分肺移植術 K605-2 同種心移植術 K605-4 同種心肺移植術 K697-5 生体部分肝移植術 K697-7 同種死体肝移植術 K709-3 同種死体膵移植術 K709-5 同種死体膵腎移植術 K780 同種死体腎移植術 K780-2 生体腎移植術 K922 造血幹細胞移植 （4） 下記の点数を算定する患者 A106 障害者施設等入院基本料 A306 特殊疾患入院医療管理料 A308 回復期リハビリテーション病棟入院料 A308-3 地域包括ケア病棟入院料 ・地域包括ケア病棟入院料1・2 ・ 地域包括ケア入院医療管理料1・2｛自院の一般病 棟〔（4）に記した地域包括ケア入院医療管理料以外 の入院料算定患者を除く〕からの転棟患者を除く｝ A309 特殊疾患病棟入院料 A310 緩和ケア病棟入院料 A400 短期滞在手術等基本料（3を除く）【DPC 対象外となる患者】
※原則、診療報酬改定で新規保険適用の技術が定められます。従って、（5）の①の項目は改定ごとに見直されます （5） 厚生労働大臣が別に定める者 ①下記の手術を受ける患者※ K190-6 仙骨神経刺激装置植込術 K190-7 仙骨神経刺激装置交換術 K260-2 羊膜移植術 K281-2 網膜再建術 K328-2 植込型骨導補聴器移植術 K328-3 植込型骨導補聴器交換術 K340-7 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術) K476-4 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後） K509-4 気管支瘻孔閉鎖術 K555-2 経皮的大動脈弁置換術 K562-2 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術 K617-5 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術 K656-2 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの） K699-2 体外衝撃波膵石破砕術（一連につき） K699-2 体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）（注に規定する 破砕した膵石を内視鏡を用いて除去する場合に限る） K879-2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る） K910-3 胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき） ②高額薬剤を投与される患者（次頁参照） ③短期滞在手術等基本料3の対象手術・検査（規定の診断群分類番 号に係るものに限る）が入院日から5日以内に実施される患者（19 頁参照） （6） 医師又は歯科医師の員数が医療法標準の70％以下の病院の入院患 者■新規に収載される高額薬剤の取り扱い
新たに保険適用される新薬、効能効果・用法用量が
一部変更となる薬剤、事前評価済公知申請の薬剤のう
ち、右記の基準に該当する高額な薬剤を使用した患者
については、十分な使用実績データが収集され包括評
価が可能となるまでの期間は包括対象外とし、全ての
診療行為を医科点数表に基づいて出来高で算定するこ
ととされています。
ただし、最終的な包括対象外の判定は、個別の診断
群分類ごとに行われます。
判定時期については、新薬の薬価収載に合わせ年4
回実施されます。なお、緊急に薬価収載された新薬の
判定は、必要に応じて追加的に実施されます。
2014年4月30日現在、下表の薬剤が該当します。
【高額薬剤判定の基準】
前年度に使用実績のない薬剤等について、当該薬
剤等の標準的な使用における薬剤費（併用薬含む）
の見込み額が、使用していない症例の薬剤費の84
パーセンタイル値を超えること
薬剤名 適応症 診断群分類番号 1 オクトレオチド酢酸塩 消化管神経内分泌腫瘍 060035 結腸（虫垂を含む）の悪性腫瘍 060035xx0103xx 060035xx0113xx 060035xx97x2xx 060035xx97x30x 060035xx97x 31x 060035xx99x2xx 060035xx99x30x 060035xx99x31x 2 ミグルスタット ニーマン・ピック病C型 100335 代謝障害（その他） 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335xx99x00x 100335xx99x01x 100335xx99x1xx 3 （遺伝子組換え）ドルナーゼ アルファ 嚢胞性線維症における肺機能の改善 100335 代謝障害（その他） 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335xx99x00x 100335xx99x01x 100335xx99x1xx 4 ソマトロピン（遺伝子組換え） 骨端線閉鎖を伴わないSGA性低身長 100360 小人症100360xxxxxxxx 5 タゾバクタムナトリウム・ ピペラシリンナトリウム 腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎、胆管炎 060335 胆嚢水腫、胆嚢炎等 060335xx0100xx 060335xx0200xx 060335xx0210xx 060335xx97x0xx 060335xx99x00x 060335xx99x01x 060340 胆管（肝内外）結石、胆管炎 060340xx0100xx 060340xx02000x 060340xx02001x 060340xx0210xx 060340xx03x00x 060340xx97x00x 060340xx99x00x 060340xx99x01x 060370 腹膜炎、腹腔内膿瘍（女性器臓器を除く） 060370xx99x00x 6 スチリペントール Dravet症候群患者における間代発作又は強直間代発作 010230 てんかん 010230xx97x00x 010230xx97x01x 010230xx99x00x 010230xx99x01x 010230xx99x10x 7 フェニル酪酸ナトリウム 尿素サイクル異常症 100335 代謝障害（その他） 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335xx99x00x 100335xx99x01x 100335xx99x1xx 8 パゾパニブ塩酸塩 悪性軟部腫瘍 03001x 頭頸部悪性腫瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 070041 軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く） 070041xx01x3xx 9 ランレオチド酢酸塩 ※類似薬は「オクトレオチド酢酸塩」 先端巨大症、下垂体性巨人症 100260 下垂体機能亢進症100260xx9711xx 100260xx9911xx 10 チゲサイクリン 深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷 及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二 次感染、腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎 全ての診断群分類番号 11 トブラマイシン 嚢胞性線維症患者における緑膿菌による呼吸器感染 100335 代謝障害（その他） 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335xx99x00x 100335xx99x01x 100335xx99x1xx 12 エベロリムス 結節性硬化症に伴う上衣下巨細胞性星細胞腫 010010 脳腫瘍010010xx01x50x 010010xx01x51x 010010xx97x4xx 010010xx9904xx 結節性硬化症に伴う腎血管筋脂肪腫 180060 その他の新生物180060xx97xxxx 180060xx99xxxx 13 セツキシマブ（遺伝子組換え） 頭頸部がん 03001x 頭頸部悪性腫瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx97x5xx 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx99x5xx 14 リツキシマブ（遺伝子組換え） 顕微鏡的多発血管炎、ウェゲナー肉芽腫症 070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 070560xx97x0xx 070560xx97x1xx 070560xx99x0xx 070560xx99x1xx 070560xx99x4xx 免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ 増殖性疾患 130140 造血器疾患（その他） 130140xxxxxxxx 15 B型ボツリヌス毒素 痙性斜頸 010180 不随意運動 010180xx97x0xx 010180xx99x0xx 16 パクリタキセル 再発又は難治性の胚細胞腫瘍 全ての診断群分類番号 パクリタキセル （アルブミン懸濁型） 非小細胞肺がん 040040 肺の悪性腫瘍 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 040040xx9903xx 040040xx9904xx 040040xx9913xx 040040xx9914xx 胃がん 060020 胃の悪性腫瘍 060020xx01x4xx 060020xx03x4xx 060020xx97x4xx 060020xx99x40x 060020xx99x41x【高額薬剤ルールが適用となる薬剤と診断群分類番号】
薬剤名 適応症 診断群分類番号 17 レゴラフェニブ水和物 結腸・直腸がん 060035 結腸（虫垂を含む）の悪性腫瘍060035xx0105xx 060035xx0115xx がん化学療法後に増悪した消化管間質腫瘍 060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む） 060010xx01x3xx 060010xx01x4xx 060010xx02x3xx 060010xx02x40x 060010xx02x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060020 胃の悪性腫瘍 060020xx01x3xx 060020xx02x3xx 060020xx03x3xx 060020xx04x3xx 060020xx97x3xx 060020xx99x30x 060020xx99x31x 060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍 060030xx01x3xx 060030xx97x3xx 060035 結腸（虫垂を含む）の悪性腫瘍 060035xx0105xx 060035xx0115xx 060040 直腸肛門（直腸S状部から肛門）の悪性腫瘍 060040xx02x6xx 18 （遺伝子組換え）メトレレプチン 脂肪萎縮症 100335 代謝障害（その他） 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335xx99x00x 100335xx99x01x 100335xx99x1xx 19 （遺伝子組換え）オファツムマブ 慢性リンパ性白血病 130050 慢性白血病、骨髄増殖性疾患130050xx97x2xx 130050xx99x2xx 20 アダリムマブ （遺伝子組換え） 潰瘍性大腸炎 060185 潰瘍性大腸炎 060185xx01x0xx 060185xx01x1xx 060185xx97x0xx 060185xx97x1xx 060185xx99x0xx 060185xx99x1xx 060185xx99x2xx 060185xx99x3xx 21 ベバシズマブ（遺伝子組換え） 悪性神経膠腫 010010 脳腫瘍 010010xx01x4xx 010010xx01x50x 010010xx01x51x 010010xx01x7xx 010010xx01x8xx 010010xx97x4xx 010010xx97x5xx 010010xx97x6xx 010010xx97x7xx 010010xx9904xx 010010xx99050x 010010xx99051x 010010xx9907xx 卵巣がん 120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍 120010xx01x4xx 120010xx01x50x 120010xx01x51x 120010xx97x40x 120010xx97x41x 120010xx97x50x 120010xx97x51x 120010xx99x40x 120010xx99x41x 120010xx99x50x 120010xx99x51x 22 アミノレブリン酸塩酸塩 悪性神経膠腫の腫瘍摘出術中における腫瘍組織 の可視化 010010 脳腫瘍 010010xx01x00x 010010xx97x00x 23 ペルツズマブ（遺伝子組換え） HER2 陽性手術不能又は再発乳がん 090010 乳房の悪性腫瘍090010xx01x6xx 090010xx99x6xx 24 パリビズマブ（遺伝子組換え） 免疫不全 / ダウン症候群 150110 染色体異常（ターナー症候群及びクラインフェルター症候群を除く）150110xxxxxxxx 25 ラニビズマブ（遺伝子組換え） 網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫 / 病的近視における脈絡膜新生血管 020210 網膜血管閉塞症 020210xx01xxxx 020210xx97xxxx 020210xx99xxxx 020350 脈絡膜の疾患 020350xx97xxxx 020350xx99xxxx 26 タラポルフィンナトリウム 原発性悪性脳腫瘍 （腫瘍摘出手術を施行する場合に限る） 010010 脳腫瘍 010010xx 01x00x 010010xx01x01x 010010xx01x10x 010010xx01x2xx 010010xx01x3xx 010010xx97x00x 010010xx97x01x 010010xx97x1xx 010010xx97x3xx 27 パミドロン酸二ナトリウム水和物 骨形成不全症 140500 骨軟骨先天性形成異常140500xx97xxxx 28 タファミジスメグルミン トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの末梢神経障害の進行抑制 010111 遺伝性ニューロパチー 010111xxxxx0xx 100370 アミロイドーシス 100370xx97xxxx 100370xx99xxxx 29 シメプレビルナトリウム セログループ 1〔ジェノタイプⅠ（1a）又はⅡ （1b）〕の C 型慢性肝炎における次のいずれか のウイルス血症の改善（1）血中Ｈ CV RNA 量 が高値の未治療患者（2）インターフェロンを含 む治療法で無効又は再燃となった患者 060295 慢性Ｃ型肝炎 060295xx97x1xx 060295xx99x1xx 30 イオフルパン（123 Ⅰ） 以下の患者の診断におけるドパミントランス ポーターシンチグラフィ ・パーキンソン症候群、レビー小体型認知症 01021x 認知症 01021xxxxx0x0x 31 （遺伝子組換え）アフリベルセプト 網膜中心静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫 020210 網膜血管閉塞症 020210xx01xxxx 020210xx97xxxx 020210xx99xxxx 020350 脈絡膜の疾患 020350xx97xxxx 020350xx99xxxx 32 オキサリプラチン 治癒切除不能な膵がん 06007x 膵臓、脾臓の腫瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 33 イリノテカン塩酸塩水和物 治癒切除不能な膵がん 06007x 膵臓、脾臓の腫瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 34 レボホリナートカルシウム 治癒切除不能な膵がん 06007x 膵臓、脾臓の腫瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 35 フルオロウラシル 治癒切除不能な膵がん 06007x 膵臓、脾臓の腫瘍 06007xxx0104xx 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x3xx 06007xxx99x40x 06007xxx99x41x 36 メロペネム水和物 化膿性髄膜炎 010080 脳脊髄の感染を伴う炎症010080xx99x00x 37 デクスラゾキサン アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤の血管外漏出 全ての診断群分類番号 38 （遺伝子組換え）ブレンツキシマブ ベドチン ・ホジキンリンパ腫、未分化大細胞リンパ腫再発又は難治性の CD30 陽性の下記疾患 130020 ホジキン病 130020xx97x3xx 130020xx99x3xx 130030 非ホジキンリンパ腫 130030xx97x3xx 130030xx99x30x 130030xx99x31x 39 トラスツズマブ エムタンシン （遺伝子組換え） HER2 陽性の手術不能又は再発乳がん 090010 乳房の悪性腫瘍 090010xx01x3xx 090010xx02x3xx 090010xx03x3xx 090010xx97x30x 090010xx97x31x 090010xx99x30x 090010xx99x31x （2014 年 3 月 19 日付・4 月 17 日付官報告示等を基に作成）
DPC包括評価の仕組み
■包括と出来高の組み合わせ
DPCの定額報酬制度の最大の特徴は、さまざまな
診療行為に対する1日当たりの医療費が包括評価と
なっていることです。ただし、全ての診療行為が包括
されているわけではなく、医科点数表で出来高算定
するものも多数あります。つまり、DPC の評価では、
包括点数と出来高点数を組み合わせて請求を行います。
具体的には、医科点数表の入院基本料や検査、画像
診断、投薬、注射など、病院の運営に要する“ホスピ
タルフィー的要素”の費用は1日当たり包括点数に含
まれ、手術や内視鏡検査など医師の専門的な技術を要
する“ドクターフィー的要素”の費用は、出来高で算
定する仕組みになっています。
包
括
医科点数表の
ルールに従って算定
一部の特定入院料病床患者への加算
（17頁参照）
＋
診断群分類ごとの１日当たり包括点数
（7頁参照）
医療機関別係数
（21頁参照）
×
入院時食事療養費等
入院日数
×
出来高
＋
＋
診断群分類点数表に包括されている点数 入院基本料 重症児（者）受入連携加算、救急・在宅等支援病床初期加算、看護必要度 加算、一般病棟看護必要度評価加算、ADL維持向上等体制加算は出来高 短期滞在手術等基本料 3（一部のみ）（19頁参照） 医学管理等 手術前医学管理料、手術後医学管理料のみ 検査 一部の検査は出来高（16頁参照） 画像診断 画像診断管理加算1・2、造影剤注入手技の動脈造影カテーテル法で主要 血管の分枝血管を選択的に造影撮影した場合（血流予備能測定検査加算含 む）は出来高 投薬・注射 一部の投薬・注射は出来高（16頁参照） リハビリテーション 薬剤料のみ 精神科専門療法 薬剤料のみ 処置 一部の処置は出来高（15頁参照） 病理診断 病理標本作製料の術中迅速病理組織標本作製、病理診断・判断料は出来高 医科点数表により算定する点数 初診料 入院基本料 重症児（者）受入連携加算、救急・在宅等支援病床初期加算、看護必要度 加算、一般病棟看護必要度評価加算、ADL維持向上等体制加算のみ 入院基本料等加算 総合入院体制加算、地域医療支援病院入院診療加算、臨床研修病院入院診 療加算、診療録管理体制加算、医師事務作業補助体制加算、急性期看護補 助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算、地域加算、離島加算、 医療安全対策加算、感染防止対策加算、病棟薬剤業務実施加算、データ提 出加算は機能評価係数Ⅰ（23頁参照）として評価 特定入院料 17頁参照 短期滞在手術等基本料 2・3（一部を除く）（19頁参照） 医学管理等 手術前医学管理料、手術後医学管理料は包括 在宅医療 検査 一部の検査のみ（16頁参照） 画像診断 画像診断管理加算1・2、造影剤注入手技の動脈造影カテーテル法で主要 血管の分枝血管を選択的に造影撮影した場合（血流予備能測定検査加算含 む）のみ 投薬・注射 一部の投薬・注射のみ（16頁参照） リハビリテーション 薬剤料は包括 精神科専門療法 薬剤料は包括 処置 一部の処置のみ（15頁参照） 手術・麻酔・放射線治療 病理診断 病理標本作製料の術中迅速病理組織標本作製、病理診断・判断料のみ●報酬額の算定式
DPCの総報酬額の算定式は次のようになります。
DPC における総報酬額
＝「診断群分類による包括評価」＋
「出来高評価」＋「入院時食事療養費等」
「診断群分類による包括評価」は、“診断群分類点数
表”（6頁参照）の1日当たり包括点数を基に下記の式
で算定し、出来高評価については、医科点数表を基に
算定します。
診断群分類による包括評価
＝
「診断群分類ごとの 1 日当たり包括点数」
×
「入院日数」×「医療機関別係数」× 10 円
〈診療に関する病院の報酬〉
【包括評価の仕組み（概要図）】
一部の加算を除き 包括対象。ただし、 7対1、10対1入 院基本料は、別 途 「機 能評価 係数Ⅰ」 （23頁参照）に お いて、係数化 一部の加算は包括 対象。ただし、別途 「機能評価係数Ⅰ」 （23頁参照）にお いて、係数化 手術前医学管理料 と手術後医学管理 料のみ包括対象 「3」の一部は包括 対象（19頁参照） 点数が別途設定 されている （17頁参照) 一部の画像診断を 除き包括対象 ＊ ∼ は点数コード の アルファベット 一部の投薬を除き 包括対象 （16頁参照） 一部の注射を除き 包括対象 （16頁参照） 薬剤料のみ包括 対象 一部の処置を除き 包括対象 （次頁参照） 術中迅速病理組織 標本作製の費用を 除き包括対象 一部の検査を除き 包括対象 （16頁参照）
